Mục Lục :
A- BỆNH GÚT
B- VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
C- VIÊM PHẾ QUẢN CẤP
D- LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG
E - NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU
F- ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
G- THOÁI HOÁ KHỚP
H- BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 CHƯA CÓ BIẾN CHỨNG
I- SUY TIM MẠN
J - VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN
K- LOÃNG XƯƠNG
L. ĐAU THẦN KINH TỌA
M- ĐAU ĐẦU
N- CHÓNG MẶT TƯ THẾ KỊCH PHÁT LÀNH TÍNH
O- LIỆT VII NGOẠI BIÊN
P- CƠN THIẾU MÁU NÃO THOÁNG QUA PHẦN 1
Q - VIÊM TAI GIỮA CẤP TRẺ EM PHẦN 2
R- VIÊM XOANG TRẺ EM
S- VIÊM NHA CHU
T- Viêm tủy răng
A- BỆNH GÚT
I. Đại cương
- Bệnh gút là bệnh khớp do rối loạn chuyển hoá các nhân purin, một bệnh lý quan trọng nhất trong nhóm các bệnh khớp do tinh thể, đưa đến tình trạng tăng acid uric trong máu.
II. Chẩn đoán xác định
Lâm sàng: Dựa vào các đặc điểm:
- Giới: Trên 90% là nam giới
- Tuổi: Nam giới đại đa số khởi bệnh ở cuối tuổi 30 và tuổi 40.
Ở nữ giới bệnh thường khởi phát trễ hơn, sau tuổi mãn kinh.
- Vị trí: đa số bắt đầu ở khớp bàn ngón chân I hoặc khớp cổ chân
- Tính chất cuả cơn viêm khớp cấp: Đột ngột đau dữ dội kèm sưng tấy, nóng, đỏ, xung huyết… ở một khớp, tái đi tái lại, không đối xứng, thường xảy ra về đêm. Triệu chứng viêm khớp tăng tối đa trong 24-48 giờ và kéo dài từ 3 đến 10 ngày rồi có thể tự khỏi, không để lại dấu vết gì.
- Hoàn cảnh xảy ra cơn viêm khớp cấp: thường sau ăn quá mức, uống rượu, gắng sức, căng thẳng, bị lạnh, nhiễm trùng, phẫu thuật …
Xét nghiệm:
Dịch khớp: Đây là một xét nghiệm rất quan trọng và có ý nghĩa, giúp ích cho chẩn đoán xác định bệnh và chẩn đoán phân biệt ngay từ cơn viêm khớp cấp đầu tiên.
- Chẩn đoán xác định: Khi tìm thấy các tinh thể monosodium urat (acid uric) trong dịch khớp cuả người bệnh. Đây là các tinh thể hình kim, có thể nằm tự do trong dịch khớp nhưng trong cơn viêm khớp gút cấp chúng thường nằm trong lòng các bạch cầu đa nhân, chiếu sáng lấp lánh khi được quan sát dưới kính hiển vi đối pha, nền đen.
Lượng acid uric trong máu: Tăng khi > 420mmol/L (hay > 7 mg/Dl).
Lượng acid uric niệu 24 giờ: Giảm khi < 800 mg/24 giờ với chế độ ăn bình thường và < 600 mg/24 giờ với chế độ ăn giảm Protid
Công thức máu: có thể tăng số lượng bạch cầu trong đợt viêm cấp.
Tốc độ máu lắng tăng: trong đợt viêm cấp.
Các xét nghiệm và thăm dò khác: Đường huyết, chức năng thận, lipid toàn phần, cholesterol, triglyceride, HDL-C, LDL-C, siêu âm bụng tìm sỏi hệ niệu … có thể có rối loạn do mắc bệnh kèm theo, biến chứng của bệnh …
3. Chẩn đoán phân biệt
- Cơn viêm khớp gút cấp: Viêm khớp nhiễm trùng, viêm mô tế bào quanh khớp (Cellulitis), giả gout - Pseudogout (Vôi hoá sụn khớp), chấn thương khớp và quanh khớp, lao khớp .....
- Viêm khớp gút mạn: Viêm khớp dạng thấp, viêm khớp vảy nến, thoái hoá khớp ....
4. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN GÚT CỦA ILAR VÀ OMERACT NĂM 2000.
(a) Có tinh thể urat đặc trưng trong dịch khớp, và / hoặc :
(b) Tophi được chứng minh có chứa tinh thể urat bằng phương pháp hóa học hoặc kính hiển vi phân cực, và / hoặc :
(c) Có 6/12 trạng thái lâm sàng, xét nghiệm và X-quang sau:
1. Viêm tiến triển tối đa trong vòng 1 ngày.
2. Có hơn 1 cơn viêm khớp cấp.
3. Viêm khớp ở 1 khớp.
4. Đỏ vùng khớp.
5. Sưng, đau khớp bàn ngón chân I.
6. Viêm khớp bàn ngón chân I ở 1 bên.
7. Viêm khớp cổ chân 1 bên.
8. Tophi nhìn thấy được.
9. Tăng acid uric máu.
10. Sưng khớp không đối xứng.
11. Nang dưới vỏ xương, không khuyết xương.
12. Cấy vi khuẩn âm tính
III. Điều trị
Nguyên tắc:
- Khống chế các đợt viêm khớp gút cấp.
- Phòng ngừa tái phát (làm hạ và duy trì acid uric máu ở mức cho phép).
- Kiểm soát tốt các bệnh kèm theo.
1 Khống chế các đợt viêm khớp gút cấp
Nguyên tắc: càng nhanh, càng sớm, càng tốt
Colchicine: dùng càng sớm càng hiệu quả.
Nhược điểm: nhiều tác dụng phụ, tác dụng phụ đường tiêu hoá > 80%.
Liều dùng: bắt đầu 3mg/24 giờ, chia 3 lần, trong 2 ngày; tiếp theo: 2mg/24 giờ chia 2 lần, trong 2 ngày tiếp; sau đó: 1mg/24 giờ, duy trì đến khi hết đau hoàn toàn.
Các loại kháng viêm không phải là Steroid (NSAIDs): thuốc dùng để khống chế cơn gút cấp hiện nay: Meloxicam 15 mg/ngày hoặc Diclofenac 200 mg/ ngày.
Corticosteroids: Chỉ dùng khi các thuốc trên không kết quả hoặc chống chỉ định.
2. Làm giảm và duy trì acid uric máu ở mức cho phép: (< 300 mmol/L)
Nguyên tắc :
- Không sử dụng khi đang đợt viêm cấp.
- Bắt đầu ở liều thấp, tăng dần tới liều điều trị, sử dụng liên tục, không ngắt quãng.
Trong thời kỳ đầu cần dùng kèm các thuốc để ngừa cơn gút cấp.
Chống tổng hợp acid uric
- Đường ngoại sinh: Hạn chế các thức ăn chứa nhiều nhân purin như tim, gan, thận , óc, nọng bò, hột vịt lộn, cá chích, cá đối, cá mòi ...
- Đường nội sinh: Giảm tổng hợp acid uric bằng chất ức chế men Xanthine Oxydase - Allopurinol (Zyloric, Zyloprim...)
Khởi đầu 100mg/ngày, sau ăn. Liều tối đa 800 – 900mg/ngày.
Tăng thải acid Uric khỏi cơ thể :
- Probenecid: bắt đầu ở liều 250 mg x 2 lần / ngày, tối đa 1 g x 2 lần / ngày.
- Sulfinpyrazone: bắt đầu ở liều 50 mg x 2 / ngày, tối đa 200 mg x 3 - 4 lần / ngày
Các thuốc khác :
- Kiềm hoá nước tiểu bằng chế độ ăn (Rau xanh...), uống nước khoáng, nước sắc của lá Xakê, thuốc Sodium Bicarbonate, Acetazolamide, ...
- Thuốc làm tan sỏi acid uric (Cốm Piperazine Midy)
- Thuốc làm tiêu huỷ acid uric: Uricozyme
Thuốc ngừa cơn gout khi bắt đầu sử dụng thuốc làm hạ acid máu: Colchicin 0,6 - 1,2 mg/ngày, uống sau ăn tối hoặc một loại kháng viêm không phải Steroid.
3. Kiểm soát tốt các bệnh kèm theo : Tim mạch, rối loạn lipid máu, đái tháo đường ..
4. Tài liệu tham khảo
4.1. Primer on the Rheumatic Diseases. Arthritis Foundation. 13th Edition, 2008.
4.2. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th Edition, 2007.
4.3. The Washington Manual of Medical Therapeutics 29th Edition, 2007.
4.4. Nguyễn Thị Ngọc Lan. Bài giảng bệnh học nội khoa tập 2. Các bộ môn Nội trường Đại học Y Hà Nội. Nhà xuất bản Y học Hà Nội 2008.
4.5. Lê Anh Thư và CS. Đặc diểm của 254 bệnh nhân Gout điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy 1999 - 2001. Đại hội Thấp khớp học toàn quốc, Nha trang 8/2002.
B- VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
I. ĐỊNH NGHĨA:
Viêm phổi cộng đồng là viêm phổi do nhiễm khuẩn từ cộng đồng, tức là tình trạng viêm phổi xuất hiện khi bệnh nhân đang sống ngoài bệnh viện hay ít nhất không ở trong bệnh viện trước đó 14 ngày. Chẩn đoán VPCĐ chỉ dựa trên khai thác tiền sử, bệnh sử và khám lâm sàng sẽ kém chính xác nếu không kết hợp với xquang ngực.
Chẩn đoán lâm sàng viêm phổi được đặt ra khi có các triệu chứng hô hấp xuất hiện một cách cấp tính (ho, khạc đờm, khó thở, nhất là kèm theo sốt), nghe phổi có tiếng thở bất thường và ran nổ.
3.4. Các xét nghiệm đánh giá và theo dõi
VPCĐ điều trị trong bệnh viện cần được thực hiện các xét nghiệm ngay khi nhập viện: Xquang ngực, công thức máu, urea máu, điện giải, chức năng gan, CRP ở nơi có điều kiện, khí máu động mạch nhất là khi SpO2 < 92%.
3.5. Đánh giá mức độ nặng và phân loại bệnh nhân
Đánh giá và phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng là việc làm quan trọng nhất trong xử trí VPCĐ. Đánh giá và phân loại bệnh nhân để quyết định nơi điều trị, quyết định phác đồ xử trí kháng sinh và các chỉ định điều trị hỗ trợ, quyết định thực hiện các xét nghiệm trong đó có xét nghiệm vi trùng học.
Khuyến cáo của Hiệp hội lồng ngực Anh (British thoracic society - BTS):
Năm 2001, BTS đề xuất bốn yếu tố nguy cơ (CURB score), gồm: Giảm tri giác mới xuất hiện (Confusion), tăng ure máu >7mmol/l (Urea), tăng nhịp thở ≥ 30 lần/phút (Respiratory rate) và giảm huyết áp max <90mmHg và/ hoặc huyết áp min <60mmHg (Blood pressure). BTS bổ sung 2004 đề xuất thêm yếu tố nguy cơ thứ 5 là tuổi >65: CURB-65. Trên cơ sở các yếu tố nguy cơ này (mỗi yếu tố nguy cơ 1 điểm),
- Bệnh gút là bệnh khớp do rối loạn chuyển hoá các nhân purin, một bệnh lý quan trọng nhất trong nhóm các bệnh khớp do tinh thể, đưa đến tình trạng tăng acid uric trong máu.
II. Chẩn đoán xác định
Lâm sàng: Dựa vào các đặc điểm:
- Giới: Trên 90% là nam giới
- Tuổi: Nam giới đại đa số khởi bệnh ở cuối tuổi 30 và tuổi 40.
Ở nữ giới bệnh thường khởi phát trễ hơn, sau tuổi mãn kinh.
- Vị trí: đa số bắt đầu ở khớp bàn ngón chân I hoặc khớp cổ chân
- Tính chất cuả cơn viêm khớp cấp: Đột ngột đau dữ dội kèm sưng tấy, nóng, đỏ, xung huyết… ở một khớp, tái đi tái lại, không đối xứng, thường xảy ra về đêm. Triệu chứng viêm khớp tăng tối đa trong 24-48 giờ và kéo dài từ 3 đến 10 ngày rồi có thể tự khỏi, không để lại dấu vết gì.
- Hoàn cảnh xảy ra cơn viêm khớp cấp: thường sau ăn quá mức, uống rượu, gắng sức, căng thẳng, bị lạnh, nhiễm trùng, phẫu thuật …
Xét nghiệm:
Dịch khớp: Đây là một xét nghiệm rất quan trọng và có ý nghĩa, giúp ích cho chẩn đoán xác định bệnh và chẩn đoán phân biệt ngay từ cơn viêm khớp cấp đầu tiên.
- Chẩn đoán xác định: Khi tìm thấy các tinh thể monosodium urat (acid uric) trong dịch khớp cuả người bệnh. Đây là các tinh thể hình kim, có thể nằm tự do trong dịch khớp nhưng trong cơn viêm khớp gút cấp chúng thường nằm trong lòng các bạch cầu đa nhân, chiếu sáng lấp lánh khi được quan sát dưới kính hiển vi đối pha, nền đen.
Lượng acid uric trong máu: Tăng khi > 420mmol/L (hay > 7 mg/Dl).
Lượng acid uric niệu 24 giờ: Giảm khi < 800 mg/24 giờ với chế độ ăn bình thường và < 600 mg/24 giờ với chế độ ăn giảm Protid
Công thức máu: có thể tăng số lượng bạch cầu trong đợt viêm cấp.
Tốc độ máu lắng tăng: trong đợt viêm cấp.
Các xét nghiệm và thăm dò khác: Đường huyết, chức năng thận, lipid toàn phần, cholesterol, triglyceride, HDL-C, LDL-C, siêu âm bụng tìm sỏi hệ niệu … có thể có rối loạn do mắc bệnh kèm theo, biến chứng của bệnh …
3. Chẩn đoán phân biệt
- Cơn viêm khớp gút cấp: Viêm khớp nhiễm trùng, viêm mô tế bào quanh khớp (Cellulitis), giả gout - Pseudogout (Vôi hoá sụn khớp), chấn thương khớp và quanh khớp, lao khớp .....
- Viêm khớp gút mạn: Viêm khớp dạng thấp, viêm khớp vảy nến, thoái hoá khớp ....
4. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN GÚT CỦA ILAR VÀ OMERACT NĂM 2000.
(a) Có tinh thể urat đặc trưng trong dịch khớp, và / hoặc :
(b) Tophi được chứng minh có chứa tinh thể urat bằng phương pháp hóa học hoặc kính hiển vi phân cực, và / hoặc :
(c) Có 6/12 trạng thái lâm sàng, xét nghiệm và X-quang sau:
1. Viêm tiến triển tối đa trong vòng 1 ngày.
2. Có hơn 1 cơn viêm khớp cấp.
3. Viêm khớp ở 1 khớp.
4. Đỏ vùng khớp.
5. Sưng, đau khớp bàn ngón chân I.
6. Viêm khớp bàn ngón chân I ở 1 bên.
7. Viêm khớp cổ chân 1 bên.
8. Tophi nhìn thấy được.
9. Tăng acid uric máu.
10. Sưng khớp không đối xứng.
11. Nang dưới vỏ xương, không khuyết xương.
12. Cấy vi khuẩn âm tính
III. Điều trị
Nguyên tắc:
- Khống chế các đợt viêm khớp gút cấp.
- Phòng ngừa tái phát (làm hạ và duy trì acid uric máu ở mức cho phép).
- Kiểm soát tốt các bệnh kèm theo.
1 Khống chế các đợt viêm khớp gút cấp
Nguyên tắc: càng nhanh, càng sớm, càng tốt
Colchicine: dùng càng sớm càng hiệu quả.
Nhược điểm: nhiều tác dụng phụ, tác dụng phụ đường tiêu hoá > 80%.
Liều dùng: bắt đầu 3mg/24 giờ, chia 3 lần, trong 2 ngày; tiếp theo: 2mg/24 giờ chia 2 lần, trong 2 ngày tiếp; sau đó: 1mg/24 giờ, duy trì đến khi hết đau hoàn toàn.
Các loại kháng viêm không phải là Steroid (NSAIDs): thuốc dùng để khống chế cơn gút cấp hiện nay: Meloxicam 15 mg/ngày hoặc Diclofenac 200 mg/ ngày.
Corticosteroids: Chỉ dùng khi các thuốc trên không kết quả hoặc chống chỉ định.
2. Làm giảm và duy trì acid uric máu ở mức cho phép: (< 300 mmol/L)
Nguyên tắc :
- Không sử dụng khi đang đợt viêm cấp.
- Bắt đầu ở liều thấp, tăng dần tới liều điều trị, sử dụng liên tục, không ngắt quãng.
Trong thời kỳ đầu cần dùng kèm các thuốc để ngừa cơn gút cấp.
Chống tổng hợp acid uric
- Đường ngoại sinh: Hạn chế các thức ăn chứa nhiều nhân purin như tim, gan, thận , óc, nọng bò, hột vịt lộn, cá chích, cá đối, cá mòi ...
- Đường nội sinh: Giảm tổng hợp acid uric bằng chất ức chế men Xanthine Oxydase - Allopurinol (Zyloric, Zyloprim...)
Khởi đầu 100mg/ngày, sau ăn. Liều tối đa 800 – 900mg/ngày.
Tăng thải acid Uric khỏi cơ thể :
- Probenecid: bắt đầu ở liều 250 mg x 2 lần / ngày, tối đa 1 g x 2 lần / ngày.
- Sulfinpyrazone: bắt đầu ở liều 50 mg x 2 / ngày, tối đa 200 mg x 3 - 4 lần / ngày
Các thuốc khác :
- Kiềm hoá nước tiểu bằng chế độ ăn (Rau xanh...), uống nước khoáng, nước sắc của lá Xakê, thuốc Sodium Bicarbonate, Acetazolamide, ...
- Thuốc làm tan sỏi acid uric (Cốm Piperazine Midy)
- Thuốc làm tiêu huỷ acid uric: Uricozyme
Thuốc ngừa cơn gout khi bắt đầu sử dụng thuốc làm hạ acid máu: Colchicin 0,6 - 1,2 mg/ngày, uống sau ăn tối hoặc một loại kháng viêm không phải Steroid.
3. Kiểm soát tốt các bệnh kèm theo : Tim mạch, rối loạn lipid máu, đái tháo đường ..
4. Tài liệu tham khảo
4.1. Primer on the Rheumatic Diseases. Arthritis Foundation. 13th Edition, 2008.
4.2. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th Edition, 2007.
4.3. The Washington Manual of Medical Therapeutics 29th Edition, 2007.
4.4. Nguyễn Thị Ngọc Lan. Bài giảng bệnh học nội khoa tập 2. Các bộ môn Nội trường Đại học Y Hà Nội. Nhà xuất bản Y học Hà Nội 2008.
4.5. Lê Anh Thư và CS. Đặc diểm của 254 bệnh nhân Gout điều trị tại Bệnh viện Chợ Rẫy 1999 - 2001. Đại hội Thấp khớp học toàn quốc, Nha trang 8/2002.
B- VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG
I. ĐỊNH NGHĨA:
Viêm phổi cộng đồng là viêm phổi do nhiễm khuẩn từ cộng đồng, tức là tình trạng viêm phổi xuất hiện khi bệnh nhân đang sống ngoài bệnh viện hay ít nhất không ở trong bệnh viện trước đó 14 ngày. Chẩn đoán VPCĐ chỉ dựa trên khai thác tiền sử, bệnh sử và khám lâm sàng sẽ kém chính xác nếu không kết hợp với xquang ngực.
Chẩn đoán lâm sàng viêm phổi được đặt ra khi có các triệu chứng hô hấp xuất hiện một cách cấp tính (ho, khạc đờm, khó thở, nhất là kèm theo sốt), nghe phổi có tiếng thở bất thường và ran nổ.
3.4. Các xét nghiệm đánh giá và theo dõi
VPCĐ điều trị trong bệnh viện cần được thực hiện các xét nghiệm ngay khi nhập viện: Xquang ngực, công thức máu, urea máu, điện giải, chức năng gan, CRP ở nơi có điều kiện, khí máu động mạch nhất là khi SpO2 < 92%.
3.5. Đánh giá mức độ nặng và phân loại bệnh nhân
Đánh giá và phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng là việc làm quan trọng nhất trong xử trí VPCĐ. Đánh giá và phân loại bệnh nhân để quyết định nơi điều trị, quyết định phác đồ xử trí kháng sinh và các chỉ định điều trị hỗ trợ, quyết định thực hiện các xét nghiệm trong đó có xét nghiệm vi trùng học.
Khuyến cáo của Hiệp hội lồng ngực Anh (British thoracic society - BTS):
Năm 2001, BTS đề xuất bốn yếu tố nguy cơ (CURB score), gồm: Giảm tri giác mới xuất hiện (Confusion), tăng ure máu >7mmol/l (Urea), tăng nhịp thở ≥ 30 lần/phút (Respiratory rate) và giảm huyết áp max <90mmHg và/ hoặc huyết áp min <60mmHg (Blood pressure). BTS bổ sung 2004 đề xuất thêm yếu tố nguy cơ thứ 5 là tuổi >65: CURB-65. Trên cơ sở các yếu tố nguy cơ này (mỗi yếu tố nguy cơ 1 điểm),
3.6. Điều trị kháng sinh viêm phổi cộng đồng
Điều trị ngoại trú
Bảng 2. Điều trị kháng sinh kinh nghiệm VPCĐ người lớn (BTS 2004)
*Có thể dùng 1 trong các loại thuốc sau:
- Amoxcillin 0,5mg – 1g uống 3 lần/ ngày
- Erythromycin 0,5 mg uống 4 lần /ngày
- Clarythromycin 0,5 mg uống 2 lần/ngày
- Levofloxacin 0,75 mg uống 1lần/ngày
- Cefuroxim 0,5 mg uống 2 lần /ngày
- Amoxcillin/ clavulanate 650 mg uống 3 lần /ngày
* Hoặc kết hợp
- Amoxcilin 0,5 – 1 g uống 3 lần/ngày kết hợp Erythromycin 0,5 mg uống 4 lần trong /ngày, hoặc Clarythromycin 0,5 mg uống 2 lần/ngày
4.Tài liệu tham khảo
C- VIÊM PHẾ QUẢN CẤP
I.Định nghĩa
Viêm phế quản cấp là tình trạng viêm cấp tính toàn bộ niêm mạc đường thở.
II. Lâm sàng
Điều trị ngoại trú
Bảng 2. Điều trị kháng sinh kinh nghiệm VPCĐ người lớn (BTS 2004)
*Có thể dùng 1 trong các loại thuốc sau:
- Amoxcillin 0,5mg – 1g uống 3 lần/ ngày
- Erythromycin 0,5 mg uống 4 lần /ngày
- Clarythromycin 0,5 mg uống 2 lần/ngày
- Levofloxacin 0,75 mg uống 1lần/ngày
- Cefuroxim 0,5 mg uống 2 lần /ngày
- Amoxcillin/ clavulanate 650 mg uống 3 lần /ngày
* Hoặc kết hợp
- Amoxcilin 0,5 – 1 g uống 3 lần/ngày kết hợp Erythromycin 0,5 mg uống 4 lần trong /ngày, hoặc Clarythromycin 0,5 mg uống 2 lần/ngày
4.Tài liệu tham khảo
| 1 | Bộ y tế. Hướng dẫn điều trị. Tập 1, 2 Nxb Yhọc 2005, 2006 |
| 2 | J.T Macfarlane, D Boldy. 2004 of BTS pneumonia guidelines: what’s new?. Thorax 2004; 59: 364-366. |
| 3 | IDSA, ATS, CDC. Optimizing Antibiotic Selection for CAP (ASCAP) and cUTI in the Emergency Department and Hospital Setting: A systematic Review and Evidence-Based treatment recommendations- Year 2005 Update. |
| 4 | IDSA/ATS. Consensus guidelines on the management of Community-acquired Pneumonia in Aldults. Supplement article. CID 2007:44. |
C- VIÊM PHẾ QUẢN CẤP
I.Định nghĩa
Viêm phế quản cấp là tình trạng viêm cấp tính toàn bộ niêm mạc đường thở.
II. Lâm sàng
1. Triệu chứng cơ năng
- Ho là triệu chứng phổ biến nhất, khởi phát trong vòng 3 ngày sau khi nhiễm trùng ở 85% bệnh nhân. Hầu hết triệu chứng này kéo dài dưới 2 tuần, tuy nhiên, 26% vẫn ho dai dẳng sau 2 tuần, thậm chí trong 6-8 tuần.
- Các triệu chứng khác như: khạc đàm, khó thở, khò khè, đau ngực, sốt, khàn tiếng, khó chịu, ran ngáy… Những triệu chứng này hiện diện hay vắng mặt ở từng mức độ bệnh khác nhau.
- Đàm có thể trắng, trong, vàng, xanh, thậm chí lẫn máu. Peroxidase giải phóng từ leukocyte trong đàm gây nên sự thay đổi màu sắc đàm, vì thế, chỉ đơn độc màu sắc đàm không thể xem là chỉ điểm của nhiễm trùng.
2. Triệu chứng thực thể
- Dấu hiệu sinh tồn: có thể có sốt, tim nhanh. Tuy nhiên, nếu sốt kéo dài và sốt cao thì cần nghĩ đến viêm phổi hoặc cúm.
- Triệu chứng tại phổi: khò khè, ran ngáy, kéo dài thời kỳ thở ra, không có đông đặc phổi.
III. Cận lâm sàng
- Tác nhân vi sinh: nhuộm gram hoặc cấy đàm ít sử dụng vì thường không thấy khúm vi trùng phát triển hoặc những phổ vi trùng thường trú ở đường hô hấp.
- X quang ngực thường được chỉ định ở những bệnh nhân khi nghi ngờ viêm phổi hoặc suy tim và những bệnh nhân có nguy cơ các bệnh đồng phát. X quang không có tổn thương phế nang, có thể thấy tổn thương phế quản (hình ảnh dầy thành phế quản, lấp đầy phế quản).
- Công thức máu: thường không phát hiện được gì, có thể thấy bạch cầu máu tăng nhẹ.
IV . Điều trị
1. Thuốc giảm ho
- Chọn lựa thuốc giảm ho tùy thuộc vào nguyên nhân. Ví dụ: kháng histamin được sử dụng khi ho có liên quan đến viêm mũi dị ứng; thuốc thông mũi hoặc kháng histamin được chọn khi ho do dẫn lưu mũi sau; dãn phế quản khi ho có liên quan đến hen cấp.
- Một số thuốc giảm ho không đặc hiệu như: Dextromethorphan (30mg mỗi 12 giờ), Codein (10-20mg mỗi 4-6 giờ), Benzonatate (100-200mg 3 lần/ngày)
2. Dãn phế quản
- Vì viêm phế quản cấp và hen phế quản có triệu chứng tương tự, có thể sử dụng dãn phế quản kích thích β2 dạng uống hay hít có thể giảm triệu chứng ho trong 1 tuần.
Salbutamol Liều uống 2-4 mg/lần 3- 4 lần/ngày , TE 0,2mg/kg ngày 2-3 lần .Bình xịt định liều người lớn 1-2 liều có thể lập lại sau 30 phút, TE xịt 1 liều và phun khí dung phun mù 2,5 – 5 mg có thể lập lại 4 lần /ngày
3. Kháng sinh
Cần sử dụng khi có dấu hiệu nhiễm trùng (sốt, đàm mủ) hay ở bệnh nhân có bệnh lý cơ bản như COPD, bệnh lý tim mạch, suy giảm miễn dịch, trẻ nhỏ...
Macrolide thường là nhóm kháng sinh được lựa chọn hàng đầu:
– Erythromycin 500 mg x 4 lần/ ngày (uống)
- Clarithromycin 500 mg x 2 lần/ ngày (uống)
– Azithromycin 250-500 mg/ ngày (uống)
Các kháng sinh khác như Amoxicilline 2g/ ngày (uống), Cefuroxim 0,5 mg uống 2 lần /ngày, Amoxcillin/ Claviclanate 650 mg uống 3 lần /ngày
Thời gian điều trị: 5-7 ngày
4. Tài liệu tham khảo
D- LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG
1. Định nghĩa: Loét dạ dày tá tràng là những chỗ trũng sâu nằm ở dạ dày tá tràng do sự tiếp xúc của niêm mạc với acid và pepsin. Những ổ loét này có khuynh hướng ăn sâu qua lớp niêm mạc và cơ niêm tới lớp dưới niêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc. Hầu hết các ổ loét có dạng hình tròn hoặc hình oval, nhưng cũng có một số có hình đường thẳng, hình tam giác hoặc không có hình dạng gì rõ rệt. Loét trợt là những tổn thương khu trú ở những tế bào biểu bì trên bề mặt và các tuyến, không qua lớp cơ niêm. Hình ảnh nội soi của loét trợt là những tổn thương không sâu ở niêm mạc. Trong những trường hợp nặng, loét dạ dày tá tràng có thể thủng vào khoang phúc mạc, vào các tạng đặc như tụy, hoặc vào các tạng rỗng như ruột hoặc ống mật.
2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:
Những ổ loét thường tạo ra những triệu chứng rất khác nhau và không đặc hiệu cho bệnh. Cũng vì vậy loét tá tràng khó phân biệt với loét dạ dày.
a.. Đau
Có ba yếu tố làm cơn đau xuất hiện:
- Tăng trương lực cơ dạ dày tá tràng.
- Tăng áp suất bên trong dạ dày tá tràng.
- Tình trạng co thắt của dạ dày tá tràng.
b. Chu kỳ và nhịp độ đau:
- Đau có chu kỳ: Đau vài ngày hoặc vài tuần rồi hết đau, sau đó cơn đau lại xuất hiện.Lúc đầu khoảng thời gian im lặng kéo dài sau ngắn lại dần và cuối cùng mất tính chu kỳ. Thời gian khi nào mất tính chu kỳ tùy vào mỗi bệnh nhân.
c .Đau theo mùa: Thường đau kịch phát về mùa thu, đông và lúc trời trở lạnh .
d .Đau theo bữa ăn:
-Loét tá tràng: Đói đau- ăn dịu đau vì vậy cơn đau thường xuất hiện 90 phút đến 3 giờ sau khi ăn và giảm bởi thuốc trung hòa acid (antacid) và thức ăn.
-Loét dạ dày: Đau lúc no, hết đau khi trong dạ dày không còn đồ ăn.
e. Tính chất và cường độ đau:
- Loét dạ dày:Đau thường lệch trái . Đau êm dịu hơn, âm ỉ suốt ngày,đau khu trú không xiên lan.
- Loét tá tràng: Đau thường lệch phải.Đau dữ dội, từng cơn, xiên lan lên trên và ra sau lưng. Khi cho bệnh nhân ăn nhẹ thì cơn đau dịu đi.
Nếu loét có kèm theo viêm thì cơn đau sẽ tăng lên nhiều.
* Các kiểu đau bất thường:
-Đau kiểu ngực: thường xuất hiện liền sau khi ăn,vị trí ổ loét nằm ở tâm vị.
-Đau hạ sườn (T) thường loét ở bờ cong lớn dạ dày.
-Đau thượng vị nhưng cảm giác đau ngang cột sống, có chu kỳ: loét mặt sau.
f. Các triệu chứng kèm theo: Ợ chua, ợ hơi,buồn nôn và nôn, tăng cảm giác ngon miệng, triệu chứng ở ruột
g. Các hình thái đặc biệt của loét:Hội chứng Zollinger-Ellison, loét dưới hành tá tràng , loét khổng lồ, loét câm.
3. Triệu chứng cận lâm sàng:
a. Nội soi dạ dày tá tràng.
- Là phương pháp có độ nhạy và độ chính xác cao.
- Đánh giá được tổn thương: kích thước ổ loét, biến chứng chảy máu, thủng...
- Khi cần có thể sinh thiết để xác định tổn thương ác tính
- Có thể kết hợp chẩn đoán và điều trị.
-Đánh giá được khả năng liền sẹo.
+ Ổ loét hình tròn :Khả năng liền sẹo nhanh nhất.
+ Ổ loét hình bầu dục : Khả năng liền sẹo chậm hơn.
+ Ổ loét là đường dài: Khả năng liền sẹo rất khó.
+ Ổ loét có đường kính > 2cm cần cảnh giác khả năng K và thủng bít.
b. Xquang dạ dày tá tràng .
4.Chẩn đoán:
a. . Chẩn đoán xác định ổ loét. Lâm sàng gợi ý, dựa vào cận lâm sàng : nội soi
b. Chẩn đoán nguyên nhân gây loét.
c. Làm các xét nghiệm tìm sự hiện diện của H.pylori.
- Các xét nghiệm xâm lấn
+ XN Clo-test. Độ nhạy 80-95%, độ chuyên biệt 95-100%. XN đơn giản, âm tính giả nếu có dùng PPIs, kháng sinh hoặc các hợp chất có bismuth trước đó.
+XN mô bệnh học. Độ nhạy 80-90%, độ chuyên biệt >95%. Đòi hỏi phải nhuộm và làm giải phẫu bệnh.
+Nuôi cấy và phân lập vi trùng. Độ nhạy 80-90%, độ chuyên biệt >95%. Mất nhiều thời gian, mắc tiền và tuỳ thuộc nhiều vào kinh nghiệm. Cho phép xác định độ nhạy của kháng sinh.
- Xét nghiệm không xâm lấn
+ Chẩn đoán huyết thanh học. Độ nhạy >80%, độ chuyên biệt >90%. Tiện lợi, không đắt, nhưng không có ích trong theo dõi bệnh nhân.
+ Thử nghiệm chẩn đoán urê trong hơi thở. Độ nhạy >90%, độ chuyên biệt >90%. Nhanh, đơn giản, giúp theo dõi bệnh nhân, âm tính giả nếu có điều trị trước đó ; bệnh nhân phải tiếp xúc với chất phóng xạ 14C liều thấp.
+ Tìm kháng nguyên trong phân. Độ nhạy >90%, độ chuyên biệt >90%. Tiện lợi, không đắt.
d. Chẩn đoán loét do dùng thuốc.
e. Chẩn đoán loét do nguyên nhân khác.
f. Chẩn đoán phân biệt
Loét dạ dày tá tràng cần được chẩn đoán phân biệt với những nguyên nhân khác gây đau thượng vị hoặc gây rối loạn tiêu hoá:
5.Biến chứng. Xuất huyết tiêu hóa, hẹp môn vị, thủng, ung thư hóa
6. Điều trị
a. Thuốc điều trị cơ bản
*. Nhóm antacid: Có tác dụng trung hòa acid, nhóm Antacid không hòa tan.
Thời gian điều trị tối thiểu 6 tuần . Có thể 8-10 tuần.
*. Nhóm kháng H2 sử dụng trong các loại thuốc sau: Cimetidine, Ranitidine, Famotidine, Nizatidine
Thời gian sử dụng thuốc từ 6-8 tuần.
b. Thuốc ức chế bơm Proton:
*. Các thuốc kháng acid khác.
-Là các thuốc ức chế cạnh tranh với receptor acetylcholine trên tế bào thành, làm giảm tiết acid, giảm co thắt , giảm đau.
*. Các thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày
- Sucralfate BD: Aluminium saccharose sulcralfate;Ulcar
Liều: 1g X 4lần/ngày Hoặc 2g X 2lần/ngày
Tác dụng phụ : Có thể gây táo bón và khô miệng. Rất hiếm và tự hết.
c. Thuốc diệt H. pylori
H.P là loại vi trùng rất khó tiêu diệt, các kháng sinh dùng đơn độc khả năng diệt HP rất thấp, Tetracyclin 0%, Amoxillin 22%, cao nhất là Clarithromycin cũng chỉ khoảng 50%. Nên để diệt HP không được dùng thuốc đơn độc mà phải phối hợp nhiều loại thuốc.
Các kháng sinh ít bị phá hủy ở niêm mạc dạ dày và thường được sử dụng để diệt HP là: Amoxicilline, Tetracycline, Clarithromycine...
Đối với nhóm imidazol thường dùng nhất là Metronidazol và Tinidazol.
d. Phương hướng điều trị loét dạ dày tá tràng
*. H. Pylori (-) và không có dùng NSAIDs trước
-. Chọn lựa thuốc: Nên dùng thuốc ức chế tiết toan +++(Thuốc ức chế bơm proton +++, thuốc ức chế H2 ++).
Có thể dùng . Antacid liều cao, Sucralfate, Bismuth.
*. Thuốc sử dụng trong điều trị bệnh loét (theo Harrison’s 17th)
e. Điều trị loét DDTT do corticoid và kháng viêm Non-Steroid
Thuốc ức chế tiết acid, Omeprazole làm liền sẹo nhanh hơn Ranitidin và Cimetidin, nếu tiếp tục dùng NSAIDs thời gian để liền sẹo kéo dài hơn, từ 8-12 tuần đối với nhóm kháng H2. Có thể dùng Sucralfate. Không có sự khác biệt giữa nhóm tiếp tục dùng NSAIDs và nhóm ngừng uống NSAIDs. Nếu thời gian điều trị khoảng 4 tuần, Omeprazol tỏ ra tốt hơn, nhưng nếu tiếp tục điều trị đến 8 tuần 2 loại thuốc này không có khác biệt đáng kể.
f. Các chế độ điều trị tiệt trừ H. pylori được sự chấp thuận của FDA
Tam trị liệu dựa trên PPI là lựa chọn số 1 ở Mỹ. Chế độ điều trị này bao gồm Amoxicillin và clarithromycin cùng với PPI. FDA công nhận thời gian điều trị từ 10-14 ngày, ngoại trừ tam trị liệu dựa trên rabeprazole, chỉ cần 7 ngày.
Một chế độ tiệt trừ khác là dùng 4 thuốc, bao gồm Pepto Bismol, metronidazole, tetracycline, và PPI; Thời gian điều trị là 14 ngày.
Tỉ lệ tiệt trừ thành công là từ 85-90% cho tất cả chế độ điều trị.
Nếu dị ứng với Amoxcillin, thay thế amoxicillin bằng metronidazole hoặc sử dụng phác đồ 4 thuốc.
Sự lựa chọn chế độ điều trị tiệt trừ đầu tiên nên chú ý đến tiếp xúc trước với các kháng sinh dùng trong chế độ tiệt trừ. Nếu bệnh nhân đã dùng metronidazole, thì chế độ điều trị 4 thuốc không nên là lựa chọn đần tiên, mà nên dùng phác đồ 3 thuốc dựa trên PPI. Nếu bệnh nhân đã điều trị trước với Clarithromycin, chế độ điều trị 4 thuốc nên là lựa chọn ban đầu. Nếu bệnh nhân thất bại với một chế độ điều trị, nên dùng phác đồ khác.
*Các chế độ điều trị cụ thể như sau:
**Dùng thuốc Sau khi ăn, để thức ăn nhào trộn với thuốc, thuốc ở lâu trong dạ dày.
**Khi liệu pháp 3 thuốc thất bại có thể dùng liệu pháp 4 thuốc.
g. Thái độ xử trí đối với các trường hợp có bằng chứng loét dạ dày tá tràng (nội soi) nhưng không có điều kiện xác minh sự hiện diện của HP.
(1) Sử dụng ngay phác đồ diệt HP khi không có bằng chứng gợi ý loét là do những nguyên nhân khác.
(2) Nếu có bằng chứng gợi ý loét do nguyên nhân khác điều trị bằng phương pháp thông thường một đợt, nếu không hết chuyển sang phác đồ diệt HP.
(3) Sử dụng ngay phác đồ nếu loét đã tái phát nhiều đợt.
h. Thái độ xử trí đối với các trường hợp nhiễm HP.
(1) Không có triệu chứng không điều trị.
(2) Có rối loạn tiêu hóa nhưng không viêm loét: Có thể điều trị HP khi các biện pháp thông thường không mang lại kết quả.
(3) Viêm dạ dày- tá tràng: Điều trị HP khi không tìm thấy nguyên nhân khác, hoặc nếu các phương pháp điều trị khác không kết quả.
(4) Loét dạ dày và đặc biệt loét tá tràng: Nếu không có bằng chứng do những nguyên nhân khác thì phải điều trị HP.
** Thời gian dùng thuốc :
* Kháng sinh : 7-14 ngày.
* Thuốc ức chế tiết : 4-6 tuần.
* Bismuth : 10-30 ngày (Tùy biệt dược)
* Thuốc Antacid, sucralfate: 6-8 tuần. (Tùy tình trạng và số lượng ổ loét).
l. Chế độ nghỉ ngơi: Chỉ nghỉ ngơi khi đau nhiều, khi có biến chứng. Nên làm việc theo thời khóa biểu ổn định. Hạn chế stress trong đời sống.
. Chế độ ăn uống:
-Ăn uống đều đặn, không vội vã.
Các thức ăn cần hạn chế:
+ Rượu, càphê. Sữa cũng nên tránh vì có chứa peptides và canci làm kích thích sự tiết acid, mặt khác sữa cũng làm loãng và đệm acid.
+ Thuốc lá: làm phát triển, duy trì và tái phát loét. Các nghiên cứu đều cho thấy. . Người hút thuốc dễ loét hơn người không hút thuốc.
. Bệnh loét ở người hút thuốc khó trị hơn, phải điều trị lâu hơn, liều thuốc phải cao hơn.
. Dễ tái phát hơn.
Tác dụng hại của thuốc lá là do: ảnh hưởng trên sự tiết Acid can thiệp vào hoạt động kháng H2. Làm dịch dạ dày nhanh chóng di chuyển xuống tá tràng. Tăng trào ngược dạ dày tá tràng ức chế tiết Bicarbonate tụy. Giảm dòng máu dưới niêm mạc và ức chế tiết Prostaglandin.
- Cần lưu ý rằng sự dung nạp thức ăn là có tính chuyên biệt từng người vì thế mỗi người sẽ tự chọn thức ăn thích hợp cho mình.
n. Điều trị phối hợp:
-An thần: Diazepam 5-10mg/ngày.
-Vitamine nhóm B
-Tăng cường vitamin nhóm C. Dùng đường tiêm,không dùng đường uống.
m. . Chỉ định ngoại khoa:
+ Loét kháng trị
+ Có biến chứng hẹp thủng.
+ Có xuất huyết tiêu hóa điều trị nội khoa không được.
1. Tài liệu tham khảo
Giáo trình bệnh học nội tiêu hoá sau đại học ( 2007), Bộ môn nội tiêu hoá Học viện quân y.
Hoàng Trọng Thảng ( 2006), Bệnh tiêu hoá – gan mật, NXB Y học.
Nguyễn Khánh Trạch ( 2005), Nội soi tiêu hoá, NXB Y học Hà Nội.
Trần Thiện Trung ( 2002), Viêm loét dạ dày tá tràng và vai trò của HELICOBACTER PYLORI, NXB Y học
Trường Đại học Y Hà Nội ( 2007), Điều trị học nội khoa, NXB Y học Hà Nội.
Theodore M. Bayless (2005), Advanced in therapy in gastroenterology and liver disease, BC Decker Inc.
Graham L. Butcher ( 2003), Gastroenterology, Churchill livingstone.
Stephen C Hauser ( 2006), May or clinic Gastroenterology and hepatology, Mayor clinic Scientific Press.
Dennis L. Kasper ( 2008), Harrison’s principles of internal medicin, MC Graw-Hill companies.
E - NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU
I .Định nghĩa:
Nhiễm trùng tiểu khi cấy nước tiểu thấy hiện diện ≥ 105 khúm vi trùng/ ml nước tiểu.
a. Phân biệt theo vị trí giải phẫu:
- Nhiễm trùng đường tiểu trên: vị trí nhiễm trùng từ niệu quản trở lên, bao gồm viêm đài bể thận cấp, viêm đài bể thận mãn.
- Nhiễm trùng đường tiểu dưới: vị trí nhiễm trùng từ bàng quang trở xuống bao gồm viêm bàng quang, viêm tiền liệt tuyến, viêm niệu đạo.
b.Sự tái phát:
Về lâm sàng cần phân biệt tái phát ( relapse) hay tái nhiễm ( reinfection).
- Tái nhiễm là tình trạng nhiễm trùng tái lại do vi trùng khác và thường nhạy với kháng sinh. Hầu hết những đợt nhiễm trùng viêm bàng quang niệu đạo là do tái nhiễm.
- Tái phát là tình trạng nhiễm trùng tái lại do cùng vi trùng lần trước, thường kháng với kháng sinh. Tái phát xảy ra sau điều trị viêm đài bể thận cấp hay viêm bàng quang.
c. Nhiễm trùng đường tiểu có biến chứng và không biến chứng:
- Nhiễm trùng tiểu không biến chứng: Không gây ra những hậu quả nghiêm trọng. Thường gây tái nhiễm ở phụ nữ.
- Nhiễm trùng tiểu có biến chứng: gặp trong trường hợp viêm đài bể thận hay viêm tiền liệt tuyến (liên quan đến nhu mô). Các trường hợp này thường kháng với điều trị, dễ tái phát và dẫn đến nhiều biến chứng như nhiễm trùng huyết, abcès , suy thận cấp…
II.Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:
1.Nhiễm trùng tiểu trên:
a. Viêm đài bể thận cấp:
- Biểu hiện nhiễm trùng toàn thân rõ sốt cao, lạnh run, vẻ mặt nhiễm trùng.
- Đau vùng hông lưng, góc sường cột sống.
- Nước tiểu đục, có thể có tiểu máu, tiểu máu thường giảm nhanh trong vòng vài ngày, nếu kéo dài có thể kèm theo sỏi, lao.
- Khám: hố thắt lưng đầy, ấn đau góc sườn cột sống, thận to đau, rung thận (+).
- Xét nghiệm cận lâm sàng:
+ Công thức máu: Bạch cầu tăng cao, bạch cầu đa nhân chiếm ưu thế.
+ Tổng phân tích nước tiểu: có nhiều hồng cầu, bạch cầu, đôi khi có trụ bạch cầu.
+ Cấy nước tiểu thường (+).
+ Chúc năng thận bình thường, trừ trường hợp có bế tắc đường tiểu.
+ Cấy máu (+) nếu có biến chứng abcès thận, nhiễm trùng huyết.
b. Viêm đài bể thận mạn:
Thường do viêm đài bể thận cấp ở bệnh nhân có bất thường đường tiểu không được điều trị đúng cách, lao hệ niệu.
Xét nghiệm cậm lâm sàng:
+ Tổng phân tích nước tiểu: tiểu đạm thường dưới 2g/ngày. Tiểu mủ chứng tỏ có nhiễm trùng tiểu đang phát triển.
+ Cấy nước tiểu thường âm tính trong giai đoạn cuối của bệnh.
+ Chụp hệ niệu có thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch ( UIV) cho thấy vỏ thận mỏng, bờ không đều, các đài thận bị biến dạng, co kéo. Đây là xét nghiệm quan trọng để quyết định chẩn đoán.
2. Nhiễm trùng tiểu dưới:
a.Viêm bàng quang cấp:
- Đau vùng hạ vị.
- Rối loạn đi tiểu: tiểu khó, tiểu lắt nhắt nhiều lần, có thể bí tiểu.
- Nước tiểu đục, hôi, có thể có máu.
- Ít khi bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng toàn thân.
- Ấn đau vùng hạ vị, có thể có cầu bàng quang nếu bí tiểu.
b.Viêm tiền liệt tuyến cấp:
- Thường gặp ở nam, tuổi trung niên.
- Tình trạng nhiễm trùng cấp: sốt cao, lạnh run.
- Đau vùng lưng dưới, đáy chậu.
- Rối loạn đi tiểu: tiểu khó, đau, tiểu nhiều lần.
- Khám trực tràng: tiền liệt tuyến sưng to, căng mềm, ấn rất đau.
c.Viêm niệu đạo cấp:
- Có hội chứng niệu đạo cấp.
- Khám lổ tiểu đỏ.
- Nguyên nhân thường gặp nhất là Chlamydia Trachomatis.
III. Chẩn đoán:
Chẩn đoán xác định:
- Dựa trên triệu chứng lâm sàng đã mô tả.
- Cận lâm sàng: Xét nghiệm nước tiểu quyết định chẩn đoán.
a.Cấy nước tiểu định lượng:
+ Chỉ định:
- Bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng tiểu.
- Theo dõi nhiễm trùng tiểu mới được điều trị.
- Sau rút sonde tiểu.
- Tầm soát vi khuẩn niệu không triệu chứng trong thai kỳ.
- Bệnh nhân có bệnh thận tắc nghẽn, trước thực hiện thủ thuật đường niệu.
Tuy nhiên khi áp dụng ở cộng đồng, khi tính chi phí hiệu quả, người ta thấy rằng hai chỉ định đầu tiên không cần thiết đối với phụ nữ trẻ, không có thai vì thường là nhiễm trùng tiểu không biến chứng, vi trùng nhạy với nhiều kháng sinh.
+ Diễn giải kết quả:
Cấy nước tiểu thường chỉ mọc một loại vi trùng, nếu mọc hai hay nhiều loại vi trùng khác nhau có thể do môi trường cấy bị ngoại nhiễm cần lấy lại. Nếu ≥105 khúm vi trùng / ml nước tiểu chắc chắn nhiễm trùng tiểu.
b.Nhuộm gram nước tiểu: Nếu lấy nước tiểu đúng cách, vô trùng có độ đặc hiệu rất cao. Giúp nhận ra tác nhân gây bệnh nhằm hướng dẫn điều trị và tiên lượng.
c.Tổng phân tích nước tiểu:
- Có thể dự đoán nhiễm trùng tiểu, rẻ, dễ làm, cho kết quả nhanh chóng.
- Tìm bạch cầu trong nước tiểu: Gọi là tiểu mủ nếu có ≥10 BC/ mm3 nước tiểu không pha loãng, hoặc soi cặn dưới kính hiển vi có 10 BC trên quang trường với vật kính 40.
e.Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học:
- Vai trò quan trọng của X quang và các xét nghiệm niệu học đối với bệnh nhân nhiễm trùng tiểu nhằm phát hiện: trào ngược bàng quang niệu quản, sỏi thận, các sang thương làm tắc nghẽn đường tiểu có thể sửa chữa được.
- Siêu âm bụng và X quang bộ niệu không sửa soạn là những xét nghiệm đầu tay. Các xét nghiệm khác có thể là X quang bộ niệu có cản quang qua đường tĩnh mạch ( UIV), soi bàng quang, CT Scanner…
IV. Điều trị:
Nguyên tắc điều trị:
- Chọn lựa kháng sinh dựa trên: Tính nhạy cảm của vi trùng, sức đề kháng của bệnh nhân, kháng sinh thải được qua thận, ít độc nhất, rẻ tiền.
- Hầu hết kháng sinh tập trung cao trong mô thận nhưng chỉ có Trimethoprim- Sulfamethoxazole, Fluoroquinolone đến được tiền liệt tuyến.
- Các trường hợp bị suy giảm miễn dịch, nhiễm trùng tiểu có biến chứng nên dùng kháng sinh diệt khuẩn, đạt được nồng độ cao trong máu.
Các phác đồ :
A. Viêm bàng quang cấp không biến chứng ở phụ nữ :
- Phác đồ 3 ngày : Áp dụng cho đa số bệnh nhân :
+ Trimethoprim- Sulfamethoxazole ( TMP/SMX) 160/ 800 mg uống 2 lần/ ngày
+ Fluoroquinolone:
· Ciprofloxacin 250- 500 mg uống 2 lần/ ngày.
· Ofloxacin 200- 400 mg uống 2 lần/ ngày.
· Levofloxacin 250- 500 mg uống 2 lần/ ngày.
- Phác đồ 7 ngày: Áp dụng cho các bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ sau:
o Triệu chứng kéo dài trên 7 ngày.
o Nhiễm trùng tiểu tái phát.
o Sử dụng màng ngăn tinh trùng
o Tuổi trên 65.
o Tiểu đường.
Nên cấy nước tiểu trước khi sử dụng kháng sinh.
Điều trị bằng TMP/SMX hoặc Fluoroquinolone hoặc Cephalosporin uống ( Cephalexin 250 mg uống 4 lần/ ngày, hoặc Cefixim 200mg uống 2 lần/ ngày hoặc 400 mg uống 1 lần/ ngày)
B. Nhiễm trùng tiểu tái phát ở phụ nữ:
Yếu tố nguy cơ: Bế tắc đường tiểu, sử dụng dụng cụ tránh thai, phụ nữ mãn kinh, người già.
- Nên kéo dài thời gian điều trị trên 2 tuần, xét nghiệm hình ảnh học, tìm bất thường trên đường dẫn nước tiểu.
C.Nhiễm trùng tiểu ở nam giới:
Nhiễm trùng tiểu ở nam giới ít gặp, nên điều trị 7 ngày . Cần thăm dò hình ảnh học đường tiết niệu khi điều trị thất bại, nhiễm trùng tiểu tái phát
A. Nhiễm trùng tiểu không có triệu chứng
- Chỉ điều trị đối với phụ nữ có thai hoặc trước phẫu thuật đường tiết niệu, ghép thận, giảm bạch cầu hạt.
- Ở phụ nữ có thai: Điều trị 7 ngày với Amoxicilline 250 mg- 500 mg uống 3 lần/ ngày, Cephalexin 250 mg uống 4 lần/ ngày hoặc TMP/SMX ( Tránh dùng lúc gần sinh).
B. Tiểu mủ có triệu chứng nhưng cấy nước tiểu âm tính:
- Do các tác nhân Chlamydia Trachomatis, N. Gonorrhoeae.
- Điều trị: Doxycycline 100 mg uống 2 lần/ ngày trong 7 ngày hoặc Azithromycin 1g uống liều duy nhất. Ngoài ra có thể dùng Ceftriaxone hoặc Cefixime, Fluoroquinolone trong trường hợp N. Gonorrhoeae.
C. Viêm tiền liệt tuyến:
- Nhiễm cấp: TMP/SMX 160/ 800 mg uống 2 lần/ ngày trong 14 ngày, hoặc Fluoroquinolone.
- Nhiễm mãn: Kéo dài thời gian điều trị quinolones trong 1 tháng hoặc TMP/SMX 3 tháng.
Tài liệu tham khảo :
1. Dennis l. Kasper . Chapter 152. Urinary tract infections. Harrison’s manual of medicine , McGraw-Hill medical publishing divison, p 815- 820
2. ina E. Tolkoff-Rubin Ramzi S. Cotran, Robert H. Rubin. Chapter 34 :Urinary Tract Infection, Pyelonephritis, and Reflux Nephropathy. Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed, p 1203- 1224.
3. Bệnh học nội khoa ( ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh và ĐH Y Hà Nội
F- ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
I. ĐỊNH NGHĨA:
Tăng HA đã được y học ghi nhận từ rất lâu và đang là vấn đề lớn đới với sức khỏe cộng đồng , không chỉ ở các nước phát triển mà ngay cả trong các nước đang phát triển . Trong thế kỷ 20 Tăng huyết áp được nghiên cứu rất nhiều bao gồm dịch tễ học, bệnh sinh, hậu quả, điều trị và dự phòng .
Giới hạn để xác định tăng huyết áp thay đổi nhiều trong thế kỷ 20 phân loại gần đây theo các tiêu chuẩn sau :
Năm 1999 WHO/ ISH ( International -Society –Hypertension ) đưa ra định nghĩa và phân độ tăng huyết áp
Phân loại huyết áp ở người bằng và lớn hơn 18 tuổi theo JNC (Jonit national committe) VI
Phân loại huyết áp ở người >= 18 tuổi theo JNC VII
Những tiên chuẩn này dùng cho người không dùng thuốc chống tăng huyết áp, không có bệnh cấp tính, khi huyết áp tâm thu và tâm trương ở hai mức khác nhau thì huyết áp được xếp vào mức cao nhất .
II. CÁC THUỐC CHỐNG TĂNG HUYẾT ÁP :
1. Thuốc lợi tiểu :
Thuốc lợi tiểu vẩn là thuốc chống tăng huyết áp được dùng nhiều vì hiệu quả chống tăng huyết áp tốt , rẻ tiền , với liều thấp vẩn có tác dụng hạ huyết áp nhưng ít tác dụng phụ . Các thuốc lợi tiểu tiết kiệm kali gây lợi tiểu kém , thường được phối hợp với các thuốc lợi tiểu khác như Thiazide khi điều trị tăng huyết áp . Khi có suy thận lợi tiểu quai có thể được dùng với liều cao .
2. Thuốc chẹn Beta – Receptor
* Các loại chẹn beta receptor chuyển hóa tại gan
- Chuyển hóa 100 % tại gan có các loại thuốc như Propranolol, Metoprolol, Labetolol , Penbutolol.
- Chuyển hóa 80 % tại gan có các loại thuốc như Timolol, Acebutolol.
- Chuyển hóa 60 % tại gan có các loại thuốc như Pindolol.
- Chuyển hóa 50 % Bisoprolol
Atenolol , Nadolol, Sotalol được thải 100% qua đường thận
Không chỉ định :chẹn beta receptor trong các trường hợp bệnh tim mạch , hô hấp sau :
- Block tim độ cao .
- Nhịp tim chậm nặng .
- Co thắt phế quản .
- Bệnh mạch máu ngoại biên
Chẹn beta receptor là loại thuốc chống tăng huyết áp được dùng nhiều sau lợi tiểu .
3. Thuốc chẹn alpha reseptor
Nên dùng liều thấp và tăng dần lên
4. Thuốc chẹn kinh Calci :
5. Thuốc ức chế men chuyển :
Thuốc ức chế maen chuyển được chứng minh rất có hiệu quả trong điều trị tăng huyết áp và các biến chứng . Thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II nên dùng cho bệnh nhân có chỉ định thuốc ức chế men chuyển nhưng không dùng được do có tác dụng phụ .
6. Các thuốc ức chế các giao cảm khác
- Ho là triệu chứng phổ biến nhất, khởi phát trong vòng 3 ngày sau khi nhiễm trùng ở 85% bệnh nhân. Hầu hết triệu chứng này kéo dài dưới 2 tuần, tuy nhiên, 26% vẫn ho dai dẳng sau 2 tuần, thậm chí trong 6-8 tuần.
- Các triệu chứng khác như: khạc đàm, khó thở, khò khè, đau ngực, sốt, khàn tiếng, khó chịu, ran ngáy… Những triệu chứng này hiện diện hay vắng mặt ở từng mức độ bệnh khác nhau.
- Đàm có thể trắng, trong, vàng, xanh, thậm chí lẫn máu. Peroxidase giải phóng từ leukocyte trong đàm gây nên sự thay đổi màu sắc đàm, vì thế, chỉ đơn độc màu sắc đàm không thể xem là chỉ điểm của nhiễm trùng.
2. Triệu chứng thực thể
- Dấu hiệu sinh tồn: có thể có sốt, tim nhanh. Tuy nhiên, nếu sốt kéo dài và sốt cao thì cần nghĩ đến viêm phổi hoặc cúm.
- Triệu chứng tại phổi: khò khè, ran ngáy, kéo dài thời kỳ thở ra, không có đông đặc phổi.
III. Cận lâm sàng
- Tác nhân vi sinh: nhuộm gram hoặc cấy đàm ít sử dụng vì thường không thấy khúm vi trùng phát triển hoặc những phổ vi trùng thường trú ở đường hô hấp.
- X quang ngực thường được chỉ định ở những bệnh nhân khi nghi ngờ viêm phổi hoặc suy tim và những bệnh nhân có nguy cơ các bệnh đồng phát. X quang không có tổn thương phế nang, có thể thấy tổn thương phế quản (hình ảnh dầy thành phế quản, lấp đầy phế quản).
- Công thức máu: thường không phát hiện được gì, có thể thấy bạch cầu máu tăng nhẹ.
IV . Điều trị
1. Thuốc giảm ho
- Chọn lựa thuốc giảm ho tùy thuộc vào nguyên nhân. Ví dụ: kháng histamin được sử dụng khi ho có liên quan đến viêm mũi dị ứng; thuốc thông mũi hoặc kháng histamin được chọn khi ho do dẫn lưu mũi sau; dãn phế quản khi ho có liên quan đến hen cấp.
- Một số thuốc giảm ho không đặc hiệu như: Dextromethorphan (30mg mỗi 12 giờ), Codein (10-20mg mỗi 4-6 giờ), Benzonatate (100-200mg 3 lần/ngày)
2. Dãn phế quản
- Vì viêm phế quản cấp và hen phế quản có triệu chứng tương tự, có thể sử dụng dãn phế quản kích thích β2 dạng uống hay hít có thể giảm triệu chứng ho trong 1 tuần.
Salbutamol Liều uống 2-4 mg/lần 3- 4 lần/ngày , TE 0,2mg/kg ngày 2-3 lần .Bình xịt định liều người lớn 1-2 liều có thể lập lại sau 30 phút, TE xịt 1 liều và phun khí dung phun mù 2,5 – 5 mg có thể lập lại 4 lần /ngày
3. Kháng sinh
Cần sử dụng khi có dấu hiệu nhiễm trùng (sốt, đàm mủ) hay ở bệnh nhân có bệnh lý cơ bản như COPD, bệnh lý tim mạch, suy giảm miễn dịch, trẻ nhỏ...
Macrolide thường là nhóm kháng sinh được lựa chọn hàng đầu:
– Erythromycin 500 mg x 4 lần/ ngày (uống)
- Clarithromycin 500 mg x 2 lần/ ngày (uống)
– Azithromycin 250-500 mg/ ngày (uống)
Các kháng sinh khác như Amoxicilline 2g/ ngày (uống), Cefuroxim 0,5 mg uống 2 lần /ngày, Amoxcillin/ Claviclanate 650 mg uống 3 lần /ngày
Thời gian điều trị: 5-7 ngày
4. Tài liệu tham khảo
| 1 | Bộ y tế. Hướng dẫn điều trị. Tập 1, 2 Nxb Yhọc 2005, 2006 |
| 2 | Doug Knutson, Chad Braun. Diagnosis and management of acute bronchitis. American Family Physician 2002; 65: 2039-2044 |
D- LOÉT DẠ DÀY – TÁ TRÀNG
1. Định nghĩa: Loét dạ dày tá tràng là những chỗ trũng sâu nằm ở dạ dày tá tràng do sự tiếp xúc của niêm mạc với acid và pepsin. Những ổ loét này có khuynh hướng ăn sâu qua lớp niêm mạc và cơ niêm tới lớp dưới niêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc. Hầu hết các ổ loét có dạng hình tròn hoặc hình oval, nhưng cũng có một số có hình đường thẳng, hình tam giác hoặc không có hình dạng gì rõ rệt. Loét trợt là những tổn thương khu trú ở những tế bào biểu bì trên bề mặt và các tuyến, không qua lớp cơ niêm. Hình ảnh nội soi của loét trợt là những tổn thương không sâu ở niêm mạc. Trong những trường hợp nặng, loét dạ dày tá tràng có thể thủng vào khoang phúc mạc, vào các tạng đặc như tụy, hoặc vào các tạng rỗng như ruột hoặc ống mật.
2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:
Những ổ loét thường tạo ra những triệu chứng rất khác nhau và không đặc hiệu cho bệnh. Cũng vì vậy loét tá tràng khó phân biệt với loét dạ dày.
a.. Đau
Có ba yếu tố làm cơn đau xuất hiện:
- Tăng trương lực cơ dạ dày tá tràng.
- Tăng áp suất bên trong dạ dày tá tràng.
- Tình trạng co thắt của dạ dày tá tràng.
b. Chu kỳ và nhịp độ đau:
- Đau có chu kỳ: Đau vài ngày hoặc vài tuần rồi hết đau, sau đó cơn đau lại xuất hiện.Lúc đầu khoảng thời gian im lặng kéo dài sau ngắn lại dần và cuối cùng mất tính chu kỳ. Thời gian khi nào mất tính chu kỳ tùy vào mỗi bệnh nhân.
c .Đau theo mùa: Thường đau kịch phát về mùa thu, đông và lúc trời trở lạnh .
d .Đau theo bữa ăn:
-Loét tá tràng: Đói đau- ăn dịu đau vì vậy cơn đau thường xuất hiện 90 phút đến 3 giờ sau khi ăn và giảm bởi thuốc trung hòa acid (antacid) và thức ăn.
-Loét dạ dày: Đau lúc no, hết đau khi trong dạ dày không còn đồ ăn.
e. Tính chất và cường độ đau:
- Loét dạ dày:Đau thường lệch trái . Đau êm dịu hơn, âm ỉ suốt ngày,đau khu trú không xiên lan.
- Loét tá tràng: Đau thường lệch phải.Đau dữ dội, từng cơn, xiên lan lên trên và ra sau lưng. Khi cho bệnh nhân ăn nhẹ thì cơn đau dịu đi.
Nếu loét có kèm theo viêm thì cơn đau sẽ tăng lên nhiều.
* Các kiểu đau bất thường:
-Đau kiểu ngực: thường xuất hiện liền sau khi ăn,vị trí ổ loét nằm ở tâm vị.
-Đau hạ sườn (T) thường loét ở bờ cong lớn dạ dày.
-Đau thượng vị nhưng cảm giác đau ngang cột sống, có chu kỳ: loét mặt sau.
f. Các triệu chứng kèm theo: Ợ chua, ợ hơi,buồn nôn và nôn, tăng cảm giác ngon miệng, triệu chứng ở ruột
g. Các hình thái đặc biệt của loét:Hội chứng Zollinger-Ellison, loét dưới hành tá tràng , loét khổng lồ, loét câm.
3. Triệu chứng cận lâm sàng:
a. Nội soi dạ dày tá tràng.
- Là phương pháp có độ nhạy và độ chính xác cao.
- Đánh giá được tổn thương: kích thước ổ loét, biến chứng chảy máu, thủng...
- Khi cần có thể sinh thiết để xác định tổn thương ác tính
- Có thể kết hợp chẩn đoán và điều trị.
-Đánh giá được khả năng liền sẹo.
+ Ổ loét hình tròn :Khả năng liền sẹo nhanh nhất.
+ Ổ loét hình bầu dục : Khả năng liền sẹo chậm hơn.
+ Ổ loét là đường dài: Khả năng liền sẹo rất khó.
+ Ổ loét có đường kính > 2cm cần cảnh giác khả năng K và thủng bít.
b. Xquang dạ dày tá tràng .
4.Chẩn đoán:
a. . Chẩn đoán xác định ổ loét. Lâm sàng gợi ý, dựa vào cận lâm sàng : nội soi
b. Chẩn đoán nguyên nhân gây loét.
c. Làm các xét nghiệm tìm sự hiện diện của H.pylori.
- Các xét nghiệm xâm lấn
+ XN Clo-test. Độ nhạy 80-95%, độ chuyên biệt 95-100%. XN đơn giản, âm tính giả nếu có dùng PPIs, kháng sinh hoặc các hợp chất có bismuth trước đó.
+XN mô bệnh học. Độ nhạy 80-90%, độ chuyên biệt >95%. Đòi hỏi phải nhuộm và làm giải phẫu bệnh.
+Nuôi cấy và phân lập vi trùng. Độ nhạy 80-90%, độ chuyên biệt >95%. Mất nhiều thời gian, mắc tiền và tuỳ thuộc nhiều vào kinh nghiệm. Cho phép xác định độ nhạy của kháng sinh.
- Xét nghiệm không xâm lấn
+ Chẩn đoán huyết thanh học. Độ nhạy >80%, độ chuyên biệt >90%. Tiện lợi, không đắt, nhưng không có ích trong theo dõi bệnh nhân.
+ Thử nghiệm chẩn đoán urê trong hơi thở. Độ nhạy >90%, độ chuyên biệt >90%. Nhanh, đơn giản, giúp theo dõi bệnh nhân, âm tính giả nếu có điều trị trước đó ; bệnh nhân phải tiếp xúc với chất phóng xạ 14C liều thấp.
+ Tìm kháng nguyên trong phân. Độ nhạy >90%, độ chuyên biệt >90%. Tiện lợi, không đắt.
d. Chẩn đoán loét do dùng thuốc.
e. Chẩn đoán loét do nguyên nhân khác.
f. Chẩn đoán phân biệt
Loét dạ dày tá tràng cần được chẩn đoán phân biệt với những nguyên nhân khác gây đau thượng vị hoặc gây rối loạn tiêu hoá:
5.Biến chứng. Xuất huyết tiêu hóa, hẹp môn vị, thủng, ung thư hóa
6. Điều trị
a. Thuốc điều trị cơ bản
*. Nhóm antacid: Có tác dụng trung hòa acid, nhóm Antacid không hòa tan.
Thời gian điều trị tối thiểu 6 tuần . Có thể 8-10 tuần.
*. Nhóm kháng H2 sử dụng trong các loại thuốc sau: Cimetidine, Ranitidine, Famotidine, Nizatidine
Thời gian sử dụng thuốc từ 6-8 tuần.
b. Thuốc ức chế bơm Proton:
*. Các thuốc kháng acid khác.
-Là các thuốc ức chế cạnh tranh với receptor acetylcholine trên tế bào thành, làm giảm tiết acid, giảm co thắt , giảm đau.
*. Các thuốc bảo vệ niêm mạc dạ dày
- Sucralfate BD: Aluminium saccharose sulcralfate;Ulcar
Liều: 1g X 4lần/ngày Hoặc 2g X 2lần/ngày
Tác dụng phụ : Có thể gây táo bón và khô miệng. Rất hiếm và tự hết.
c. Thuốc diệt H. pylori
H.P là loại vi trùng rất khó tiêu diệt, các kháng sinh dùng đơn độc khả năng diệt HP rất thấp, Tetracyclin 0%, Amoxillin 22%, cao nhất là Clarithromycin cũng chỉ khoảng 50%. Nên để diệt HP không được dùng thuốc đơn độc mà phải phối hợp nhiều loại thuốc.
Các kháng sinh ít bị phá hủy ở niêm mạc dạ dày và thường được sử dụng để diệt HP là: Amoxicilline, Tetracycline, Clarithromycine...
Đối với nhóm imidazol thường dùng nhất là Metronidazol và Tinidazol.
d. Phương hướng điều trị loét dạ dày tá tràng
*. H. Pylori (-) và không có dùng NSAIDs trước
-. Chọn lựa thuốc: Nên dùng thuốc ức chế tiết toan +++(Thuốc ức chế bơm proton +++, thuốc ức chế H2 ++).
Có thể dùng . Antacid liều cao, Sucralfate, Bismuth.
*. Thuốc sử dụng trong điều trị bệnh loét (theo Harrison’s 17th)
| Loại thuốc theo cơ chế tác dụng |
Ví dụ | Liều uống |
| -Các thuốc chế ngự acid +Trung hòa acid +Kháng H2 +Các thuốc ức chế bơm Proton -Các tác nhân bảo vệ niêm mạc +Sucralfate +Prostaglandin +Các hợp chất chứa Bismuth |
Mylanta, Maalox Cimetidine Ranitidine Famotidine Nizatidine Omeprazole Lansoprazole Rabeprazole Pantoprazole Esomeprazole Sucralfate Misoprostol Bismuthsubsalicylate |
100-140 meq/L. 1 và 3giờ sau ăn 400 mg 2 lần/ngày 300 mg lúc đi ngủ 40 mg lúc đi ngủ 300 mg lúc đi ngủ 20 mg/ngày 30mg/ngày 20 mg/ngày 40 mg/ngày 20mg/ngày 1g 4lần/ngày 200g 4lần/ngày 2 viên 4lần/ngày |
Thuốc ức chế tiết acid, Omeprazole làm liền sẹo nhanh hơn Ranitidin và Cimetidin, nếu tiếp tục dùng NSAIDs thời gian để liền sẹo kéo dài hơn, từ 8-12 tuần đối với nhóm kháng H2. Có thể dùng Sucralfate. Không có sự khác biệt giữa nhóm tiếp tục dùng NSAIDs và nhóm ngừng uống NSAIDs. Nếu thời gian điều trị khoảng 4 tuần, Omeprazol tỏ ra tốt hơn, nhưng nếu tiếp tục điều trị đến 8 tuần 2 loại thuốc này không có khác biệt đáng kể.
f. Các chế độ điều trị tiệt trừ H. pylori được sự chấp thuận của FDA
Tam trị liệu dựa trên PPI là lựa chọn số 1 ở Mỹ. Chế độ điều trị này bao gồm Amoxicillin và clarithromycin cùng với PPI. FDA công nhận thời gian điều trị từ 10-14 ngày, ngoại trừ tam trị liệu dựa trên rabeprazole, chỉ cần 7 ngày.
Một chế độ tiệt trừ khác là dùng 4 thuốc, bao gồm Pepto Bismol, metronidazole, tetracycline, và PPI; Thời gian điều trị là 14 ngày.
Tỉ lệ tiệt trừ thành công là từ 85-90% cho tất cả chế độ điều trị.
Nếu dị ứng với Amoxcillin, thay thế amoxicillin bằng metronidazole hoặc sử dụng phác đồ 4 thuốc.
Sự lựa chọn chế độ điều trị tiệt trừ đầu tiên nên chú ý đến tiếp xúc trước với các kháng sinh dùng trong chế độ tiệt trừ. Nếu bệnh nhân đã dùng metronidazole, thì chế độ điều trị 4 thuốc không nên là lựa chọn đần tiên, mà nên dùng phác đồ 3 thuốc dựa trên PPI. Nếu bệnh nhân đã điều trị trước với Clarithromycin, chế độ điều trị 4 thuốc nên là lựa chọn ban đầu. Nếu bệnh nhân thất bại với một chế độ điều trị, nên dùng phác đồ khác.
*Các chế độ điều trị cụ thể như sau:
| Chế độ điều trị 3 thuốc PPI 2lần/ngày. 10-14ngày | Omeprazole 20mg uống 2 lần/ngày Amoxicillin 1g uống 2 lần/ngày Clarithromycin 500mg uống 2 lần/ngày |
| Chế độ điều trị 3 thuốc PPI 2 lần/ngày. 7 ngày | Rabeprazole 20mg uống 2 lần/ngày Amoxicillin 1g uống 2 lần/ngày Clarithromycin 500mg uống 2 lần/ngày |
| Chế độ điều trị 3 thuốc PPI 2 lần/ngày. 10 ngày | Esomeprazole (Nexium) 40mg mỗi ngày Amoxicillin 1g uống 2 lần/ngày Clarithromycin 500mg uống 2 lần/ngày |
**Khi liệu pháp 3 thuốc thất bại có thể dùng liệu pháp 4 thuốc.
g. Thái độ xử trí đối với các trường hợp có bằng chứng loét dạ dày tá tràng (nội soi) nhưng không có điều kiện xác minh sự hiện diện của HP.
(1) Sử dụng ngay phác đồ diệt HP khi không có bằng chứng gợi ý loét là do những nguyên nhân khác.
(2) Nếu có bằng chứng gợi ý loét do nguyên nhân khác điều trị bằng phương pháp thông thường một đợt, nếu không hết chuyển sang phác đồ diệt HP.
(3) Sử dụng ngay phác đồ nếu loét đã tái phát nhiều đợt.
h. Thái độ xử trí đối với các trường hợp nhiễm HP.
(1) Không có triệu chứng không điều trị.
(2) Có rối loạn tiêu hóa nhưng không viêm loét: Có thể điều trị HP khi các biện pháp thông thường không mang lại kết quả.
(3) Viêm dạ dày- tá tràng: Điều trị HP khi không tìm thấy nguyên nhân khác, hoặc nếu các phương pháp điều trị khác không kết quả.
(4) Loét dạ dày và đặc biệt loét tá tràng: Nếu không có bằng chứng do những nguyên nhân khác thì phải điều trị HP.
** Thời gian dùng thuốc :
* Kháng sinh : 7-14 ngày.
* Thuốc ức chế tiết : 4-6 tuần.
* Bismuth : 10-30 ngày (Tùy biệt dược)
* Thuốc Antacid, sucralfate: 6-8 tuần. (Tùy tình trạng và số lượng ổ loét).
l. Chế độ nghỉ ngơi: Chỉ nghỉ ngơi khi đau nhiều, khi có biến chứng. Nên làm việc theo thời khóa biểu ổn định. Hạn chế stress trong đời sống.
. Chế độ ăn uống:
-Ăn uống đều đặn, không vội vã.
Các thức ăn cần hạn chế:
+ Rượu, càphê. Sữa cũng nên tránh vì có chứa peptides và canci làm kích thích sự tiết acid, mặt khác sữa cũng làm loãng và đệm acid.
+ Thuốc lá: làm phát triển, duy trì và tái phát loét. Các nghiên cứu đều cho thấy. . Người hút thuốc dễ loét hơn người không hút thuốc.
. Bệnh loét ở người hút thuốc khó trị hơn, phải điều trị lâu hơn, liều thuốc phải cao hơn.
. Dễ tái phát hơn.
Tác dụng hại của thuốc lá là do: ảnh hưởng trên sự tiết Acid can thiệp vào hoạt động kháng H2. Làm dịch dạ dày nhanh chóng di chuyển xuống tá tràng. Tăng trào ngược dạ dày tá tràng ức chế tiết Bicarbonate tụy. Giảm dòng máu dưới niêm mạc và ức chế tiết Prostaglandin.
- Cần lưu ý rằng sự dung nạp thức ăn là có tính chuyên biệt từng người vì thế mỗi người sẽ tự chọn thức ăn thích hợp cho mình.
n. Điều trị phối hợp:
-An thần: Diazepam 5-10mg/ngày.
-Vitamine nhóm B
-Tăng cường vitamin nhóm C. Dùng đường tiêm,không dùng đường uống.
m. . Chỉ định ngoại khoa:
+ Loét kháng trị
+ Có biến chứng hẹp thủng.
+ Có xuất huyết tiêu hóa điều trị nội khoa không được.
1. Tài liệu tham khảo
Giáo trình bệnh học nội tiêu hoá sau đại học ( 2007), Bộ môn nội tiêu hoá Học viện quân y.
Hoàng Trọng Thảng ( 2006), Bệnh tiêu hoá – gan mật, NXB Y học.
Nguyễn Khánh Trạch ( 2005), Nội soi tiêu hoá, NXB Y học Hà Nội.
Trần Thiện Trung ( 2002), Viêm loét dạ dày tá tràng và vai trò của HELICOBACTER PYLORI, NXB Y học
Trường Đại học Y Hà Nội ( 2007), Điều trị học nội khoa, NXB Y học Hà Nội.
Theodore M. Bayless (2005), Advanced in therapy in gastroenterology and liver disease, BC Decker Inc.
Graham L. Butcher ( 2003), Gastroenterology, Churchill livingstone.
Stephen C Hauser ( 2006), May or clinic Gastroenterology and hepatology, Mayor clinic Scientific Press.
Dennis L. Kasper ( 2008), Harrison’s principles of internal medicin, MC Graw-Hill companies.
E - NHIỄM TRÙNG ĐƯỜNG TIỂU
I .Định nghĩa:
Nhiễm trùng tiểu khi cấy nước tiểu thấy hiện diện ≥ 105 khúm vi trùng/ ml nước tiểu.
a. Phân biệt theo vị trí giải phẫu:
- Nhiễm trùng đường tiểu trên: vị trí nhiễm trùng từ niệu quản trở lên, bao gồm viêm đài bể thận cấp, viêm đài bể thận mãn.
- Nhiễm trùng đường tiểu dưới: vị trí nhiễm trùng từ bàng quang trở xuống bao gồm viêm bàng quang, viêm tiền liệt tuyến, viêm niệu đạo.
b.Sự tái phát:
Về lâm sàng cần phân biệt tái phát ( relapse) hay tái nhiễm ( reinfection).
- Tái nhiễm là tình trạng nhiễm trùng tái lại do vi trùng khác và thường nhạy với kháng sinh. Hầu hết những đợt nhiễm trùng viêm bàng quang niệu đạo là do tái nhiễm.
- Tái phát là tình trạng nhiễm trùng tái lại do cùng vi trùng lần trước, thường kháng với kháng sinh. Tái phát xảy ra sau điều trị viêm đài bể thận cấp hay viêm bàng quang.
c. Nhiễm trùng đường tiểu có biến chứng và không biến chứng:
- Nhiễm trùng tiểu không biến chứng: Không gây ra những hậu quả nghiêm trọng. Thường gây tái nhiễm ở phụ nữ.
- Nhiễm trùng tiểu có biến chứng: gặp trong trường hợp viêm đài bể thận hay viêm tiền liệt tuyến (liên quan đến nhu mô). Các trường hợp này thường kháng với điều trị, dễ tái phát và dẫn đến nhiều biến chứng như nhiễm trùng huyết, abcès , suy thận cấp…
II.Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:
1.Nhiễm trùng tiểu trên:
a. Viêm đài bể thận cấp:
- Biểu hiện nhiễm trùng toàn thân rõ sốt cao, lạnh run, vẻ mặt nhiễm trùng.
- Đau vùng hông lưng, góc sường cột sống.
- Nước tiểu đục, có thể có tiểu máu, tiểu máu thường giảm nhanh trong vòng vài ngày, nếu kéo dài có thể kèm theo sỏi, lao.
- Khám: hố thắt lưng đầy, ấn đau góc sườn cột sống, thận to đau, rung thận (+).
- Xét nghiệm cận lâm sàng:
+ Công thức máu: Bạch cầu tăng cao, bạch cầu đa nhân chiếm ưu thế.
+ Tổng phân tích nước tiểu: có nhiều hồng cầu, bạch cầu, đôi khi có trụ bạch cầu.
+ Cấy nước tiểu thường (+).
+ Chúc năng thận bình thường, trừ trường hợp có bế tắc đường tiểu.
+ Cấy máu (+) nếu có biến chứng abcès thận, nhiễm trùng huyết.
b. Viêm đài bể thận mạn:
Thường do viêm đài bể thận cấp ở bệnh nhân có bất thường đường tiểu không được điều trị đúng cách, lao hệ niệu.
Xét nghiệm cậm lâm sàng:
+ Tổng phân tích nước tiểu: tiểu đạm thường dưới 2g/ngày. Tiểu mủ chứng tỏ có nhiễm trùng tiểu đang phát triển.
+ Cấy nước tiểu thường âm tính trong giai đoạn cuối của bệnh.
+ Chụp hệ niệu có thuốc cản quang tiêm tĩnh mạch ( UIV) cho thấy vỏ thận mỏng, bờ không đều, các đài thận bị biến dạng, co kéo. Đây là xét nghiệm quan trọng để quyết định chẩn đoán.
2. Nhiễm trùng tiểu dưới:
a.Viêm bàng quang cấp:
- Đau vùng hạ vị.
- Rối loạn đi tiểu: tiểu khó, tiểu lắt nhắt nhiều lần, có thể bí tiểu.
- Nước tiểu đục, hôi, có thể có máu.
- Ít khi bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng toàn thân.
- Ấn đau vùng hạ vị, có thể có cầu bàng quang nếu bí tiểu.
b.Viêm tiền liệt tuyến cấp:
- Thường gặp ở nam, tuổi trung niên.
- Tình trạng nhiễm trùng cấp: sốt cao, lạnh run.
- Đau vùng lưng dưới, đáy chậu.
- Rối loạn đi tiểu: tiểu khó, đau, tiểu nhiều lần.
- Khám trực tràng: tiền liệt tuyến sưng to, căng mềm, ấn rất đau.
c.Viêm niệu đạo cấp:
- Có hội chứng niệu đạo cấp.
- Khám lổ tiểu đỏ.
- Nguyên nhân thường gặp nhất là Chlamydia Trachomatis.
III. Chẩn đoán:
Chẩn đoán xác định:
- Dựa trên triệu chứng lâm sàng đã mô tả.
- Cận lâm sàng: Xét nghiệm nước tiểu quyết định chẩn đoán.
a.Cấy nước tiểu định lượng:
+ Chỉ định:
- Bệnh nhân có triệu chứng nhiễm trùng tiểu.
- Theo dõi nhiễm trùng tiểu mới được điều trị.
- Sau rút sonde tiểu.
- Tầm soát vi khuẩn niệu không triệu chứng trong thai kỳ.
- Bệnh nhân có bệnh thận tắc nghẽn, trước thực hiện thủ thuật đường niệu.
Tuy nhiên khi áp dụng ở cộng đồng, khi tính chi phí hiệu quả, người ta thấy rằng hai chỉ định đầu tiên không cần thiết đối với phụ nữ trẻ, không có thai vì thường là nhiễm trùng tiểu không biến chứng, vi trùng nhạy với nhiều kháng sinh.
+ Diễn giải kết quả:
Cấy nước tiểu thường chỉ mọc một loại vi trùng, nếu mọc hai hay nhiều loại vi trùng khác nhau có thể do môi trường cấy bị ngoại nhiễm cần lấy lại. Nếu ≥105 khúm vi trùng / ml nước tiểu chắc chắn nhiễm trùng tiểu.
b.Nhuộm gram nước tiểu: Nếu lấy nước tiểu đúng cách, vô trùng có độ đặc hiệu rất cao. Giúp nhận ra tác nhân gây bệnh nhằm hướng dẫn điều trị và tiên lượng.
c.Tổng phân tích nước tiểu:
- Có thể dự đoán nhiễm trùng tiểu, rẻ, dễ làm, cho kết quả nhanh chóng.
- Tìm bạch cầu trong nước tiểu: Gọi là tiểu mủ nếu có ≥10 BC/ mm3 nước tiểu không pha loãng, hoặc soi cặn dưới kính hiển vi có 10 BC trên quang trường với vật kính 40.
e.Các phương pháp chẩn đoán hình ảnh học:
- Vai trò quan trọng của X quang và các xét nghiệm niệu học đối với bệnh nhân nhiễm trùng tiểu nhằm phát hiện: trào ngược bàng quang niệu quản, sỏi thận, các sang thương làm tắc nghẽn đường tiểu có thể sửa chữa được.
- Siêu âm bụng và X quang bộ niệu không sửa soạn là những xét nghiệm đầu tay. Các xét nghiệm khác có thể là X quang bộ niệu có cản quang qua đường tĩnh mạch ( UIV), soi bàng quang, CT Scanner…
IV. Điều trị:
Nguyên tắc điều trị:
- Chọn lựa kháng sinh dựa trên: Tính nhạy cảm của vi trùng, sức đề kháng của bệnh nhân, kháng sinh thải được qua thận, ít độc nhất, rẻ tiền.
- Hầu hết kháng sinh tập trung cao trong mô thận nhưng chỉ có Trimethoprim- Sulfamethoxazole, Fluoroquinolone đến được tiền liệt tuyến.
- Các trường hợp bị suy giảm miễn dịch, nhiễm trùng tiểu có biến chứng nên dùng kháng sinh diệt khuẩn, đạt được nồng độ cao trong máu.
Các phác đồ :
A. Viêm bàng quang cấp không biến chứng ở phụ nữ :
- Phác đồ 3 ngày : Áp dụng cho đa số bệnh nhân :
+ Trimethoprim- Sulfamethoxazole ( TMP/SMX) 160/ 800 mg uống 2 lần/ ngày
+ Fluoroquinolone:
· Ciprofloxacin 250- 500 mg uống 2 lần/ ngày.
· Ofloxacin 200- 400 mg uống 2 lần/ ngày.
· Levofloxacin 250- 500 mg uống 2 lần/ ngày.
- Phác đồ 7 ngày: Áp dụng cho các bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ sau:
o Triệu chứng kéo dài trên 7 ngày.
o Nhiễm trùng tiểu tái phát.
o Sử dụng màng ngăn tinh trùng
o Tuổi trên 65.
o Tiểu đường.
Nên cấy nước tiểu trước khi sử dụng kháng sinh.
Điều trị bằng TMP/SMX hoặc Fluoroquinolone hoặc Cephalosporin uống ( Cephalexin 250 mg uống 4 lần/ ngày, hoặc Cefixim 200mg uống 2 lần/ ngày hoặc 400 mg uống 1 lần/ ngày)
B. Nhiễm trùng tiểu tái phát ở phụ nữ:
Yếu tố nguy cơ: Bế tắc đường tiểu, sử dụng dụng cụ tránh thai, phụ nữ mãn kinh, người già.
- Nên kéo dài thời gian điều trị trên 2 tuần, xét nghiệm hình ảnh học, tìm bất thường trên đường dẫn nước tiểu.
C.Nhiễm trùng tiểu ở nam giới:
| Điều trị kháng sinh uống ở bệnh nhân nam nhiểm trùng tiểu | ||
| Nhóm kháng sinh | Thuốc | Liều |
| Fluoroquinolone | Ciprofloxacin (Cipro) | 250–500 mg x 2/ ngày |
| Levofloxacin (Levaquin) | 250–500 mg / ngày | |
| Norfloxacin (Noroxin) | 400 mg x 2/ ngày | |
| Ofloxacin (Floxin) | 200–400 mg x 2/ ngày | |
| Thuốc phối hợp | Trimethoprim-sulfamethoxazole (Bactrim, Bactrim DS, Septra) | 160 mg trimethoprim + 800mg sulfamethoxazole bid |
| Amoxicillin-clavulanic acid (Augmentin) | 500–875 mg amoxicillin + 125 mg clavulanate x 2/ ngày | |
| Cephalosporin | Cefaclor (Ceclor) | 250–500 mg x 3/ ngày |
| Loracarbef (Lorabid) | 200–400 mg x 2/ ngày | |
A. Nhiễm trùng tiểu không có triệu chứng
- Chỉ điều trị đối với phụ nữ có thai hoặc trước phẫu thuật đường tiết niệu, ghép thận, giảm bạch cầu hạt.
- Ở phụ nữ có thai: Điều trị 7 ngày với Amoxicilline 250 mg- 500 mg uống 3 lần/ ngày, Cephalexin 250 mg uống 4 lần/ ngày hoặc TMP/SMX ( Tránh dùng lúc gần sinh).
B. Tiểu mủ có triệu chứng nhưng cấy nước tiểu âm tính:
- Do các tác nhân Chlamydia Trachomatis, N. Gonorrhoeae.
- Điều trị: Doxycycline 100 mg uống 2 lần/ ngày trong 7 ngày hoặc Azithromycin 1g uống liều duy nhất. Ngoài ra có thể dùng Ceftriaxone hoặc Cefixime, Fluoroquinolone trong trường hợp N. Gonorrhoeae.
C. Viêm tiền liệt tuyến:
- Nhiễm cấp: TMP/SMX 160/ 800 mg uống 2 lần/ ngày trong 14 ngày, hoặc Fluoroquinolone.
- Nhiễm mãn: Kéo dài thời gian điều trị quinolones trong 1 tháng hoặc TMP/SMX 3 tháng.
Tài liệu tham khảo :
1. Dennis l. Kasper . Chapter 152. Urinary tract infections. Harrison’s manual of medicine , McGraw-Hill medical publishing divison, p 815- 820
2. ina E. Tolkoff-Rubin Ramzi S. Cotran, Robert H. Rubin. Chapter 34 :Urinary Tract Infection, Pyelonephritis, and Reflux Nephropathy. Brenner and Rector's The Kidney, 8th ed, p 1203- 1224.
3. Bệnh học nội khoa ( ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh và ĐH Y Hà Nội
F- ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP
I. ĐỊNH NGHĨA:
Tăng HA đã được y học ghi nhận từ rất lâu và đang là vấn đề lớn đới với sức khỏe cộng đồng , không chỉ ở các nước phát triển mà ngay cả trong các nước đang phát triển . Trong thế kỷ 20 Tăng huyết áp được nghiên cứu rất nhiều bao gồm dịch tễ học, bệnh sinh, hậu quả, điều trị và dự phòng .
Giới hạn để xác định tăng huyết áp thay đổi nhiều trong thế kỷ 20 phân loại gần đây theo các tiêu chuẩn sau :
Năm 1999 WHO/ ISH ( International -Society –Hypertension ) đưa ra định nghĩa và phân độ tăng huyết áp
Phân loại huyết áp ở người bằng và lớn hơn 18 tuổi theo JNC (Jonit national committe) VI
| Hạng huyết áp | HA Tâm thu mmHg | HA Tâm trương mmHg |
| Tối ưu | < 120 | <80 |
| Bình thường | < 130 | < 85 |
| Huyết áp bình thường cao | 130 – 139 | 85 – 89 |
| Tăng huyết áp - Độ 1 - Độ 2 - Độ 3 |
140-159 160-179 ≥180 |
90-99 100-109 ≥110 |
Phân loại huyết áp ở người >= 18 tuổi theo JNC VII
| Phân độ huyết áp | HA Tâm thu mmHg | HA Tâm trương mmHg |
| Bình thường | < 120 | < 80 |
| Tiền tăng huyết áp | 120-139 | 80-89 |
| Tăng huyết áp giai đoạn 1 | 140 – 159 | 90- 99 |
| Tăng huyết áp giai đoạn 2 | ≥ 160 | ≥100 |
Những tiên chuẩn này dùng cho người không dùng thuốc chống tăng huyết áp, không có bệnh cấp tính, khi huyết áp tâm thu và tâm trương ở hai mức khác nhau thì huyết áp được xếp vào mức cao nhất .
II. CÁC THUỐC CHỐNG TĂNG HUYẾT ÁP :
1. Thuốc lợi tiểu :
| Thuốc | Tên thương mại | Liều / ngày | Tác dụng phụ |
| Chlorthalidone | Hydroton | 12.5 – 50 ↓ (1) | Tăng cholesteron Rối loạn dung nạp đường |
| Hydroclorothiazide | Hypothiazide | 12.5 – 50 (1) | ↓ Na + , ↓ K+,↓Mg++ ↑acid Uric , ↑ Ca++ Rối loạn lipit máu , đường máu khi dùng liều cao kéo dài . |
| Indapamid | Natrilix,Lozol | 1.25 – 5 (1) | Hầu như không gây tăng cholesterrol máu |
| Lợi tiểu quai Furocemide Torsemide |
Lasix, Trofurit Demadex |
40 - 240 mg 5 – 100 mg ( 1- 2 ) |
Tác dụng nhanh ngắn |
| LỢI TIỂU TIẾT KIỆM KALI | |||
| Amiloride | Midamor Moduretic |
5 – 10mg (1 ) | Tăng kali máu |
| Triamterene | Dynerenium | 25 – 100 (1) | |
| Spironolactone | Aldactone | 25 – 100 ( 1) | Gynecomastia |
2. Thuốc chẹn Beta – Receptor
| Thuốc | Tên thương mại | β1 chọn lọc | ISA | Chẹn α |
Tan trong mỡ | Liều /ngày/số lần |
| Acebutolol | Sectral | + | + | - | ++ | 200-800mg (2) |
| Atenolol | Tenormin | ++ | - | - | - | 25-100mg(1) |
| Bisoprolol | Concor | ++ | 0 | - | ++ | 2.5-10 mg(1) |
| Carvedilol | Diladtrend | - | 0 | + | ++ | 12.5-50mg (2) |
| Labetolol | Trandat | - | + | + | +++ | 200-1200mg(2) |
| Metoprolol | Betaloc | ++ | - | - | +++ | 50-200mg (2) |
| Nadolol | Corgard | - | - | - | +++ | 40-320mg (1) |
| Penbutolol | Levatol | - | + | - | +++ | 10-20mg (1) |
| Pindolol | Visken | - | +++ | - | ++ | 16- 60 mg (2) |
| Propranolol | Inderal | - | - | - | +++ | 40- 480 mg (2) |
| Timolol | Blocadren | - | - | - | +++ | 20-60 mg (2) |
- Chuyển hóa 100 % tại gan có các loại thuốc như Propranolol, Metoprolol, Labetolol , Penbutolol.
- Chuyển hóa 80 % tại gan có các loại thuốc như Timolol, Acebutolol.
- Chuyển hóa 60 % tại gan có các loại thuốc như Pindolol.
- Chuyển hóa 50 % Bisoprolol
Atenolol , Nadolol, Sotalol được thải 100% qua đường thận
Không chỉ định :chẹn beta receptor trong các trường hợp bệnh tim mạch , hô hấp sau :
- Block tim độ cao .
- Nhịp tim chậm nặng .
- Co thắt phế quản .
- Bệnh mạch máu ngoại biên
Chẹn beta receptor là loại thuốc chống tăng huyết áp được dùng nhiều sau lợi tiểu .
3. Thuốc chẹn alpha reseptor
| Thuốc | Tên thương mại | Liều và số lần dùng trong ngày | Tác dụng phụ |
| Dexasozin Prazosin Tarazosin |
Cardura Minipress Hytrin |
1-16mg ( 1 ) 2- 30 mg ( 2-3 ) 1 – 20 mg (1) |
Nhức đầu , nệt mỏi,giảm huyết áp tư thế |
4. Thuốc chẹn kinh Calci :
| Thuốc | Tên thương mại | Liều và số lần dùng trong ngày | Tác dụng phụ |
| Non – Dihydropyridin - Diltiazem - Verapamin |
Tildizem Cardiazem Isoptin |
120-360 mg (1-2) 90-480 mg (1-2) |
Nhức đầu, buồn nôn , chậm nhịp tim giảm sức co cơ tim Nhịp tim chậm, giảm sức co cơ tim , táo bón |
| Dihydropyridin - Amlodipine - Felodipine - Isradipine - Nicardipine - Nifedipine |
Amlor Norvasc Plendil Dynacirc SR Loxen Adalat Procardia |
2,5 – 10 mg (1) 2,5 – 20 mg (1) 5- 20 mg (1) 60 -90 mg (2 ) 20 mg (2) 30-60mg (1) |
Bừng mặt, nhức đầu , phù chân , phì đại lợi răng |
5. Thuốc ức chế men chuyển :
| Thuốc | Tên thương mại | Liều và số lần dùng trong ngày | Tác dụng phụ |
| - Benazepril - Captopril - Enalapril. - Lisinopril. - Quinapril. - Ramipril - Perindopril - Fosinipril |
- Lotensin - Lopril. - Renitec - Zestril - Accupril. - Tria tec. - Coversyl - Monopril |
5-40 mg (1-2) 25-150 mg ( 2-3 ) 5-40 mg (1-2 ) 5- 40 mg (1) 5 – 80 mg (1-2 ) 1,25 – 20 mg ( 1-2 ) 2- 16 mg (1) 10 – 40 mg ( 1-2 ) |
Ho, ngứa, chán ăn , tăng kali máu , giảm bạch cầu |
| Chẹn Angiotensin II Receptor | |||
| Losartan Irbesartan Valsartan |
Cozaar Aprovel Diovan |
25-100 mg (1 -2 ) 150 -300 mg (1) 80 -120 mg (1) |
Phù mao mạch , tăng kali máu |
Thuốc ức chế maen chuyển được chứng minh rất có hiệu quả trong điều trị tăng huyết áp và các biến chứng . Thuốc ức chế thụ thể Angiotensin II nên dùng cho bệnh nhân có chỉ định thuốc ức chế men chuyển nhưng không dùng được do có tác dụng phụ .
6. Các thuốc ức chế các giao cảm khác
| Thuốc | Tên thương mại | Liều và số lần dùng trong ngày | Tác dụng phụ |
| Guanadrel | Hylorel | 10 – 75 mg (2) | Giảm HA tư thế , tiêu chảy |
| Guanethidine | Ismelin | 10-150 mg (1) | |
| Reserpin | Serpasil | 0,05 – 0,25 mg (1) | Xung huyết mũi , khô môi,tim chậm , bệnh dạ dày |
| Clonidine | Catapressan | 0,2 – 1,2 mg ( 2- 3 ) | Buồn ngủ , khô môi , tim chậm , tăng huyết áp nặng khi ngưng thuốc đột ngột |
| Methyldopa | Aldomet | 500- 3000mg (2 ) | Giãm huyết áp tư thế , buồn ngủ |
III. PHÂN LOẠI NHÓM NGUY CƠ :
Với bệnh nhân tăng huyết áp khi điều trị phải xem xét đầy đủ huyết áp , các biến chứng lên cơ quan đích , các yếu tố nguy cơ tim mạch
IV. Mục tiêu điều trị :
Huyết áp :
- Nên giãm huyết áp tâm thu < 140 và huyết áp tâm trương < 90 mmHg hoặc hơn nữa nếu được .
- Với bệnh nhân có đái tháo đường , có tiểu đạm nên giãm huyết áp < 130 / 80 mmHg .
- Với bệnh nhân tăng HA có suy thận HA nên = 135 / 85 mmHg .
- Nếu không đạt được mục tiêu huyết áp như trên nên giữ mức HA thấp nhất cảm thấy dễ chịu .
- Ngăn ngừa hoặc làm chậm tiến triển các biến chứng tim mạch do tăng huyết áp .
- Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ tim mạch có thể điều chỉnh được .
V. ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC:
Những yêu cầu sau đây cần được làm rỏ trước khi điều trị tăng huyết áp .
- Mức độ tăng huyết áp .
- Tổn thương cơ quan đích .
- Tình trạng tim của bệnh nhân .
- Các yếu tố nguy cơ tim mạch .
- Các bệnh đi kèm
Khi dùng thuốc nên khởi đầu bằng liều thấp , dùng loại thuốc tác dụng dài , tốt nhất nên dùng 1 lần / ngày .
THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP THEO TỪNG THÌNH HUỐNG
VI . Điều trị Chống tăng huyết áp thai kỳ .
Mục tiêu làm giảm nguy cơ của tăng huyết áp với mẹ nhưng không gây ảnh hưởng đến thai Các thuốc chống tăng huyết áp được dùng khi có thai gồm : Aldomet , Atenolol , Metoprolol , Labetolol , Hydralazin.
Ức chế Calci và Ức chế men chuyển không nên dùng
G- THOÁI HOÁ KHỚP
I. Đại cương
Trước kia, thoái hóa khớp được coi là bệnh lý của sụn khớp, song ngày nay bệnh được định nghĩa là tổn thương của toàn bộ khớp, bao gồm tổn thương sụn là chủ yếu, kèm theo tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, cơ cạnh khớp, màng hoạt dịch. Đó là một bệnh được đặc trưng bởi các rối loạn về cấu trúc và chức năng của một hay nhiều khớp (và cột sống). Tổn thương diễn biến chậm tại sụn kèm theo các biến đổi hình thái, biểu hiện bởi hiện tượng hẹp khe khớp, tân tạo xương, xơ xương dưới sụn.
Bệnh có liên quan chặt chẽ với tuổi và ngày càng có xu hướng gia tăng vì con người ngày càng sống thọ hơn
Đây là nguyên nhân chính gây đau, gây mất khả năng vận động và giảm chất lượng sống ở người có tuổi.
Đây cũng là nhóm bệnh đòi hỏi khá nhiều chi phí y tế:
- Số ngày nằm bệnh viện.
- Số tiền thuốc men, phục vụ và trang bị y tế.
- Thường phối hợp với các bệnh lý khác ở người có tuổi: loãng xương, tăng huyết áp, suy tim, bệnh lý đường tiêu hoá, đái tháo đường, suy thận...
Vấn đề tồn tại hiện nay của chúng ta :
- Chẩn đoán: còn khá tuỳ tiện
- Điều trị: lạm dụng các loại thuốc kháng viêm, đặc biệt nhóm Corticosteroid.
- Chưa chú trọng việc sử dụng các biện pháp ngoài thuốc & phòng ngừa …
II. Triệu chứng:
a. Triệu chứng lâm sàng thoái hóa khớp và thoái hóa cột sống.
*. Triệu chứng thoái hóa khớp ngoại vi
- Vị trí tổn thương thường gặp: xảy ra ở các khớp chịu lực, thường gặp nhất ở khớp gối và các khớp nhỏ ngoại vi có chức năng vận động cơ học nhiều như khớp bàn ngón cái và các khớp ngón xa.
- Triệu chứng cơ năng:
+ Triệu chứng đau tại khớp tổn thương: đau kiểu cơ học, đau từng đợt, dài ngắn tùy trường hợp, hết đợt có thể hết đau hoàn toàn, sau đó tái phát đợt khác; cũng có thể đau liên tục tăng dần.
+ Dấu hiệu phá rỉ khớp.
+ Tiếng động bất thường tại khớp xuất hiện khi vận động: lắc lắc, lục cục (gối).
+ Hạn chế vận động khớp tổn thương. Nếu hạn chế vận động nhiều thường do các phản ứng co cơ kèm theo
- Triệu chứng thực thể tại khớp:
+ Biến dạng: lệch trục khớp, “chồi xương” quanh khớp gối, hạt Heberden khớp ngón xa, hạt Bouchat khớp ngón gần.
+ Có thể có triệu chứng viêm tại chố, “dấu hiệu bào gỗ”.
+ Có thể teo cơ, giảm vận động khớp.
b. Triệu chứng lâm sàng thoái hóa cột sống
Thường gặp cột sống cổ và cột sống thắt lưng. Ngoài triệu chứng thoái hóa khớp còn có thể kèm thêm dấu hiệu chèn ép thần kinh và mạch máu.
- Triệu chứng thoái hóa cột sống thắt lưng:
+ Đau lưng cấp: thường do thoát vị đĩa đệm ở giai đoạn đĩa đệm có thể di chuyển “ra” và “vào”, thường gặp nam giới, tuổi 30- 40, xảy ra sau động tác vận động mạnh quá mức, đột ngột và trái tư thế, có thể kèm co cứng cơ cạnh cột sống ngang mức đĩa đệm có thoát vị (tư thế giảm đau).
+ Đau cột sống thắt lưng mạn tính: tổn thương đĩa đệm kết hợp tổn thương các khớp liên mấu sau, tuổi > 40, đau âm ỉ thắt lưng không lan, tăng khi vận động nhiều hay thay đổi thời tiết hoặc khi chuyển nằm lâu bất động, giảm khi nghĩ ngơi, cột sống có thể biến dạng 1 phần và hạn chế một số động tác.
+ Đau cột sống thắt lưng- thần kinh tọa: xảy ra 1 hoặc 2 bên, cột sống vẹo sang bên đau, dấu hiệu Lasègue, điểm đau Valleix, dấu hiệu giật dây chuông bên thần kinh tọa bị tổn thương, phản xạ gân xương (gối, gót) có thể giảm, teo cơ tứ đầu đùi…
- Triệu chứng lâm sàng thoái hóa cột sống cổ: thường gặp ở C5-6 hoặc C6-7.
+ Hội chứng đau rễ thần kinh cổ- cánh tay do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ: gặp ở 70% bệnh nhân có thoái hóa cột sống cổ.
+ Vị trí đau: đau 1 bên, vị trí rất hằng định. Vị trí đau trên da tương ứng với vị trí thoát vị đĩa đệm.
+ Rối loạn cảm giác có đặc điểm của rễ. Đau tăng khi gắng sức, ho. Bệnh nhân có thể biểu hiện các rối loạn vận mạch, rối loạn dinh dưỡng, rối loạn phản xạ.
+ Hội chứng chèn ép tủy cổ: gặp ở bệnh nhân có gai xương phía sau thân đốt sống chèn ép phần trước tủy, bệnh nhân liệt cứng ½ người hay liệt cứng tứ chi tăng dần. Chẩn đoán dựa vào CT scanner hay MRI cột sống cổ.
+ Hội chứng giao cảm cổ Barré- Liéou: nhức đầu, chóng mặt, ù tai, hoa mắt, mờ mắt. Loạn cảm thành sau họng, nuốt vướng.
III. Triệu chứng cận lâm sàng:
1. Xét nghiệm:
- Xét nghiệm máu: không hội chứng viêm.
- Dịch khớp: không hội chứng viêm, nghèo tế bào.
2. Chẩn đoán hình ảnh:
- X quang qui ước của thoái hóa khớp:
+ Hẹp khe khớp: xẹp chủ yếu vùng tỳ đè, không đối xứng đối với 1 khớp.
+ Đặc xương dưới sụn, xẹp các diện dưới sụn.
+ Hình ảnh tân tạo xương (chồi xương, gai xương).
+ Các hốc dưới sụn, đôi khi có hình ảnh hủy khớp.
- X quang thoái hóa cột sống:
+ Hẹp khe đĩa đệm.
+ Đặc xương mâm dưới sụn.
+ Hình ảnh xương tân tạo tại rìa thân đốt sống.
+ Hẹp lỗ liên hợp.
- Chụp CT Scanner, MRI, chụp tủy cản quang giúp chẩn đoán tổn thương gây các triệu chứng thần kinh ở trường hợp thoái hóa cột sống.
IV. Điều trị
1. Loại trừ các yếu tố thúc đẩy quá trình thoái hóa
· Cải tạo cơ địa, duy trì nếp sống trẻ trung, lành mạnh, vận động thường xuyên.
· Phát hiện và điều trị sớm các dị dạng bẩm sinh như gù, vẹo cột sống, tật chân khoèo, dị dạng bàn chân, các biến dạng thứ phát sau chấn thương, sau viêm nhiễm... làm thay đổi hình thái cuả xương, trục cuả khớp tạo nên những điểm tỳ đè bất thường trên mặt khớp hoặc trên các điã đệm cột sống.
· Giảm cân nặng, thay đổi điều kiện làm việc, thay đổi thói quen xấu để giảm bớt lực tỳ đè kéo dài lên sụn khớp và điã đệm cột sống.
· Điều chỉnh các nội tiết tố, bổ sung các nội tiết tố sinh dục (nếu có chỉ định)
· Điều trị tích cực các bệnh lý kèm theo, đặc biệt là loãng xương (đây cũng là bệnh thường gặp ở người lớn tuổi, thường tồn tại song song với thoái hoá khớp)
2. Giảm đau / hoặc kháng viêm khi cần
· Cho khớp nghỉ ngơi khi đau, vận động nhẹ nhàng, vừa sức, tăng dần.
· Xoa bóp, vật lý trị liệu, châm cứu....
· Các thuốc giảm đau đơn thuần: Aspirin, Paracetamol, Paracetamol+Codeine,Tramadol,Di-antalvic (Dextropropoxyphene & paracetamol)...
· Các thuốc kháng viêm không có Steroid (NSAIDs), khi dùng các thuốc giảm đau đơn thuần không có hiệu quả hoặc khi có các đợt viêm, xung huyết. Các thuốc thường sử dụng trong thoái hoá khớp là các thuốc được xếp vào loại an toàn hơn như :
+ Nhóm Coxibs : Celecoxib, Etoricoxib….
+ Ibuprofen, Nimesulide, Meloxicam, Diclofenac,Tenoxicam. Các thuốc này khi dùng dài ngày, thường được khuyến cáo dùng kèm một loại thuốc bảo vệ dạ dày ( Omeprazol hoặc Misoprostol ).
Sử dụng loại thuốc nào, khi nào, bao lâu, liều lượng ra sao ... hoàn toàn do thầy thuốc quyết định tuỳ thuộc và cơ địa và tình trạng sức khoẻ cuả người bệnh, mức độ bệnh, các bệnh kèm theo và hoàn cảnh kinh tế cuả người bệnh.
3. Bồi dưỡng sụn khớp (Bảo vệ sụn – Chondroprotective, Structure Modifying):
- Bồi dưỡng hay bảo vệ sụn khớp bằng các thuốc thay đổi được cấu trúc cuả khớp.
+ Glucosamine Sulfate :
Liều dùng: 500 - 1.500 mg / hàng ngày
+ Chondroitine Sulfate :
Liều dùng: 400 - 800 mg x 2 lần / hàng ngày
+ Diacerein: Liều dùng: 50 mg x 2 lần / hàng ngày
- Duy trì chế độ ăn đầy đủ dinh dưỡng (đặc biệt protid), khoáng chất (Calci, Phospho…), Vitamin (D, C, E, nhóm B…), tinh chất sụn (Cartilage, Satilage…)
4. Giữ gìn, duy trì chức năng vận động của khớp
· Tập vận động khớp và cột sống thường xuyên, tăng dần, vừa sức ở các tư thế khớp không mang trọng lượng cuả cơ thể (ngồi, nằm) để chống cứng khớp, chống teo cơ, chống biến dạng khớp, bảo vệ chức năng cuả khớp đồng thời chống sự phá huỷ, bào mòn sụn khớp.
· Thực hiện chế độ “Tiết kiệm” khớp, tránh đứng lâu, ngồi lâu một tư thế, tránh mang vác nặng, tránh tập quá mức, tránh thừa cân, có dụng cụ để giảm lực tỳ đè cho khớp gối (gậy chống, nạng, khung đi ....)
· Điều trị ngoại khoa được áp dụng (khi cần) để sửa chữa các biến dạng cuả khớp, làm cứng khớp ở tư thế cơ năng, thay khớp nhân tạo và để giải ép hoặc cắt bỏ những gai xương khi gai ở một số vị trí đặc biệt, chèn ép vào các bộ phận xung quanh ( thần kinh hoặc tuỷ sống...).
V. Phòng bệnh
Mặc dù thoái hoá khớp là một quá trình bệnh khó tránh khỏi ở người lớn tuổi, là một tất yếu cuả sự phát triển nhưng việc dự phòng vẫn rất quan trọng vì dự phòng có thể ngăn ngừa và hạn chế các yếu tố thúc đẩy quá trình thoái hoá, làm quá trình này xảy ra chậm hơn, muộn hơn và nhẹ hơn.
· Chống các tư thế xấu trong sinh hoạt và lao động hàng ngày, bảo đảm vệ sinh và an toàn lao động để giảm các lực tỳ đè bất hợp lý lên sụn khớp.
· Tập thể dục hàng ngày và giữa các giờ lao động. Khi có tuổi, cần duy trì chế độ tập thể dục đều đặn, vừa sức (Tốt nhất là đi xe đạp, đi bộ và tập dưỡng sinh...)
· Tránh các động tác quá mạnh, đột ngột, tránh sai tư thế khi mang vác nặng.
· Phát hiện và điều trị sớm các dị tật, các di chứng của chấn thương, các bệnh lý tại khớp và cột sống
· Bảo đảm chế độ dinh dưỡng đầy đủ, cân đối, tránh dư cân. Đặc biệt bổ xung Calci, Phospho, Vitamin D, C, nhóm B... vào khẩu phần ăn hàng ngày cuả người có tuổi.
4. Tài liệu tham khảo
4.1. Primer on the Rheumatic Diseases. Arthritis Foundation. 13th Edition, 2008.
4.2. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th Edition, 2007.
4.3. The Washington Manual of Medical Therapeutics 29th Edition, 2007.
4.4. Nguyễn Thị Ngọc Lan. Bài giảng bệnh học nội khoa tập 2. Các bộ môn Nội trường Đại học Y Hà Nội. Nhà xuất bản Y học Hà Nội 2008.
4.5. Nguyễn Thị Ngọc Lan. Bệnh học cơ xương khớp nội khoa. Bộ Y Tế. Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam. 2010.
4.6. Lê Anh Thư. Bài giảng chuyên khoa 2. 2008
H- BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 CHƯA CÓ BIẾN CHỨNG
I. ĐẠI CƯƠNG:
- Tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) trong cả nước ước tính trên 5%, tức
khoảng 4,5 triệu người bị ĐTĐ.
- Bệnh ĐTĐ gây nhiều biến chứng nặng nề lên các cơ quan nếu không được chẩn
đoán và điều trị thích hợp.
II. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG:
A. Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 2013: CĐ ĐTĐ dựa vào 1 trong 4 tiêu chí:
1. Glucose huyết tương lúc đói > 126mg% (7,0mmol/l) với điều kiện bệnh nhân
phải nhịn ăn (chỉ được dùng nước lọc ít nhất 8 giờ).
2. Glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose > 200mg/dl (11,1 mmol/l).
3. Bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết tương bất kỳ 200mg% (11,1mol/l)
4. HbA1C 6,5 % (xét nghiệm này phải được thực hiện tại phòng thí nghiệm được
chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế).
Tiêu chí 1,2,4 cần được thực hiện lập lại lần 2 nếu không có triệu chứng kinh
điển, (ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân).
* Các tình trạng rối loạn glucose huyết được xếp vào nhóm tiền ĐTĐ
- Rối loạn glucose huyết đói: Glucose huyết 100 - 125 mg/dl (5,6-6,9 mol/l)
- Rối loạn dung nạp glucose: 140 -199 mg/dl (7,8-11,0 mol/l)
- HbA1C từ 5,7%- 6,4%
Những tình trạng rối loạn glucose huyết chưa đủ để chẩn đoán ĐTĐ nhưng không
hoàn toàn là bình thường vì có nguy cơ xuất hiện các biên chứng mạch máu lớn của
ĐTĐ và trong tương lai có nhiều khả năng diễn tiến thành ĐTĐ thật sự.
III. ĐIỀU TRỊ - THEO DÕI:
1. Điều trị không dùng thuốc:
a. Luyện tập thề lực thông dụng và dễ áp dụng nhất là đi bộ tổng cộng 150 phút/
tuần. Ở người lớn tuổi có thể chia đi bộ 2 lần ngày, mỗi lần 10-15 phút.
b. Dinh dưỡng:
- Nên dùng thức ăn có lượng carbohydrat hấp thu chậm nhiều chất xơ.
- Đạm 1gam/kg/ngày ở người không có suy thận, ăn cá ít nhất 3 lần tuần.
- Mỡ - dầu: nên dùng dầu lạt, mỡ cá, dầu mè, dầu oliu tốt hơn bơ mỡ ĐV.
- Hạn chế rượu bia.
- Ngưng hút thuốc lá.
2. Điều trị bằng thuốc:
3.Insulin (Tiêm dưới da):
Các phác đồ phối hợp với Insulin:
- Kết hợp thuốc uống 1 – 2 hoặc 3 thuốc + insulin nền 1 lần/ngày dùng vào
buổi chiều hoặc buổi ăn tối ( Liều lượng tùy theo đáp ứng của bệnh nhân ).
- Kết hợp thuốc uống với insulin pha hỗn hợp nhanh và chậm chia 2
lần/ngày hoặc phối hợp insulin nền và insulin tiêm bolus nếu HbA1C cao > 9%.
Kiểm soát và phòng ngừa tim mạch:
- Tăng huyết áp: Thuốc đầu tay - ức chế men chuyển, ức chế angiotentin II
- Kế tiếp chẹn kênh canxi và lợi tiểu.
- Cần phối hợp nhiều thuốc hạ áp để đạt được mục tiêu hạ huyết áp.
Điều trị rối loạn lipid máu:
- Kiểm tra bilan lipid máu ít nhất mỗi năm 1 lần gồm LDL-cholesterol,
HDL-cholesterol, cholesterol toàn phần, triglycerid.
- Thay đổi lối sống, tăng hoạt động thể lực.
- Thuốc đầu tay là statin
- Nếu có triglycerid tăng có thể dùng nhóm fibrate.
Ngưng thuốc lá
Thuốc chống kết tập tiểu cầu:
- Điều trị Aspirin liều thấp 75 – 165mg phòng ngừa thứ phát ở bệnh nhân
có bệnh tim mạch kèm theo.
- Có thể dùng Clopidogrel 75mg/ngày ở bệnh nhân có bệnh tim mạch và dị
ứng với Aspirin.
Thăm khám bàn chân: Chú ý các bất thường về cấu trúc, bệnh lý thần kinh,
mạch máu, vết loét nhiễm trùng ở bàn chân. Tùy theo bệnh lý mà kết hợp thuốc
kèm theo.
Thăm khám mắt mỗi năm 1 lần, sau đó tùy tổn thương ở mắt có thể kết hợp
với thuốc chuyên khoa.
Bệnh lý khớp và bệnh lý đường tiêu hóa: ĐTĐ đặc biệt là bệnh nhân lớn tuổi
có thể kết hợp khám và điều trị loãng xương và điều trị rối loạn ở đường tiêu hóa kèm theo.
Với bệnh nhân tăng huyết áp khi điều trị phải xem xét đầy đủ huyết áp , các biến chứng lên cơ quan đích , các yếu tố nguy cơ tim mạch
| Xếp loại nguy cơ và điều trị theo JNC VI | |||
| Huyết áp | Nhóm nguy cơ A Không có yếu tố nguy cơ , không tổn thương cơ quan đích / bệnh tim mạch biểu hiện lâm sàng |
Nhóm nguy cơ B Ít nhất 1 yếu tố nguy cơ , không bao gồn đái tháo đường , không tổn thương cơ quan đích , bệnh tim mạch biểu hiện lâm sàng |
Nhóm nguy cơ C Tổn thương cơ quan đích / bệnh tim mạch biểu hiện lâm sàng và hoặc tiểu đường có hoặc không có các yếu tố nguy cơ khác |
| Bình thường cao (130 – 139 / 85 – 89 ) |
Điều chỉnh lối sống | Điều chỉnh lối sống | Thuốc |
| Độ I ( 140- 159 / 90-99 ) |
Điều chỉnh lối sống Đến 12 tháng |
Điều chỉnh lối sống Đến 6 tháng |
Thuốc |
| Độ II – III ( = 160 / 100 ) |
Thuốc | Thuốc | Thuốc |
IV. Mục tiêu điều trị :
Huyết áp :
- Nên giãm huyết áp tâm thu < 140 và huyết áp tâm trương < 90 mmHg hoặc hơn nữa nếu được .
- Với bệnh nhân có đái tháo đường , có tiểu đạm nên giãm huyết áp < 130 / 80 mmHg .
- Với bệnh nhân tăng HA có suy thận HA nên = 135 / 85 mmHg .
- Nếu không đạt được mục tiêu huyết áp như trên nên giữ mức HA thấp nhất cảm thấy dễ chịu .
- Ngăn ngừa hoặc làm chậm tiến triển các biến chứng tim mạch do tăng huyết áp .
- Kiểm soát tốt các yếu tố nguy cơ tim mạch có thể điều chỉnh được .
V. ĐIỀU TRỊ BẰNG THUỐC:
Những yêu cầu sau đây cần được làm rỏ trước khi điều trị tăng huyết áp .
- Mức độ tăng huyết áp .
- Tổn thương cơ quan đích .
- Tình trạng tim của bệnh nhân .
- Các yếu tố nguy cơ tim mạch .
- Các bệnh đi kèm
Khi dùng thuốc nên khởi đầu bằng liều thấp , dùng loại thuốc tác dụng dài , tốt nhất nên dùng 1 lần / ngày .
THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP THEO TỪNG THÌNH HUỐNG
| THUỐC CHỐNG TĂNG HUYẾT ÁP THEO TỪNG TÌNH HUỐNG | |
| Tình huống | Thuốc |
| Bắt buột trừ khi có chống chỉ định | |
| Đái tháo đường type 1 có đạm niệu | Ức chế men chuyển |
| Suy tim | UCMC + Lợi tiểu |
| Tăng HA tâm thu đơn độc ở người có tuổi | Lợi tiểu , Úc chê calci ( DHP tác dụng dài ) |
| Nhồi máu cơ tim | UC Beta (non ISA ) UCMC ( khi có rối loạn chức năng tâm thu |
| Hiệu quả với bệnh đồng xảy ra | |
| - Đau thắt ngực | Ức chế Beta , Ức chế Calci |
| - Nhanh nhĩ , Rung nhĩ | Ức chế Beta , Ức chế Calci ( non – DHP ) |
| - THA do Cyclosporine | Ức chế Calci |
| - Đái tháo đường type 1 , 2 có đạm niệu | UCMC , Ức chế calci |
| - Đái tháo đường type 2 | Lợi tiểu liều thấp |
| - Rối loạn lipit máu | Ức chế alpha |
| - Run vẫy | Ức chế beta ( không chọn lọc ) |
| - Cường giáp | Ức chế Beta |
| - Suy tim | Carvedilol, Iosartan |
| - Migraine | Ức chế beta (không chọn lọc lên tim ) Ức chế calci( non – DHP ) |
| - Nhồi máu cơ tim | Diltiazem, Verapamil |
| - Loãng xương | Thiazid |
| - THA trước mổ | Ức chế beta |
| - U xơ tiền liệt tuyến | Ức chế alpha |
| - Suy thận ( Cần thận trọng khi THA hẹp động mạch thận hoặc Creatinin máu = 265,2μmol/l tương đương 3mg % | Ức chế men chuyển |
| Có thể có tác dụng phụ không mong muốn với bệnh đồng xảy ra | |
| Bệnh co thắt phế quản | Ức chế beta |
| Trầm cảm | Ức chế beta , đồng vận alpha trung ương |
| Đái tháo đường | Ức chế beta , lợi tiểu liều cao |
| Rối loạn lipit máu | Ức chế beta , lợi tiểu liều cao |
| Gút | Ức chế beta , lợi tiểu liều cao |
| Bloc tim độ 2 , 3 | Ức hế beta , Ức chế calci ( non – DHP ) |
| Bệnh gan | Labetolol,Methyldopa |
| Bệnh mạch máu ngoại biên | Ức chế beta |
| Suy thận | Thuốc giữ Kali |
| Bệnh mạch máu thận | UCMC , UC thụ thể Angiotensin II |
VI . Điều trị Chống tăng huyết áp thai kỳ .
Mục tiêu làm giảm nguy cơ của tăng huyết áp với mẹ nhưng không gây ảnh hưởng đến thai Các thuốc chống tăng huyết áp được dùng khi có thai gồm : Aldomet , Atenolol , Metoprolol , Labetolol , Hydralazin.
Ức chế Calci và Ức chế men chuyển không nên dùng
G- THOÁI HOÁ KHỚP
I. Đại cương
Trước kia, thoái hóa khớp được coi là bệnh lý của sụn khớp, song ngày nay bệnh được định nghĩa là tổn thương của toàn bộ khớp, bao gồm tổn thương sụn là chủ yếu, kèm theo tổn thương xương dưới sụn, dây chằng, cơ cạnh khớp, màng hoạt dịch. Đó là một bệnh được đặc trưng bởi các rối loạn về cấu trúc và chức năng của một hay nhiều khớp (và cột sống). Tổn thương diễn biến chậm tại sụn kèm theo các biến đổi hình thái, biểu hiện bởi hiện tượng hẹp khe khớp, tân tạo xương, xơ xương dưới sụn.
Bệnh có liên quan chặt chẽ với tuổi và ngày càng có xu hướng gia tăng vì con người ngày càng sống thọ hơn
Đây là nguyên nhân chính gây đau, gây mất khả năng vận động và giảm chất lượng sống ở người có tuổi.
Đây cũng là nhóm bệnh đòi hỏi khá nhiều chi phí y tế:
- Số ngày nằm bệnh viện.
- Số tiền thuốc men, phục vụ và trang bị y tế.
- Thường phối hợp với các bệnh lý khác ở người có tuổi: loãng xương, tăng huyết áp, suy tim, bệnh lý đường tiêu hoá, đái tháo đường, suy thận...
Vấn đề tồn tại hiện nay của chúng ta :
- Chẩn đoán: còn khá tuỳ tiện
- Điều trị: lạm dụng các loại thuốc kháng viêm, đặc biệt nhóm Corticosteroid.
- Chưa chú trọng việc sử dụng các biện pháp ngoài thuốc & phòng ngừa …
II. Triệu chứng:
a. Triệu chứng lâm sàng thoái hóa khớp và thoái hóa cột sống.
*. Triệu chứng thoái hóa khớp ngoại vi
- Vị trí tổn thương thường gặp: xảy ra ở các khớp chịu lực, thường gặp nhất ở khớp gối và các khớp nhỏ ngoại vi có chức năng vận động cơ học nhiều như khớp bàn ngón cái và các khớp ngón xa.
- Triệu chứng cơ năng:
+ Triệu chứng đau tại khớp tổn thương: đau kiểu cơ học, đau từng đợt, dài ngắn tùy trường hợp, hết đợt có thể hết đau hoàn toàn, sau đó tái phát đợt khác; cũng có thể đau liên tục tăng dần.
+ Dấu hiệu phá rỉ khớp.
+ Tiếng động bất thường tại khớp xuất hiện khi vận động: lắc lắc, lục cục (gối).
+ Hạn chế vận động khớp tổn thương. Nếu hạn chế vận động nhiều thường do các phản ứng co cơ kèm theo
- Triệu chứng thực thể tại khớp:
+ Biến dạng: lệch trục khớp, “chồi xương” quanh khớp gối, hạt Heberden khớp ngón xa, hạt Bouchat khớp ngón gần.
+ Có thể có triệu chứng viêm tại chố, “dấu hiệu bào gỗ”.
+ Có thể teo cơ, giảm vận động khớp.
b. Triệu chứng lâm sàng thoái hóa cột sống
Thường gặp cột sống cổ và cột sống thắt lưng. Ngoài triệu chứng thoái hóa khớp còn có thể kèm thêm dấu hiệu chèn ép thần kinh và mạch máu.
- Triệu chứng thoái hóa cột sống thắt lưng:
+ Đau lưng cấp: thường do thoát vị đĩa đệm ở giai đoạn đĩa đệm có thể di chuyển “ra” và “vào”, thường gặp nam giới, tuổi 30- 40, xảy ra sau động tác vận động mạnh quá mức, đột ngột và trái tư thế, có thể kèm co cứng cơ cạnh cột sống ngang mức đĩa đệm có thoát vị (tư thế giảm đau).
+ Đau cột sống thắt lưng mạn tính: tổn thương đĩa đệm kết hợp tổn thương các khớp liên mấu sau, tuổi > 40, đau âm ỉ thắt lưng không lan, tăng khi vận động nhiều hay thay đổi thời tiết hoặc khi chuyển nằm lâu bất động, giảm khi nghĩ ngơi, cột sống có thể biến dạng 1 phần và hạn chế một số động tác.
+ Đau cột sống thắt lưng- thần kinh tọa: xảy ra 1 hoặc 2 bên, cột sống vẹo sang bên đau, dấu hiệu Lasègue, điểm đau Valleix, dấu hiệu giật dây chuông bên thần kinh tọa bị tổn thương, phản xạ gân xương (gối, gót) có thể giảm, teo cơ tứ đầu đùi…
- Triệu chứng lâm sàng thoái hóa cột sống cổ: thường gặp ở C5-6 hoặc C6-7.
+ Hội chứng đau rễ thần kinh cổ- cánh tay do thoát vị đĩa đệm cột sống cổ: gặp ở 70% bệnh nhân có thoái hóa cột sống cổ.
+ Vị trí đau: đau 1 bên, vị trí rất hằng định. Vị trí đau trên da tương ứng với vị trí thoát vị đĩa đệm.
+ Rối loạn cảm giác có đặc điểm của rễ. Đau tăng khi gắng sức, ho. Bệnh nhân có thể biểu hiện các rối loạn vận mạch, rối loạn dinh dưỡng, rối loạn phản xạ.
+ Hội chứng chèn ép tủy cổ: gặp ở bệnh nhân có gai xương phía sau thân đốt sống chèn ép phần trước tủy, bệnh nhân liệt cứng ½ người hay liệt cứng tứ chi tăng dần. Chẩn đoán dựa vào CT scanner hay MRI cột sống cổ.
+ Hội chứng giao cảm cổ Barré- Liéou: nhức đầu, chóng mặt, ù tai, hoa mắt, mờ mắt. Loạn cảm thành sau họng, nuốt vướng.
III. Triệu chứng cận lâm sàng:
1. Xét nghiệm:
- Xét nghiệm máu: không hội chứng viêm.
- Dịch khớp: không hội chứng viêm, nghèo tế bào.
2. Chẩn đoán hình ảnh:
- X quang qui ước của thoái hóa khớp:
+ Hẹp khe khớp: xẹp chủ yếu vùng tỳ đè, không đối xứng đối với 1 khớp.
+ Đặc xương dưới sụn, xẹp các diện dưới sụn.
+ Hình ảnh tân tạo xương (chồi xương, gai xương).
+ Các hốc dưới sụn, đôi khi có hình ảnh hủy khớp.
- X quang thoái hóa cột sống:
+ Hẹp khe đĩa đệm.
+ Đặc xương mâm dưới sụn.
+ Hình ảnh xương tân tạo tại rìa thân đốt sống.
+ Hẹp lỗ liên hợp.
- Chụp CT Scanner, MRI, chụp tủy cản quang giúp chẩn đoán tổn thương gây các triệu chứng thần kinh ở trường hợp thoái hóa cột sống.
IV. Điều trị
1. Loại trừ các yếu tố thúc đẩy quá trình thoái hóa
· Cải tạo cơ địa, duy trì nếp sống trẻ trung, lành mạnh, vận động thường xuyên.
· Phát hiện và điều trị sớm các dị dạng bẩm sinh như gù, vẹo cột sống, tật chân khoèo, dị dạng bàn chân, các biến dạng thứ phát sau chấn thương, sau viêm nhiễm... làm thay đổi hình thái cuả xương, trục cuả khớp tạo nên những điểm tỳ đè bất thường trên mặt khớp hoặc trên các điã đệm cột sống.
· Giảm cân nặng, thay đổi điều kiện làm việc, thay đổi thói quen xấu để giảm bớt lực tỳ đè kéo dài lên sụn khớp và điã đệm cột sống.
· Điều chỉnh các nội tiết tố, bổ sung các nội tiết tố sinh dục (nếu có chỉ định)
· Điều trị tích cực các bệnh lý kèm theo, đặc biệt là loãng xương (đây cũng là bệnh thường gặp ở người lớn tuổi, thường tồn tại song song với thoái hoá khớp)
2. Giảm đau / hoặc kháng viêm khi cần
· Cho khớp nghỉ ngơi khi đau, vận động nhẹ nhàng, vừa sức, tăng dần.
· Xoa bóp, vật lý trị liệu, châm cứu....
· Các thuốc giảm đau đơn thuần: Aspirin, Paracetamol, Paracetamol+Codeine,Tramadol,Di-antalvic (Dextropropoxyphene & paracetamol)...
· Các thuốc kháng viêm không có Steroid (NSAIDs), khi dùng các thuốc giảm đau đơn thuần không có hiệu quả hoặc khi có các đợt viêm, xung huyết. Các thuốc thường sử dụng trong thoái hoá khớp là các thuốc được xếp vào loại an toàn hơn như :
+ Nhóm Coxibs : Celecoxib, Etoricoxib….
+ Ibuprofen, Nimesulide, Meloxicam, Diclofenac,Tenoxicam. Các thuốc này khi dùng dài ngày, thường được khuyến cáo dùng kèm một loại thuốc bảo vệ dạ dày ( Omeprazol hoặc Misoprostol ).
Sử dụng loại thuốc nào, khi nào, bao lâu, liều lượng ra sao ... hoàn toàn do thầy thuốc quyết định tuỳ thuộc và cơ địa và tình trạng sức khoẻ cuả người bệnh, mức độ bệnh, các bệnh kèm theo và hoàn cảnh kinh tế cuả người bệnh.
3. Bồi dưỡng sụn khớp (Bảo vệ sụn – Chondroprotective, Structure Modifying):
- Bồi dưỡng hay bảo vệ sụn khớp bằng các thuốc thay đổi được cấu trúc cuả khớp.
+ Glucosamine Sulfate :
Liều dùng: 500 - 1.500 mg / hàng ngày
+ Chondroitine Sulfate :
Liều dùng: 400 - 800 mg x 2 lần / hàng ngày
+ Diacerein: Liều dùng: 50 mg x 2 lần / hàng ngày
- Duy trì chế độ ăn đầy đủ dinh dưỡng (đặc biệt protid), khoáng chất (Calci, Phospho…), Vitamin (D, C, E, nhóm B…), tinh chất sụn (Cartilage, Satilage…)
4. Giữ gìn, duy trì chức năng vận động của khớp
· Tập vận động khớp và cột sống thường xuyên, tăng dần, vừa sức ở các tư thế khớp không mang trọng lượng cuả cơ thể (ngồi, nằm) để chống cứng khớp, chống teo cơ, chống biến dạng khớp, bảo vệ chức năng cuả khớp đồng thời chống sự phá huỷ, bào mòn sụn khớp.
· Thực hiện chế độ “Tiết kiệm” khớp, tránh đứng lâu, ngồi lâu một tư thế, tránh mang vác nặng, tránh tập quá mức, tránh thừa cân, có dụng cụ để giảm lực tỳ đè cho khớp gối (gậy chống, nạng, khung đi ....)
· Điều trị ngoại khoa được áp dụng (khi cần) để sửa chữa các biến dạng cuả khớp, làm cứng khớp ở tư thế cơ năng, thay khớp nhân tạo và để giải ép hoặc cắt bỏ những gai xương khi gai ở một số vị trí đặc biệt, chèn ép vào các bộ phận xung quanh ( thần kinh hoặc tuỷ sống...).
V. Phòng bệnh
Mặc dù thoái hoá khớp là một quá trình bệnh khó tránh khỏi ở người lớn tuổi, là một tất yếu cuả sự phát triển nhưng việc dự phòng vẫn rất quan trọng vì dự phòng có thể ngăn ngừa và hạn chế các yếu tố thúc đẩy quá trình thoái hoá, làm quá trình này xảy ra chậm hơn, muộn hơn và nhẹ hơn.
· Chống các tư thế xấu trong sinh hoạt và lao động hàng ngày, bảo đảm vệ sinh và an toàn lao động để giảm các lực tỳ đè bất hợp lý lên sụn khớp.
· Tập thể dục hàng ngày và giữa các giờ lao động. Khi có tuổi, cần duy trì chế độ tập thể dục đều đặn, vừa sức (Tốt nhất là đi xe đạp, đi bộ và tập dưỡng sinh...)
· Tránh các động tác quá mạnh, đột ngột, tránh sai tư thế khi mang vác nặng.
· Phát hiện và điều trị sớm các dị tật, các di chứng của chấn thương, các bệnh lý tại khớp và cột sống
· Bảo đảm chế độ dinh dưỡng đầy đủ, cân đối, tránh dư cân. Đặc biệt bổ xung Calci, Phospho, Vitamin D, C, nhóm B... vào khẩu phần ăn hàng ngày cuả người có tuổi.
4. Tài liệu tham khảo
4.1. Primer on the Rheumatic Diseases. Arthritis Foundation. 13th Edition, 2008.
4.2. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 14th Edition, 2007.
4.3. The Washington Manual of Medical Therapeutics 29th Edition, 2007.
4.4. Nguyễn Thị Ngọc Lan. Bài giảng bệnh học nội khoa tập 2. Các bộ môn Nội trường Đại học Y Hà Nội. Nhà xuất bản Y học Hà Nội 2008.
4.5. Nguyễn Thị Ngọc Lan. Bệnh học cơ xương khớp nội khoa. Bộ Y Tế. Nhà xuất bản giáo dục Việt Nam. 2010.
4.6. Lê Anh Thư. Bài giảng chuyên khoa 2. 2008
H- BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 CHƯA CÓ BIẾN CHỨNG
I. ĐẠI CƯƠNG:
- Tỉ lệ mắc bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) trong cả nước ước tính trên 5%, tức
khoảng 4,5 triệu người bị ĐTĐ.
- Bệnh ĐTĐ gây nhiều biến chứng nặng nề lên các cơ quan nếu không được chẩn
đoán và điều trị thích hợp.
II. CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI ĐÁI THÁO ĐƯỜNG:
A. Tiêu chí chẩn đoán ĐTĐ theo ADA 2013: CĐ ĐTĐ dựa vào 1 trong 4 tiêu chí:
1. Glucose huyết tương lúc đói > 126mg% (7,0mmol/l) với điều kiện bệnh nhân
phải nhịn ăn (chỉ được dùng nước lọc ít nhất 8 giờ).
2. Glucose huyết tương sau 2 giờ làm nghiệm pháp dung nạp glucose > 200mg/dl (11,1 mmol/l).
3. Bệnh nhân có triệu chứng kinh điển của tăng glucose huyết tương bất kỳ 200mg% (11,1mol/l)
4. HbA1C 6,5 % (xét nghiệm này phải được thực hiện tại phòng thí nghiệm được
chuẩn hóa theo tiêu chuẩn quốc tế).
Tiêu chí 1,2,4 cần được thực hiện lập lại lần 2 nếu không có triệu chứng kinh
điển, (ăn nhiều, uống nhiều, tiểu nhiều, sụt cân không rõ nguyên nhân).
* Các tình trạng rối loạn glucose huyết được xếp vào nhóm tiền ĐTĐ
- Rối loạn glucose huyết đói: Glucose huyết 100 - 125 mg/dl (5,6-6,9 mol/l)
- Rối loạn dung nạp glucose: 140 -199 mg/dl (7,8-11,0 mol/l)
- HbA1C từ 5,7%- 6,4%
Những tình trạng rối loạn glucose huyết chưa đủ để chẩn đoán ĐTĐ nhưng không
hoàn toàn là bình thường vì có nguy cơ xuất hiện các biên chứng mạch máu lớn của
ĐTĐ và trong tương lai có nhiều khả năng diễn tiến thành ĐTĐ thật sự.
III. ĐIỀU TRỊ - THEO DÕI:
1. Điều trị không dùng thuốc:
a. Luyện tập thề lực thông dụng và dễ áp dụng nhất là đi bộ tổng cộng 150 phút/
tuần. Ở người lớn tuổi có thể chia đi bộ 2 lần ngày, mỗi lần 10-15 phút.
b. Dinh dưỡng:
- Nên dùng thức ăn có lượng carbohydrat hấp thu chậm nhiều chất xơ.
- Đạm 1gam/kg/ngày ở người không có suy thận, ăn cá ít nhất 3 lần tuần.
- Mỡ - dầu: nên dùng dầu lạt, mỡ cá, dầu mè, dầu oliu tốt hơn bơ mỡ ĐV.
- Hạn chế rượu bia.
- Ngưng hút thuốc lá.
2. Điều trị bằng thuốc:
|
3.Insulin (Tiêm dưới da):
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
- Kết hợp thuốc uống 1 – 2 hoặc 3 thuốc + insulin nền 1 lần/ngày dùng vào
buổi chiều hoặc buổi ăn tối ( Liều lượng tùy theo đáp ứng của bệnh nhân ).
- Kết hợp thuốc uống với insulin pha hỗn hợp nhanh và chậm chia 2
lần/ngày hoặc phối hợp insulin nền và insulin tiêm bolus nếu HbA1C cao > 9%.
Kiểm soát và phòng ngừa tim mạch:
- Tăng huyết áp: Thuốc đầu tay - ức chế men chuyển, ức chế angiotentin II
- Kế tiếp chẹn kênh canxi và lợi tiểu.
- Cần phối hợp nhiều thuốc hạ áp để đạt được mục tiêu hạ huyết áp.
Điều trị rối loạn lipid máu:
- Kiểm tra bilan lipid máu ít nhất mỗi năm 1 lần gồm LDL-cholesterol,
HDL-cholesterol, cholesterol toàn phần, triglycerid.
- Thay đổi lối sống, tăng hoạt động thể lực.
- Thuốc đầu tay là statin
- Nếu có triglycerid tăng có thể dùng nhóm fibrate.
Ngưng thuốc lá
Thuốc chống kết tập tiểu cầu:
- Điều trị Aspirin liều thấp 75 – 165mg phòng ngừa thứ phát ở bệnh nhân
có bệnh tim mạch kèm theo.
- Có thể dùng Clopidogrel 75mg/ngày ở bệnh nhân có bệnh tim mạch và dị
ứng với Aspirin.
Thăm khám bàn chân: Chú ý các bất thường về cấu trúc, bệnh lý thần kinh,
mạch máu, vết loét nhiễm trùng ở bàn chân. Tùy theo bệnh lý mà kết hợp thuốc
kèm theo.
Thăm khám mắt mỗi năm 1 lần, sau đó tùy tổn thương ở mắt có thể kết hợp
với thuốc chuyên khoa.
Bệnh lý khớp và bệnh lý đường tiêu hóa: ĐTĐ đặc biệt là bệnh nhân lớn tuổi
có thể kết hợp khám và điều trị loãng xương và điều trị rối loạn ở đường tiêu hóa kèm theo.
Mục tiêu điều trị:
Mục tiêu điều trị ở mỗi cá thể có thể khác nhau:
- Bệnh nhân trẻ, mới chẩn đoán, không có bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ
đường huyết thấp (HbA1C < 6,5%)
- HbA1C từ 7,5 – 8% ở bệnh nhân lớn tuổi, đái tháo đường đã lâu, có nhiều
bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose huyết trước đó.
Đánh giá cần thiết cho bệnh nhân đái tháo đường:
Tài liệu tham khảo:
- Albecti KG Zimmet PN Definition, Diagnosis and classification of diabetes
melitus and its complication. Diabet. Med 2010 Jul, 157 (539-53).
- Hướng dẫn, chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ2 chưa có biến chứng.
Hội Nội tiết – ĐTĐ Việt Nam 2012 – 2013.
I- SUY TIM MẠN
I. ĐẠI CƯƠNG:
Suy tim là sự mất khả năng của tim để duy trì cung lượng tim đủ đáp ứng nhu
cầu chuyển hoá cơ thể.
NGUYÊN NHÂN:
- Bệnh động mạch vành
- Tăng huyết áp
- Bệnh van tim
- Bệnh cơ tim
- Các nguyên nhân khác: rượu, nhiễm trùng, thuốc…
- Chưa rõ nguyên nhân.
PHÂN ĐỘ SUY TIM:
- Độ I: Không hạn chế vận động thể lực
- Độ II: Hạn chế nhẹ vận động thể lực
- Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực
- Độ IV: Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu.
II. CHẨN ĐOÁN:
Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng thật kỹ giúp hướng chẩn đoán suy tim.
Tiêu chuẩn Framingham:
1. Tiêu chuẩn chính:
- Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi.
- Phồng tĩnh mạch cổ
- Ran phổi
- Tim lớn
- Phù phổi cấp
- Tiếng T3
- Áp lực tĩnh mạch hệ thống >16cm nước
- Thời gian tuần hoàn >25 giây
- Phản hồi gan tĩnh mạch cổ.
2. Tiêu chuẩn phụ:
- Phù cổ chân
- Ho về đêm
- Khó thở khi gắng sức
- Gan lớn
- Tràn dịch màng phổi
- Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa
- Tim nhanh >120 lần/phút.
3. Tiêu chuẩn chính hay phụ:
Giảm 4,5 – 5kg/ngày khi điều trị suy tim.
§ Chẩn đoán xác định suy tim:
- Có 2 tiêu chuẩn chính
- Hoặc 1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ.
§ Các cận lâm sàng giúp hổ trở chẩn đoán, xác định nguyên nhân và độ nặng của suy tim.
- ECG: cho thấy nhịp tim nhanh, rung nhỉ, nhồi máu củ, thiếu máu cơ tim…
- X quang ngực: bóng tim to, tái phân phối tuần hoàn phổi…
- Siêu âm tim: phát hiện các bệnh lý van tim, cơ tim, bệnh tim bẩm sinh, phân
suất tống máu giảm…
- Định lượng BNP: khi BNP<100pg/ml có giá trị loại trừ suy tim.
III. ĐIỀU TRỊ:
Kết hợp biện pháp không dùng thuốc và dùng thuốc.
1. Không dùng thuốc:
- Tránh gắng sức.
- Hạn chế muối
- Tập thể dục khi tình trạng suy tim đã ổn định: 30 – 45ph/ngày, 3-5 ngày/tuần.
- Ngưng thuốc lá, giảm rượu bia.
2. Dùng thuốc:
a) Digoxin:
- Thường dùng cho suy tim có kèm theo rung nhĩ.
- Liều khởi đầu 0,125 - 0,25 mg/ngày (uống 1 lần) sau khoảng 1 tuần chuyển
sang liều duy trì:
+ Đối với NB còn trẻ: 0,125 - 0,25 mg/ngày (uống 1 lần)
+ Đối với NB lớn tuổi: 0,0625 - 0,125 mg/ngày (uống 1 lần).
Nếu NB có suy giảm chức năng thận cần giảm liều.
b) Lợi tiểu:
- Furosemide: 20 – 600mg /ngày (uống 1-2 lần)
- Indapamide: 2,5 – 5mg /ngày (uống 1 lần)
- Spironolacton: 25 – 50mg /ngày (uống 1 lần)
c) Ức chế men chuyển (UCMC):
| HbA1C | < 7,0% |
| Glucose máu (lúc đói) | 70 – 130 mg/dl (3,8 – 7,2) |
| Glucose máu (2h sau ăn) | < 180 mg% (10mmol/l) |
| Huyết áp | < 140/90 mmHg |
| HDL-C | < 100 mg/dl (< 2,6 mmol/l) |
Mục tiêu điều trị ở mỗi cá thể có thể khác nhau:
- Bệnh nhân trẻ, mới chẩn đoán, không có bệnh lý tim mạch, nguy cơ hạ
đường huyết thấp (HbA1C < 6,5%)
- HbA1C từ 7,5 – 8% ở bệnh nhân lớn tuổi, đái tháo đường đã lâu, có nhiều
bệnh lý đi kèm, có tiền sử hạ glucose huyết trước đó.
Đánh giá cần thiết cho bệnh nhân đái tháo đường:
Tài liệu tham khảo:
- Albecti KG Zimmet PN Definition, Diagnosis and classification of diabetes
melitus and its complication. Diabet. Med 2010 Jul, 157 (539-53).
- Hướng dẫn, chẩn đoán và điều trị đái tháo đường typ2 chưa có biến chứng.
Hội Nội tiết – ĐTĐ Việt Nam 2012 – 2013.
I- SUY TIM MẠN
I. ĐẠI CƯƠNG:
Suy tim là sự mất khả năng của tim để duy trì cung lượng tim đủ đáp ứng nhu
cầu chuyển hoá cơ thể.
NGUYÊN NHÂN:
- Bệnh động mạch vành
- Tăng huyết áp
- Bệnh van tim
- Bệnh cơ tim
- Các nguyên nhân khác: rượu, nhiễm trùng, thuốc…
- Chưa rõ nguyên nhân.
PHÂN ĐỘ SUY TIM:
- Độ I: Không hạn chế vận động thể lực
- Độ II: Hạn chế nhẹ vận động thể lực
- Độ III: Hạn chế nhiều vận động thể lực
- Độ IV: Không vận động thể lực nào mà không gây khó chịu.
II. CHẨN ĐOÁN:
Hỏi bệnh sử và khám lâm sàng thật kỹ giúp hướng chẩn đoán suy tim.
Tiêu chuẩn Framingham:
1. Tiêu chuẩn chính:
- Cơn khó thở kịch phát về đêm hoặc khó thở phải ngồi.
- Phồng tĩnh mạch cổ
- Ran phổi
- Tim lớn
- Phù phổi cấp
- Tiếng T3
- Áp lực tĩnh mạch hệ thống >16cm nước
- Thời gian tuần hoàn >25 giây
- Phản hồi gan tĩnh mạch cổ.
2. Tiêu chuẩn phụ:
- Phù cổ chân
- Ho về đêm
- Khó thở khi gắng sức
- Gan lớn
- Tràn dịch màng phổi
- Dung tích sống giảm 1/3 so với tối đa
- Tim nhanh >120 lần/phút.
3. Tiêu chuẩn chính hay phụ:
Giảm 4,5 – 5kg/ngày khi điều trị suy tim.
§ Chẩn đoán xác định suy tim:
- Có 2 tiêu chuẩn chính
- Hoặc 1 tiêu chuẩn chính + 2 tiêu chuẩn phụ.
§ Các cận lâm sàng giúp hổ trở chẩn đoán, xác định nguyên nhân và độ nặng của suy tim.
- ECG: cho thấy nhịp tim nhanh, rung nhỉ, nhồi máu củ, thiếu máu cơ tim…
- X quang ngực: bóng tim to, tái phân phối tuần hoàn phổi…
- Siêu âm tim: phát hiện các bệnh lý van tim, cơ tim, bệnh tim bẩm sinh, phân
suất tống máu giảm…
- Định lượng BNP: khi BNP<100pg/ml có giá trị loại trừ suy tim.
III. ĐIỀU TRỊ:
Kết hợp biện pháp không dùng thuốc và dùng thuốc.
1. Không dùng thuốc:
- Tránh gắng sức.
- Hạn chế muối
- Tập thể dục khi tình trạng suy tim đã ổn định: 30 – 45ph/ngày, 3-5 ngày/tuần.
- Ngưng thuốc lá, giảm rượu bia.
2. Dùng thuốc:
a) Digoxin:
- Thường dùng cho suy tim có kèm theo rung nhĩ.
- Liều khởi đầu 0,125 - 0,25 mg/ngày (uống 1 lần) sau khoảng 1 tuần chuyển
sang liều duy trì:
+ Đối với NB còn trẻ: 0,125 - 0,25 mg/ngày (uống 1 lần)
+ Đối với NB lớn tuổi: 0,0625 - 0,125 mg/ngày (uống 1 lần).
Nếu NB có suy giảm chức năng thận cần giảm liều.
b) Lợi tiểu:
- Furosemide: 20 – 600mg /ngày (uống 1-2 lần)
- Indapamide: 2,5 – 5mg /ngày (uống 1 lần)
- Spironolacton: 25 – 50mg /ngày (uống 1 lần)
c) Ức chế men chuyển (UCMC):
| Tên thuốc | Khởi đầu | Duy trì | Số lần/ ngày(uống) |
| Enalapril | 2,5mg | 10mg | 2 |
| Lisinopril | 2,5-5mg | 20mg | 1 |
| Perindopril | 2mg | 4mg | 2 |
| Ramipril | 1,25- 2,5mg | 5mg | 1 |
| Catopril | 6.25mg | 50mg | 3 |
d) Chẹn thụ thể AT1: (khi không dung nạp UCMC)
- Candesartan: khởi đầu 4-8mg ×1lần, tối đa 32mg× 1lần/ngày
- Valsartan : khởi đầu 20-40mg ×2 lần, tối đa 160mg × 2lần/ ngày
- Losartan : khởi đầu 25mg- 50mg ×1 lần/ ngày,tối đa 50- 100mg× 1lần/ngày
e) Dãn mạch:
- Nitroglycerin (nitroco, nitromin, sustonic…): 2,5 – 6,5mg x 2-3 lần/ngày.
- Isosorbide mononitrate (imdur, vasotrol…): 30-60mg x 2lần / ngày.
f) Chẹn ß: (khi tình trạng suy tim đã ổn định).
- Carvedilol : khởi đầu 3,125mg×2 lần/ ngày tăng dần tới 25mg×2 lần/ ngày
trong 6 tuần.
- Bisoprolol: khởi đầu 1,25mg/1 lần/ngày tăng dần mỗi 2-4 tuần tới 10mg/ ngày.
- Metoprolol : khởi đầu 12,5mg-25mg / ngày tăng dần tới 200mg/ngày trong 7
tuần.
- Nebividol : khởi đầu 1,25mg/1 lần/ngày tăng dần mỗi 2-4 tuần tới 10mg/
ngày.
* Có thể phối hợp thêm ivabradin(procoralan) 2,5-5mg×2 lần/ ngày, khi vẫn còn
đau ,nặng ngực và nhịp tim >70 lần/phút
l Sự phối hợp thuốc tuỳ theo mức độ suy tim:
- Suy tim độ II: Lợi tiểu+ UCMC (hoặc chẹn thụ thể AT1)+ dãn mạch+ chẹn ß
- Suy tim độ III, IV: Digoxin + lợi tiểu + UCMC (hoặc chẹn thụ thể AT1) +
dãn mạch + chẹn ß.
l Khi điều trị cần tìm các yếu tố làm nặng thêm suy tim:
- Không tuân thủ điều trị
- Tăng huyết áp
- Loạn nhịp tim
- Nhiễm trùng
- Bệnh lý tuyến giáp
- Sử dụng thuốc không phù hợp
- Quá tải dịch
- Dùng nhiều rượu
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Hội Tim Mạch HọcViệt Nam. Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch
và chuyển hóa. Nhà xuất bản y học, 2008:439-471.
2. GS. Đặng Vạn Phước. Suy tim trong thực hành lâm sàng. Đại học quốc
gia TP.HCM, 2001:33-63.
3. Daniel H. cooper, MD. The Washington manual of medical therapeutics.
Lippincott Williams & Wilkins, 2007:167-176.
4. MIMS . Ben Yeo, 2012:71
J - VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN
I. ĐẠI CƯƠNG:
1. Viêm đại tràng mạn có nhiều nguyên nhân:
* Các bệnh nhiễm: Nhiễm khuẩn lao, Salmonella, Shigella.
- Nhiễm ký sinh trùng: Amide, Giardia.
- Nhiễm nấm Candida.
* Không rõ nguyên nhân: Viêm đại trực tràng xuất huyết (viêm loét đại tràng).
2. Cần phải chẩn đoán phân biệt cancer đại tràng.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Lâm sàng:
- Đau bụng kiểu đau dọc khung đại tràng hố chậu (P) (T), hông (P) (T) ngang rốn
đau quặn thắt từng cơn trên nền đau âm ĩ.
- Rối loạn đi cầu: Lúc bón, lúc chảy.
2. Cận lâ m sàng:
- Khảo sát phân.
- Nội soi, sinh thiết.
III. ĐIỀU TRỊ:
A. Chế độ ăn uống:
Kiêng ăn các thức ăn nhiều dầu mỡ, đồ hộp, sữa, rau sống, các gia vị chua cay. Nếu
tiêu chảy nên dùng thức ăn lỏng; nếu táo bón nên ăn đặc để tăng nhu động ruột.
B. Điều trị nguyên nhân:
1. Amip đường ruột :
a. Lâm sàng: Đau bụng âm ĩ, giảm đau sau khi đi cầu, phân chứa đàm lẫn máu, không tốt.
b. Xét nghiệm phân có kyste Entamoeba.
c. X-quang đại tràng tăng nhu động.
d. Soi trực tràng: Niêm mạc đỏ có nhiều vết loét nhỏ.
e. Thuốc: Metronidazol: 20-30 mg/kg/ngày : 3 lần x 7 – 10 ngày.
Tinidazol 0,5 g: 2 g/ngày x 3- 5 ngày.
Secnidazol 0,5g: 2g liều duy nhất.
ngày.
* Có thể phối hợp thêm ivabradin(procoralan) 2,5-5mg×2 lần/ ngày, khi vẫn còn
đau ,nặng ngực và nhịp tim >70 lần/phút
l Sự phối hợp thuốc tuỳ theo mức độ suy tim:
- Suy tim độ II: Lợi tiểu+ UCMC (hoặc chẹn thụ thể AT1)+ dãn mạch+ chẹn ß
- Suy tim độ III, IV: Digoxin + lợi tiểu + UCMC (hoặc chẹn thụ thể AT1) +
dãn mạch + chẹn ß.
l Khi điều trị cần tìm các yếu tố làm nặng thêm suy tim:
- Không tuân thủ điều trị
- Tăng huyết áp
- Loạn nhịp tim
- Nhiễm trùng
- Bệnh lý tuyến giáp
- Sử dụng thuốc không phù hợp
- Quá tải dịch
- Dùng nhiều rượu
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Hội Tim Mạch HọcViệt Nam. Khuyến cáo 2008 về các bệnh lý tim mạch
và chuyển hóa. Nhà xuất bản y học, 2008:439-471.
2. GS. Đặng Vạn Phước. Suy tim trong thực hành lâm sàng. Đại học quốc
gia TP.HCM, 2001:33-63.
3. Daniel H. cooper, MD. The Washington manual of medical therapeutics.
Lippincott Williams & Wilkins, 2007:167-176.
4. MIMS . Ben Yeo, 2012:71
J - VIÊM ĐẠI TRÀNG MẠN
I. ĐẠI CƯƠNG:
1. Viêm đại tràng mạn có nhiều nguyên nhân:
* Các bệnh nhiễm: Nhiễm khuẩn lao, Salmonella, Shigella.
- Nhiễm ký sinh trùng: Amide, Giardia.
- Nhiễm nấm Candida.
* Không rõ nguyên nhân: Viêm đại trực tràng xuất huyết (viêm loét đại tràng).
2. Cần phải chẩn đoán phân biệt cancer đại tràng.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Lâm sàng:
- Đau bụng kiểu đau dọc khung đại tràng hố chậu (P) (T), hông (P) (T) ngang rốn
đau quặn thắt từng cơn trên nền đau âm ĩ.
- Rối loạn đi cầu: Lúc bón, lúc chảy.
2. Cận lâ m sàng:
- Khảo sát phân.
- Nội soi, sinh thiết.
III. ĐIỀU TRỊ:
A. Chế độ ăn uống:
Kiêng ăn các thức ăn nhiều dầu mỡ, đồ hộp, sữa, rau sống, các gia vị chua cay. Nếu
tiêu chảy nên dùng thức ăn lỏng; nếu táo bón nên ăn đặc để tăng nhu động ruột.
B. Điều trị nguyên nhân:
1. Amip đường ruột :
a. Lâm sàng: Đau bụng âm ĩ, giảm đau sau khi đi cầu, phân chứa đàm lẫn máu, không tốt.
b. Xét nghiệm phân có kyste Entamoeba.
c. X-quang đại tràng tăng nhu động.
d. Soi trực tràng: Niêm mạc đỏ có nhiều vết loét nhỏ.
e. Thuốc: Metronidazol: 20-30 mg/kg/ngày : 3 lần x 7 – 10 ngày.
Tinidazol 0,5 g: 2 g/ngày x 3- 5 ngày.
Secnidazol 0,5g: 2g liều duy nhất.
2. Giun đường ruột :
- Mebendazol 0,1g (Vermox) 1 viên x 2 lần/ngày x 3ngày, lặp lai tùy theo
loại giun.
- Mebendazol 0,5 g 1viên/ lần, lặp lai tùy theo loại giun.
- Albendazol 0,4g/ ngày, lặp lai tùy theo loại giun.
C. Điều trị triệu chứng:
1. Tiêu chảy:
- Diosmectite 1 gói x 3 lầm/ ngày
- Actapulgite 1 gói x 3 lần/ngày
- Loperamid 2 mg, 1 viên/4-6h (nếu còn tiêu chảy)
- Vi khuẩn thay thế: Lactobacillus 1 gói x 2, Bacillus clausii 1 viên/ống x 2
lần/ngày
2. Thuốc trị táo bón:
- Lactulose 10 g/15ml: 1 – 3 gói/ ngày
- Bisacodyl 5 mg, 1-2 viên uống tối
- Macrogol 10g, 1- 2 gói/ ngày uống buổi sáng
3. Thuốc điều hòa nhu động ruột:
Trimebutin 100 – 200 mg x 3 lần/ ngày uống trước ăn 30 phút.
4. Thuốc chống co thắt:
Alvérine citrate 40 mg (Spasmaverin 40 mg) 1- 3 viên x 3 lần/ngày.
Alvérine citrate 60 mg (Meteospasmyl 60 mg) 1viên x 2- 3 lần/ngày
Hyoscine-N-butylbromide 10 mg, 1-2 viên x 3-5 lần/ ngày
5. Thuốc chống đầy hơi:
Simethicone 40 mg 1-2 viên x 3- 6 lần uống sau ăn.
6. Thuốc trị chứng khó tiêu:
Pancrelase 100 mg 1 viên x 2 uống đầu buổi ăn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Ths Võ Thị Mỹ Dung - Bệnh Học Nội Khoa – Đại Học Y Dược TPHCM - 2009
2. Ths Võ Thị Mỹ Dung – Điều trị học nội khoa - Đại học Y Dược TPHCM - 2009
3. Phác đồ điều trị của Bệnh viện CHợ Rẫy 2013.
K- LOÃNG XƯƠNG
I. ĐẠI CƯƠNG :
Loãng xương là một hội chứng với đặc điểm sức bền của xương bị suy giảm dẫn
đến gia tăng nguy cơ gãy xương. Sức bền của xương phản ánh sự kết hợp của mật độ
xương – chất khoáng trong xương và chất lượng xương.
II. Chẩn đoán loãng xương
2.1. Lâm sàng
a- Biểu hiện lâm sàng:
- Đau mỏi mơ hồ ở cột sống , đau dọc các xương dài, đau mỏi cơ bắp, ớn lạnh, hay
bị chuột rút các cơ
- Đau thực sự cột sống, đau khi ngồi lâu. Có thể đau mãn tính hoặc cấp tính sau
chấn thương
- Đầy bụng chậm tiêu, nặng ngực khó thở
- Gù lưng, giảm chiều cao
b- Biến chứng của loãng xương:
- Đau kéo dài do chèn ép thần kinh
- Gù vẹo cột sống, biến dạng lồng ngực…
- Gãy xương cổ tay, gãy lún đốt sống, gãy cổ xương đùi
- Giảm khả năng vận động
2.2. Cận lâm sàng
- Chụp X quang xương
- Đo mật độ khoáng xương (BMD)
- Xét nghiệm:
Máu: Osteocalcin, alkaline phosphatase
Nước tiểu: Deoxy lysyl pyridinoline
* Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương do WHO 1994:
Chẩn đoán Tiêu chuẩn
Bình thường- Normal T > -1
Thiếu Xương- Osteopenia -2.5 < T < -1.1
Loãng xương- Osteoporosis T < -2.5
- Mebendazol 0,1g (Vermox) 1 viên x 2 lần/ngày x 3ngày, lặp lai tùy theo
loại giun.
- Mebendazol 0,5 g 1viên/ lần, lặp lai tùy theo loại giun.
- Albendazol 0,4g/ ngày, lặp lai tùy theo loại giun.
C. Điều trị triệu chứng:
1. Tiêu chảy:
- Diosmectite 1 gói x 3 lầm/ ngày
- Actapulgite 1 gói x 3 lần/ngày
- Loperamid 2 mg, 1 viên/4-6h (nếu còn tiêu chảy)
- Vi khuẩn thay thế: Lactobacillus 1 gói x 2, Bacillus clausii 1 viên/ống x 2
lần/ngày
2. Thuốc trị táo bón:
- Lactulose 10 g/15ml: 1 – 3 gói/ ngày
- Bisacodyl 5 mg, 1-2 viên uống tối
- Macrogol 10g, 1- 2 gói/ ngày uống buổi sáng
3. Thuốc điều hòa nhu động ruột:
Trimebutin 100 – 200 mg x 3 lần/ ngày uống trước ăn 30 phút.
4. Thuốc chống co thắt:
Alvérine citrate 40 mg (Spasmaverin 40 mg) 1- 3 viên x 3 lần/ngày.
Alvérine citrate 60 mg (Meteospasmyl 60 mg) 1viên x 2- 3 lần/ngày
Hyoscine-N-butylbromide 10 mg, 1-2 viên x 3-5 lần/ ngày
5. Thuốc chống đầy hơi:
Simethicone 40 mg 1-2 viên x 3- 6 lần uống sau ăn.
6. Thuốc trị chứng khó tiêu:
Pancrelase 100 mg 1 viên x 2 uống đầu buổi ăn.
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Ths Võ Thị Mỹ Dung - Bệnh Học Nội Khoa – Đại Học Y Dược TPHCM - 2009
2. Ths Võ Thị Mỹ Dung – Điều trị học nội khoa - Đại học Y Dược TPHCM - 2009
3. Phác đồ điều trị của Bệnh viện CHợ Rẫy 2013.
K- LOÃNG XƯƠNG
I. ĐẠI CƯƠNG :
Loãng xương là một hội chứng với đặc điểm sức bền của xương bị suy giảm dẫn
đến gia tăng nguy cơ gãy xương. Sức bền của xương phản ánh sự kết hợp của mật độ
xương – chất khoáng trong xương và chất lượng xương.
II. Chẩn đoán loãng xương
2.1. Lâm sàng
a- Biểu hiện lâm sàng:
- Đau mỏi mơ hồ ở cột sống , đau dọc các xương dài, đau mỏi cơ bắp, ớn lạnh, hay
bị chuột rút các cơ
- Đau thực sự cột sống, đau khi ngồi lâu. Có thể đau mãn tính hoặc cấp tính sau
chấn thương
- Đầy bụng chậm tiêu, nặng ngực khó thở
- Gù lưng, giảm chiều cao
b- Biến chứng của loãng xương:
- Đau kéo dài do chèn ép thần kinh
- Gù vẹo cột sống, biến dạng lồng ngực…
- Gãy xương cổ tay, gãy lún đốt sống, gãy cổ xương đùi
- Giảm khả năng vận động
2.2. Cận lâm sàng
- Chụp X quang xương
- Đo mật độ khoáng xương (BMD)
- Xét nghiệm:
Máu: Osteocalcin, alkaline phosphatase
Nước tiểu: Deoxy lysyl pyridinoline
* Tiêu chuẩn chẩn đoán loãng xương do WHO 1994:
Chẩn đoán Tiêu chuẩn
Bình thường- Normal T > -1
Thiếu Xương- Osteopenia -2.5 < T < -1.1
Loãng xương- Osteoporosis T < -2.5
Loãng xương nghiêm trọng
(severe osteoporosis)
Loãng xương + Tiền sử
gãy xương gần đây
(severe osteoporosis)
Loãng xương + Tiền sử
gãy xương gần đây
* Chỉ định đo mật độ xương cho phụ nữ theo NOF đề nghị:
1/ Tất cả phụ nữ sau mãn kinh, dưới 65 tuổi và có một trong những yếu tố nguy cơ :
Tiền sử gãy xương ở sau tuổi 30.
Có thân nhân từng bị gãy xương (cha mẹ, anh chị em).
Người da trắng
Cao tuổi
Phụ nữ # 46 tuổi.
Mất trí nhớ (dementia).
Sức khỏe yếu
Hút thuốc lá.
Trọng lượng thấp ( <56 Kg).
Thiếu nội tiết tố nữ: mãn kinh sớm( trước 45 tuổi hay do phẩu thuật), thời gian
tiền mãn kinh (kéo dài hơn 5 năm).
Thiếu canxi
Nghiện bia rượu
Suy yếu thị lực
Hay bị té ngã
Thiếu vận động cơ thể.
2/ Tất cả phụ nữ 65 tuổi trở lên.
3/ Phụ nữ sau mãn kinh với tiền sử gãy xương.
4/ Phụ nữ muốn được điều trị phòng chống loãng xương và nếu xét nghiệm MĐX
cho thấy họ có MĐX thấp.
5/ Phụ nữ đã từng được điều trị bằng liệu pháp thay thế hormon trong một thời gian
dài hơn 10 năm.
III/ ĐIỀU TRỊ:
4.1. Thay đổi các thói quen xấu và nếp sống.
4.2. Điều chỉnh sự thiếu canxi và sinh tố D:
- Lượng calci cần dùng 1000 – 1200mg/ngày.
- Lượng sinh tố D tối thiểu 400UI/ngày.
4.3. Các thuốc chống hủy xương:
- Nhóm hormon và các thuốc giống hormon
Estrogen Replacement 0.625 mg uống/ngày
Raloxifen 60 mg/uống/ngày
- Nhóm Bisphosphonates
Alendronat: 10 mg uống/ngày hoặc 70 mg uống/tuần
Risedronat: 5mg uống/ngày hoặc 35mg uống/tuần
4.4. Điều trị giảm đau theo bảng hướng dẫn sử dụng thuốc giảm đau của WHO
* Đối tượng cần điều trị:
Theo Tổ chức loãng xương Hoa Kỳ (NOF):
Nếu chỉ số T của mật độ xương trên (-1): không cần điều trị.
Nếu T nằm trong khoảng (-1) đến (-2.4) có gãy xương thì nên điều trị.
Nếu T dưới (-2.5) : cần điều trị.
Nữ thời kỳ sau mãn kinh hơn 20 năm.
Nữ trên 75 tuổi.
Tài liệu tham khảo:
1. Loãng xương, nguyên nhân, chẩn đoán, điều trị, phòng ngừa. NXB y học 2007
2. Bệnh loãng xương và một số quan niệm điều trị. Bài giảng cao học năm 2001
3. Bệnh thấp khớp. Nhà xuất bản y học Hà Nội 1998 :22- 32
4. Meryls Le Boff, Bài giảng, Bệnh loãng xương thế kỷ 21
5. Bệnh loãng xương và các biện pháp điều trị. TS.BS Lê Anh Thư-BV Chợ Rẫy.
L. ĐAU THẦN KINH TỌA
I. ĐẠI CƯƠNG:
1. Đau thần kinh tọa là đau theo đường đi của dây thần kinh tọa từ điểm khởi đầu
cho đến điểm kết thúc của nó.
2. Nguyên nhân thường gặp nhất là do thoát vị đĩa đệm L4/L5, hay L5/gây chèn ép
các rễ thần kinh tương ứng. Các nguyên nhân khác có thể gặp như viêm nhiễm,
bệnh lý cột sống, u thần kinh, ung thư xâm lấn chèn ép thần kinh tọa.
II. CHẨN ĐOÁN:
Chẩn đoán đau thần kinh tọa dựa vào biểu hiện lâm sàng đặc trưng, chẩn đoán
nguyên nhân dựa trên cận lâm sàng, chủ yếu là MRI hoặc CT cột sống thắt lưng.
1. Biểu hiện lâm sàng:
- Đau dọc theo đường đi của thần kinh tọa:
+ Đau rễ L5: Đau vùng hông lan đến phần giữa của mông, phía sau và bên của
đùi, mặt ngoài cẳng chân, mặt mu của bàn chân, tận cùng là ngón chân cái và 3 ngón
giữa của bàn chân.
+ Đau rễ S1: Đau vùng hông lan đến phần giữa của mông, mặt sau của đùi, mặt
sau cẳng chân, gót chân, gan bàn chân và tận cùng là ngón út (ngón 5) của bàn chân.
- Khám lâm sàng:
+ Dấu Lasègue (+) ở các độ khác nhau tùy mức độ chèn ép rễ thần kinh.
+ Ấn các điểm đau dọc theo đường đi của thần kinh tọa (điểm Valleix) bệnh
nhân sẽ đau tăng lên.
+ Dấu ấn dây chuông (+).
+ Rối loạn cảm giác (tê bì, kiến bò, nóng rát) ở vùng thần kinh tọa chi phối.
+ Giảm vận động hoặc liệt nhóm cơ tương ứng ở chi dưới do thần kinh tọa chi
phối.
+ Giảm hoặc mất phản xạ gân xương bên thần kinh tọa bị đau.
+ Rối loạn cơ tròn: Một số trường hợp thoát vị đĩa đệm chèn ép chùm đuôi ngựa
đưa đến rối loạn cảm giảm vùng tầng sinh môn và trực tràng, tiểu khó hoặc bí tiểu,
đại tiện khó.
1/ Tất cả phụ nữ sau mãn kinh, dưới 65 tuổi và có một trong những yếu tố nguy cơ :
Tiền sử gãy xương ở sau tuổi 30.
Có thân nhân từng bị gãy xương (cha mẹ, anh chị em).
Người da trắng
Cao tuổi
Phụ nữ # 46 tuổi.
Mất trí nhớ (dementia).
Sức khỏe yếu
Hút thuốc lá.
Trọng lượng thấp ( <56 Kg).
Thiếu nội tiết tố nữ: mãn kinh sớm( trước 45 tuổi hay do phẩu thuật), thời gian
tiền mãn kinh (kéo dài hơn 5 năm).
Thiếu canxi
Nghiện bia rượu
Suy yếu thị lực
Hay bị té ngã
Thiếu vận động cơ thể.
2/ Tất cả phụ nữ 65 tuổi trở lên.
3/ Phụ nữ sau mãn kinh với tiền sử gãy xương.
4/ Phụ nữ muốn được điều trị phòng chống loãng xương và nếu xét nghiệm MĐX
cho thấy họ có MĐX thấp.
5/ Phụ nữ đã từng được điều trị bằng liệu pháp thay thế hormon trong một thời gian
dài hơn 10 năm.
III/ ĐIỀU TRỊ:
4.1. Thay đổi các thói quen xấu và nếp sống.
4.2. Điều chỉnh sự thiếu canxi và sinh tố D:
- Lượng calci cần dùng 1000 – 1200mg/ngày.
- Lượng sinh tố D tối thiểu 400UI/ngày.
4.3. Các thuốc chống hủy xương:
- Nhóm hormon và các thuốc giống hormon
Estrogen Replacement 0.625 mg uống/ngày
Raloxifen 60 mg/uống/ngày
- Nhóm Bisphosphonates
Alendronat: 10 mg uống/ngày hoặc 70 mg uống/tuần
Risedronat: 5mg uống/ngày hoặc 35mg uống/tuần
4.4. Điều trị giảm đau theo bảng hướng dẫn sử dụng thuốc giảm đau của WHO
* Đối tượng cần điều trị:
Theo Tổ chức loãng xương Hoa Kỳ (NOF):
Nếu chỉ số T của mật độ xương trên (-1): không cần điều trị.
Nếu T nằm trong khoảng (-1) đến (-2.4) có gãy xương thì nên điều trị.
Nếu T dưới (-2.5) : cần điều trị.
Nữ thời kỳ sau mãn kinh hơn 20 năm.
Nữ trên 75 tuổi.
Tài liệu tham khảo:
1. Loãng xương, nguyên nhân, chẩn đoán, điều trị, phòng ngừa. NXB y học 2007
2. Bệnh loãng xương và một số quan niệm điều trị. Bài giảng cao học năm 2001
3. Bệnh thấp khớp. Nhà xuất bản y học Hà Nội 1998 :22- 32
4. Meryls Le Boff, Bài giảng, Bệnh loãng xương thế kỷ 21
5. Bệnh loãng xương và các biện pháp điều trị. TS.BS Lê Anh Thư-BV Chợ Rẫy.
L. ĐAU THẦN KINH TỌA
I. ĐẠI CƯƠNG:
1. Đau thần kinh tọa là đau theo đường đi của dây thần kinh tọa từ điểm khởi đầu
cho đến điểm kết thúc của nó.
2. Nguyên nhân thường gặp nhất là do thoát vị đĩa đệm L4/L5, hay L5/gây chèn ép
các rễ thần kinh tương ứng. Các nguyên nhân khác có thể gặp như viêm nhiễm,
bệnh lý cột sống, u thần kinh, ung thư xâm lấn chèn ép thần kinh tọa.
II. CHẨN ĐOÁN:
Chẩn đoán đau thần kinh tọa dựa vào biểu hiện lâm sàng đặc trưng, chẩn đoán
nguyên nhân dựa trên cận lâm sàng, chủ yếu là MRI hoặc CT cột sống thắt lưng.
1. Biểu hiện lâm sàng:
- Đau dọc theo đường đi của thần kinh tọa:
+ Đau rễ L5: Đau vùng hông lan đến phần giữa của mông, phía sau và bên của
đùi, mặt ngoài cẳng chân, mặt mu của bàn chân, tận cùng là ngón chân cái và 3 ngón
giữa của bàn chân.
+ Đau rễ S1: Đau vùng hông lan đến phần giữa của mông, mặt sau của đùi, mặt
sau cẳng chân, gót chân, gan bàn chân và tận cùng là ngón út (ngón 5) của bàn chân.
- Khám lâm sàng:
+ Dấu Lasègue (+) ở các độ khác nhau tùy mức độ chèn ép rễ thần kinh.
+ Ấn các điểm đau dọc theo đường đi của thần kinh tọa (điểm Valleix) bệnh
nhân sẽ đau tăng lên.
+ Dấu ấn dây chuông (+).
+ Rối loạn cảm giác (tê bì, kiến bò, nóng rát) ở vùng thần kinh tọa chi phối.
+ Giảm vận động hoặc liệt nhóm cơ tương ứng ở chi dưới do thần kinh tọa chi
phối.
+ Giảm hoặc mất phản xạ gân xương bên thần kinh tọa bị đau.
+ Rối loạn cơ tròn: Một số trường hợp thoát vị đĩa đệm chèn ép chùm đuôi ngựa
đưa đến rối loạn cảm giảm vùng tầng sinh môn và trực tràng, tiểu khó hoặc bí tiểu,
đại tiện khó.
+ Teo cơ bên chân đau: Nếu đau thần kinh tọa đã lâu.
Lưu ý: Một số triệu chứng gợi ý định hướng các nguyên nhân khác (ngoài thoát vị đĩa
đệm) như sốt, gầy sút, đau nhiều về đêm, ảnh hưởng tổng trạng, đau cột sống thắt
lưng cao L1- L3 hoặc thấp S1 – S3, bệnh nhân có một số các biểu hiện khác ngoài
dấu hiệu đau thần kinh tọa …
2. Cận lâm sàng: Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa, chỉ số viêm … thường trong
giới hạn bình thường đối với đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm. Một số bất thường
về huyết học và hoặc sinh hóa giúp định hướng các nguyên nhâm viêm hoặc bệnh ác
tính.
- Chụp X quang cột sống thắt lưng: Giúp chẩn đoán phân biệt các bất thường khác:
trượt đốt sống, viêm thân sống đĩa đệm, dấu hiệu hủy xương hoặc đặc xương bất
thường.
- Chụp CT scanner: Giúp chẩn đoán được nguyên nhân gây đau thần kinh tọa là do
thoát vị đĩa đệm hay do nguyên nhân khác.
- MRI cột sống: Giúp chẩn đoán chính xác vị trí, mức độ, dạng thoát vị đĩa đệm,
cũng như giúp chẩn đoán các nguyên nhân khác (viêm, nhiễm, u thần kinh, K di
căn …)
* CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
- Đau thần kinh đùi, đau thần kinh bì đùi, đau thần kinh bịt.
- Bệnh lý khớp háng: Hoại tử vô trùng chỏm xương đùi, viêm khớp háng, thoái hóa
khớp háng.
- Bệnh lý cơ thắt lưng chậu: Viêm, áp xe, u.
- Viêm khớp cùng chậu, viêm cột sống dính khớp. loãng xương gây lún đốt sống.
III. ĐIỀU TRỊ: Tùy theo nguyên nhân
1. Điều trị đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm:
1.1. Điều trị nội khoa:
v Điều trị không dùng thuốc:
- Nghỉ ngơi, tránh cử động mạnh, không mang xách nặng, hạn chế đứng/ ngồi
lâu.
- Vật lý trị liệu: Massage, kéo dãn cột sống, ấn cột sống …
v Điều trị bằng thuốc:
Giảm đau chọn một trong các thuốc theo bậc thang giảm đau của tổ chức Y
tế thế giới (WHO):
+ Nhóm Acetaminophen (Paracetamol, Efferalgan), Efferalgan codein,
Paracetamol 0,5g liều từ 1-2viên x 3-4 lần / ngày.
+ Paracetamol 500mg + codein 30mg (Eferalgan- codein) 1-3 viên/ngày
+ Paracetamol 325mg + Tramadol 37.5 mg (Ultracet) 1-2 viên x 4 -6 lần/ngày,
không quá 8 viên/ ngày
+ Nhóm kháng viêm nonsteroid:
Diclofenac (voltaren…) viên 50mg x 2 viên/ ngày hoặc
viên 75mg 1viên / ngày sau ăn no.
Ức chế ưu thế COX 2:
§ Piroxicam 10mg x 2 lần/ngày
§ Etodolac (edosic…) 600-1.200mg/ngày
§ Nabumeton (korum, novidol…) 1 – 2g /ngày
Ức chế chọn lọc COX 2:
§ Celecoxib 200 – 400mg/ngày.
§ Meloxicam(Mobic) 7,5mg x 2 lần/ngày
Thuốc dãn cơ chọn một trong các thuốc sau:
+ Thiocolchicosit (Coltramyl 4 mg): 2 viên x 2 lần/ ngày
+ Mephenesin (Decontractyl): 500 – 1000 mg x 3 lần/ ngày
+ Tolperisone (Mydocalm 50 mg, 150 mg): 50 - 150mg x 3 viên / ngày
+ Eperison (Myonal) 50mg x 3 viên/ ngày
+ Tizanidine 2 – 4 mg x 3 – 4 lần/ ngày
+ Nhóm Benzodiazepin: Diazepam 5 – 15 mg/ ngày, Temazepam 7,5 – 30mg/ ngày …
Trường hợp có đau rễ thần kinh nhiều, đau mạn tính, có thể dùng:
+ Vitamin B12 (Methylcobalamin): 500 mcg x 3 lần/ ngày (uống)
+ Gabapentin 25 - 35 mg/kg/ ngày: 3 lần, khởi đầu 10 mg/kg/ngày
+ Pregabalin 150- 300mg/ngày chia 3 lần.
Lưu ý: Một số triệu chứng gợi ý định hướng các nguyên nhân khác (ngoài thoát vị đĩa
đệm) như sốt, gầy sút, đau nhiều về đêm, ảnh hưởng tổng trạng, đau cột sống thắt
lưng cao L1- L3 hoặc thấp S1 – S3, bệnh nhân có một số các biểu hiện khác ngoài
dấu hiệu đau thần kinh tọa …
2. Cận lâm sàng: Các xét nghiệm huyết học, sinh hóa, chỉ số viêm … thường trong
giới hạn bình thường đối với đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm. Một số bất thường
về huyết học và hoặc sinh hóa giúp định hướng các nguyên nhâm viêm hoặc bệnh ác
tính.
- Chụp X quang cột sống thắt lưng: Giúp chẩn đoán phân biệt các bất thường khác:
trượt đốt sống, viêm thân sống đĩa đệm, dấu hiệu hủy xương hoặc đặc xương bất
thường.
- Chụp CT scanner: Giúp chẩn đoán được nguyên nhân gây đau thần kinh tọa là do
thoát vị đĩa đệm hay do nguyên nhân khác.
- MRI cột sống: Giúp chẩn đoán chính xác vị trí, mức độ, dạng thoát vị đĩa đệm,
cũng như giúp chẩn đoán các nguyên nhân khác (viêm, nhiễm, u thần kinh, K di
căn …)
* CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
- Đau thần kinh đùi, đau thần kinh bì đùi, đau thần kinh bịt.
- Bệnh lý khớp háng: Hoại tử vô trùng chỏm xương đùi, viêm khớp háng, thoái hóa
khớp háng.
- Bệnh lý cơ thắt lưng chậu: Viêm, áp xe, u.
- Viêm khớp cùng chậu, viêm cột sống dính khớp. loãng xương gây lún đốt sống.
III. ĐIỀU TRỊ: Tùy theo nguyên nhân
1. Điều trị đau thần kinh tọa do thoát vị đĩa đệm:
1.1. Điều trị nội khoa:
v Điều trị không dùng thuốc:
- Nghỉ ngơi, tránh cử động mạnh, không mang xách nặng, hạn chế đứng/ ngồi
lâu.
- Vật lý trị liệu: Massage, kéo dãn cột sống, ấn cột sống …
v Điều trị bằng thuốc:
Giảm đau chọn một trong các thuốc theo bậc thang giảm đau của tổ chức Y
tế thế giới (WHO):
+ Nhóm Acetaminophen (Paracetamol, Efferalgan), Efferalgan codein,
Paracetamol 0,5g liều từ 1-2viên x 3-4 lần / ngày.
+ Paracetamol 500mg + codein 30mg (Eferalgan- codein) 1-3 viên/ngày
+ Paracetamol 325mg + Tramadol 37.5 mg (Ultracet) 1-2 viên x 4 -6 lần/ngày,
không quá 8 viên/ ngày
+ Nhóm kháng viêm nonsteroid:
Diclofenac (voltaren…) viên 50mg x 2 viên/ ngày hoặc
viên 75mg 1viên / ngày sau ăn no.
Ức chế ưu thế COX 2:
§ Piroxicam 10mg x 2 lần/ngày
§ Etodolac (edosic…) 600-1.200mg/ngày
§ Nabumeton (korum, novidol…) 1 – 2g /ngày
Ức chế chọn lọc COX 2:
§ Celecoxib 200 – 400mg/ngày.
§ Meloxicam(Mobic) 7,5mg x 2 lần/ngày
Thuốc dãn cơ chọn một trong các thuốc sau:
+ Thiocolchicosit (Coltramyl 4 mg): 2 viên x 2 lần/ ngày
+ Mephenesin (Decontractyl): 500 – 1000 mg x 3 lần/ ngày
+ Tolperisone (Mydocalm 50 mg, 150 mg): 50 - 150mg x 3 viên / ngày
+ Eperison (Myonal) 50mg x 3 viên/ ngày
+ Tizanidine 2 – 4 mg x 3 – 4 lần/ ngày
+ Nhóm Benzodiazepin: Diazepam 5 – 15 mg/ ngày, Temazepam 7,5 – 30mg/ ngày …
Trường hợp có đau rễ thần kinh nhiều, đau mạn tính, có thể dùng:
+ Vitamin B12 (Methylcobalamin): 500 mcg x 3 lần/ ngày (uống)
+ Gabapentin 25 - 35 mg/kg/ ngày: 3 lần, khởi đầu 10 mg/kg/ngày
+ Pregabalin 150- 300mg/ngày chia 3 lần.
+ Cytidine 5mg + Uridine 3mg (Nucleo e.m.p forte) 1-2 viên x 2 lần/ngày
1.2. Can thiệp ngoại khoa:
Chỉ định ngoại khoa cho các trường hợp: Thoát vị đĩa đệm mức độ nặng: Hội chứng chùm đuôi ngựa, mất cảm giác vùng tầng sinh môn, biểu hiện tăng đau, hẹp ống sống nặng, liệt chi dưới. Thất bại với điều trị nội khoa bảo tồn (điều trị nội khoa đúng phương pháp trên 8 tuần mà không có kết quả) …
2. Điều trị đau thần kinh tọa do các nguyên nhân khác:
+ Các nguyên nhân do viêm nhiễm: Tùy do vi trùng thường, vi trùng lao hayký sinh trùng mà có chỉ định cho phù hợp.
+ Các nguyên nhân khác: U thần kinh, ung thư … khám chuyên khoa để cóhướng điều trị thích hợp.
Tài liệu tham khảo:
1. TS Nguyễn Quốc Ánh, PGS TS Ngô Quý Châu và cộng sự.(2011). Hướng dẫn
chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa.
2. Malmivaara and et al (1995), the treatment of acute low back pain- best rest, exercises or ordinary activety. N Engl Med. 1995, 332:351-5
3. Mark P.Arts, MD and et all(2009), tubular diskectomy vs conventional microdiskectomy for sciatica, vol. 302, No, July 8.
4. Phác đồ điều trị của Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2013.
M- ĐAU ĐẦU
I. ĐỊNH NGHĨA:
- Đau đầu là cảm giác đau đầu và cảm giác đau này không có sự phân bố theo
các vùng của thần kinh
- Đau đầu là cảm giác rất thường gặp trong thực hành y khoa, là triệu chứng của
nhiều bệnh khác nhau.
II. PHÂN LOẠI ĐAU ĐẦU:
- Bảng phân loại đau đầu quốc tế lần II – 2004 (ICHP-II: The International
Classification of Headache Disorder II Edition 2004) được đánh giá là phân loại
tốt nhất hiện nay.
- Bảng phân loại Đau đầu quốc tế lần II – 2004:
Phần 01: Đau đầu nguyên phát: (không có nguyên nhân khác)
1. Migraine
2. Đau đầu dạng căng thẳng
3. Đau đầu từng cụm
4. Các đau đầu nguyên phát khác: đau đầu khi gắng sức, đau đầu khi ngủ, đau nữa đầu liên tục.
Phần 02: Đau đầu thứ phát.
1. Đau đầu sau chấn thương đầu và cổ.
2. Đau đầu do bệnh mạch máu trong sọ
3. Đau đầu liên quan bệnh nội sọ khác không do nguyên nhân mạch máu, tăng áp
lực nội sọ tự phát, đau đầu sau co giật động kinh.
4. Đau đầu do thuốc
5. Đau đầu do nhiễm trùng thần kinh trung ương
6. Đau đầu do rối loạn cân bằng nội mô: tăng huyết áp, thiếu oxy mô
7. Đau đầu do bệnh ở cổ, mắt, tai mũi họng
8. Đau đầu do rối loạn tâm thần.
III. ĐAU ĐẦU MIGRAINE:
1. ĐẶC ĐIỂM ĐAU ĐẦU MIGRAIN E:
Dấu hiệu báo trước :
Trong vài giờ hoặc một ngày trước khi có cơn đau đầu, bệnh nhân có các triệu chứng về tâm thần hoặc thần kinh thực vật.
Tiền triệu:
- Ám điểm chói sáng
- Bán manh đồng danh
- Tê tay và mặt một bên
- Mất ngôn ngữ thoáng qua
Đau đầu:
- Thường một bên đầu
- Đau theo nhịp mạch
- Cường độ tăng dần và dữ dội
- Thời gian 4-72 giờ
Triệu chứng đi kèm: Nôn, sợ tiếng động, sợ ánh sáng, chóng mặt
2. ĐIỀU TRỊ ĐAU ĐẦU MIGRAIN:
a. Điều trị cắt cơn:
Thuốc giảm đau;
6. Giảm đau chọn một trong các thuốc theo bậc thang giảm đau của tổ chức
Y tế thế giới (WHO):
+ Nhóm Acetaminophen (Paracetamol, Efferalgan), Efferalgan codein,
Paracetamol 0,5g liều từ 1-2viên x 3-4 lần / ngày.
+ Paracetamol 500mg + codein 30mg (Eferalgan- codein) 1-3 viên/ngày
+ Paracetamol 325mg + Tramadol 37.5 mg (Ultracet) 1-2 viên x 4 -6 lần/ngày, không quá 8 viên/ ngày
+ Nhóm kháng viêm nonsteroid: Diclofenac (voltaren…) viên 50mg x 2 viên/ ngày hoặc viên 75mg 1viên / ngày sau ăn no.
1.2. Can thiệp ngoại khoa:
Chỉ định ngoại khoa cho các trường hợp: Thoát vị đĩa đệm mức độ nặng: Hội chứng chùm đuôi ngựa, mất cảm giác vùng tầng sinh môn, biểu hiện tăng đau, hẹp ống sống nặng, liệt chi dưới. Thất bại với điều trị nội khoa bảo tồn (điều trị nội khoa đúng phương pháp trên 8 tuần mà không có kết quả) …
2. Điều trị đau thần kinh tọa do các nguyên nhân khác:
+ Các nguyên nhân do viêm nhiễm: Tùy do vi trùng thường, vi trùng lao hayký sinh trùng mà có chỉ định cho phù hợp.
+ Các nguyên nhân khác: U thần kinh, ung thư … khám chuyên khoa để cóhướng điều trị thích hợp.
Tài liệu tham khảo:
1. TS Nguyễn Quốc Ánh, PGS TS Ngô Quý Châu và cộng sự.(2011). Hướng dẫn
chẩn đoán và điều trị bệnh nội khoa.
2. Malmivaara and et al (1995), the treatment of acute low back pain- best rest, exercises or ordinary activety. N Engl Med. 1995, 332:351-5
3. Mark P.Arts, MD and et all(2009), tubular diskectomy vs conventional microdiskectomy for sciatica, vol. 302, No, July 8.
4. Phác đồ điều trị của Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2013.
M- ĐAU ĐẦU
I. ĐỊNH NGHĨA:
- Đau đầu là cảm giác đau đầu và cảm giác đau này không có sự phân bố theo
các vùng của thần kinh
- Đau đầu là cảm giác rất thường gặp trong thực hành y khoa, là triệu chứng của
nhiều bệnh khác nhau.
II. PHÂN LOẠI ĐAU ĐẦU:
- Bảng phân loại đau đầu quốc tế lần II – 2004 (ICHP-II: The International
Classification of Headache Disorder II Edition 2004) được đánh giá là phân loại
tốt nhất hiện nay.
- Bảng phân loại Đau đầu quốc tế lần II – 2004:
Phần 01: Đau đầu nguyên phát: (không có nguyên nhân khác)
1. Migraine
2. Đau đầu dạng căng thẳng
3. Đau đầu từng cụm
4. Các đau đầu nguyên phát khác: đau đầu khi gắng sức, đau đầu khi ngủ, đau nữa đầu liên tục.
Phần 02: Đau đầu thứ phát.
1. Đau đầu sau chấn thương đầu và cổ.
2. Đau đầu do bệnh mạch máu trong sọ
3. Đau đầu liên quan bệnh nội sọ khác không do nguyên nhân mạch máu, tăng áp
lực nội sọ tự phát, đau đầu sau co giật động kinh.
4. Đau đầu do thuốc
5. Đau đầu do nhiễm trùng thần kinh trung ương
6. Đau đầu do rối loạn cân bằng nội mô: tăng huyết áp, thiếu oxy mô
7. Đau đầu do bệnh ở cổ, mắt, tai mũi họng
8. Đau đầu do rối loạn tâm thần.
III. ĐAU ĐẦU MIGRAINE:
1. ĐẶC ĐIỂM ĐAU ĐẦU MIGRAIN E:
Dấu hiệu báo trước :
Trong vài giờ hoặc một ngày trước khi có cơn đau đầu, bệnh nhân có các triệu chứng về tâm thần hoặc thần kinh thực vật.
Tiền triệu:
- Ám điểm chói sáng
- Bán manh đồng danh
- Tê tay và mặt một bên
- Mất ngôn ngữ thoáng qua
Đau đầu:
- Thường một bên đầu
- Đau theo nhịp mạch
- Cường độ tăng dần và dữ dội
- Thời gian 4-72 giờ
Triệu chứng đi kèm: Nôn, sợ tiếng động, sợ ánh sáng, chóng mặt
2. ĐIỀU TRỊ ĐAU ĐẦU MIGRAIN:
a. Điều trị cắt cơn:
Thuốc giảm đau;
6. Giảm đau chọn một trong các thuốc theo bậc thang giảm đau của tổ chức
Y tế thế giới (WHO):
+ Nhóm Acetaminophen (Paracetamol, Efferalgan), Efferalgan codein,
Paracetamol 0,5g liều từ 1-2viên x 3-4 lần / ngày.
+ Paracetamol 500mg + codein 30mg (Eferalgan- codein) 1-3 viên/ngày
+ Paracetamol 325mg + Tramadol 37.5 mg (Ultracet) 1-2 viên x 4 -6 lần/ngày, không quá 8 viên/ ngày
+ Nhóm kháng viêm nonsteroid: Diclofenac (voltaren…) viên 50mg x 2 viên/ ngày hoặc viên 75mg 1viên / ngày sau ăn no.
Ức chế ưu thế COX 2:
§ Piroxicam 10mg x 2 lần/ngày
§ Etodolac (edosic…) 600-1.200mg/ngày
§ Nabumeton (korum, novidol…) 1 – 2g /ngày
Ức chế chọn lọc COX 2:
§ Celecoxib 200 – 400mg/ngày.
§ Meloxicam(Mobic) 7,5mg x 2 lần/ngày
Thuốc chống nôn: Metoclopramide 10 mg ½ - 1 viên x 3 lần/ ngày giúp tăng
tác dụng của thuốc giảm đau thông thường.
Thuốc đặc hiệu Migrain :
Dihydroergotamin (Tamik) 3mg 1viên x 3 lần / ngày
b. .Thuốc ngừa cơn:
+ Thuốc ức chế beta:
- Propranolol 20-80mg/ ngày x 2 lần/ngày
- Metoprolol 50-100 mg/ ngày x 2 lần/ngày
- Atenolol 25 – 100 mg/ ngày x 2 lần/ngày
* Lưu ý tác dụng phụ và chống chỉ định của thuốc
+ Thuốc chống trầm cảm: Amitryptylin 10 – 50 mg/ ngày, khởi đầu bằng liều
thấp, tăng 10 mg/ 2 tuần cho đến khi kiểm soát được triệu chứng.
+ Thuốc chống động kinh:
- Topiramate khởi đầu 25 mg uống ban đêm, sau 1-2 tuần tăng 25 -50 mg/ngày :
2 lần/ ngày, liều đích 100 – 200 mg/ ngày (khống quá 500 mg/ngày).
- Valproate sodium 300 – 1.000 mg x 2 lần/ngày
+ Thuốc ức chế kênh calcium: Flunarizine 5 mg (<65 tuổi: 2 viên/ ngày, >65
tuổi: 1 viên/ ngày, uống vào buổi tối)
§ Piroxicam 10mg x 2 lần/ngày
§ Etodolac (edosic…) 600-1.200mg/ngày
§ Nabumeton (korum, novidol…) 1 – 2g /ngày
Ức chế chọn lọc COX 2:
§ Celecoxib 200 – 400mg/ngày.
§ Meloxicam(Mobic) 7,5mg x 2 lần/ngày
Thuốc chống nôn: Metoclopramide 10 mg ½ - 1 viên x 3 lần/ ngày giúp tăng
tác dụng của thuốc giảm đau thông thường.
Thuốc đặc hiệu Migrain :
Dihydroergotamin (Tamik) 3mg 1viên x 3 lần / ngày
b. .Thuốc ngừa cơn:
+ Thuốc ức chế beta:
- Propranolol 20-80mg/ ngày x 2 lần/ngày
- Metoprolol 50-100 mg/ ngày x 2 lần/ngày
- Atenolol 25 – 100 mg/ ngày x 2 lần/ngày
* Lưu ý tác dụng phụ và chống chỉ định của thuốc
+ Thuốc chống trầm cảm: Amitryptylin 10 – 50 mg/ ngày, khởi đầu bằng liều
thấp, tăng 10 mg/ 2 tuần cho đến khi kiểm soát được triệu chứng.
+ Thuốc chống động kinh:
- Topiramate khởi đầu 25 mg uống ban đêm, sau 1-2 tuần tăng 25 -50 mg/ngày :
2 lần/ ngày, liều đích 100 – 200 mg/ ngày (khống quá 500 mg/ngày).
- Valproate sodium 300 – 1.000 mg x 2 lần/ngày
+ Thuốc ức chế kênh calcium: Flunarizine 5 mg (<65 tuổi: 2 viên/ ngày, >65
tuổi: 1 viên/ ngày, uống vào buổi tối)
* Các thuốc điều trị dự phòng dùng ít nhất 6 tháng, sau đó giảm liều và ngưng
thuốc nếu có thể.
Tránh các yếu tố khởi phát cơn:
- Tránh các thuốc dãn mạch , thuốc ngừa thai
- Sinh hoạt ăn uống nghỉ ngơi điều độ
- Tránh các căng thẳng tâm lý
- Tránh các thức ăn chứa rượu bia
- Giới hạn sử dụng cafe
IV. ĐAU ĐẦU DẠNG CĂNG THẲNG:
1. Đặc điểm lâm sàng:
- Cơn đau đầu ầm ĩ kéo dài vài phút đến nhiều ngày.
- Cảm giác đau như siết chặt, nặng đầu ở cả 2 bên.
- Đau không theo nhịp mạch
- Cường độ đau trung bình
- Không nôn ói nhưng có thể có triệu chứng sợ ánh sáng hoặc tiếng ồn.
2. Điều trị:
- Thuốc giảm đau:
+ Nhóm Acetaminophen (Paracetamol, Efferalgan), Efferalgan codein,
Paracetamol 0,5g liều từ 1-2viên x 3-4 lần / ngày.
+ Paracetamol 500mg + codein 30mg (Eferalgan- codein) 1-3 viên/ngày
+ Paracetamol 325mg + Tramadol 37.5 mg (Ultracet) 1-2 viên x 4 -6 lần/ngày, không quá 8 viên/ ngày
+ Nhóm kháng viêm nonsteroid:
Diclofenac (voltaren…) viên 50mg x 2 viên/ ngày hoặc
viên 75mg 1viên / ngày sau ăn no.
Ức chế ưu thế COX 2:
§ Piroxicam 10mg x 2 lần/ngày
§ Etodolac (edosic…) 600-1.200mg/ngày
§ Nabumeton (korum, novidol…) 1 – 2g /ngày
Ức chế chọn lọc COX 2:
§ Celecoxib 200 – 400mg/ngày.
§ Meloxicam(Mobic) 7,5mg x 2 lần/ngày
- Thuốc giãn cơ:
+ Thiocolchicosit (Coltramyl 4 mg): 2 viên x 2 lần/ ngày
+ Mephenesin (Decontractyl): 500 – 1000 mg x 3 lần/ ngày
+ Tolperisone (Mydocalm 50 mg, 150 mg): 50 - 150mg x 3 viên / ngày
+ Eperison (Myonal) 50mg x 3 viên/ ngày
+ Tizanidine 2 – 4 mg x 3 – 4 lần/ ngày
+ Nhóm Benzodiazepin: Diazepam 5 – 15 mg/ ngày, Temazepam 7,5 – 30mg/ ngày …
- Chống trầm cảm:
+ Amitryptyline 25 – 100 mg/ngày
+ Etifoxine chlorhydrate 50 mg x 3- 4 lần/ ngày
+ Sulpiride ( dogmantin, sulpiride stada…) 50 – 150mg / ngày.
- Thuốc chống động kinh:
+ Topipramate 100 mg/ ngày
+ Valproate sodium 500 mg/ ngày
- Không dùng thuốc:
§ Nằm nghỉ yên tỉnh
§ Tránh uống nhiều rượu
§ Tránh căng thẳng.
V. ĐAU ĐẦU TỪNG CỤM:
1. Đặc điểm lâm sàng:
- Cường độ rất dữ dội, đau tập trung một bên hốc mắt, cơn kéo dài 15 – 180 phút nếu không điều trị.
- Đau đầu phối hợp với ít nhất một trong những triệu chứng sau đây ở phía bênđau:
§ Sung huyết kết mạc mắt
§ Chảy nước mắt
§ Chảy nước mũi
thuốc nếu có thể.
Tránh các yếu tố khởi phát cơn:
- Tránh các thuốc dãn mạch , thuốc ngừa thai
- Sinh hoạt ăn uống nghỉ ngơi điều độ
- Tránh các căng thẳng tâm lý
- Tránh các thức ăn chứa rượu bia
- Giới hạn sử dụng cafe
IV. ĐAU ĐẦU DẠNG CĂNG THẲNG:
1. Đặc điểm lâm sàng:
- Cơn đau đầu ầm ĩ kéo dài vài phút đến nhiều ngày.
- Cảm giác đau như siết chặt, nặng đầu ở cả 2 bên.
- Đau không theo nhịp mạch
- Cường độ đau trung bình
- Không nôn ói nhưng có thể có triệu chứng sợ ánh sáng hoặc tiếng ồn.
2. Điều trị:
- Thuốc giảm đau:
+ Nhóm Acetaminophen (Paracetamol, Efferalgan), Efferalgan codein,
Paracetamol 0,5g liều từ 1-2viên x 3-4 lần / ngày.
+ Paracetamol 500mg + codein 30mg (Eferalgan- codein) 1-3 viên/ngày
+ Paracetamol 325mg + Tramadol 37.5 mg (Ultracet) 1-2 viên x 4 -6 lần/ngày, không quá 8 viên/ ngày
+ Nhóm kháng viêm nonsteroid:
Diclofenac (voltaren…) viên 50mg x 2 viên/ ngày hoặc
viên 75mg 1viên / ngày sau ăn no.
Ức chế ưu thế COX 2:
§ Piroxicam 10mg x 2 lần/ngày
§ Etodolac (edosic…) 600-1.200mg/ngày
§ Nabumeton (korum, novidol…) 1 – 2g /ngày
Ức chế chọn lọc COX 2:
§ Celecoxib 200 – 400mg/ngày.
§ Meloxicam(Mobic) 7,5mg x 2 lần/ngày
- Thuốc giãn cơ:
+ Thiocolchicosit (Coltramyl 4 mg): 2 viên x 2 lần/ ngày
+ Mephenesin (Decontractyl): 500 – 1000 mg x 3 lần/ ngày
+ Tolperisone (Mydocalm 50 mg, 150 mg): 50 - 150mg x 3 viên / ngày
+ Eperison (Myonal) 50mg x 3 viên/ ngày
+ Tizanidine 2 – 4 mg x 3 – 4 lần/ ngày
+ Nhóm Benzodiazepin: Diazepam 5 – 15 mg/ ngày, Temazepam 7,5 – 30mg/ ngày …
- Chống trầm cảm:
+ Amitryptyline 25 – 100 mg/ngày
+ Etifoxine chlorhydrate 50 mg x 3- 4 lần/ ngày
+ Sulpiride ( dogmantin, sulpiride stada…) 50 – 150mg / ngày.
- Thuốc chống động kinh:
+ Topipramate 100 mg/ ngày
+ Valproate sodium 500 mg/ ngày
- Không dùng thuốc:
§ Nằm nghỉ yên tỉnh
§ Tránh uống nhiều rượu
§ Tránh căng thẳng.
V. ĐAU ĐẦU TỪNG CỤM:
1. Đặc điểm lâm sàng:
- Cường độ rất dữ dội, đau tập trung một bên hốc mắt, cơn kéo dài 15 – 180 phút nếu không điều trị.
- Đau đầu phối hợp với ít nhất một trong những triệu chứng sau đây ở phía bênđau:
§ Sung huyết kết mạc mắt
§ Chảy nước mắt
§ Chảy nước mũi
§ Vã mồ hôi vùng trán và mặt
§ Phù mi mắt…
2. Điều trị:
- Điều trị cắt cơn:
Dyhydroergotamin dạng uống: Tamik 3mg uống 1 viên x 3 lần/ ngày.
- Điều trị ngừa cơn:
Cần tiếp tục điều trị cho đến khi bệnh nhân hết đau đầu ít nhất 2 tuần, khi ngưng thuốc giảm liều từ từ, tránh ngưng thuốc đột ngột.
§ Nhóm thuốc động kinh:
+ Topipramate 100 mg/ ngày
+ Valproate sodium 500 mg/ ngày
§ Nhóm ức chế kênh calcium: Flunarizine, Verepamil, Nimodipin …
§ Corticosteroide: Prednison 0,5 mg/kg (sử dụng ≤ 3 tuần)
§ Nhóm thuốc Giảm đau:
§ Giảm đau chọn một trong các thuốc theo bậc thang giảm đau của tổ chức
Y tế thế giới (WHO):
§ Thuốc giảm đau:
+ Nhóm Acetaminophen (Paracetamol, Efferalgan), Efferalgan codein, Paracetamol 0,5g liều từ 1-2viên x 3-4 lần / ngày.
+ Paracetamol 500mg + codein 30mg (Eferalgan- codein) 1-3 viên/ngày
+ Paracetamol 325mg + Tramadol 37.5 mg (Ultracet) 1-2 viên x 4 -6 lần/ngày, không quá 8 viên/ ngày
+ Nhóm kháng viêm nonsteroid:
Diclofenac (voltaren…) viên 50mg x 2 viên/ ngày hoặc viên 75mg 1viên / ngày sau ăn no.
Ức chế ưu thế COX 2:
§ Piroxicam 10mg x 2 lần/ngày
§ Etodolac (edosic…) 600-1.200mg/ngày
§ Nabumeton (korum, novidol…) 1 – 2g /ngày
Ức chế chọn lọc COX 2:
§ Celecoxib 200 – 400mg/ngày.
§ Meloxicam(Mobic) 7,5mg x 2 lần/ngày
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. PGSTS. Vũ Anh Nhị - Thần kinh học – Đại Học Y Dược TPHCM - 2006
(Trang 135-147).
2. PGSTS. Vũ Anh Nhị - Lâm sàng và thần kinh học - Đại Học Y Dược TPHCM -2004 (trang 257-267).
N- CHÓNG MẶT TƯ THẾ KỊCH PHÁT LÀNH TÍNH
I. ĐẠI CƯƠNG:
Chóng mặt tư thế kích phát lành tính là nguyên nhân thường gặp nhất của chóng mặt tiền đình ngoại biên, chiếm từ 80% bệnh nhân chóng mặt, thường gặp ở lứa tuổi từ
30-50, mặc dù có thể gặp trong bất cứ nhóm tuổi nào, nữ thường gặp hơn nam, cơn khoảng 1-2 phút, có thể tự khỏi (sau vài tuần- vài tháng), khả năng tái phát cao (1 năm: 18%, 3 năm: 30%).
II. CHẨN ĐOÁN:
Loại chóng mặt này có thể ảnh hưởng bệnh nhân ở độ tuổi 30 – 50 tuổi. Cơn xãy ra đột ngột khi đầu được đặt ở vị trí nào đó (như khi nằm trên giường hoặc khi làm việc dưới xe hơi và quay đầu vào một phía …). Chóng mặt quay tròn xãy ra, kéo dài 1- 2 phút và có thể đủ nặng làm cho bệnh nhân cảm thấy buồn nôn, nhưng hiếm khi nôn. Khám lâm sàng tất cả các dấu hiệu lâm sàng bình thường ngoại trừ nghiệm pháp Dix- Hallpike dương tính.
NGHIỆM PHÁP DIX- HALLPIKE :
A. Xoay đầu bệnh nhân sang bên từ 30 đến 45 độ (hình A)
B. Bệnh nhân mở mắt nhìn thẳng vào mắt hay trán thầy thuốc, sau đó thầy thuốc giữ đầu cho bệnh nhân nằm ngửa nhanh xuống trong 2 giây, cổ duỗi nhẹ ra sau và thấp hơn mặt giường khám từ 20 đến 30 độ (Hình B) Sau khoảng 2 đến 20 giây xuất hiện giật nhãn cầu xoay đánh lên hay giật ngang, có thể kéo dài từ 20 đến 40 giây. Giật nhãn cầu thay đổi hướng khi bệnh nhân ngồi thẳng lên. Nếu giật nhãn cầu không xảy ra cho bệnh nhân ngồi lên 30 giây sau lập lại xoay đầu sang đối bên. Dựa vào giật nhãn cầu phân loại tổn thương ống bán khuyên:
§ Phù mi mắt…
2. Điều trị:
- Điều trị cắt cơn:
Dyhydroergotamin dạng uống: Tamik 3mg uống 1 viên x 3 lần/ ngày.
- Điều trị ngừa cơn:
Cần tiếp tục điều trị cho đến khi bệnh nhân hết đau đầu ít nhất 2 tuần, khi ngưng thuốc giảm liều từ từ, tránh ngưng thuốc đột ngột.
§ Nhóm thuốc động kinh:
+ Topipramate 100 mg/ ngày
+ Valproate sodium 500 mg/ ngày
§ Nhóm ức chế kênh calcium: Flunarizine, Verepamil, Nimodipin …
§ Corticosteroide: Prednison 0,5 mg/kg (sử dụng ≤ 3 tuần)
§ Nhóm thuốc Giảm đau:
§ Giảm đau chọn một trong các thuốc theo bậc thang giảm đau của tổ chức
Y tế thế giới (WHO):
§ Thuốc giảm đau:
+ Nhóm Acetaminophen (Paracetamol, Efferalgan), Efferalgan codein, Paracetamol 0,5g liều từ 1-2viên x 3-4 lần / ngày.
+ Paracetamol 500mg + codein 30mg (Eferalgan- codein) 1-3 viên/ngày
+ Paracetamol 325mg + Tramadol 37.5 mg (Ultracet) 1-2 viên x 4 -6 lần/ngày, không quá 8 viên/ ngày
+ Nhóm kháng viêm nonsteroid:
Diclofenac (voltaren…) viên 50mg x 2 viên/ ngày hoặc viên 75mg 1viên / ngày sau ăn no.
Ức chế ưu thế COX 2:
§ Piroxicam 10mg x 2 lần/ngày
§ Etodolac (edosic…) 600-1.200mg/ngày
§ Nabumeton (korum, novidol…) 1 – 2g /ngày
Ức chế chọn lọc COX 2:
§ Celecoxib 200 – 400mg/ngày.
§ Meloxicam(Mobic) 7,5mg x 2 lần/ngày
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. PGSTS. Vũ Anh Nhị - Thần kinh học – Đại Học Y Dược TPHCM - 2006
(Trang 135-147).
2. PGSTS. Vũ Anh Nhị - Lâm sàng và thần kinh học - Đại Học Y Dược TPHCM -2004 (trang 257-267).
N- CHÓNG MẶT TƯ THẾ KỊCH PHÁT LÀNH TÍNH
I. ĐẠI CƯƠNG:
Chóng mặt tư thế kích phát lành tính là nguyên nhân thường gặp nhất của chóng mặt tiền đình ngoại biên, chiếm từ 80% bệnh nhân chóng mặt, thường gặp ở lứa tuổi từ
30-50, mặc dù có thể gặp trong bất cứ nhóm tuổi nào, nữ thường gặp hơn nam, cơn khoảng 1-2 phút, có thể tự khỏi (sau vài tuần- vài tháng), khả năng tái phát cao (1 năm: 18%, 3 năm: 30%).
II. CHẨN ĐOÁN:
Loại chóng mặt này có thể ảnh hưởng bệnh nhân ở độ tuổi 30 – 50 tuổi. Cơn xãy ra đột ngột khi đầu được đặt ở vị trí nào đó (như khi nằm trên giường hoặc khi làm việc dưới xe hơi và quay đầu vào một phía …). Chóng mặt quay tròn xãy ra, kéo dài 1- 2 phút và có thể đủ nặng làm cho bệnh nhân cảm thấy buồn nôn, nhưng hiếm khi nôn. Khám lâm sàng tất cả các dấu hiệu lâm sàng bình thường ngoại trừ nghiệm pháp Dix- Hallpike dương tính.
NGHIỆM PHÁP DIX- HALLPIKE :
A. Xoay đầu bệnh nhân sang bên từ 30 đến 45 độ (hình A)
B. Bệnh nhân mở mắt nhìn thẳng vào mắt hay trán thầy thuốc, sau đó thầy thuốc giữ đầu cho bệnh nhân nằm ngửa nhanh xuống trong 2 giây, cổ duỗi nhẹ ra sau và thấp hơn mặt giường khám từ 20 đến 30 độ (Hình B) Sau khoảng 2 đến 20 giây xuất hiện giật nhãn cầu xoay đánh lên hay giật ngang, có thể kéo dài từ 20 đến 40 giây. Giật nhãn cầu thay đổi hướng khi bệnh nhân ngồi thẳng lên. Nếu giật nhãn cầu không xảy ra cho bệnh nhân ngồi lên 30 giây sau lập lại xoay đầu sang đối bên. Dựa vào giật nhãn cầu phân loại tổn thương ống bán khuyên:
1. Ống bán khuyên sau: Đánh lên hay xoay theo kim đồng hồ.
2. Ống bán khuyên trước: Đánh xuống có hay không xoay theo kim đồng hồ
3. Ống bán khuyên ngang: Ngang (Horizont)
Dạng thường gặp nhất của chóng mặt tư thế kịch phát lành tính: Là do sỏi ống
bán khuyên sau (95%); ngang (3%) ; trước (2%).
III. ĐIỀU TRỊ:
1. Điều trị triệu chứng :
a). Thuốc điều trị chóng mặt :
b). Thuốc chống nôn:
2. Ống bán khuyên trước: Đánh xuống có hay không xoay theo kim đồng hồ
3. Ống bán khuyên ngang: Ngang (Horizont)
Dạng thường gặp nhất của chóng mặt tư thế kịch phát lành tính: Là do sỏi ống
bán khuyên sau (95%); ngang (3%) ; trước (2%).
III. ĐIỀU TRỊ:
1. Điều trị triệu chứng :
a). Thuốc điều trị chóng mặt :
|
| Tên thuốc | Liều dùng | Ghi chú |
| Metoclorperamide (Primperan) |
10 – 20 mg/ ngày | Tác dụng phụ loạn vận động,CCĐ ở trẻ em và thai kỳ |
| Promethazine (Phenergan) | 25-50mg/ngày | Buồn ngủ |
| Domperidone | 20 – 30 mg/ ngày | Có thể dùng cho TE |
| Dimenhydrinate | 25-50mg/ngày | Buồn ngủ |
c) Các thuốc điều trị hỗ trợ:
- Giải lo âu: Diazepam, Lorazepam; Etifoxine HCl 50mg (3-4 viên/ ngày); Sulpiride 50mg (1-3 viên/ngày)
- Hỗ trợ suy giảm nhận thức tiền đình:
+ Piracetam 400 – 800 mg x 3 lần/ ngày
+ Ginko biloba 40 – 80 mg x 2 – 3 lần/ ngày
+ Vinpocetine 10 mg x 3 lần/ ngày
- Thuốc khác:
Acetyl-DL-Leucine (Tanganil) 500mg: 1 viên x 3 -4 lần/ ngày
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Sổ tay lâm sàng thần kinh (Sau đại học), năm 2007, PGS.TS Vũ Anh Nhị;
2. Sổ tay lâm sàng thần kinh (Sau đại học), năm 2013, PGS.TS Vũ Anh Nhị;
Ơ- PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ MẤT NGỦ
I. ĐẠI CƯƠNG:
Mất ngủ không phải là một bệnh mà là một triệu chứng, được định nghĩa như “khó khởi đầu giấc ngủ, khó duy trì giấc ngủ, giấc ngủ bị ngắt quãng, hay thức dậy sớm, hay giấc ngủ không hồi phục kéo dài ít nhất 1 tháng, xãy ra ít nhất 3 lần/tuần, gây ra khó chịu hay các biến chứng trong ngày” 30% người lớn ở Mỹ thỉnh thoảng bị mất ngủ, 10 – 20% mất ngủ mạn tính, nhưng chỉ có < 5% người mất ngủ khám chuyên khoa. Phụ nữ, người lớn tuổi, trình độ học vấn và kinh tế xã hội thấp, stress gần đây, lạm dụng rượu hay thuốc dễ mất ngủ hơn.
Nguyên nhân: có thể là
- Yếu tố cơ địa: Chu kỳ thức ngủ cơ bản của mỗi người, nhịp sinh học, nhân cách, cơ chế thích nghi và tuổi;
- Các yếu tố thúc đẩy: Bệnh nội khoa hay thần kinh, dùng thuốc kê toa và không kê toa, các yếu tố tâm lý, tâm thần, hoàn cảnh, môi trường, thai kỳ, mãn kinh dùng hormon hoặc thuốc ngừa thai;
- Các yếu tố duy trì: Hành vi thích nghi, vệ sinh giấc ngủ kém, lo âu, lạm dụng
thuốc.
II. CHẨN ĐOÁN:
Chẩn đoán mất ngủ phải tập trung vào các yếu tố có thể gây mất ngủ cũng như thời gian bệnh. Thầy thuốc cần ghi nhận thời gian mất ngủ:
- Mất ngủ thoáng qua (tạm thờì): Chỉ vài ngày, thường do stress cấp tính hay thay đổi môi trường (lạ chỗ, du lịch sang nước có múi giờ khác…).
- Mất ngủ ngắn hạn: Dưới 4 tuần thường khởi phát do các thay đổi hoàn cảnh nặng nề.
- Mất ngủ mạn tính: Kéo dài trên 4 tuần, các yếu tố thúc đẩy gồm bệnh thực thể hay tâm lý (bệnh nội khoa: GERD, trầm cảm, hô hấp, xương khớp……), dùng thuốc (chống trầm cảm, kích thích hệ thần kinh trung ương, glucocorticoid…), rượu, caffein, thuốc lá.
III. XỬ TRÍ VÀ ĐIỀU TRỊ MẤT NGỦ:
1. Cần xác định kiểu mất ngủ:
- Khó bắt đầu giấc ngủ (mất ngủ đầu hôm, người trẻ)
- Thức giấc quá sớm (người cao tuổi)
- Khó duy trì giấc ngủ
2. Xác định nguyên nhân gây mất ngủ.
3. Thực hiện các “Biện pháp không dùng thuốc” giúp ngủ tốt:
- Nên ngủ và thức giấc vào một giờ nhất định.
- Hạn chế việc ngủ trưa (nếu cần chỉ nằm nghỉ nếu khó ngủ vào ban đêm).
- Chuẩn bị giường ngủ thích hợp (thoáng, tối, yên tĩnh). Cần xem giường ngủ là
nơi chỉ để ngủ (Không đọc sách báo, xem ti vi hoặc học hành trên giường).
- Tránh uống cà phê, trà đậm vào tối trước khi ngủ.
- Tránh đi ngủ với bụng no quá hoặc đói quá.
- Thường xuyên tập thể dục nhưng không nên tập ít nhất 4 giờ trước khi ngủ.
- Luyện tập phương pháp thư giãn, chống stress (như yoya, thở dưỡng sinh).
4. Dùng dược thảo theo kinh nghiệm dân gian có tác dụng an thần: Lạc tiên (nhãn
lồng), tâm sen (lá mầm hạt sen), trinh nữ (mắc cỡ), lá vông nem…
5. Thuốc từ dược thảo: Rotunda (củ Bình vôi)…
6. Dùng thuốc kháng histamin (loại OTC): Doxylamin, promethazin, alimemazin,
diphenhydramin, pyrilamin.
7. Dùng thuốc an thần gây ngủ (theo chỉ định của bác sĩ)
- Nhóm barbiturat (amobarbital, butabarbital, immenoctal, secobarbital...): rất ít dùng.
- Nhóm benzodiazepin : Diazepam (Seduxen, Valium), flurazepam (Dalmane), estazolam (Prosom, Nucfalon), tetreazepam (Normison, Restoril), triazolam (Halcion) quazepam (Doral): thông dụng hiện nay ( Liều tùy theo đáp ứng của bệnh nhân).
- Các thuốc khác: Cloral hydrat, meprobamat, chống trầm cảm (amitriptylin). zolpidem (Ambien), zaleplon (Sonata), zopiclon có lợi điểm T½ ngắn (1-2 giờ), không ức chế giấc ngủ REM, ít tiềm năng gây nghiện.
8. Thuốc chống lo âu : Etifoxine chlorhydrate 50mg (1-4 viên/ngày), Sulpiride 50 mg (1-3 viên/ngày)…
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Sổ tay lâm sàng thần kinh (Sau đại học), năm 2007, PGS.TS Vũ Anh Nhị;
2. Sổ tay lâm sàng thần kinh (Sau đại học), năm 2013, PGS.TS Vũ Anh Nhị;
3. Mất ngủ - TS DS nguyễn Hữu Đức.
O- LIỆT VII NGOẠI BIÊN
I. ĐẠI CƯƠNG
Liệt dây thần kinh sọ VII ngoại biên ( hay con gọi Bell’s Palsy ) là một tổn thương cấp tính, thường tự giới hạn liên quan đến chỉ một dây thần kinh mặt – thần kinh sọ VII.
Cho đến nay vẫn chưa xác định được nguyên nhân của liệt VII ngoại biên. Một số yếu tố được cho là có thể gây ra Liệt VII ngoại biên là :
§ Herpes simplex virus type 1 ( HSV – 1 ) được xác định trong đa số các
trường hợp
§ Herpes Zoster
§ Nhiễm HIV cấp tính
§ Bệnh Lyme
§ Viêm tai giữa cấp hoặc mạn tính
§ Bệnh cơ
§ Khối u vùng mặt : u tuyến nước bọt,…
II. CHẨN ĐOÁN :
Chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào lâm sàng. Bệnh thường xảy ra đột ngột khi di tàu xe hoặc thường sau ngủ dậy phát hiện :
- Khuôn mặt mất cân xứng : Mờ hoặc mất các nếp nhăn tự nhiên: Nếp nhăn trán, rãnh mũi má. Miệng và nhân trung bị kéo về bên lành (khi nhe răng sự mất cân xứng càng rõ hơn.)
- Mắt bên liệt không nhắm kín – Dấu Charles Bell (+)
- Cảm giác tê một bên mặt
- Mất vị giác ở 2/3 trước lưỡi
- Khô mắt hoặc chảy nước mắt
III. ĐIỀU TRỊ:
- Giải lo âu: Diazepam, Lorazepam; Etifoxine HCl 50mg (3-4 viên/ ngày); Sulpiride 50mg (1-3 viên/ngày)
- Hỗ trợ suy giảm nhận thức tiền đình:
+ Piracetam 400 – 800 mg x 3 lần/ ngày
+ Ginko biloba 40 – 80 mg x 2 – 3 lần/ ngày
+ Vinpocetine 10 mg x 3 lần/ ngày
- Thuốc khác:
Acetyl-DL-Leucine (Tanganil) 500mg: 1 viên x 3 -4 lần/ ngày
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Sổ tay lâm sàng thần kinh (Sau đại học), năm 2007, PGS.TS Vũ Anh Nhị;
2. Sổ tay lâm sàng thần kinh (Sau đại học), năm 2013, PGS.TS Vũ Anh Nhị;
Ơ- PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ MẤT NGỦ
I. ĐẠI CƯƠNG:
Mất ngủ không phải là một bệnh mà là một triệu chứng, được định nghĩa như “khó khởi đầu giấc ngủ, khó duy trì giấc ngủ, giấc ngủ bị ngắt quãng, hay thức dậy sớm, hay giấc ngủ không hồi phục kéo dài ít nhất 1 tháng, xãy ra ít nhất 3 lần/tuần, gây ra khó chịu hay các biến chứng trong ngày” 30% người lớn ở Mỹ thỉnh thoảng bị mất ngủ, 10 – 20% mất ngủ mạn tính, nhưng chỉ có < 5% người mất ngủ khám chuyên khoa. Phụ nữ, người lớn tuổi, trình độ học vấn và kinh tế xã hội thấp, stress gần đây, lạm dụng rượu hay thuốc dễ mất ngủ hơn.
Nguyên nhân: có thể là
- Yếu tố cơ địa: Chu kỳ thức ngủ cơ bản của mỗi người, nhịp sinh học, nhân cách, cơ chế thích nghi và tuổi;
- Các yếu tố thúc đẩy: Bệnh nội khoa hay thần kinh, dùng thuốc kê toa và không kê toa, các yếu tố tâm lý, tâm thần, hoàn cảnh, môi trường, thai kỳ, mãn kinh dùng hormon hoặc thuốc ngừa thai;
- Các yếu tố duy trì: Hành vi thích nghi, vệ sinh giấc ngủ kém, lo âu, lạm dụng
thuốc.
II. CHẨN ĐOÁN:
Chẩn đoán mất ngủ phải tập trung vào các yếu tố có thể gây mất ngủ cũng như thời gian bệnh. Thầy thuốc cần ghi nhận thời gian mất ngủ:
- Mất ngủ thoáng qua (tạm thờì): Chỉ vài ngày, thường do stress cấp tính hay thay đổi môi trường (lạ chỗ, du lịch sang nước có múi giờ khác…).
- Mất ngủ ngắn hạn: Dưới 4 tuần thường khởi phát do các thay đổi hoàn cảnh nặng nề.
- Mất ngủ mạn tính: Kéo dài trên 4 tuần, các yếu tố thúc đẩy gồm bệnh thực thể hay tâm lý (bệnh nội khoa: GERD, trầm cảm, hô hấp, xương khớp……), dùng thuốc (chống trầm cảm, kích thích hệ thần kinh trung ương, glucocorticoid…), rượu, caffein, thuốc lá.
III. XỬ TRÍ VÀ ĐIỀU TRỊ MẤT NGỦ:
1. Cần xác định kiểu mất ngủ:
- Khó bắt đầu giấc ngủ (mất ngủ đầu hôm, người trẻ)
- Thức giấc quá sớm (người cao tuổi)
- Khó duy trì giấc ngủ
2. Xác định nguyên nhân gây mất ngủ.
3. Thực hiện các “Biện pháp không dùng thuốc” giúp ngủ tốt:
- Nên ngủ và thức giấc vào một giờ nhất định.
- Hạn chế việc ngủ trưa (nếu cần chỉ nằm nghỉ nếu khó ngủ vào ban đêm).
- Chuẩn bị giường ngủ thích hợp (thoáng, tối, yên tĩnh). Cần xem giường ngủ là
nơi chỉ để ngủ (Không đọc sách báo, xem ti vi hoặc học hành trên giường).
- Tránh uống cà phê, trà đậm vào tối trước khi ngủ.
- Tránh đi ngủ với bụng no quá hoặc đói quá.
- Thường xuyên tập thể dục nhưng không nên tập ít nhất 4 giờ trước khi ngủ.
- Luyện tập phương pháp thư giãn, chống stress (như yoya, thở dưỡng sinh).
4. Dùng dược thảo theo kinh nghiệm dân gian có tác dụng an thần: Lạc tiên (nhãn
lồng), tâm sen (lá mầm hạt sen), trinh nữ (mắc cỡ), lá vông nem…
5. Thuốc từ dược thảo: Rotunda (củ Bình vôi)…
6. Dùng thuốc kháng histamin (loại OTC): Doxylamin, promethazin, alimemazin,
diphenhydramin, pyrilamin.
7. Dùng thuốc an thần gây ngủ (theo chỉ định của bác sĩ)
- Nhóm barbiturat (amobarbital, butabarbital, immenoctal, secobarbital...): rất ít dùng.
- Nhóm benzodiazepin : Diazepam (Seduxen, Valium), flurazepam (Dalmane), estazolam (Prosom, Nucfalon), tetreazepam (Normison, Restoril), triazolam (Halcion) quazepam (Doral): thông dụng hiện nay ( Liều tùy theo đáp ứng của bệnh nhân).
- Các thuốc khác: Cloral hydrat, meprobamat, chống trầm cảm (amitriptylin). zolpidem (Ambien), zaleplon (Sonata), zopiclon có lợi điểm T½ ngắn (1-2 giờ), không ức chế giấc ngủ REM, ít tiềm năng gây nghiện.
8. Thuốc chống lo âu : Etifoxine chlorhydrate 50mg (1-4 viên/ngày), Sulpiride 50 mg (1-3 viên/ngày)…
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Sổ tay lâm sàng thần kinh (Sau đại học), năm 2007, PGS.TS Vũ Anh Nhị;
2. Sổ tay lâm sàng thần kinh (Sau đại học), năm 2013, PGS.TS Vũ Anh Nhị;
3. Mất ngủ - TS DS nguyễn Hữu Đức.
O- LIỆT VII NGOẠI BIÊN
I. ĐẠI CƯƠNG
Liệt dây thần kinh sọ VII ngoại biên ( hay con gọi Bell’s Palsy ) là một tổn thương cấp tính, thường tự giới hạn liên quan đến chỉ một dây thần kinh mặt – thần kinh sọ VII.
Cho đến nay vẫn chưa xác định được nguyên nhân của liệt VII ngoại biên. Một số yếu tố được cho là có thể gây ra Liệt VII ngoại biên là :
§ Herpes simplex virus type 1 ( HSV – 1 ) được xác định trong đa số các
trường hợp
§ Herpes Zoster
§ Nhiễm HIV cấp tính
§ Bệnh Lyme
§ Viêm tai giữa cấp hoặc mạn tính
§ Bệnh cơ
§ Khối u vùng mặt : u tuyến nước bọt,…
II. CHẨN ĐOÁN :
Chẩn đoán bệnh chủ yếu dựa vào lâm sàng. Bệnh thường xảy ra đột ngột khi di tàu xe hoặc thường sau ngủ dậy phát hiện :
- Khuôn mặt mất cân xứng : Mờ hoặc mất các nếp nhăn tự nhiên: Nếp nhăn trán, rãnh mũi má. Miệng và nhân trung bị kéo về bên lành (khi nhe răng sự mất cân xứng càng rõ hơn.)
- Mắt bên liệt không nhắm kín – Dấu Charles Bell (+)
- Cảm giác tê một bên mặt
- Mất vị giác ở 2/3 trước lưỡi
- Khô mắt hoặc chảy nước mắt
III. ĐIỀU TRỊ:
Không có điều trị đặc hiệu
1) Corticosteroids: Prednisolon: 20mg - 60mg/ ngày chia làm 2 – 3 lần / ngày (có thể
đến 80mg / ngày ) duy trì 1 – 2 tuần, giảm liều khi lâm sàng cải thiện. Nên cho trong
vòng 72 giờ sau khi khởi phát
Methylprednisolon: 16 – 48 mg/ngày
2) Thuốc kháng virus: Acylovir 200mg × 5 lần / ngày từ 7 đến 10 ngày
3) Kết hợp kháng virus và corticoide: 1000mg/ngày x 5 ngày kết hợp prenisolone
4) 60mg/ngày x 5 ngày sau đó 30mg/ngày x 3 ngày sau đó 10mg/ngày x 2 ngày
5) Vitamin nhóm B (B1, B6, B12): 1 viên x 2 uống/ngày x 7 ngày
6) Chăm sóc mắt : Nên đeo kính râm chống gió bụi, rửa mắt thường xuyên bằng nước
mắt nhân tạo, nước muối sinh lý ( NaCl 9 ‰ ) hay Cloramphenicol 0,4 %.
7) Vật lý trị liệu : Các bài tập trên khuôn mặt có thể làm giảm thời gian phục hồi
hoặc di chứng
8) Phương pháp khác: Châm cứu hổ trợ
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
Phác đồ điều trị Khoa Nội thần kinh – Bệnh viện ĐKTT An Giang.
P- CƠN THIẾU MÁU NÃO THOÁNG QUA
I. ĐẠI CƯƠNG:
Cơn thiếu máu não cục bộ tháng qua là một rối loạn chức năng thần kinh. Bệnh có đặc điểm xuất hiện đột ngột, có triệu chứng thần kinh cục bộ, tồn tại trong thời gian dưới 24 giờ, phục hồi triệu chứng hoàn toàn và có xu hướng lặp lại nhiều lần
* NGUYÊN NHÂN:
Cơ chế thiếu máu cục bộ thoáng qua vẫn chưa rõ, người ta nghĩ do các nguyên
nhân sau:
1. Xơ vữa động mạch:
2. Các bệnh tim gây thuyên tắc: Rung nhĩ, hẹp van 2 lá, van tim nhân tạo,..
3. Các nguyên nhân gây thuyên tắc mạch khác: Mãng xơ vữa từ động mạch đến
động mạch có đường kính nhỏ hơn, huyết khối tĩnh mạch phổi
II. CHẨN ĐOÁN:
2.1. Lâm sàng:
Cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua có triệu chứng tùy theo sự phân bố máu nuôi cùa động mạch. Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua có thể kéo dài vài giây đến 12 – 24 giờ thường 10 – 15 phút. Dựa trên các đặc điểm của cơn thiếu máu não thoáng qua có thể định khu được động mạch liên quan
1. Các biểu hiện thuộc hệ động mạch cảnh: Mù tạm thời một mắt, liệt nhẹ nửa
người, rối loạn cảm giác nửa người, rối loạn ngôn ngữ
2. Các biểu hiện thuộc hệ động mạch cột sống thân nền: Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng các triệu chứng vận động, cảm giác hai bên luân chuyển, thất điều vận động bên này hoặc bên kia, cảm giác chóng mặt làm bệnh nhân phải nhắm mắt, đi loạn choạng, rung giật nhãn cầu, các rối loạn vận nhãn hay vận ngôn
2.2. Cận lâm sàng:
- CT scan đầu ít có giá trị chẩn đoán
- MRI đầu phát hiện sớm tổn thương có kích thước nhỏ
- Siêu âm xuyên sọ: Đo tốc độ dòng máu nội sọ
- Công thức máu, ion đồ, ure, creatinin, SGOT, SGPT, lipid máu, tổng phân tích
nước tiểu, ECG,….
1) Corticosteroids: Prednisolon: 20mg - 60mg/ ngày chia làm 2 – 3 lần / ngày (có thể
đến 80mg / ngày ) duy trì 1 – 2 tuần, giảm liều khi lâm sàng cải thiện. Nên cho trong
vòng 72 giờ sau khi khởi phát
Methylprednisolon: 16 – 48 mg/ngày
2) Thuốc kháng virus: Acylovir 200mg × 5 lần / ngày từ 7 đến 10 ngày
3) Kết hợp kháng virus và corticoide: 1000mg/ngày x 5 ngày kết hợp prenisolone
4) 60mg/ngày x 5 ngày sau đó 30mg/ngày x 3 ngày sau đó 10mg/ngày x 2 ngày
5) Vitamin nhóm B (B1, B6, B12): 1 viên x 2 uống/ngày x 7 ngày
6) Chăm sóc mắt : Nên đeo kính râm chống gió bụi, rửa mắt thường xuyên bằng nước
mắt nhân tạo, nước muối sinh lý ( NaCl 9 ‰ ) hay Cloramphenicol 0,4 %.
7) Vật lý trị liệu : Các bài tập trên khuôn mặt có thể làm giảm thời gian phục hồi
hoặc di chứng
8) Phương pháp khác: Châm cứu hổ trợ
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
Phác đồ điều trị Khoa Nội thần kinh – Bệnh viện ĐKTT An Giang.
P- CƠN THIẾU MÁU NÃO THOÁNG QUA
I. ĐẠI CƯƠNG:
Cơn thiếu máu não cục bộ tháng qua là một rối loạn chức năng thần kinh. Bệnh có đặc điểm xuất hiện đột ngột, có triệu chứng thần kinh cục bộ, tồn tại trong thời gian dưới 24 giờ, phục hồi triệu chứng hoàn toàn và có xu hướng lặp lại nhiều lần
* NGUYÊN NHÂN:
Cơ chế thiếu máu cục bộ thoáng qua vẫn chưa rõ, người ta nghĩ do các nguyên
nhân sau:
1. Xơ vữa động mạch:
2. Các bệnh tim gây thuyên tắc: Rung nhĩ, hẹp van 2 lá, van tim nhân tạo,..
3. Các nguyên nhân gây thuyên tắc mạch khác: Mãng xơ vữa từ động mạch đến
động mạch có đường kính nhỏ hơn, huyết khối tĩnh mạch phổi
II. CHẨN ĐOÁN:
2.1. Lâm sàng:
Cơn thiếu máu cục bộ thoáng qua có triệu chứng tùy theo sự phân bố máu nuôi cùa động mạch. Cơn thiếu máu não cục bộ thoáng qua có thể kéo dài vài giây đến 12 – 24 giờ thường 10 – 15 phút. Dựa trên các đặc điểm của cơn thiếu máu não thoáng qua có thể định khu được động mạch liên quan
1. Các biểu hiện thuộc hệ động mạch cảnh: Mù tạm thời một mắt, liệt nhẹ nửa
người, rối loạn cảm giác nửa người, rối loạn ngôn ngữ
2. Các biểu hiện thuộc hệ động mạch cột sống thân nền: Biểu hiện lâm sàng rất đa dạng các triệu chứng vận động, cảm giác hai bên luân chuyển, thất điều vận động bên này hoặc bên kia, cảm giác chóng mặt làm bệnh nhân phải nhắm mắt, đi loạn choạng, rung giật nhãn cầu, các rối loạn vận nhãn hay vận ngôn
2.2. Cận lâm sàng:
- CT scan đầu ít có giá trị chẩn đoán
- MRI đầu phát hiện sớm tổn thương có kích thước nhỏ
- Siêu âm xuyên sọ: Đo tốc độ dòng máu nội sọ
- Công thức máu, ion đồ, ure, creatinin, SGOT, SGPT, lipid máu, tổng phân tích
nước tiểu, ECG,….
* CHẨN ĐOÁN:
Dựa vào các triệu chứng lâm sàng, hỏi bệnh sử và tầm soát nguyên nhân, chưa cótiêu chuẩn chắc chắn để xác định các cơn thiếu máu não thoáng qua
Phân biệt: Động kinh, migraine, ngất, hạ đường huyết, hạ huyết áp tư thế
III. ĐIỀU TRỊ: Nhằm ngừa đột quị trong tương lai
1. Nội khoa:
Giảm thiểu các nguy cơ đột quỵ: Hạ huyết áp nếu bệnh nhân tăng huyết áp, kiểm
soát đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường, điều chỉnh lipid máu nếu có rối loạn lipid máu
Chống kết tập tiểu cầu:
Aspirin 160 – 300mg/ngày
Clopidrogel( plavix, pidocar,…) 75mg/ngày
Các thuốc chống kết tập tiểu cầu sử dụng lâu dài
2. Ngoại khoa: Khi có hẹp hơn 70% đường kính động mạch cảnh
TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1. Sổ tay lâm sàng thần kinh (Sau đại học), năm 2007, PGS.TS Vũ Anh Nhị;
2. Sổ tay lâm sàng thần kinh (Sau đại học), năm 2013, PGS.TS Vũ Anh Nhị;
PHẦN 1
Q - VIÊM TAI GIỮA CẤP TRẺ EM
I. ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa: Viêm tai giữa cấp trẻ em là nhiễm trùng cấp của niêm mạc tai giữa, thực tế thì những tổn thương không giới hạn trong hòm nhĩ mà lan đến tế bào chũm.
2. Nguyên nhân:
- Virus: Virus hô hấp hợp bào, Infuluenzae virus, Parainfluenzae virus, Rhino virus
- Vi trùng: Haemophilus influenza, Streptococcus pneumonia, Moraxella catarhalis, Staphiloccus aureus, vi khuẩn kỵ khí.
II. LÂM SÀNG
- Trẻ sốt, thường là sốt cao 39-40oC, quấy khóc nhiều, bỏ bú, kém ăn, nôn trớ, co giật...
- Nếu là trẻ lớn, sẽ kêu đau tai, ù tai, nghe kém, chảy mủ tai; còn trẻ nhỏ chỉ biết lắc đầu, lấy tay dụi vào tai.
- Rối loạn tiêu hóa: trẻ đi ngoài lỏng, nhiều lần, xuất hiện gần như đồng thời với triệu chứng sốt.
- Khám: có thể thấy màng nhĩ đỏ, phồng, mất tam giác sang, mủ trong ống tai
III. CẬN LÂM SÀNG
- Huyết đồ
- Cấy mủ tai nếu điều trị nội khoa thất bại
IV. CHẨN ĐOÁN
- Sốt, đau tai
- Khám thấy có tổn thương màng nhĩ
V. ĐIỀU TRỊ
1. Nội khoa:
- Lý tưởng nhất là lấy bệnh phẩm làm kháng sinh đồ
- Trong thời gian chờ kháng sinh đồ ta thường dùng Kháng sinh phổ rộng
+ Amoxicilline + Clavulanate: 40 – 50mg /Kg/ngày chia 3 lần
+ Cefaclor: 40mg /Kg/ngày chia 2 lần
+ Cefixim: 8mg/Kg/ngày chia 2 lần
+ Cefuroxim: 30 mg/Kg/ngày chia 2 lần
- Nếu màng nhĩ không thủng: nhỏ thuốc tai, không bơm rửa
- Nếu màng nhĩ thủng: nhỏ thuốc tai sau đó bơm rửa bằng NaCl 9% hoặc oxy già.
2. Chích rạch màng nhĩ: Chỉ định
- Chính: lấy bệnh phẩm cấy vi trùng
- Phụ: tránh để màng nhỉ thủng tự phát ở những vị trí khác và giảm triệu chứng lâm sàng.
3. Điều trị nhiễm trùng vùng mũi họng:
- Nên hỉ mũi thường xuyên
- Nhỏ mũi với NaCl 9%.
- Nạo V.A, cắt Amygdales
PHẦN 2
R- VIÊM XOANG TRẺ EM
I. ĐẠI CƯƠNG
1. Định nghĩa: là quá trình viêm xảy ra tại niêm mạc mũi xoang
2. Phân loại theo diễn tiến:
- Viêm xoang cấp: dưới 12 tuần
- Viêm xoang mạn: trên 12 tuần
II. LÂM SÀNG: triệu chứng chung
1. Viêm xoang cấp:
- Nhiễm trùng hô hấp trên kéo dài hơn 7 đến 10 ngày kèm sốt cao, mũi chảy mủ và sưng nề quanh mắt
- Ho về đêm
- Nhức đầu, sưng nề, căng đau vùng mặt
2. Viêm xoang mạn: bệnh nhi có thể có:
- Sốt nhẹ, mệt mỏi, khó chịu, chán ăn
- Sổ mũi: loãng, đặc, trong hoặc nhầy mủ
- Hôi miệng
- Nghẹt mũi phải thở bằng miệng + viêm họng
- Sưng nề mi mắt buổi sáng
- Mất vị giác, mất mùi
- Ho về đêm, ngủ ngáy
III. VIÊM XOANG CẤP
1. Lâm sàng:
Cơ Năng:
- Sốt, Nhức đầu, Sổ mũi, Nghẹt mũi, Hắt hơi .
Khám:
- Niêm mạc mũi xung huyết, Xuất tiết .
Nội soi:
- Các lỗ thông xoang phù nề, xuất tiết .
2. Cận lâm sàng:
- X quang : dầy niêm mạc xoang, có mực nước hơi
- Huyết đồ: bạch cầu tăng
3. Điều trị:
- Viêm xoang nguyên nhân từ mũi:
+ Kháng sinh: 10 đến 15 ngày. Chọn một trong các loại sau:
- Amoxicillin: 50mg/kg/ngày, chia 3 lần.
- Amoxicillin + Clavulanic Acid: 40 - 50 mg/kg/ ngày, chia 3 lần/ngày (không quá 2g/ngày)
Trường hợp dị ứng Penicillin, Erythromycin: 50mg/ kg/ngày, uống 10 ngày
Sulfamethoxazole + Trimethoprim: 8 mg/kg/ngày (dựa trên TMP), chia 2 lần/ ngày
- Cefaclor: 20-40 mg/kg/ngày, chia 2 lần/ ngày
+ Kháng viêm: Lysozym : ½ -1 viên x 3 lần/ ngày hoặc
Alphachymotrysin: 1 viên x 3-4 lần/ngày uống 5 ngày
+ Giảm đau, hạ sốt: Paracetamol 10-15 mg/kg x 3-4 lần/ ngày
+ Chống xung huyết: Actied xirô:
- 6 tháng – 2 tuổi: 1,25 ml x 3 lần/ ngày
- 2 tuổi – 5 tuổi: 2,5 ml x 3 lần/ ngày
- 6 tuổi – 12 tuổi: 5 ml x 3 lần / ngày uống 5 ngày
- Viêm xoang hàm do răng:
+ Nhổ răng, chọc rửa xoang
+ Kháng sinh: Rodogyl ( Metronidazole 125mg + Spiramycin 750.000 IU): Trẻ em 6-10 tuổi: 1 viên x 2 lần / ngày
10-15 tuổi: 1 viên x 3 lần/ ngày, uống 10 ngày
+ Kháng viêm: Lysozym: ½ - 1 viên x 3 lần/ ngày, uống 5 ngày.
+ Giảm đau: Paracetamol
IV. VIÊM XOANG MẠN
1. Viêm xoang hàm mạn:
- Lâm sàng:
+ Nghẹt mũi
+ Sổ mũi nhầy xanh hoặc vàng
+ Kèm nhức, nặng vùng mặt
- Khám – Nội soi mũi xoang: khe giữa phù nề, có mủ
- X quang hoặc CT Scan: mờ xoang dạng dày niêm mạc hoặc có mực nước hơi
- Điều trị:
+ Kháng sinh: Amoxicillin hoặc Amoxicillin+Acid clavulanic, Cefaclor, Erythromycin+ Sulfisoxazole, Sulfamethoxazole + Trimethoprim, thời gian điều trị 3-4 tuần.
+ Chống dị ứng: Chlorpheramin 0,35mg/kg/ngày trong 5-7 ngày.
+ Giảm đau: Paracetamol: 5 ngày
2. Viêm xoang sàng:
- Lâm sàng:
+ Nghẹt mũi, sổ mũi
+ Nhức đầu, mỏi gáy
+ Nhầy thành sau họng
- Khám – Nội soi mũi xoang: khe giữa và khe trên có nhầy, mủ
- X quang hoặc CT Scan: mờ xoang sàng.
- Điều trị:
+ Kháng sinh: Amoxicillin hoặc Amoxicillin+Acid clavulanic, Cefaclor, Erythromycin+ Sulfisoxazole, Sulfamethoxazole + Trimethoprim, thời gian điều trị 3-4 tuần.
+ Chống dị ứng: chlorpheramin 0,35mg/kg/ngày trong 5 ngày.
+ Giảm đau: Paracetamol: 5 ngày
+ Chống xung huyết: actifed xirô, uống 5 ngày
3. Viêm xoang trán:
- Lâm sàng:
+ Chảy mũi
+ Nhức đầu.
- Khám – Nội soi mũi xoang: khe giữa phù nề, có nhầy mủ
- X quang hoặc CT Scan: mờ xoang trán.
4. Viêm xoang bướm:
- Lâm sàng:
+ Nhức đầu vùng sau gáy
+ Mỏi gáy, mỏi vai
+ Nhầy vướng họng.
+ Hay khịt, khạc
- Khám – Nội soi mũi xoang: thành họng có nhầy khe trên có nhầy, mủ
- X quang hoặc CT Scan: mờ xoang bướm.
- Điều trị: giống như trên
V. VIÊM XOANG THOÁI HÓA POLYPE
1. Lâm sàng:
- Nặng đầu
- Hắt hơi, sổ mũi, nghẹt mũi tăng dần
- Mất mùi
2. Khám – Nội soi mũi xoang:
- Cuốn giữa quá phát, niêm mạc thoái hóa
- Polype khe giữa
3. X quang hoặc CT Scan: hình ảnh viêm dày niêm mạc, tắc lỗ thông xoang, polype
4. Điều trị: Ngoại khoa: phẫu thuật nội soi + kết hợp điều trị nội khoa
- Viêm xoang hàm + xoang sàng trước: mở khe mũi giữa và bóng sàng, mở rộng lỗ thông xoang hàm.
- Viêm xoang sàng trước + sau : Nạo sàng
- Viêm xoang trán: mở ngách trán
- Viêm xoang bướm: mở thông xoang bướm
S- VIÊM NHA CHU
Bệnh nha chu là một bệnh rất phổ biến của vùng răng miệng. Bệnh này hay gặp ở lứa tuổi trung niên, người già và là một trong những nguyên nhân thường gặp của tình trạng mất răng ở người lớn.
Bệnh diễn tiến thầm lặng nên người bệnh thường không quan tâm, vì vậy bệnh thường được phát hiện rất trễ, khi đã có nhiều biến chứng: hôi miệng, gãy răng...
I. Triệu chứng
Bệnh có 8 triệu chứng:
- Chảy máu nướu khi chải răng.
- Nướu sưng đỏ, dễ chảy máu.
- Vôi răng đóng ở cổ răng.
- Hơi thở hôi.
- Ấn vào nướu thấy mủ chảy ra.
- Có cảm giác không bình thường khi nhai.
- Răng lung lay.
- Răng di chuyển và thưa ra.
II. Diễn tiến của bệnh
Bệnh tiến triển rất thầm lặng nên người bệnh thường ít chú ý. Các nướu bị sưng to rồi tự xẹp xuống làm người bệnh lầm tưởng là bệnh tự lành. Cứ thế, nếu bệnh nhân không điều trị kịp thời thì lớp mô nâng đỡ răng, dây chằng sẽ bị phá hủy và làm tiêu xương ổ răng, răng bị lung lay và cuối cùng sẽ mất răng dù răng còn nguyên vẹn, không bị sâu.
III. Điều trị và phòng ngừa bệnh nha chu:
+Điều trị nội: Kháng sinh, kháng viêm, giảm đau .
.Kháng sinh: Nhóm cephalosporin (cefuroxim,cefixim…), amoxcilin+acid clavulanic....
.Kháng viêm: Diclofenac, alphatrymotrypsin..
.Hạ sốt:paracetamol.
( Bổ sung liều lượng thuốc )
+Phòng ngừa:
Bệnh nha chu có thể phòng ngừa được dễ dàng bằng những biện pháp tại nhà hằng ngày:
1 Tránh hút thuốc lá
2. Chải răng đúng phương pháp, chải răng sau khi ăn và trước khi đi ngủ.
2. Sử dụng chỉ tơ nha khoa để lấy đi các mảng bám, mảnh vụn thức ăn ở khe răng. Không nên dùng tăm xỉa răng đâm xọc qua các khe răng vì sẽ gây hở khe răng, gây chảy máu lâu dần sẽ đưa đến viêm nướu. Cần cẩn thận khi dùng tăm xỉa răng.
3. Khám răng định kỳ và thường xuyên tại phòng Nha để nha sĩ phát hiện bệnh và điều trị kịp thời.
Bệnh nha chu được phát hiện sớm sẽ điều trị được dễ dàng. Nếu không điều trị sớm, bệnh tiến triển nặng, việc điều trị sẽ khó khăn, phức tạp, tốn kém nhiều, kết quả ít khả quan.
T- Viêm tủy răng
Viêm tuỷ răng chủyếu là do các loại vi khuẩn tồn tại trong miệng. Bệnh cũng có thểdo nhiễm độc hóa chất, sang chấn, thay đổi áp suất môi trường...
Tủy răng là một tổ chức đặc biệt gồm mạch máu, thần kinh... nằm trong một hốc giữa ngà răng (hốc tủy răng). Các tổ chức tủy răng thông với cơ thể qua các lỗ rất nhỏ ở cuống răng.
I. NGUYÊN NHÂN GÂY VIÊM TỦY RĂNG:
Giai đoạn đầu của viêm tủy răng cơn đau thường thoáng qua vài phút. Cơn đau sẽ tăng khi bị kích thích như ăn những thức ăn nóng, lạnh, chua. Về sau, cơn đau nhức nhối kéo dài, rất khó chịu, nhất là về ban đêm.
Những bệnh răng miệng có nguy cơ dẫn đến viêm tủy răng là: sâu răng, răng bị tổn thương, răng bị mài mòn, răng dị hình, tổn thương cổ răng, viêm quanh răng…
Tác nhân gây viêm tuỷ răng thường gặp nhất là vi khuẩn. Chúng tồn tại ở trong miệng, xâm nhập tủy răng chủ yếu qua các lỗ sâu và cuống răng... Ngoài ra, hóa chất (nhiễm độc chì, thủy ngân...), sang chấn, thay đổi áp suất môi trường... cũng có thể gây viêm
II. DẤU HIỆU VÀ TRIỆU CHỨNG BỆNH VIÊM TỦY RĂNG:
Viêm tủy răng có thể là viêm cấp hoặc viêm mạn. Viêm cấp gây ra những cơn đau dữ dội, viêm mạn có thể đau cơn hoặc đau liên tục, cường độ đau ít hơn viêm cấp.
Đau răng thành từng cơn, vừa đau vừa buốt hoặc chỉ đau mà không buốt. Mỗi cơn đau thường kéo dài 3-30 phút, có thể đau mức độ nhẹ tại chỗ hoặc đau dữ dội lan ra xung quanh và lên đầu, đau có thể giật theo mạch nhịp đập. Cơn đau xuất hiện tự nhiên hoặc sau khi có kích thích hoặc thay đổi áp suất (ví dụ đi máy bay), khi hết cơn đau bệnh nhân lại thấy dễ chịu hoàn toàn. Đau tủy răng là một cấp cứu nha khoa, nhiều trường hợp bệnh nhân đau uống thuốc giảm đau không tác dụng. Khi người bệnh nhai vào răng viêm tủy thì hơi đau, có thể có cảm giác răng lung lay. Nếu không được điều trị thì đau tủy kéo dài tới khi tủy chết, nhiều người bệnh chủ quan cho rằng răng đã tự khỏi mà không biết rằng nhiễm khuẩn sẽ đi ra vùng quanh chóp chân răng. Răng viêm tủy có thể có lỗ sâu, vỡ rạn răng, mòn răng hoặc viêm nha chu.
III. CÁC GIAI ĐOẠN TỔN THƯƠNG:
- Viêm tủy răng có hồi phục (tiền tủy viêm): Nguyên nhân thường do bị sâu răng để kéo dài không điều trị. Người bệnh tự nhiên thấy xuất hiện cơn đau thoáng qua. Ban đêm, họ dễ cảm nhận thấy cơn đau hơn, dễ nhầm với cảm giác ê buốt của sâu răng. Các kích thích (đụng chạm, nóng, lạnh) có thể làm xuất hiện cơn đau hoặc gia tăng cường độ đau. Giai đoạn này tồn tại không lâu, nếu được điều trị kịp thời tuỷ răng sẽ phục hồi.
- Viêm tủy răng cấp: Người bệnh tự nhiên xuất hiện từng cơn đau dữ dội, đau đến chảy nước mắt khi thức ăn lọt vào lỗ sâu hay uống nước lạnh; đau lan ra các răng kế cận. Hết cơn, người bệnh lại bình thường. Nếu có mủ, người bệnh đau dữ dội hơn, đau giật như mạch đập, như gõ trống trong tai, răng đau có cảm giác lung lay nhẹ và trồi cao hơn các răng khác.
- Viêm tủy mạn tính:Người bệnh thường đau tự nhiên từng cơn âm ỉ, liên tục hàng giờ, khoảng cách giữa các cơn đau rất ngắn, đau nhiều hơn về đêm. Các kích thích cơ học làm gia tăng cơn đau.
Tủy răng bị viêm không được điều trị sẽ dẫn đến hoại tử. Trường hợp này thường bệnh nhân không thấy đau.
IV. ĐIỀU TRỊ VIÊM TỦY RĂNG:
-Viêm tủy răng cấp:
.Kháng sinh:nhóm cepha(cefuroxim,cefixim ...),amoxcilin+acid clavulanic .
.Kháng viêm :alphatrymotypsin,diclofenac…
.Hạ sốt: Paracetamol .
( Bổ sung liều lượng thuốc )
-Viêm tủy mạn tính:
+Điều trị nội nha.
+Nhổ răng
V. PHÒNG NGỪA VIÊM TỦY RĂNG:
Để phòng tránh bệnh viêm tủy răng, mỗi người nên đi kiểm tra răng định kỳ sáu tháng/lần để phát hiện các răng sâu và chữa kịp thời, nếu có bệnh viêm lợi và viêm quanh răng thì nên chữa trị ngay, tránh không nhai vật cứng như xương, vỏ cua biển.
T- Viêm nướu (lợi) răng
Viêm nướu (lợi) răng! Viêm nướu là một hình thức rất phổ biến và nhẹ của bệnh (nha chu), mảng bám là nguyên nhân gây kích ứng, mẩn đỏ và (viêm) sưng nướu răng.
Định nghĩa
Viêm nướu là một hình thức rất phổ biến và nhẹ của bệnh (nha chu), mảng bám là nguyên nhân gây kích ứng, mẩn đỏ và (viêm) sưng nướu răng.
Nguyên nhân thường gặp nhất của viêm nướu là vệ sinh răng miệng kém. Thói quen sức khỏe răng miệng tốt, chẳng hạn như kiểm tra thường xuyên chuyên nghiệp và hàng ngày đánh răng và dùng chỉ nha khoa, có thể giúp ngăn ngừa viêm nướu.
Các triệu chứng
. Các dấu hiệu và triệu chứng của viêm nướu có thể bao gồm:
Sưng nướu răng.
Nướu răng sưng húp, mềm.
Lợi teo rút.
Nướu răng chảy máu một cách dễ dàng khi dùng bàn chải hoặc dùng chỉ nha khoa, đôi khi được xem như đỏ hoặc hồng trên bàn chải hay chỉ nha khoa.
Hơi thở hôi.
Yếu tố nguy cơ
Các yếu tố có thể làm tăng nguy cơ viêm nướu bao gồm:
Thói quen sức khỏe răng miệng nghèo nàn.
Sử dụng thuốc lá.
Bệnh tiểu đường.
Lớn tuổi.
Giảm miễn dịch như là kết quả của bệnh bạch cầu, HIV / AIDS hoặc các điều kiện khác.
Một số thuốc.
Một số virus và nhiễm nấm.
Khô miệng.
Nội tiết thay đổi, chẳng hạn như những người liên quan đến mang thai, chu kỳ kinh nguyệt hoặc sử dụng thuốc tránh thai.
Dinh dưỡng kém.
Lạm dụng chất.
Nha khoa phục hồi không hợp lý.
Các biến chứng
Nếu không điều trị viêm nướu có thể tiến triển đến bệnh nướu răng, lây lan đến các mô cơ và xương (nha chu), một tình trạng nghiêm trọng hơn nhiều có thể dẫn đến mất răng.
Phương pháp điều trị và thuốc
Thuốc:
+kháng sinh:nhóm cepha(cefuroxim,cefixim….),amoxcilin+acid clavulanic..
+kháng viêm giảm đau:diclofenac,alphatrymotrypsin…
+hạ sốt:paracetamol
( Bổ sung liều lượng thuốc )
Chăm sóc viêm nướu bao gồm:
Làm sạch răng miệng kỹ lưỡng để loại bỏ tất cả dấu vết của các mảng bám răng và cao răng.
Hướng dẫn về đánh răng và dùng chỉ nha khoa có kỹ thuật hiệu quả.
.Đánh răng ít nhất hai lần một ngày.
Dùng chỉ nha khoa ít nhất mỗi ngày.
Sử dụng súc miệng sát khuẩn, nếu được đề nghị bởi bác sĩ nha khoa.
Phòng bệnh
Cách tốt nhất để ngăn ngừa viêm nướu là một chương trình vệ sinh răng miệng tốt, một khi bắt đầu sớm và thực hành thống nhất trong suốt cuộc đời. Điều đó có nghĩa là đánh răng ít nhất hai lần mỗi ngày vào buổi sáng và trước khi đi ngủ, và dùng chỉ nha khoa ít nhất một lần một ngày. Tốt hơn, đánh răng sau mỗi bữa ăn hoặc ăn vặt hoặc là nha sĩ đề nghị. Một vệ sinh hoàn chỉnh với một bàn chải đánh răng và dùng chỉ nha khoa 3 - 5 phút. Dùng chỉ nha khoa trước khi chải sạch sẽ cho phép lỏng thức ăn và vi khuẩn.
Tác giả bài viết: Khoa Khám Bệnh
Nguồn tin: benhvientinhbien.vn