khoa cap cuu hoi suc

I. Mục đích : áp dụng cho chẩn đoán và điều trị.

II. Phạm vi : Các bệnh có trong danh mục

III. Nội dung :

A. Danh mục phác đồ :

1.     Cấp cứu ngừng hô hấp tuần hoàn
2.     Suy hô hấp cấp
3.     Phác đồ cấp cứu sốc phản vệ
4.     Suy thận cấp
5.     Ngộ độc thuốc chuột
6.     Ngộ độc thuốc sâu
7.     Cơn cao huyết áp kịch phát
8.     Phù phổi cấp
9.     Xử trí nhồi máu cơ tim cấp không biến chứng
10. Tai biến mạch máu não
11. Xử trí ho ra máu
12. Choáng nhiễm trùng
13. Choáng giảm thể tích
14. Hôn mê ketoacidosis do tiểu đường
15. Xử trí hạ đường huyết
16. Hen phế quản ác tính
17. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính
18. Ngạt nước
19. Ong đốt
20. Xuất huyết tiêu hóa trên
21. Phác đồ điều trị viêm não
22. Phác đồ điều trị sốt xuất huyết

B. Nội dung phác đồ

1- CẤP CỨU NGỪNG HÔ HẤP TUẦN HOÀN
Nếu có kết quả củng cố bằng :
- Đặt nội khí quản.
- Mỡ khí quản.
- Thở máy.
- Điều chỉnh toan huyết điện giải.
- Đặt máy tạo nhịp.
- Điều trị nguyên nhân.
1. Điều trị rung thất :
Sốc điện    200 joules
I    300
360
Epinephrine (Adrénaline) 0,5-1 mg/5’
  I
Sốc điện 360 joules
I

Lidocaine 2% IV     1 mg/kg, nhắc lại 0,5 mg/kg 8-10’
I
tổng liều 3 mg/kg, nếu kết quả duy trì PIV
2-4 mg/phút.
I
Sốc điện 360 J

Bretylium tosylate    5-10 mg/kg/15-30’
I
tổng liều 30 mg/kg
duy trì PIV 1-4 mg/phút.
Sốc điện 360 J
I
Procainnamide    điều trị khẩn cấp 1g/PIV/1h.
Propanolol           1mg/IV/5’ tổng liều 0,1mg/kg.

I
Sốc điện 360 J
3. Điều trị vô tâm thu :
- Đấm vùng trước tim.
- Epinephrine 0,5mg-1mg/5’ IV.
- Atropine 1mg/IV/5’ tối đa 2mg.
- Tạo nhịp tạm thời (qua đường thực quản hoặc tĩnh mạch).
4. Điều trị phân ly điện cơ :
     - Cố gắng xác định và điều trị nguyên nhân cơ bản :
+ Bồi hoàn nước điện giải.
+ Chọc tháo khí màng phổi.
+ Chọc tháo dịch màng tim.
     - Epinephrine 1mg/5’ IV.
     - Bicarbonate Na⁺.

2- SUY HÔ HẤP CẤP

I. ĐỊNH NGHĨA : Suy hô hấp cấp là :
-         Nhịp thở tăng > 30 lần/phút hoặc < 12 lần/phút.
-         PaO₂ < 50mHg.
-         PaCO₂ > 50mHg.
-         PH máu < 7,35.
-         SaO₂ < 85%.
II. NGUYÊN NHÂN : Chia hai nhóm :
  1. Nguyên nhân tại phổi :
-         Sự mất bù của một bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính : COPD.
-         Suyễn nặng.
-         OAP do tim; ARDS.
-         Thuyên tắc phổi.
-         Bệnh phổi nhiễm trùng.
-         Tràn khí màng phổi.
-         Tràn dịch màng phổi.
2. Nguyên nhân ngoài phổi :
-         Toan hóa biến dưỡng.
-         Choáng.
-         Tổn thương thần kinh trung ương :
+ Thực thể : Tai biến mạch máu não.
+ Chức năng : Ngộ độc thuốc.
-         Chấn thương ngực với mãng sườn di động.
-         Tắc nghẽn đường hô hấp trên : dị vật, u bướu, dị ứng.
III. ĐIỀU TRỊ :
  1. Khai thông khí đạo : hút đàm dải cổ họng, khí quản và phế quản (nếu mỡ khí quản) mỗi lần hút không quá 20 giây, áp lực âm < 40mgHg.
-         Lấy dị vật (nếu có).
-         Làm loãng đàm : bù đủ nước; sử dụng thuốc.
-         Thuốc dãn phế quản.
2. Oxy liệu pháp :
-         Thở Oxy liên tục với liều lượng thấp nhất để đạt PaO₂.
-         Thông khí nhân tạo (thở máy) khi có cơn ngưng thở, liệt cơ hô hấp hoặc điều trị như trên 3-4 giờ không hiệu quả.
3. Duy trì sự tỉnh táo của bệnh nhân, có thể dùng thuốc kích thích hô hấp nhẹ như:Cafein 70mg 1 ống TDD hoặc TB (nếu M < 120 lần/phút, tim không có ngoại tâm thu).
4. Kháng sinh : Chọn kháng sinh theo KSĐ. Nếu không thì chọn :
ð Viêm phổi kẻ : Nhóm Macrolid, Cephalosporin thế hệ thứ 2.
ð Viêm phổi thùy : Beta- Lactame.
ð Viêm phổi đốm kèm viêm đa cơ: Cephalosporin thế hệ thứ 3.
Cefotaxim lọ 1g , thông thường 1g x 3 TM/ ngày; Trường hợp nhiễm trùng nặng có thể tăng liều 12g/ ngày ± kết hợp Aminoglycoside ( Gentamycin 80mg ) liều 3 – 7 mg/ kg tiêm bắp.
5. Kháng viêm Steroid :
-         Tốt trong hen phế quản : Depersolone 30mg TM mỗi 3-4 giờ.
-         Phải dùng ở những bệnh nhân trước đó có dùng corticoid.
6. Thuốc chống đông :
Dùng ở những bệnh nhân thuyên tắc phổi, nếu không chống chỉ định thường dùng là: Calcium heparinat chích dưới da mỗi lần 5.000 đơn vị x 2 lần/ngày.
7. Giải quyết nguyên nhân :
* Tràn khí---dẫn lưu khí màng phổi.
* Tràn dịch---dẫn lưu dịch màng phổi.
* Trường hợp suy hô hấp do liệt cơ hô hấp có chỉ định thở máy kịp thời.

Tài liệu tham khảo
     1.Điều trị học nội khoa, trường đai học y dược tp HCM, Nhà xuất bản y học 2009.
     2.Phác đồ điều trị Khoa Hồi sức tích cực BVĐK Trung tâm An Giang.
   3- PHÁC ĐỒ CẤP CỨU SỐC PHẢN VỆ
          (kèm theo thông tư số 08/1999-TT-BYT,ngày 04 Tháng 05 Năm 1999)

I.Triệu Chứng :
Ngay sau khi tiếp xúc với dị nguyên hoặc muộn hơn,xuât hiện:
Cảm giác khác thường (bồn chồn, hốt hoảng, sợ hãi…), tiếp đó có các biểu hiện sau:
- Mẩn ngứa, ban đỏ, mày đay,phù Quincke.
- Mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt có khi không đo được.
- Khó thở (kiểu hen,thanh quản), nghẹt thở.
- Đau quặn bụng, ỉa đái không tự chủ.
- Đau đầu, chóng mặt, đôi khi hôn mê.
- Choáng váng, vật vã, giẫy giụa, co giật…
II .Xử Trí:
A.Xử trí ngay tại chỗ:
1. Ngừng ngay đường tiếp xúc với dị nguyên (thuốc đang dùng tiêm, uống, bôi, nhỏ mắt, mũi…)
2. Cho bệnh nhân nằm tại chỗ.
3. Thuốc: Adrenaline thuốc cơ bản để chống sốc phản vệ.
*Adrenaline dung dịch 1/1.000, ống 1ml =1mg, tiêm dưới da ngay sau khi với liều như sau:
+1/2-> 1 ống ở người lớn, không quá 0.3ml ở trẻ em (ống (1ml) + 9ml nước cất = 10ml sau đó tiêm 0.1ml/kg). hoặc Adrenaline 0.01mg/kg cho cả trẻ em lẫn người lớn.
Tiếp tục tiêm Adrenaline liều như trên 10 – 15 phút/lần cho đến khi huyết áp trở lại bình thường, ủ ấm, đầu thấp chân cao, theo dõi huyết áp 10 – 15phút/ lần (nằm nghiêng nếu có nôn).
Nếu sốc quá nặng đe doạ tử vong, ngoài đường tiêm dưới da có thể tiêm Adrenaline dung dịch 1/10.000 (pha loãng1/10) qua tĩnh mạch, bơm qua ống nội khí quảnhoặc tiêm qua màng nhẫn giáp.
B. Tuỳ theo điều kiện trang thiết bị y tế và trình độ chuyên môn kỹ thuật của từng tuyến có thể áp dụng các biện pháp sau:
1. Xử trí suy hô hấp:
* Thở ôxy mũi, thổi ngạt.
* Bóp bóng Ambu có oxy.
* Đặp nội khí quản, thông khí nhân tạo -> Mở khí quản nếu có phù thanh môn.
*Truyền tĩnh mạch chậm : Aminophyline 1mg/kg/giờ hoặc Terbutaline 0,2 microgam/kg/phút.
Có thể dùng: Terbutaline 0.5mg, 01 ống dưới da cho người lớn và 0,2ml/10kg ở trẻ em. Tiêm lại sau 6 – 8 giờ nếu không đỡ khó thở.
2. Thiết lập đường truyền tĩnh mạch:
Adrenaline để duy trì huyết áp bắt đầu bằng 0.1microgam/kg/phút điều chỉnh tốc độ theo huyết áp (khoảng 2mg Adrenaline/giờ cho người lớn 55kg).
3.Các thuốc khác :
* Methylprednisolon 1- 2mg/kg/4giờ hoặc Hydrocortisone.
* Hemisuccinate 5mg/kg/giờ tiêm tĩnh mạch (có thể tiêm bắp ở cấp cơ sở). Dùng liều cao nếu sốc nặng (gấp 2- 5 lần).
* Natriclorua 0.9% 1- 2 lít ở người lớn, không quá 20ml/kg ở trẻ em.
* Diphenhydramine 1- 2mg tiêm bắp hay tĩnh mạch.
4. Điều trị phối hợp :
* Uống than hoạt 1g/kg nếu dị nguyên qua đường tiêu hoá
* Băng ép chi phía trên chỗ tiêm hoặc đường vào của nọc độc.
Chú ý:
* Theo dõi bệnh nhân ít nhất 24 giờ sau khi huyết áp đã ổn định.
* Sau khi sơ cứu nên vận dụng đường tiêm tĩnh mạch đùi.
* Nếu huyết áp vẫn không lên sau khi truyền đủ dịch và Adrenaline, thì có thể truyền thêm huyết tương, albumin (hoặc máu nếu mất máu) hoặc bất cứ dung dịch cao phân tử nào sẵn có.
* Điều dưỡng có thể dùng Adrenaline dưới da theo phác đồ khi bác sỹ không có mặt.
* Hỏi kỹ tiền sử dị ứng và chuẩn bị hộp thuốc cấp cứu sốc phản vệ trước khi dung thuốc cần thiết.

4- SUY THẬN CẤP

I. Định nghĩa : Là sự giảm đột ngột chức năng của thận, biểu hiện bằng gia tăng BUN và Creatinin trong máu hoặc giảm thể tích nước tiểu. Suy thận cấp có thể thiểu niệu ( thể tích nước tiểu < 500ml/ngày ) hoặc không thiểu niệu.
II. Nguyên nhân : Suy thận cấp có thể xảy ra do nguyên nhân trước thận - tại thận – sau thận.
A. Suy thận cấp trước thận:
1.     Giảm thể tích máu: Mất nước , mất máu, mất dịch qua khoang thứ III
2.     Truỵ tim mạch
3.     suy tim nẵng
4.     Suy gan
5.     Thuốc kháng viêm Non- Steroids
B. Suy thận cấp tại thận:
1.     Họai tử ống thận cấp: Suy tận cấp trước thận kéo dài, chất độc
2.     Tổn thương tiểu động mạch: Tăng huyết áp, bệnh vi mạch máu, viêm cầu thận, viêm ống thận mô kẽ, lắng đọng hoăc nghẽn tắc trong thận, lấp mạch do mảng xơ vữa
C. Suy thận cáp sau thận
1.     Tắc nghẽn niệu quản
2.     Tắc nghẽn bàng quang
III. Chẩn đoán :
1.                 Chẩn đoán xác định: Dựa vào lâm sàng + cận lâm sàng.
2.                 Chẩn đoán nguyên nhân
IV. Điều trị :
A.   Suy thận cấp trước thận :
Do giảm khối lượng tuần hoàn cấp → choáng → bù nhanh và đủ, nếu do :
-         Mất nước → bù nước : NaCl 0,9%, Lactate Ringer.
-         Mất máu → bù máu.
-         Đánh giá bù đủ khi : CPV > 7 cmH₂O, Mạch – HA ổn định.
-         Nếu vẫn chưa có nước tiểu thì test Furosemide. Nếu test thất bại thì có thể đã tổn thương tại thận.
B.   Suy thận cấp tại thận :
* Nguyên tắc :
-         Bù đủ dịch và kết hợp lợi tiểu Mannitol và Furosemide.
-         Điều trị triệu chứng khi không chạy thận nhân tạo.
      * Dịch truyền : Khi ổn định dịch đã bù, thì số lượng dịch bù 1 ngày = số lượng nước tiểu + 500ml.
      * Khi Kali > 5,5 mEq/L có thể dùng :
-         Kayexalate 15g x 4 lần/ngày uống.
-         Glucose 30% + Insulin (25g Glucose 30% + 5 đv Insulin).
-         NaHCO₃ 0,5 - 1 meq/kg/ngày.
-         Calcium Gluconate 10% 10ml IV chậm 5 phút.
      * Dùng kháng sinh Chống bội nhiễm nhưng ít độc cho thận:
Cephalosporin thế hệ thứ 3. Cefotaxim lọ 1g , thông thường 1g x 3 TM/ ngày; Trường hợp nhiễm trùng nặng có thể tăng liều 12g/ ngày ± kết hợp Aminoglycoside ( Gentamycin 80mg ) liều 3 – 7 mg/ kg tiêm bắp.
      * Dinh dưỡng : Năng lượng cung cấp ở mức 35 – 50kcal/Kg/ngày. Hạn chế muối 2-4gr/ngày, potassium 40 meq/ngày.
      * Tìm nguyên nhân gây bệnh và nguyên nhân hỗ trợ để điều trị.
      * Chuyển tuyến trên lọc thận khi :
-         Urê máu > 200mg%.
-         Creatinin > 8mg%.
-         K⁺máu > 7 meq/L.
-         Toan máu nặng.
-         OAP.
C.   Suy thận sau thận: Hội chẩn ngoại khoa xử trí nguyên nhân tắc nghẽn.
Tài liệu tham khảo
     1.Điều trị học nội khoa, trường đai học y dược tp HCM, Nhà xuất bản y học 2009.
     2.Phác đồ điều trị Khoa Hồi sức tích cực BVĐK Trung tâm An Giang.

5- NGỘ ĐỘC THUỐC CHUỘT NHÓM PHOSHO KẼM

I. NGUYÊN NHÂN :Do bệnh nhân uống thuốc chuột gốc phosphate kẽm.

II. CHẨN ĐOÁN : Dựa vào lời khai của người nhà hay bệnh nhân : khai uống loại thuốc gì, số lượng và thời gian.
III. XỬ TRÍ :
A.Rửa dạ dày:
* Rữa dạ dày bằng nước thường hoặc nước muối sinh lý
Rữa dạ dày bằng ống Fancher, mỗi lần từ 200-250ml nước ấm hoặc dung dịch NaCl 0,9% + pha thêm than hoạt 5g/lít. Rửa đến khi nước trong, không mùi.
B.Thuốc :
* Truyền dịch : Glucose 5%, NaCl 0,9%, Lactate Ringer : 1 lít-1,5 lít /ngày
* Hydrocotisone 100-200mg/24 giờ.
      * Vitamine K1, Vitamine C.
    * Lợi tiểu.
      * NaHCO₃.
      * Kháng sinh chống bội nhiễm: Cephalosporin thế hệ thứ 3.
Cefotaxim lọ 1g , thông thường 1g x 3 TM/ ngày; Trường hợp nhiễm trùng nặng có thể tăng liều 12g/ ngày ± kết hợp Aminoglycoside ( Gentamycin 80mg ) liều 3 – 7 mg/ kg tiêm bắp.
      * Theo dõi dấu hiệu sinh tồn :
-         Huyết áp, mạch.
-         Tri giác.
-         Lượng nước tiểu, phân.
Tài liệu tham khảo
     1.Điều trị học nội khoa, trường đai học y dược tp HCM, Nhà xuất bản y học 2009.
     2.Phác đồ điều trị Khoa Hồi sức tích cực BVĐK Trung tâm An Giang.

6- NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU

A. NHÓM THUỐC ỨC CHẾ MEN CHOLINESTERASE :
I. Chẩn đoán : Dựa vào
1.     Nhãn thuốc, lời khai người bệnh, thân nhân, chất nôn, mùi hôi của thuốc.
2.     Lâm sàng có H/C Muscacarin và Nicotin tác động hệ thần kinh trung ương.
3.     Cận lâm sàng : men Cholinestease giảm, có độc chất kích ứng trong dạ dày.
II. Chẩn đoán phân biệt :
Test Atropine: Lấy 2-3mg Atropine tiêm mạch, sau 15 phút xuất hiện no Atropine : đồng tử dãn 4-4,5 mm, tần số tim tăng 100-120 nhịp/phút, mặt nóng đỏ khô miệng, phổi trong, da khô. Test (+) kết luận không có ngộ độc nhóm ức chế men Cholinestease.
III. Điều trị :
1. Loại chất độc ra khỏi cơ thể :
- Đường tiêu hóa: Rửa dạ dày bằng ống Fancher, mỗi lần từ 200-250ml nước ấm hoặc dung dịch NaCl 0,9% + pha thêm than hoạt 5g/lít. Rửa đến khi nước trong, không mùi.
- Say khi rửa, uống than hoạt 20g/lần x 3 lần/ngày và/hoặc sorbitol 5-10g x 2 lần/ngày, tắm rửa thay quần áo, truyền dịch 2.000ml/ngày, Furosemide 20mg 1-2 ống/ngày IM/IV.
- Trường hợp hôn mê : đặt nội khí quản, hút đàm nhớt, oxy 5 lít/phút, dùng 4mg Atropine IV, đặt Tube Levine nhẹ nhàng.

2. Thuốc :

a. Atropin sulfat

- Nặng : Liều cao 2-4mg/15’ IV đến khi no Atropine, khi no, kéo thêm liều này 1-2 giờ, sau đó giảm liều sau 4-6 giờ. Nếu còn dấu ngấm thì giảm ½ liều đến khi đạt 0,5mg/6 giờ (vào ngày 6, 7) thì ngưng, nếu có dấu hiệu tái ngộ độc thì tăng liều lại.
- Trung bình : Atropine 2mg IV/30’.
- Nhẹ : Atropine 1mg IV/giờ.
b. Pralidoxime : Chỉ định khi có h/c Nicotin :
- Tấn công 1g/150ml NaCl 9% hoặc Glucose 5% PIV/30’. Trẻ em : 25 – 50mg/Kg. Lập lại liều Pralidoxime 1g/giờ, sau đó 0,5 – 1g mỗi 8 – 12 giờ cho đến khi cải thiện lâm sàng, tổng liều 7g/24h.
- Dùng sớm 1-2h đầu kéo dài 3-5 ngày.
3. ĐIỀU TRỊ HỖ TRỢ :
a.        Truyền dịch 2-3 lít/24h.
b.        Săn sóc tích cực.
c.         Chống nhiễm trùng : Phổi, tiểu bằng kháng sinh
Cephalosporin thế hệ thứ 3. Cefotaxim lọ 1g , thông thường 1g x 3 TM/ ngày; Trường hợp nhiễm trùng nặng có thể tăng liều 12g/ ngày ± kết hợp Aminoglycoside ( Gentamycin 80mg ) liều 3 – 7 mg/ kg tiêm bắp.
d.        Chế độ ăn : Nhin ăn uống trong vài ngày đầu, uống nước đường, ăn cháo đường, ăn bình thường lại sau 1 tháng cử chất béo, rượu, sữa.
4. ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG :
1.     Suy hô hấp : đặt NKQ, hút đàm tích cực. Bóp bóng, thở máy.
2.     Trụy tim mạch : Truyền dịch, Dopamine.
3.     Co giật : Diazepam 5-10mg IV, IM, chống chỉ định Morphine, thận trọng với Phenobarbital vì khả năng ức chế hô hấp cao; nhóm Xanthine dễ gây rung thất.

B. NHÓM THUỐC KHÔNG ỨC CHẾ MEN CHOLINESTERASE :\

1.     Chẩn đoán : Test Atropine + bệnh sử + lâm sàng.
2.     Điều trị :
- Loại bỏ chất độc bằng rửa dạ dày, thay quần áo, truyền dịch, lợi tiểu.
- Điều trị triệu chứng :
     + Suy hô hấp : NKQ, bóp bóng, thở máy.
     + Trụy mạch : truyền dịch, Dopamine.
     + Thăng bằng điện giải, kiềm toan.
     + Kháng sinh ngừa bội nhiễm
Cephalosporin thế hệ thứ 3. Cefotaxim lọ 1g , thông thường 1g x 3 TM/ ngày; Trường hợp nhiễm trùng nặng có thể tăng liều 12g/ ngày ± kết hợp Aminoglycoside ( Gentamycin 80mg ) liều 3 – 7 mg/ kg tiêm bắp.
Tài liệu tham khảo
     1.Điều trị học nội khoa, trường đai học y dược tp HCM, Nhà xuất bản y học 2009.
     2.Phác đồ điều trị Khoa Hồi sức tích cực BVĐK Trung tâm An Giang.

7- CƠN CAO HUYẾT ÁP KỊCH PHÁT

I. ĐỊNH NGHĨA :
          Gọi là cơn cao huyết áp kịch phát khi huyết áp tâm trương hơn 130 mmHg hoặc huyết áp tâm thu hơn 230 mmHg. Cơn cao huyết áp này có thể kèm theo hoặc đưa bệnh đến những biến chứng. Bệnh não cao huyết áp, tai biến mạch máu não, phình tách động mạch chủ, suy thất trái cấp → phù phổi cấp, suy thận tiến triển.
II. ĐIỀU TRỊ :
- Nếu là tình trạng tăng huyết áp cấp cứu → cần làm giảm huyết áp ngay trong một giờ để ngừa tổn thương nặng nề các cơ quan đích và có thể tử vong.
- Nếu là tình trạng tăng huyết áp khẩn trương (là tăng huyết áp nặng hoặc tăng huyết áp tiến triển nhanh) mà không có dấu hiệu rối loạn chức năng các cơ quan đích → thì huyết áp cần được điều chỉnh trong vòng 24 giờ.
- Thuốc hạ áp :
1. Thuốc uống :
* Nifedipin (Adalate^R 10mg) :
- Dùng 1 viên nhỏ dưới lưỡi, nếu 20-35 phút huyết áp không giảm có thể dùng viên thứ hai.
- Có thể phối hợp Nifedipin với chẹn Beta hoặc dẫn xuất Nitrate.
* Nicardipin (Loxen^R) :
Uống 2 viên (liều duy nhất).
·        Nitrodipin (Baypress^R, Nidrel)
·        Captoril (Lopril^R) viên 25-50mg ngậm dưới lưỡi.
Hạ áp nhanh sau 15 phút.
Dùng liều khởi đầu thấp sau đó tăng dần liều (tùy đáp ứng bệnh nhân).
2. Thuốc chích
         -    Dạng ống 20mg
         -    Liều 20 –40 mg TM, Lập lại mỗi 15 – 30 phút , Tổng liều tối đa là 200mg.
Tài liệu tham khảo
     1.Điều trị học nội khoa, trường đai học y dược tp HCM, Nhà xuất bản y học 2009.
     2.Phác đồ điều trị Khoa Hồi sức tích cực BVĐK Trung tâm An Giang.

8- PHÙ PHỔI CẤP DO TIM

I. ĐAI CƯƠNG

Phù phổi cấp do tim xảy ra khi áp lực mao mạch phổi vượt quá áp lực keo của huyết tương và áp lực thuỷ tĩnh của mô kẽ. Dịch huyết từ lòng mạch thoát ra tích tụ ở mô kẻ phổi sau đó tràn vào gây ngập lục phế nang làm rối loạn trao đổi khí và đe doạ tính mạng bệnh nhân.

II. CHẨN ĐOÁN : Phù phổi cấp là một chẩn đoán dựa trên lâm sàng.
1- Biểu hiện lâm sàng: Phù phổi cấp thường xảy ra nhanh và bao gồm các triệu chứng
      -    Khó thở làm bệnh nhân phải ngồi dậy .
-         Cảm giác lo âu ,bứt rứt và vật vã.
-         Thở co kéo cơ hô hấp phụ.
-         Nghe phổi có ran rít, ẩm dâng lên từ vùng đáy phổi.
-         Giảm tưới máu ngoại biên. Da lạnh ,tái, toát , mồ hôi, đầu chi tím.
-         Bệnh nhân có thể khạc ra bọt hồng.
2- X quang có các bất thường.
-         Bóng tim to .
-         Phù vùng mạch máu quanh rốn phổi và mô kẻ điển hình có hình ảnh như hình cánh bướm.
-         Đường Kerley B (Sự dầy lên của rãnh liên thuỳ)
-         Tràn dịch màng phổi .
-         Hình ảnh của bệnh nguyên nhân.

III. ĐIỀU TRỊ
      Mục tiêu
a.        Cải thiện tình trạng giảm oxy hoá động mạch.
b.        Giảm tiền tải
c.         Giảm lo âu
d.        Điều trị nguyên nhân và yếu tố thúc đẩy
1- Nằm đầu cao, nếu bệnh nhân tỉnh táo để bệnh nhân nằm trên giường, 2 chân thỏng xuống đất.
2- Thở oxy nồng độ 100%(qua mask) tốt nhất cung cấp dưới dạng áp lực dương không xâm lấn (CPAP hoặc BiAP).
3- Garrot 3chi luân phiên mỗi 15 phút.
4- Morphin:
-         Dạng ống 10mg
-         Liều 2 – 5 mg TM chậm trong 3 phút . lập lại mỗi 15 – 30 phút sau nếu phù chưa giảm .
-         Tác dụng của Morphin là giảm lo âu , Gián tiếp gây dãn tiểu động mạch và tĩnh mạch và giảm lượng máu về tim.

Lưu ý :
·          Không dùng Morphin trên bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, Hen phế quản, Xuất huyết não, Rối loạn tri giác , Giảm không khí(KMĐM có PaCO2 gia tăng ).
·          Phải theo dõi sát hô hấp
·          Khi bệnh nhân bị tác dụng của Morphin gây ngưng thở cần cho Naloxone:
+ Dạng ống 0,4 mg
+ Liều 0,4- 2mg TM , Lập lại 2 phút nếu chưa có hiệu quả.
5- Furosemide (Lasix)
         -    Dạng ống 20mg
         -    Liều 20 –40 mg TM, Lập lại mỗi 15 – 30 phút nếu phù phổi chưa giảm, Tổng liều tối đa là 200mg,
         -    Lasix có tác dụng làm dãn tĩnh mạch làm giảm lượng máu về tim và lợi tiểu làm giảm thể tích tuần hoàn.
6- Thuốc tăng sức co bóp tim .
                -    Dopamin sử dụng trong những trưòng hợp phù phổi cấp có hạ HA hoặc sốc, khởi đầu 2mcg /kg/phút sau đó tăng dần đến khi đạt hiệu quả
-     Dobutamin : sử dụng trong những trường hợp suy tim cấp không kèm hạ áp ,liều 2 –10 mcg /kg /phút .
- Trường hợp bệnh nhân suy tim mà chưa dùng digoxin thì cho digoxin.
7- Aminophylline: hiện nay ít dùng, sử dụng khi có co thắt phế quản hoặc trong trường hợp không phân biệt phù phổi cấp hoặc hen phế quản.
                 -   Liều : tấn công 5mg /kg TM chậm trong 10 phút , sau đó duy trì 0,5mg /kg/ phút
                -   Ngoài tác dụng dãn phế quản còn có tác dụng tăng co bớp cơ tim và dãn tĩnh mạch và lợi tiểu nhẹ .
8 -Đặt nội khí quản và thở máy :
-         Chỉ định khi giảm oxy máu nặng PaO2 <60 mmHg hoặc toan hô hấp nặng với pH £ 7.1.
-         Cài PEEP
9- Thận nhân tạo hoặc siêu lọc : Tốt hơn trích máu nếu có điều kiện chỉ định , trong những trường hợp phù phổi cấp trong suy thận do ứ nước ( Chuyển tuyến sau ).
10- Chẩn đoán và điều trị yếu tố thúc đẩy .

Tài liệu tham khảo
     1.Điều trị học nội khoa, trường đai học y dược tp HCM, Nhà xuất bản y học 2009.
     2.Phác đồ điều trị Khoa Hồi sức tích cực BVĐK Trung tâm An Giang.

9- XỬ TRÍ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP

KHÔNG BIẾN CHỨNG

I. Đại cương :
- Nhồi máu cơ tim cấp là một cấp cứu nội khoa thường gây ra bởi huyết khối tắc nghẽn động mạch vành.
- Nhồi máu cơ tim được xem là không biến chứng, khi sau 4-5 ngày không có các triệu chứng sau cơn đau ngực tái phát, không suy tim trái, choáng tim, các rối loạn nhịp nặng.
II. Nguyên nhân :
1.     Xơ vữa động mạch vành.
2.     Phình động mạch chủ bóc tách.
3.     Viêm nút đa động mạch.
4.     Thuyên tắc động mạch vành.
5.     Co thắt động mạch vành.
6.     Dùng Ergotamine.
7.     Nghiện cocain.
III. Tiêu chuẩn chẩn đoán : Phải có ít nhất 02 trong 03 tiêu chuẩn sau :
1.     Đau ngực kéo dài kiểu mạch vành.
2.     Thay đổi điện tâm đồ biểu hiện thiếu máu cục bộ hoặc hoại tử.
3.     Thay đổi động học men tim.
IV. Xử trí cấp cứu bệnh nhân NMCT cấp :
A. Oxy liệu pháp :
Thở Oxy 2-4 lít/phút trong 24-48 giờ đầu, bằng ống thông mũi.
B. Giảm đau :
- Morphin sulfate 10mg/ống, ½ ống tiêm mạch hoặc tiêm bắp. Có thể lập lại sau 20-30 phút.
- Hoặc Diazepam : thay thế cho Morphin (Seduxen 10mg).
     + 10mg tiêm mạch, có thể lập lại.
                + Sau đó chuyển sang dạng uống 5- 15mg mỗi ngày.
C. Thuốc dãn vành :
* Nitrat :
- Hoặc Risordan 5mg : 1-2 viên ngậm dưới lưỡi. Có thể lập lại sau 10-15 phút cho đến khi hết đau ngực. Sau đó Risordan 60mg uống mỗi ngày.
- Hoặc Nitroglycerin (0,5 mg/viên): 1-2 viên ngậm dưới lưỡi.
- Hoặc Nitromint (phun mù) 1-2 nhát vào họng, có thể nhắc lại.
* Ngoài ra còn :
- Imdur 60mg (ISMN) uống/ngày.
- Nitriderm 5mg, 10mg dán trước ngực.
- Vastarel 20mg, 1 viên x 3 lần/ngày.
D.   Thuốc làm giảm tiêu thụ Oxy cơ tim, ức chế β :
Chọn một trong các thuốc: Propranolol, Metoprolol, Timolol, Atenolol. Cần chú ý các chống chỉ định.
Propranolol (Inderal) liều đầu 10mg, tiếp đó tăng dần liều có thể đến 40mg/ngày.
E.   Các điều trị khác :
- Ức chế men chuyển : chống tái cấu trúc cơ tim liều đầu thấp sau đó tăng dần. Chọn : Captoril; Enalapril; Perindoril.
- Chống kết dính tiểu cầu : Bằng Aspirin liều thấp 100mg/ngày.
- Tăng biến dưỡng cơ tim, đồng thời giảm bớt tần suất loạn nhịp: Kali clurua và Magium sulfate trung bình pha 1-2g KCl và 3g MgSO₄ vào chai Glucose 5% truyền TM X-XX giọt /phút. Cần kiểm tra Ion đồ.
- Ngăn ngừa thành lập huyết khối; Ngừa biến chứng thuyên tắc mạch bằng Heparin liều thấp 5000 đơn vị tiêm dưới da mỗi ngày. Hoặc Fraxiparine 0,3ml mỗi ngày dưới da.
     F. Theo dõi và chăm sóc :
- Đo điện tim mỗi ngày trong những ngày đầu.
- Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn: HA, mạch, nhiệt độ, nhịp thở.
- Cho xét nghiệm.
- Các men CPK, LDH, SGOT.
- Các xét nghiệm thường qui khác.
- Hạn chế người thăm bệnh.
- Ăn uống :
+ Ăn thức ăn lỏng trong một vài ngày đầu.
+ Tránh đồ uống quá nóng hoặc quá lạnh.

   Tài liệu tham khảo
     1.Điều trị học nội khoa, trường đai học y dược tp HCM, Nhà xuất bản y học 2009.
     2.Phác đồ điều trị Khoa Hồi sức tích cực BVĐK Trung tâm An Giang.

10- TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

I. NHỒI MÁU NÃO:
*Chẩn đoán :
          Chẩn đoán dựa trên khám lâm sàng : nhức đầu , nôn ói , biến đổi tri giác , HA tăng, dấu thần kinh định vị và các cận lâm sàng khẩn cấp: CTM, đường huyết, HbA1c, Bilan lipid máu, điện giải, chức năng đông máu, chức năng gan, chức năng thận, cortisol, tổng PTNT, ECG, XQ lồng ngực, siêu âm bụng. CT scan sọ não không cản quang giúp chẩn đoán xác định ( thường tổn thương được xác định rỏ sau 24 giờ ).
          *Điều trị :
1.     Đặt người bệnh nơi thoáng, yên tỉnh, tránh di chuyển xa vì dễ làm bệnh nặng thêm.
2.     Hút đàm dãi, thở oxy 6 lít/phút cách quảng 15 phút/8 giờ.
3.     Giới hạn dịch truyền < 1000ml/ngày để giảm phù não, chỉ truyền dung dịch điện giải không sử dụng Glucose nhất là ưu trương vì làm nhồi máu não lớn thêm.
4.     Dinh dưỡng qua đường miệng nếu bệnh nhân tỉnh, hôn mê phải đặt sonde dạ dày.
5.     Đề phòng biến chứng do nằm lâu : Viêm phổi, loét tư thế, nhiễm trùng tiểu.
6.     Nếu có cao huyết áp nên hạ từ từ (< 160/100 mmHg).
7.     Chống phù não khi có dấu hiệu đe dọa :
   * Rối loạn tri giác, nhức đầu hoặc giãn đồng tử, phù não trong nhồi máu não chủ yếu là phù tế bào nên không đáp ứng với Coticoide.
   * Các lợi tiểu thẩm thấu có tác dụng nhưng không tuyệt đối :
- Mannitol 20% 0,5g/kg (250ml dd 20%) PIV nhanh, mỗi 6 giờ thời gian sử dụng khoảng 48 giờ. (LXXX giọt / phút/ 30 phút).
- Vitamine C 1-2 gr/ngày IV.
   Tránh làm phù não nặng thêm : Truyền dịch nhiều, nghẹt đường thở cần nằm đầu hơi cao để máu dẫn lưu tốt vì nằm nghiêng mạch máu não dễ bị chèn ép.
8.     Chống kết tập tiểu cầu : Aspirine 100-500mg/ngày.
9.     Sử dụng kháng đông nếu có thuyên tắc từ tim.
10.                        Làm tan fibrine với Hépamine PTL thấp, các thuốc tăng biến dưỡng não không hiệu quả có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân.
   Thời gian có khả năng điều trị chỉ trong 3 giờ đầu sau khi xảy ra tai biến.
II. XUẤT HUYẾT NÃO :
*Chẩn đoán :
Dựa vào triệu chứng lâm sàng: Nhức đầu , nôn ói , biến đổi tri giác sớm, HA tăng , dấu thần kinh khu trú.
CT sọ não là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xuất huyết não , loại trừ nhồi máu
não và những tổn thương thần kinh do các nguyên nhân khác
          *Điều trị :
1.     Giữ thông đường hô hấp : hút đàm nhớt, thở oxy, đặt nội khí quản.
2.     Chống phù não với Mannitol như nhũn não.
3.     Điều trị hạ áp.
4.     Ngừa bội nhiễm.
5.     Dinh dưỡng qua sonde dạ dày.
6.     Phòng ngừa xuất huyết tiêu hóa do stress.
7.     Điều trị các bệnh kèm theo.
8.     Chuyển tuyến sau: Phẩu thuật lấy máu tụ khi có khối máu tụ lớn, có dấu tụt não não nhưng không có dự hậu rõ rệt.

Tài liệu tham khảo
     1.Điều trị học nội khoa, trường đai học y dược tp HCM, Nhà xuất bản y học 2009.
     2.Phác đồ điều trị Khoa Hồi sức tích cực BVĐK Trung tâm An Giang.

11- XỬ TRÍ HO RA MÁU

1. ĐỊNH NGHĨA :
Ho ra máu là máu từ đường hô hấp dưới (dưới thanh môn) được ho, khạc, ộc ra ngoài qua đường miệng, mũi.
2. NGUYÊN NHÂN :
-         Lao phổi
-         Giãn phế quản
-         K-phổi, phế quản
-         Viêm phổi
-         Viêm phế quản-phế quản phế viêm
-         Abcès phổi
-         Giãn phế nang
-         Huyết áp cao
3. PHÂN LOẠI :
·        Nhẹ : vài ml - < 50ml/24h.
·        Trung bình : 50-200ml/24h.
·        nặng : > 200ml/24h, ngoài ra còn có các loại sau :
- Ho ra máu từ 150ml trong 2-3 ngày trở lên.
- Ho ra máu từ rãi rác kéo dài > 15 ngày mà Hct < 20%.
- Ho ra máu vừa ở bệnh nhân nặng, suy kiệt, suy dinh dưỡng, các bệnh kèm theo như : gan, tim, người có thai, người có SHH mãn tính, có nguy cơ bị SHH....
- Ho ra máu tắc nghẽn.
- Ho ra máu sét đánh.
4. ĐIỀU TRỊ :
- Nguyên tắc : Điều trị triệu chứng + nguyên nhân.
- Xử trí một số cas ho ra máu :
  + Nhẹ :
·        Chăm sóc chung : nằm nghỉ tuyệt đối, yên tĩnh, tránh cử động đi lại, ăn lỏng dễ tiêu, dùng thuốc giảm ho trấn an.
·        Thuốc :
- Morphine 0,01g IM, SC.
- Atropine 0,25mg IM, SC.
- Adrenoxyl 1,5mg 1-2 A IM, SC.
+ Vừa :
·        Chăm sóc như trên.
·        Thuốc :
- Morphine 0,01g IV, SC.
- Atropine 0,25mg IV, SC.
- Adrenoxyl 1,5mg 1-2 A IM, SC, PIV.
+ Nặng :
·        Chăm sóc như trên.
·        Thuốc : Morphine, Atropine IV.
Adrenoxyl 1,5mg PIV trong 500ml NaCl 0,9%.
·        Truyền dịch, máu hồi phục khối lượng tuần hoàn.
+ Ho ra máu tắc nghẽn : xử trí như ho ra máu nặng nhưng trước tiên phải thông khí phế nang.
+ Ho ra máu sét đánh : Thường do dứt, vỡ một mạch máu, phình mạch trong vùng phổi bị tổn thương hay hoại tử bả đậu ăn mòn, phá huỷ thành mạch ở đầu hang...bệnh nhân ra máu nhiều thường chết không kịp điều trị.

Tài liệu tham khảo
     1.Điều trị học nội khoa, trường đai học y dược tp HCM, Nhà xuất bản y học 2009.
     2.Phác đồ điều trị Khoa Hồi sức tích cực BVĐK Trung tâm An Giang.

12- CHOÁNG NHIỄM TRÙNG

I.Định nghĩa : Choáng nhiễm trùng là nhiễm khuẩn huyết có hạ huyết áp dù đã được bồi hoàn dịch đầy đủ kèm theo có bất thường tưới máu mà có thể bao gồm sự nhiễm toan do lactic, thiểu niệu hoặc rối loạn trạng thái tâm thần cấp. Những bệnh nhân đang dùng thuốc vận mạch và tăng co bóp cơ tim có thể không bị hạ huyết áp vào lúc có bất thường tưới máu.
II.Chẩn đoán :
* Dựa vào đường vào.
* Yếu tố thuận lợi (cơ địa).
1. Lâm sàng :
- Nhiễm trùng huyết : sốt cao, lạnh run…
- Triệu chứng choáng : mạch nhanh, huyết áp tụt, thở nhanh, lơ mơ, tiêu ít, chân tay lạnh, toát mồ hôi.
2. Cận lâm sàng :
- Bạch cầu tăng, tăng BCĐNTT.
- Cấy máu (+).
- Xét nghiệm :
+ Công thức máu.
+ Cấy máu ít nhất 2 lần cách 2 nơi khác nhau.
+ chức năng đông máu (Fibrinogen, Prothrombine), IC, Ion đồ, uremie, Creatinemie, khí máu, ECG, X Quang tim phổi.
- Siêu âm gan mật, thận, đường tiểu.
- X Quang bụng đứng không sửa soạn.
III. Điều trị :
1. Điều trị choáng :
- Nhất thiết phải đo CVP.
- Tư thế nằm đầu thấp, thở Oxy 6l/phút.
- Truyền NaCL 9%, LR 4-8 lít.
- Thông tiểu
Sau khi truyền, CVP không lên chuyển qua cao phân tử (Dextran, Plasma).
SBH 7,5% 1mlEq/kg/IV.
Khi CVP lên 8-10 cm nước mà Ha còn Tụt hoặc TM cổ nổi mà HA không lên thì dùng Dopamin 5 microgam/kg/phút tăng dần cho đến khi có hiệu quả.
Khi đã ra khỏi sốc duy trì thêm 6-10h sau đó giảm liều rồi ngưng.
Nếu Dopamin không hiệu quả có thể kết hợp với Dobutamine hoặc Nor-adrenaline.
2.Kháng sinh :
- Cho ngay không chờ KSĐ.
- Chọn KS phổ rộng, loại diệt khuẩn.
- Dùng đường TM:
Cephalosporin thế hệ thứ 3. Cefotaxim lọ 1g , thông thường 1g x 3 TM/ ngày; Trường hợp nhiễm trùng nặng có thể tăng liều 12g/ ngày ± kết hợp Aminoglycoside ( Gentamycin 80mg ) liều 3 – 7 mg/ kg tiêm bắp.
Do VK yếm khí : Dùng thêm Metro 500mg x 3 lần/24h.
3. Giải quyết ổ nhiểm trùng.
4. Điều trị biến chứng : ( Chuyển tuyến sau )
Suy thận cấp dựa vào CVP và HA truyền NaCL và test – Furosemide khi không hiệu quả thì lọc máu.
D.L.C : truyền máu tươi 1 lần 2 đv khi có biểu hiện XH nhiều.
OAP : Đặt NKQ , thở máy.
IV. Theo dõi :
- Dấu sinh tồn / 15 phút.
- Nước tiểu/h/24h.
- Dấu XH da niêm, tri giác.
- XN chức năng ĐM.
- XN chức năng thận :uré, créatinine, ion đồ./.

Tài liệu tham khảo
     1.Điều trị học nội khoa, trường đai học y dược tp HCM, Nhà xuất bản y học 2009.
     2.Phác đồ điều trị Khoa Hồi sức tích cực BVĐK Trung tâm An Giang.

13 - CHOÁNG GIẢM THỂ TÍCH

I. ĐỊNH NGHĨA :
Là một tình trạng giảm lưu lượng tuần hoàn đáng kể ( > 30%) một cách đột ngột làm giảm áp lực đỗ đầy thất đưa đến làm giảm tưới máu tổ chức.
II. NGUYÊN NHÂN :
1.     Giảm thể tích máu do mất nước cấp tính : tiêu chảy cấp, phỏng nặng, nôn ói, tắt ruột, suy tuyến thượng thận cấp....
2.     Giảm thể tích máu do ứ trệ ngoại vi : ngộ độc, rắn cắn, nhiễm trùng nặng...
3.     Giảm thể tích máu do mất máu :
- Xuất huyết ngoại : ho ra máu, nôn ra máu, gãy xương hở, đứt mạch máu lớn....
- Xuất huyết nội : vỡ gan,, vỡ lách, thai ngoài tử cung vỡ.
III. CHẨN ĐOÁN :
   * Chủ yếu dựa vào lâm sàng :
     - Xác định nguyên nhân gây mất máu cấp, mất nước cấp...
     - Giảm huyết áp, tay chân lạnh, vã mồ hôi, mạch nhanh nhẹ....
     - Thiểu niệu hoặc vô niệu.
      - Đo CVP thấp.
    * Cận lâm sàng : Hct, BUN, Creatinin....
IV. XỬ TRÍ :
1.     Thiết lập đường truyền tĩnh mạch, chọn tĩnh mạch lớn, truyền bất kỳ loại dịch nào có trong tay trước khi có loại dịch thích hợp, truyền với tốc độ nhanh.
2.     Bảo đảm đường thở tốt, cung cấp oxy 3-4 lít/phút.
3.     Đặt sonde tiểu liên tục, theo dõi lượng nước tiểu hằng giờ.
4.     Đặt Catheter đo CVP.
5.     Monitoring : ECG, M, HA, SpO₂.
6.     CLS cần thiết : CTM, Hct, nhóm máu, BUN, Creatinin, Glycemie, Ion đồ...
7.     Tìm nguyên nhân gây choáng giảm thể tích để có hướng xử trí đúng đắn.
a. Phục hồi thể tích tuần hoàn : Bồi hoàn lượng dịch tùy theo CVP. Nếu CVP còn thấp liên tục truyền dịch với tốc độ nhanh, lúc CVP # 15 cmH₂O ta giảm dịch truyền, theo dõi tri giác, mạch, huyết áp, lượng nước tiểu, khám tim phổi.
Chọn loại dịch truyền :
     - Mất máu : NaCl 0,9%, Lactate Ringer, Dextran 40, HES-6%, máu.
- Mất huyết tương : Huyết tương, NaCl 0,9%, Lactate Ringer, Glucose 5%.
- Mất nước, mất muối : NaCl 0,9%, Lactate Ringer.
b. Khi dịch truyền đã đầy đủ, CVP # 15 cmH₂O mà tình trạng choáng vẫn không cải thiện (HA vẫn thấp) cần phải phối hợp thêm thuốc vận mạch : Dopamin liều tăng dần từ 3-20 /kg/phút. Nếu vẫn không cải thiện cần phối hợp thêm Adrenalin 0,1% 1ml ½ ống (liều thấp) hoặc 3 ống (liều cao) pha trong Glucose 5% 500ml PIV.
c. Cần phải điều trị nguyên nhân :
- Cầm máu tốt.
- Điều trị tiêu chảy, nôn ói.
- Điều trị ngoại.
* Chống suy thận cấp : Khi HA cải thiện, CVP > 7 cmH₂O mà vẫn chưa có nước tiểu, ta dùng : Furosemide 20mg IV, tăng liều dần, bắt đầu 2-4 ống, liều tối đa 800-1000 mg/24 giờ.

Tài liệu tham khảo
     1.Điều trị học nội khoa, trường đai học y dược tp HCM, Nhà xuất bản y học 2009.
     2.Phác đồ điều trị Khoa Hồi sức tích cực BVĐK Trung tâm An Giang


14- HÔN MÊ KETOACIDOSIS DO TIỂU ĐƯỜNG

I. Điều trị đặc hiệu :
1. Bù dịch và điện giải :
Dùng Normal Salin hoặc Lactate Ringer 20ml/kg/giờ trong giờ đầu và có thể lặp lại lần 2-3 nếu huyết động chưa ổn định. Tổng lượng dịch truyền trong 24h đầu không quá 3.000ml.
2. Insuline:
Regular human insuline
Liều đầu : 0,1 đv/kg IV.
Duy trì : 0,1 đv/kg/h PIV. Tuỳ theo kết quả đường huyết.
Sau đó : 0,2-0,4 SC/4-6h.
3. Bù Kali : 20-40mEq/lít dịch.
4. Điều trị toan chuyển hoá : 1-2mEq/lần.
II. Điều trị biến chứng :
1. Chống phù não :
- Nằm đầu cao 30 độ.
- Mannitol 1-2g/liều PIV nhanh/30 phút-1h.
- Dexamethasone 0,2mg/kg/lần IV mỗi 6h.
- Furosemide 1-2mg/kg/lần.
2. Hạ đường huyết :
Glucose 30% 1-2ml/kg + điều chỉnh liều Insuline.

Tài liệu tham khảo
     1.Điều trị học nội khoa, trường đai học y dược tp HCM, Nhà xuất bản y học 2009.
     2.Phác đồ điều trị Khoa Hồi sức tích cực BVĐK Trung tâm An Giang.

15- XỬ TRÍ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT

I. Điều trị đặc hiệu : Điều trị nguyên nhân.
II. Điều trị hạ đường huyết :
Dựa vào 2 yếu tố :
- Có hay không có triệu chứng lâm sàng.
- Mức độ đường huyết đo được.
1. HĐH có triệu chứng :
- Lấy máu TM thử đường huyết.
- Dextrose 10% 2mg/kg IV chậm 2-3 phút.
- Duy trì 6-8mg/kg/phút (Dextrose 10% 3-5mg/kg/h).
- Thử lại Dextrostix sau 1h :
- Nếu < 40mg % : tăng liều Glucose 10-15 mg/kg/phút.
- Nếu > 10mg % : tiếp tục truyền duy trì Glucose.

3. Một số điểm lưu ý :
- Dung dịch được chọn là Dextrose 10%.
- Liều khởi đầu là 6mg/kg/phút, tăng liều nếu đường huyết vẫn thấp cho đến khi đạt tối thiểu là 40mg %. Nồng độ Glucose không vượt qua 12,5% nếu truyền TM ngoại biên.
- Hạ đường huyết kéo dài :
+ Tăng tốc độ truyền Glucose 16-20mg/kg/phút, không quá 20mg/kg/phút.
+ Hydrocortison 5mg/kg chia 4 lần IV hoặc Prednisolone 2mg/kg/ngày uống.
+ Nếu hạ đường huyết vẫn tiếp tục (hiếm gặp), cần xét nghiệm tìm nguyên nhân do rối loạn nội tiết để điều trị đặc hiệu.

Tài liệu tham khảo
     1.Điều trị học nội khoa, trường đai học y dược tp HCM, Nhà xuất bản y học 2009.
     2.Phác đồ điều trị Khoa Hồi sức tích cực BVĐK Trung tâm An Giang.

16- HEN PHẾ QUẢN ÁC TÍNH

I. Định nghĩa :
Hen phế quản ác tính là biến chứng của bệnh hen, đe dọa tính mạng vì tình trạng tắt thở cấp tính do các tiểu PQ co thắt kéo dài 24-48h (có tính chất tương đối) sau khi đã được trị liệu đầy đủ với thuốc dãn phế quản.
II. Chẩn đoán :
A. Lâm sàng :
1.Yếu tố thúc đẩy :
- Nhiễm trùng đường hô hấp trước cơn hen.
- Thuốc, thực phẩm : B(-), Aspirin, an thần....
- Lạm dụng corticoide, dãn phế quản loại kích thích Σ.
- Tình trạng nặng nhẹ của cơn hen gần đây, tiền sử nằm cấp cứu, thở máy...
2.Triệu chứng :
Hô hấp :
- Tần số thở > 30 lần/phút.
- Ngồi thở, vã mồ hôi, nói không nổi...
- Lồng ngực căng phồng, co kéo cơ hô hấp phụ...
- Rale giảm → biến mất.
- Tím xanh.
Tim mạch :
- M > 120lần/phút.
- Mạch ngịch > 15mmHg.
- HA giai đoạn đầu tăng về sau giảm.
- Gallop thất (P).
Thần kinh :
Rối loại tri giác: Lo lắng, sợ hải, kích động, dãy dụa, la hét, lơ mơ, hôn mê.
B. Cận lâm sàng :
X quang :
- Tăng sáng hai phế trường :
- Có thể có biến chứng TKMP, TK trung thất, xẹp phổi, viêm phổi.
ECG :
- Trục lệch (P), tăng gánh thất (P), P phế.
- Rối loạn nhịp thất : rối loạn oxy mô, toan hô hấp nặng.

Chức năng hô hấp :
- PEFR (Peak Expiratory Flow Rate)                   giảm trong giai đoạn .
- FEV1 (Force Expiratory Flow in second)         cấp.
C. Đánh giá độ nặng :
Gina 2002 (Global Initiative For Asthma)

Chỉ số	Nhẹ	Trung bình	Nặng	Dọa ngừng thở
Khó thở	Đi được, có thể nằm được.
Nói. Độ tĩnh táo.	Cả câu. Có thể kích động	Từng đoạn. Thường kích động	Từng chữ. Thường kích động.	Lơ mơ hay lú lẫn.
Nhịp thở	Tăng	Tăng	Thường>30l/p	Nghịch thường
Co kéo các cơ hô hấp phụ và hõm trên xương ức	Thường là không có	Thường có	Thường có	Chuyển động bụng ngực nghịch thường
Ran ít	Trung bình thường chỉ có cuối thì thở ra	Lớn	Thường là lớn	Không có ran rít.
Mạch/phút	< 100	100-120	> 120	Mạch chậm
PEF sau khi dùng thuốc dãn PQ ban đầu (% trị số dự đoán hay % trị số cao nhất của BN)	> 80%	Khoảng 60-80%	< 60% (100l/p người lớn) hoặc đáp ứng kéo dài < 2h.
PaO₂ (thở khí trời) và /hoặc PaCO₂	Bình thường, thường không cần thiết < 45mmHg	> 60mmHg < 45 mmHg	< 60mmHg có thể tím tái > 45 mmHg có thể suy hô hấp.
SaO₂% (thở khí trời)	> 95 %	91-95%	< 90%

+ Chỉ cần vài chỉ số là đủ để phân độ nặng cơn suyễn một cách tổng quát không cần phải có tất cả.
Dựa vào triệu chứng lâm sàng :

Dấu hiệu LS	Điểm 0	1	2
1. Tím tái 2. RRPN 3. Ran rít thì thở ra 4. Co kéo hỏm ức 5. Tri giác	0 Bình thường Không hay có ít Không Tỉnh	Thở khí phòng Còn nghe được Có Ít Bức rứt	Thở oxy ↓↓↓,→ 0 Nhiều→↓↓↓,0 Nhiều→ = 0 La hét hôn mê

Hen TB = 4-5
Hen nặng = 6-8
           Hen rất nặng = 9-10
D. Xử trí :
* Hen nặng : 1. Thuốc.
                                  2. Thủ thuật.
* Nhóm nguy kịch : 1. Thủ thuật đầu tiên.
                                                2. Thuốc.
CỤ THỂ :
* Thở oxy 4-5l/p qua sonde mũi, giữ PaO₂> 65mmHg.
* Đánh giá sinh hiệu, mạch nghịch, FEV1, định nồng độ theo Theophyllin/ Plasma BN.
* Thiết lập đường truyền.
* Thuốc dãn PQ :
1. B2 (+) :
a. Khí dung :
- Salbutamol: (Ventolin) dd 2.5mg 5mg/2.5ml, 2.5mg - 5mg cho 3 liều cách nhau 20 phút, sau đó cần cho tiếp theo 2.5mg - 10mg/mỗi 1-4 giờ (0.15 - 0.2mg/kg/ 1 lần phun).
- Terbutaline : Liều như trên.
b. MDI :
- Salbutamol (1 nhát bóp # 100µg) :
+ 4-8 nhát bóp mỗi 20 phút, nhưng không quá 4 lần.
+ Sau đó nếu cần cho thêm mỗi 1-4 giờ.
- Terbutaline (1 nhát bóp # 200µg) :
Liều tương tự như Salbutamol.
- Hiệu quả cũng ngang như xông khí dung trong trường hợp bệnh nhân có khả năng hợp tác, hoặc dùng qua buồng trộn (Spacer).
c. Toàn thân :
- Salbutamol 0.5mg : IV 500µg hơn 1 giờ , sau đó 5-20µg/phút
+ Uống 0.1mg/kg/lần, 3-4 lần/ngày.
+ Chích TM : tấn công 10µg/kg, sau đó 0.5-1µg/phút.
- Terbutaline 0.5mg : 0.25mg mỗi 20 phút, 3 liều, sau đó có thể lặp lại mỗi 8 - > 12 giờ.
TDD 0,01 mg/kg/lần tối đa 0,3mg/lần.
- Hiệu quả không ưu thế hơn dạng hít.
2. Corticoide :
- Methyl Prednisolon : 40-125 mg mỗi 6 giờ (TM).
- Hydrocortisol : 100-200mg (TM)/ mỗi 4-6 giờ.
3. Theophyllin :
- Giá trị của Theophyllin trong điều trị cơn hen nặng vẫn còn đang được nghiên cứu.
- Ở một số nghiên cứu : Theophyllin được xếp ở nhóm second-line chứ không phải là First-lin như B2 (+), Corticosteroid.
- Liều :
+Tấn công : chưa điều trị ở nhà : 5-7mg/kg + 100ml Narmal Salin PIV/20 phút đã có điều trị ở nhà nhóm Xanthines : 3 mg/kg + 100ml Narmal Salin PIV.
+ Duy trì : 0,4-0,6 mg/kg/h.
- Chú ý : các triệu chứng ngộ độc nhóm Xanthin.
4. Anticholinergic :
- Ipratropium bromide : Atroven : (dd 0.25mg/ml)
- Khí dung : 0.5mg/mỗi 30 phút x 3 liều. Sau đó lặp lại mỗi 2-4 giờ nếu cần.
- Có thể phối hợp với nhóm B2 (+) : Ipratropium bromide + Fenoterol = Berodual.
5. Dịch truyền : cho đủ nước căn cứ vào V nước tiểu > 2ml/kg/h.
6. Hô hấp hỗ trợ :
- Sử dụng khi điều trị nội khoa thất bại.
- Đặt NKQ.
- Chỉ định :     + Ngưng tim phổi.
+ Trụy tim mạch.
+ Rối loạn tri giác.
+ Kiệt sức các cơ hô hấp : thở chậm nông, rời rạt, không ho.
+ PaCO₂ tăng nhanh.
8. Kháng sinh: Cephalosporin thế hệ thứ 3.
Cefotaxim lọ 1g , thông thường 1g x 3 TM/ ngày; Trường hợp nhiễm trùng nặng có thể tăng liều 12g/ ngày ± kết hợp Aminoglycoside ( Gentamycin 80mg ) liều 3 – 7 mg/ kg tiêm bắp.

Tài liệu tham khảo
     1.Điều trị học nội khoa, trường đai học y dược tp HCM, Nhà xuất bản y học 2009.
     2.Phác đồ điều trị Khoa Hồi sức tích cực BVĐK Trung tâm An Giang.

17- ĐỢT CẤP BỆNH PHỔI TẮC NGHẼN (COPD)

I.Định nghĩa: COPD là bệnh lý được đặc trưng bởi sự tắc nghẽn dòng khí do viêm phế quản mạn, khí phế thủng. Sự tắc nghẽn này tiến triển dần dần, có thể kết hợp với tăng phản ứng đường thở và có thể đảo ngược được một phần.
          Đợt cấp COPD là sự khởi phát cấp tính, nặng lên của các triệu chứng và cần thiết có sự thay đổi trong điều trị so với thường ngày ở bn COPD ổn định.
II. Chẩn đoán:
1.LS:
- Khó thở tăng lên kèm theo khò khè, co kéo cơ hô hấp phụ, thông khí kém, thở bụng. Tím tái môi hay ngoại biên.
- Nhịp tim nhanh.
- Nói ngắt quãng và không thành câu.
- Rối loạn tri giác
2. CLS: Xq phổi, KMĐM, cấy đàm, Xn thường qui, CRP
III. Điều trị
1.Thở oxy mũi: giữ Spo2 90-92%(SaO2≥ 90%; PaO2>55mmHg)
2.Thông khí cơ học:
a. Thở máy không xâm lấn: được xem là biện pháp đầu tay
- Chỉ định: Chỉ định sớm cho tất cả bn SHH (PaCO2 >45mmHg)
- CCĐ: chỉ cần 1 tiêu chuẩn
+ Tim mạch không ổn định.
+ RL tri giác hoặc bn không hợp tác.
+ Tăng tiết nhiều hay không ho khạc được.
+ Béo phì quá mức.
+ Bất thường hay chấn thương đầu mặt .
+ Ngừng thở.
b. Thở máy xâm lấn:
+ Ngừng thở hoặc suy hô hấp nặng.
+Giảm Oxy máu đe dọa tính mạng (PaO2<40mmHg), tăng
thán nặng (PaCO2>60mmHg), toan máu nặng pH<7.25.
+ Thở máy không xâm lấn thất bại.
+ Rối loạn tri giác.
+ Rối loạn huyết động.
+ Những biến chứng khác: rối loạn chuyển hóa, tắc mạch
phổi, viêm phổi, tràn dịch màng phổi nặng,…
Mode thở: A/C Pressure; thông số cài đặt ban đầu: Vt 5-7ml/kg; f 10-12 l/ph; I/E 1/3-1/4; FiO2 0.4; PEEP # 75% PEEP nội sinh (#5cmH2O). An thần, giãn cơ khi bn chống máy (Midazolam, Fentanyl,…).
3.Thuốc giãn phế quản:
- Giãn phế quản hít: kết hợp đồng vận ß2 và kháng cholinergic là
chiến lược điều trị dãn phế quản hiệu quả nhất
+ Salbutamol: Ventolin nebule 5mg/1ống KD mỗi 30-60ph, đến khi cải thiện tiếp theo 5mg/1ống mỗi 4h.
+ Ipratropium bromide: Atrovent 0,5mg/2,5ml/1ống mỗi 4-6h.
+ Dạng kết hợp: Berodual, Combivent.
- Xanthines: cần cân nhắc khi sử dụng, chỉ dùng khi BN không đáp ứng với thuốc dãn phế quản dạng hít và các điều trị khác (Oxy, kháng sinh, corticoid) hoặc đang sử dụng theophylline.Diaphyllin 0,24g/1 ống pha 50ml NaCl 0.9% BTĐ 100ml/giờ, sau đó pha 1ống vào 500ml NaCl 0,9% TTM XX g/ph, sau đó chuyển sang uống.
1. Glucocorticoide:
          Methylprednisolone (solumedrol 40mg/lọ) 1lọ x 3TMC/8h x 3ngày, sau đó Prednisone 40-60mg/ngày hoặc Medrol 30-50mg/ngày trong vài ngày rồi giảm liều.
2. Kháng sinh: tùy độ nặng, cơ địa BN, mầm bệnh dự đoán.
Thường dùng: Cefotaxim lọ 1g , thông thường 1g x 3 TM/ ngày; Trường hợp nhiễm trùng nặng có thể tăng liều 12g/ ngày ± kết hợp Aminoglycoside ( Gentamycin 80mg ) liều 3 – 7 mg/ kg tiêm bắp.
3. Điều trị hỗ trợ:
- Dinh dưỡng: 1500-2000 Kcalo/ngày
- Cung cấp đủ nước và điện giải
- Chống thuyên tắc mạch: Enoxaparin 0,5mg/kg/ngày
- Tăng khạc đàm: vật lý trị liệu, dẫn lưu tư thế
- Mắc monitor theo dõi liên tục.

Tài liệu tham khảo
1.Lê Hữu Thiện Biên (2004), Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, Hồi sức
cấp cứu nội khoa, Đại học Y dược tp Hồ Chí Minh. p231-217.
2.Điều trị học nội khoa, trường đai học y dược tp HCM, Nhà xuất bản y học 2009.
3.Phác đồ điều trị Khoa Hồi sức tích cực BVĐK Trung tâm An Giang.

18- NGẠT NƯỚC

1. Nguyên tắc điều trị:
F Hồi sức tim phổi cơ bản.
F Điều trị triệu chứng và biến chứng.
F Phòng ngừa và điều trị bội nhiễm.
2. Sơ cứu ban đầu:
1.     Ngay khi vớt nạn nhân khỏi mặt nước lập tức thực hiện hồi sức cơ bản: Thổi ngạt ấn tim. Không tốn thời gian cho việc sốc nước. Động tác hồi sức cơ bản phải được tiến hành tiếp tục trên đường vận chuyển.
2.     Tất cả các trường hợp ngạt nước cần đưa đến cơ sở y tế.
Các trường hợp cần nhập viện:
F Bệnh nhân ngưng thở hoặc có hồi sức cơ bản ngay khi vớt lên.
F Thời gian chìm trong nước lâu.
F Suy hô hấp hoặc hôn mê.
3. Điều trị tại bệnh viện:
3.1 Bệnh nhân tỉnh, không khó thở:
Do có khả năng xuất hiện suy hô hấp thứ phát, cần được theo tại bệnh viện trong 24 giờ.
3.2 Bệnh nhân tỉnh kèm khó thỡ nhanh (thở nhanh, co lõm ngực):
- Cung cấp oxygen, duy trì SaO₂ >95%.
- Thở CPAP nếu thất bại oxy, hoặc phù phổi.
3.3 Bệnh nhân hôn mê có hoặc không ngưng thở.
- Thông đường thở, hổ trợ hô hấp:
- Cho thở oxy duy trì SaO₂ 92-96%.
- Thở CPAP nếu thất bại với oxy hoặc phù phổi.
- Đặt nội khí quản giúp thở với PEEP từ 4-10 cm nước.
- Điều trị phù phổi (nếu có) theo phac đồ phù phổi.
- Điều trị shock : Cân đo CVP để quyết định điều trị. Giữ CVP từ 7-10 cm nước.
- CVP thấp < 5cm nước: Truyền Lactated Ringer 20ml/kg/giờ, nếu thất bại truyền cao phân tử.
          - CVP bình thường : Thuốc vận mạch Dopamin, Dobutamin. Nếu còn sốc, xem xét thêm Hydrocortisone 5-10 mg/kg/lần mỗi 6 giờ.
- Đặt sonde dạ dày mục đích: Lấy bớt dịch dạ dày để giảm hít sặc, chướng bụng và để giảm nguy cơ nhiễm trùng tiêu hóa trong trường hợp nước bẩn.
- Điều trị khác:
+ Điều chỉnh Natri máu, đường huyết.
+ Điều trị phù não.
+ Điều trị co giật.
+ Ủ ấm.
+ Kháng sinh: Do nguy cơ nhiễm trùng phổi cao trong các trường hợp nặng nên cho phối hợp và/hoặc kháng sinh phổ rộng.
Cephalosporin thế hệ thứ 3.
Cefotaxim lọ 1g , thông thường 1g x 3 TM/ ngày; Trường hợp nhiễm trùng nặng có thể tăng liều 12g/ ngày ± kết hợp Aminoglycoside ( Gentamycin 80mg ) liều 3 – 7 mg/ kg tiêm bắp.
4. Theo dõi:
Theo dõi tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, monitoring nhịp tim, SaO₂, CVP(nếu có sốc), mỗi giờ đến khi ổn định và sau đó mỗi 2 giờ trong ít nhất 24 giờ. Đặt sonde dẫn lưu dạ dày theo dõi.
5. Giáo dục và phòng ngừa:
- Cẩn thận với các dụng cụ chứa nước trong gia đình.
- Tập bơi
- Hướng dẫn các động tác sơ cứu ngưng thở, ngưng tim trong cộng đồng.
Tài liệu tham khảo
     1.Điều trị học nội khoa, trường đai học y dược tp HCM, Nhà xuất bản y học 2009.
     2.Phác đồ điều trị Khoa Hồi sức tích cực BVĐK Trung tâm An Giang.

19- ONG ĐỐT

1.      Nguyên tắc điều trị
F Phát hiện và điều trị ngay sốc phản vệ.
F Điều trị biến chứng: Suy thận cấp, suy hô hấp.
F Phòng ngừa và điều trị nhiễm trùng vết đốt.
F Điều trị triệu chứng.

Điều trị ban đầu

F   Điều trị sốc phản vệ
F     Thường xảy ra sớm trong vài phút đến vài giờ, gặp ở tất cả các loại ong.
F     Tất cả các trường hợp ong đốt cần được theo dõi sát trong 6 giờ đầu, để phát hiện sốc phản vệ. Sau đó nếu điều trị ngoại trú phải hướng dẫn các dấu hiệu nặng cần tái khám ngay: Tiểu ít, thay đổi màu nước tiểu, khó thở.
F   Tiêu chuẩn nhập viện:
Ø Sốc phản vệ hoặc có phản ứng dị ứng.
Ø Ong vò vẽ đốt >10 mũi.

2.      Điều trị tiếp theo
2.1                         Tiểu Hemoglobine và Myoglobine
Thường xuất hiện sau 24-72 giờ do tán huyết (tiểu hemoglobine), hủy cơ (tiểu myoglobine). Ngoại trừ khi tán huyết có thiếu máu cần bù máu, các trường hợp khác cần truyền dịch và lượng dịch tăng hơn hơn nhu cầu để phòng ngừa suy thận do tiểu Hemoglobine, Myoglobine và điều chỉnh rối loạn điện giải, đặc biệt chú ý tăng kali máu.
Tiểu Myoglobin: Kềm hóa nước tiểu để tăng thải Myoglobine qua thận.
-         Dung dịch Dextrose 5% trong 0,45% saline 500ml (Dextrose 10% 250 ml + Normalsaline 250 ml), pha thêm 50 ml Natri Bicarbonate 4,2%. Truyền tốc độ 7ml/kg/giờ đến khi không còn tiểu myoglobin, thường ở ngày thứ 3.
-         Giữ pH nước tiểu >6,5.
2.2                         Suy thận cấp:
Suy thận cấp là biến chứng muộn (3-5 ngày) thường gặp ở ong vò vẽ đốt trên 20 mũi. Suy thận là do tổn thương trực tiếp của độc tố trên thận hay do hậu quả của tiểu myoglobin hoặc hemoglobin. Vì vậy các trường hợp ong vò vẽ đốt trong những ngày đầu phải theo dõi sát lượng dịch nhập, nước tiểu và xét nghiệm TPTNT, chức năng thận mỗi ngày nhất là các trường hợp tiểu myoglobin và hemoglobin.
Khi có suy thận cần hạn chế dịch, điều trị rối loạn điện giải. Thông thường suy thận cấp do ong đốt hồi phục không di chứng sau 14-21 ngày.
·        Chỉ định lọc thận hay thẩm phân phúc mạc: Chuyển tuyến sau
-         Phù phổi cấp.
-         Tăng K máu nặng không đáp ứng điều trị nội khoa.
-         Toan máu không đáp ứng Bicarbonate.
-         Hội chứng ure huyết cao.
2.3                         Sốc muộn:
Các trường hợp sốc muộn xảy ra sau 12-24 giờ thường do hậu quả của tổn thương đa cơ quan: Vàng da, thiểu niệu, giảm thể tích máu với CVP thấp, chức năng co bóp cơ tim giảm. Xử trí: Bù dịch với hướng dẫn CVP và thuốc vận mạch Dopamin hoặc Dobutamine.
2.4                        . Suy hô hấp:
- Suy hô hấp do ARDS xuất hiện sớm trong 24-48 giờ đầu kèm hình ảnh phù phổi trên X quang nhưng CVP bình thường.
- Điều trị bằng NCPAP hay thở máy với PEEP cao 6-10cm nước.
2.5                        . Kháng sinh:
- Nếu có nhiễm trùng vết đốt hay do ong vò vẽ đốt >10 mũi: Kháng sinh cephalosporin thế hệ 1: Cephalexin 25-50 mg/kg/ngày (U), chia 3-4 lần.
- Nếu có bằng chứng nhiễm trùng toàn thân như sốt, bạch cầu tăng chuyển trái: Cephalosporin thế hệ thứ 3. Cefotaxim lọ 1g , thông thường 1g x 3 TM/ ngày; Trường hợp nhiễm trùng nặng có thể tăng liều 12g/ ngày ± kết hợp Aminoglycoside ( Gentamycin 80mg ) liều 3 – 7 mg/ kg tiêm bắp. Cần giảm liều khi suy thận.
2.6                         Corticoide:
- Hiện nay không sử dụng do hiệu quả còn bàn cải, ngoại trừ sốc phản vệ.
     - Điều trị triệu chứng: Giảm đau, hạ sốt, paracetamol đơn chất, liều dùng từ 10 - 15 mg/kg cân nặng/lần, cách nhau mỗi 4-6 giờ,Tổng liều paracetamol không quá 60mg/kg cân nặng/24h; kháng histamin citirizin 10 mg 1-2 viên x 02/ngày …

3. Theo dõi

- Dấu hiệu sinh tồn, lượng nước tiểu, màu sắc nước tiểu.
- Lượng xuất nhập, cân nặng mỗi ngày khi biểu hiện thiểu niệu.
- Ion đồ. TPTNT

Tài liệu tham khảo
     1.Điều trị học nội khoa, trường đai học y dược tp HCM, Nhà xuất bản y học 2009.
     2.Phác đồ điều trị Khoa Hồi sức tích cực BVĐK Trung tâm An Giang.

20 – XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA TRÊN

I. Định nghĩa: là hiện tượng máu chảy vào đường tiêu hóa từ trên góc Treitz và được thải ra ngoài bằng nôn ra máu và/hoặc tiêu ra máu.
II. Nguyên nhân xuất huyết:
- Loét dạ dày tá tràng (31-59%) - Tăng áp tĩnh mạch cửa (7-20%)
- Rách Mallory-Weiss (4-8%) - Dị dạng mạch máu (0-6%)
- Viêm trợt dạ dày (2-7%) - U ác dạ dày (2-7%)- Viêm thực quản
- Không rõ nguyên nhân: 8-14%
III.Chẩn đoán:
1. Xác định XHTH trên cấp:
- Nôn ra máu và/hoặc tiêu phân đen - Đặt sonde dạ dày có máu
- Sốc mất máu - Nội soi giúp xác định chẩn đoán
2. Mức độ mất máu cấp:

Mức độ	Nhẹ	Trung bình	Nặng
1. Lượng máu mất	< 15% V máu cơ thể (750ml)	15-30% (750- 1500ml	> 30% ( > 1500ml)
2.Triệu chứng toàn thân	Tỉnh, lo âu nhẹ, hơi mệt.	Lo âu vừa, mệt mỏi, niêm nhợt, da xanh, chóng mặt, vã mồ hôi, tiểu ít.	RL tri giác, hốt hoảng, li bì, vật vã, thở nhanh, vô niệu, khát nước, chi lạnh niêm nhợt.
3. Mạch (l/phút)	90 – 100	100 – 120	> 120
4. HA (mmHg)	> 90	80 – 90	< 80
5. Hct (%)	> 30	20 - 30	< 20
6. Số lượngHC	12 3 x 10 /L	12 2 – 3 x 10 /L	12 < 2 x 10 /L
7.Loại dịch	Dung dịch tthể	Dd tinh thể ± máu	DD tinh thể và máu

Xử trí:
1. Hồi sức chung: cho bệnh nhân nằm đầu thấp
- Hồi phục thể tích tuần hoàn: theo mức độ mất máu
+ Thiết lập hai đường truyền kim lớn (16-18G), nếu cần đặt CVP
+ Truyền dung dịch muối đẳng trương 20ml/kg. Khi truyền muối đẳng trương tới 50ml/kg mà bệnh vẫn còn sốc, cần truyền dung dịch keo 500- 1000ml (HES 6%), albumin; không dùng dung dịch Glucose ưu trương.
+ Plasma tươi đông lạnh khi bệnh nhân XHTH cấp có RL đông máu, truyền tiểu cầu cho bệnh nhân đang bị XHTH và tiểu cầu < 50.000/mm3.
+ Truyền máu khi Hb< 8 g/dL hoặc<10g/dL (người già, bệnh tim mạch)
- Thở Oxy mũi 3-5 L/ phút
- Đặt ống thông dạ dày:
+ Khó chẩn đoán, TD chảy máu, trước khi NS cấp cứu
+ Có thể rửa dạ dày với nước thường hoặc nước muối sinh lý
* Khi có tình trạng sốc xảy ra không dùng vận mạch nâng huyết áp
2.  Nội soi: Sớm trong 24 giờ đầu để chẩn đoán xác định, đánh giá nguy cơ chảy máu tái phát và tiến hành cầm máu qua nội soi (nếu được).
3. Điều trị theo nguyên nhân:
  A. Điều trị xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày- tá tràng:
- Cầm máu qua nội soi chỉ định với Forrest Ia, Ib, IIa và cân nhắc IIb
- Thuốc: Ức chế bơm proton:
   Liều cao: (Esomoprazol, pantoprazole, omeprazole ) liều đầu 80mg (2lọ)+50ml Nacl 0,9% BTĐ 100ml/giờ, sau đó BTĐ 8mg/h (1lọ pha vừa đủ 50mL dung dịch đẳng trương BĐ 10 mL/h) trong 72h, nếu ổn định duy trì bằng thuốc viên, uống 40mg/ngày trong 28 ngày).
   Liều thấp: Omeprazol, pantoprazol 40mg 1 lọ x 2-3lầnTMC/ngày.
- Chỉ định hội chẩn ngoại khoa:
1. Chảy máu ồ ạt đe dọa tính mạng
2. Truyền > 5đv máu/ 24h mà huyết động không ổn định
3. Tổn thương quá lớn (>2cm) hoặc ở vị trí khó cầm máu bằng NS
4. Chảy máu tái phát điều trị nội soi lần 2 thất bại
5. Điều trị nội khoa tích cực thất bại
B. Điều trị xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản ( Chuyển tuyến trên )
- Cầm máu trực tiếp:
* Sonde Blakemore
* Chích xơ, thắt thun
* Cầm máu bằng thuốc:
     + Octreotid 0,1 mg:TM 1 ống, sau đó BTĐ liên tục 25-50µg/giờ (3 ống octreotid 0.1mg + NaCl 0.9% vừa đủ 50ml BTĐ4-8ml/ h trong 3-5 ngày).
     + Somatostatin 3mg 1 lọ + NaCl 0.9% vừa đủ 50 ml: 4 ml TMC sau đó BTĐ 3- 4mL/ giờ.
- Ngừa hôn mê gan:
     + Lactulose: 10-30ml x 3l/ngày để bệnh nhân đi tiêu ngày 2-3 lần
     + Acid amin không phân nhánh (aminoplasmahepa, aminoleban)
     + Kháng sinh: . Metronidazol 0,25g 1 viên x 3-4 lần/ngày
                             . Quinolone (norloxacin hoặc ciprofloxacin)
* Ngừa tái phát sau khi qua cơn cấp:
   Thuốc: propanolol 40mg (liều 10-20 mg x 2l/ngày sao cho giảm khoảng 25% tần số tim) hoặc Betaloc + ISMN.
III. Xử trí khác:
- XN: CTM, ure, creatinin, glucose, ion đồ, TQ, TCK, nhóm máu, chức năng gan (khi cần) ECG, Xq phổi, NTTP.
- Theo dõi:M, HA, nhịp thở/30 ph, 1giờ, 3 giờ/1 lần (tùy theo bệnh). Nước tiểu mỗi 4 giờ, Hb 3-6,12,24 giờ/lần hoặc sau truyền máu
- Uống sữa nguội khi huyết động ổn định hoặc sau nội soi 6 giờ.
Tài liệu tham khảo:
1. Trần Thị Kiều Miên, Điều trị xuất huyết tiêu hóa, Điều trị học nội khoa, Đại học y dược tp Hồ Chí Minh, NXB y học 2009, trang 163-174.
2. Khuyến cáo xử trí xuất huyết tiêu hóa trên cấp tính không do tăng áp tĩnh mạch cửa (2010), Hội khoa học tiêu hóa Việt Nam.

21 - PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ VIÊM NÃO

I.CHẨN ĐOÁN :
1.     Chẩn đoán sơ bộ :
1.1                        Dịch tể học : trong vùng dịch lưu hành.
1.2                        Lâm sàng :
·        Sốt
·        Rối loạn tri giác
·        Co giật
·        Thóp phồng ở trẻ em
·        Dấu màng não (+/-)
1.3                        Dịch não tủy :
·        Áp lực mở ( opening pressure) bình thường hoặc tăng
·        Proteine tăng nhẹ ( 30-100mg%)
·        Đường không giảm
·        Bạch cầu tăng 10-100/ml, đa số là Lympho
·        Dịch não tuỷ bình thường không loại trừ chẩn đoán.
2.     Chẩn đoán xác định : dựa vào xét nghiệm vi sinh vật
·        Kháng nguyên đặc hiệu virus trong tế bào của dịch não tuỷ bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang.
·        Kháng thể IgM đặc hiệu virus viêm não trong dịch não tuỷ cũng như trong huyết thanh. Đối với huyết thanh chẩn đoán cần thực hiện 2 lần cách nhau 2 tuần, chẩn đoán dương tính khi hiệu giá kháng thể lần 2 cao gấp 4 lần so với lần đầu.
·        Phân lập virus trong dịch não tuỷ và huyết thanh.
·        Tìm sự hiện diện của virus bằng phương pháp PCR.
3.     Chẩn đoán loại trừ : Rất quan trọng và cần thiết để có thái độ xử lý thích hợp, cần phân biệt với tất cả các trường hợp có tình trạng rối loạn tri giác như :
·        Nhiễm trùng huyết
·        Sốt rét ác tính
·        Viêm màng não mũ
·        Viêm màng não lao
·        Tai biến mạch máu não
·        Rối loạn chuyển hoá : hôn mê đái tháo đường, hạ đường huyết, hạ canxi huyết…
·        Sốt cao co giật ở trẻ em.
·        Lỵ nhiểm độc.
·        Tiêu chảy mất nước nặng

II. ĐIỀU TRỊ :
Cho đến nay, chưa có thuốc đặc hiệu nào chứng minh rõ sự hiệu quả trong điều trị viêm não, do vậy điều trị triệu chứng là chủ yếu.
1.     Nguyên tắc :
·        Chống phù não
·        Điều trị cơn co giật.
·        Thuốc chống virus đặc hiệu.
·        Các biện pháp khác.
2.     Áp dụng cụ thể :
·        Chống phù não :
·        Theo dõi sát cân bằng nước điện giải, tránh tình trạng cho nước dư vào cơ thể. Trường hợp có biểu hiện tăng áp lực nội sọ rõ, dùng :
·        Mannitol 20% 1g / kg truyền tĩnh mạch nhanh trong 30 phút – 1giờ mỗi 6 – 8 giờ / lần.
·        Điều trị cơn co giật: Chống và ngăn ngừa cơn co giật bằng Diazepam, Phenobarbital…
·        Thuốc chống virus đặc hiệu : Đặc biệt đối với viêm não nguyên phát do nhóm herpes, có thể dùng L’Acyclovir ( Zovirax ) liều 10mg/kg/8giờ x 10 ngày. Đối với viêm não Nhật Bản B, sự hiêu quả của Interferon-alpha A đang được nghiên cứu.
·        Các biện pháp khác :
     - Giảm sốt : Paracetamol, liều dùng từ 10 - 15 mg/kg cân nặng/lần, cách nhau mỗi 4-6 giờ.
     - Bồi hoàn nước điện giải, cân bằng kiềm toan.
     - Dinh dưỡng, nâng thể trạng : cung cấp thêm các loại sinh tố, năng lượng cần thiết. Nêu bệnh hhân hôn mê sâu có thể cho ăn qua sonde dạ dày.
     - Điều trị biến chứng : Bội nhiểm phổi, nhiểm trùng tiểu, nhiểm trùng da và loét.
     - Điều trị di chứng : Chủ yếu bằng vật lý trị liệu.
     - Chống viêm bằng Corticoides chưa có bằng chứng rõ ràng về hiệu quả.
     - Công tác điều dưỡng tích cực.
Tài liệu tham khảo : Theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh truyền nhiểm thường gặp của Trung tâm bệnh nhiệt đới TP. HCM năm 2002 và phác đồ điều trị nhi khoa năm 2000.

22- CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE

(Ban hành kèm theo  Quyết định số 458/QĐ-BYT ngày 16 tháng 02 năm 2011 của Bộ trưởng Bộ Y tế )
I. ĐẠI CƯƠNG
Sốt xuất huyết Dengue là bệnh truyền nhiễm do vi rút Dengue gây nên. Vi rút Dengue có 4 týp thanh là DEN-1, DEN-2, DEN-3 và DEN-4. Vi rút truyền từ người bệnh sang người lành do muỗi đốt. Muỗi Aedes aegypti là côn trùng trung gian truyền bệnh chủ yếu.
Bệnh xảy ra quanh năm, thường gia tăng vào mùa mưa. Bệnh gặp ở cả trẻ em và người lớn. Đặc điểm của sốt xuất huyết Dengue là sốt, xuất huyết và thoát huyết tương, có thể dẫn đến sốc giảm thể tích tuần hoàn, rối loạn đông máu, suy tạng, nếu không được chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời dễ dẫn đến tử vong.
II. DIỄN BIẾN LÂM SÀNG BỆNH SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
Bệnh sốt xuất huyết Dengue có biểu hiện lâm sàng đa dạng, diễn biến nhanh chóng từ nhẹ đến nặng. Bệnh thường khởi phát đột ngột và diễn biến qua ba giai đoạn: giai đoạn sốt, giai đoạn nguy hiểm và giai đoạn hồi phục. Phát hiện sớm bệnh và hiểu rõ những vấn đề lâm sàng trong từng giai đoạn của bệnh giúp chẩn đoán sớm, điều trị đúng và kịp thời, nhằm cứu sống người bệnh.
III. CHẨN ĐOÁN
1. Bệnh sốt xuất huyết Dengue được chia làm 3 mức độ (Theo Tổ chức Y tế Thế giới năm 2009):
- Sốt xuất huyết Dengue.
- Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.
- Sốt xuất huyết Dengue nặng.
1.1. Sốt xuất huyết Dengue
a) Lâm sàng
Sốt cao đột ngột, liên tục từ 2-7 ngày và có ít nhất 2 trong các dấu hiệu sau:
- Biểu hiện xuất huyết có thể như nghiệm pháp dây thắt dương tính, chấm xuất huyết ở dưới da, chảy máu chân răng hoặc chảy máu cam.
- Nhức đầu, chán ăn, buồn nôn.
- Da xung huyết, phát ban.
- Đau cơ, đau khớp, nhức hai hố mắt.
b) Cận lâm sàng
- Hematocrit bình thường (không có biểu hiện cô đặc máu) hoặc tăng.
- Số lượng tiểu cầu bình thường hoặc hơi giảm.
- Số lượng bạch cầu thường giảm.
1.2. Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo.
Bao gồm các triệu chứng lâm sàng của sốt xuất huyết Dengue, kèm theo các dấu hiệu cảnh báo sau:
- Vật vã, lừ đừ, li bì.
- Đau bụng vùng gan hoặc ấn đau vùng gan.
- Gan to > 2 cm.
- Nôn - nhiều.
- Xuất huyết niêm mạc.
- Tiểu ít.
- Xét nghiệm máu:
+ Hematocrit tăng cao.
+ Tiểu cầu giảm nhanh chóng.
Nếu người bệnh có những dấu hiệu cảnh báo trên phải theo dõi sát mạch, huyết áp, số lượng nước tiểu, làm xét nghiệm hematocrit, tiểu cầu và có chỉ định truyền dịch kịp thời.
1.3. Sốt xuất huyết Dengue nặng
Khi người bệnh có một trong các biểu hiện sau:
- Thoát huyết tương nặng dẫn đến sốc giảm thể tích (Sốc sốt xuất huyết Dengue), ứ dịch ở khoang màng phổi và ổ bụng nhiều.
- Xuất huyết nặng.
- Suy tạng.
a) Sốc sốt xuất huyết Dengue
- Suy tuần hoàn cấp, thưởng xảy ra vào ngày thứ 3-7 của bệnh, biểu hiện bởi các triệu chứng như vật vã; bứt rứt hoặc li bì; lạnh đầu chi, da lạnh ẩm; mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt (hiệu số huyết áp tối đa và tối thiểu ≤ 20 mmHg) hoặc tụt huyết áp hoặc không đo được huyết áp; tiểu ít.
- Sốc sốt xuất huyết Dengue được chia ra 2 mức độ để điều trị bù dịch:
+ Sốc sốt xuất huyết Dengue: Có dấu hiệu suy tuần hoàn, mạch nhanh nhỏ, huyết áp kẹt hoặc tụt, kèm theo các triệu chứng như da lạnh, ẩm, bứt rứt hoặc vật vã li bì.
+ Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng: Sốc nặng, mạch nhỏ khó bắt, huyết áp không đo được.
- Chú ý: Trong quá trình diễn biến, bệnh có thể chuyển từ mức độ nhẹ sang mức độ nặng, vì vậy khi thăm khám cần phân độ lâm sàng để tiên lượng bệnh và có kế hoạch xử trí thích hợp.
b) Xuất huyết nặng
- Chảy máu cam nặng (cần nhét gạc vách mũi), rong kinh nặng, xuất huyết trong cơ và phần mềm, xuất huyết đường tiêu hóa và nội tạng, thường kèm theo tình trạng sốc nặng, giảm tiểu cầu, thiếu oxy mô và toan chuyển hóa có thể dẫn đến suy đa phủ tạng và đông máu nội mạch nặng.
- Xuất huyết nặng cũng có thể xảy ra ở người bệnh dùng các thuốc kháng viêm như acetylsalicylic acid (aspirin), ibuprofen hoặc dùng corticoid, tiền sử loét dạ dày, tá tràng, viêm gan mạn.
c) Suy tạng nặng
- Suy gan cấp, men gan AST, ALT ≥ 1000 U/L.
- Suy thận cấp.
- Rối loạn tri giác (Sốt xuất huyết thể não).
- Viêm cơ tim, suy tim, hoặc suy chức năng các cơ quan khác.
2. Chẩn đoán căn nguyên vi rút Dengue
2.1. Xét nghiệm huyết thanh
- Xét nghiệm nhanh:
+ Tìm kháng nguyên NS1 trong 5 ngày đầu của bệnh.
+ Tìm kháng thể IgM từ ngày thứ 5 trở đi.
- Xét nghiệm ELISA:
+ Tìm kháng thể IgM: xét nghiệm từ ngày thứ năm của bệnh.
+ Tìm kháng thể IgG: lấy máu 2 lần cách nhau 1 tuần tìm động lực kháng thể (gấp 4 lần).
2.2. Xét nghiệm PCR, phân lập vi rút: Lấy máu trong giai đoạn sốt (thực hiện ở các cơ sở xét nghiệm có điều kiện).
3. Chẩn đoán phân biệt
- Sốt phát ban do virus
- Sốt mò.
- Sốt rét.
- Nhiễm khuẩn huyết do liên cầu lợn, não mô cầu, vi khuẩn gram âm, …
- Sốc nhiễm khuẩn.
- Các bệnh máu.
- Bệnh lý ổ bụng cấp, …
IV. ĐIỀU TRỊ
1. Điều trị sốt xuất huyết Dengue
Phần lớn các trường hợp đều được điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở, chủ yếu là điều trị triệu chứng và phải theo dõi chặt chẽ phát hiện sớm sốc xảy ra để xử trí kịp thời.
1.1. Điều trị triệu chứng
- Nếu sốt cao ≥ 39⁰C, cho thuốc hạ nhiệt, nới lỏng quần áo và lau mát bằng nước ấm.
- Thuốc hạ nhiệt chỉ được dùng là paracetamol đơn chất, liều dùng từ 10 - 15 mg/kg cân nặng/lần, cách nhau mỗi 4-6 giờ.
- Chú ý:
+ Tổng liều paracetamol không quá 60mg/kg cân nặng/24h.
+ Không dùng aspirin (acetyl salicylic acid), analgin, ibuprofen để điều trị vì có thể gây xuất huyết, toan máu.
1.2. Bù dịch sớm bằng đường uống: Khuyến khích người bệnh uống nhiều nước oresol hoặc nước sôi để nguội, nước trái cây (nước dừa, cam, chanh, …) hoặc nước cháo loãng với muối.
2. Điều trị Sốt xuất huyết Dengue có dấu hiệu cảnh báo
Người bệnh được cho nhập viện điều trị.
- Chỉ định truyền dịch:
+ Nên xem xét truyền dịch nếu người bệnh không uống được, nôn nhiều, có dấu hiệu mất nước, lừ đừ, hematocrit tăng cao; mặc dù huyết áp vẫn ổn định.
+ Dịch truyền bao gồm: Ringer lactat, NaCl 0,9%.
Xem Phụ lục 4 : SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE CÓ DẤU HIỆU CẢNH BÁO
- Chú ý:
+ Ở người bệnh ≥ 15 tuổi có thể xem xét ngưng dịch truyền khi hết nôn, ăn uống được.
+ Sốt xuất huyết Dengue trên cơ địa đặc biệt như phụ nữ mang thai, trẻ nhũ nhi, người béo phì, người cao tuổi; có các bệnh lý kèm theo như đái tháo đường, viêm phổi, hen phế quản, bệnh tim, bệnh gan, bệnh thận, …; người sống một mình hoặc nhà ở xa cơ sở y tế nên xem xét cho nhập viện theo dõi điều trị.
3. Điều trị sốt xuất huyết Dengue nặng
Người bệnh phải được nhập viện điều trị cấp cứu
3.1. Điều trị sốc sốt xuất huyết Dengue
a) Sốc sốt xuất huyết Dengue:
- Cần chuẩn bị các dịch truyền sau
+ Ringer lactat.
+ Dung dịch mặn đẳng trương (NaCl 0,9%)
+ Dung dịch cao phân tử (dextran 40 hoặc 70, hydroxyethyl starch (HES)).
- Cách thức truyền
+ Phải thay thế nhanh chóng lượng huyết thanh mất đi bằng Ringer lactat hoặc dung dịch NaCl 0,9%, truyền tĩnh mạch nhanh với tốc độ 15-20 ml/kg cân nặng/giờ.
+ Đánh giá lại tình trạng người bệnh sau 1 giờ; truyền sau 2 giờ phải kiểm tra lại hematocrit:
(α) Nếu sau 1 giờ người bệnh ra khỏi tình trạng sốc, huyết áp hết kẹt, mạch quay rõ và trở về bình thường, chân tay ấm, nước tiểu nhiều hơn, thì giảm tốc độ truyền xuống 10 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 1-2 giờ; sau đó giảm dần tốc độ truyền xuống 7,5ml/kg cân nặng/giờ, truyền 1-2 giờ; đến 5ml/kg cân nặng/giờ, truyền 4-5 giờ; và 3 ml/kg cân nặng/giờ, truyền 4-6 giờ tùy theo đáp ứng lâm sàng và hematocrit.
(β) Nếu sau 1 giờ truyền dịch mà tình trạng sốc không cải thiện (mạch nhanh, huyết áp hạ hay kẹt, tiểu vẫn ít) thì phải thay thế dịch truyền bằng dung dịch cao phân tử. Truyền với tốc độ 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 1 giờ. Sau đó đánh giá lại:
• Nếu sốc cải thiện, hematocrit giảm, thì giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 10 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 1-2 giờ. Sau đó nếu sốc tiếp tục cải thiện và hematocrit giảm, thì giảm tốc độ truyền cao phân tử xuống 7,5 ml/kg cân nặng/giờ, rồi đến 5 ml/kg cân nặng/giờ, truyền trong 2-3 giờ.
Theo dõi tình trạng người bệnh, nếu ổn định thì chuyển truyền tĩnh mạch dung dịch điện giải (xem chi tiết trong phụ lục 2).
• Nếu sốc vẫn chưa cải thiện, thì đo áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) để quyết định cách thức xử trí.
Nếu sốc vẫn chưa cải thiện mà hematocrit giảm xuống nhanh (mặc dù còn trên 35%) thì cần phải thăm khám để phát hiện xuất huyết nội tạng và xem xét chỉ định truyền máu. Tốc độ truyền máu 10 ml/kg cân nặng/1 giờ.
Chú ý: Tất cả sự thay đổi tốc độ truyền phải dựa vào mạch, huyết áp, lượng bài tiết nước tiểu, tình trạng tim phổi, hematocrit một hoặc hai giờ một lần và CVP.
Xem Phụ lục 5 : SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM
b) Sốc sốt xuất huyết Dengue nặng
Trường hợp người bệnh vào viện trong tình trạng sốc nặng (mạch quay không bắt được, huyết áp không đo được (HA=0)) thì phải xử trí rất khẩn trương.
- Để người bệnh nằm đầu thấp.
- Thở oxy.
- Truyền dịch:
+ Đối với người bệnh dưới 15 tuổi: Lúc đầu dùng bơm tiêm to bơm trực tiếp vào tĩnh mạch Ringer lactat hoặc dung dịch mặn đẳng trương với tốc độ 20 ml/kg cân nặng trong vòng 15 phút. Sau đó đánh giá lại người bệnh, có 3 khả năng xảy ra:
• Nếu mạch rõ, huyết áp hết kẹt, cho dung dịch cao phân tử 10 ml/kg cân nặng/giờ và xử trí tiếp theo như sốt xuất huyết Dengue còn bù.
• Nếu mạch nhanh, huyết áp còn kẹt hoặc huyết áp hạ: Truyền dung dịch cao phân tử 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, sau đó xử trí theo điểm (β) ở trên.
• Nếu mạch, huyết áp vẫn không đo được: Bơm tĩnh mạch trực tiếp dung dịch cao phân tử 20 ml/kg cân nặng/15 phút. Nên đo CVP để có phương hướng xử trí. Nếu đo được huyết áp và mạch rõ, thì truyền dung dịch cao phân tử 15-20 ml/kg cân nặng/giờ, sau đó xử trí theo điểm (β) ở trên.
Xem Phụ lục 6 : SƠ ĐỒ TRUYỀN DỊCH TRONG SỐC XUẤT HUYẾT DENGUE NẶNG Ở TRẺ EM
+ Đối với người bệnh ≥ 15 tuổi: Truyền dịch theo Phụ lục 7.
* Những lưu ý khi truyền dịch
- Ngừng truyền dịch tĩnh mạch khi huyết áp và mạch trở về bình thường, tiểu nhiều. Nói chung không cần thiết bù dịch nữa sau khi hết sốc 24 giờ.
- Cần chú ý đến sự tái hấp thu huyết tương từ ngoài lòng mạch trở lại lòng mạch (biểu hiện bằng huyết áp, mạch bình thường và hematocrit giảm). Cần theo dõi triệu chứng phù phổi cấp nếu còn tiếp tục truyền dịch. Khi có hiện tượng bù dịch quá tải gây suy tim hoặc phù phổi cấp cần phải dùng thuốc lợi tiểu như furosemid 0,5-1 mg/kg cân nặng/1 lần dùng (tĩnh mạch). Trong trường hợp sau khi sốc hồi phục mà huyết áp kẹt nhưng chi ấm mạch chậm, rõ, tiểu nhiều thì không truyền dịch, nhưng vẫn lưu kim tĩnh mạch, theo dõi tại phòng cấp cứu.
- Đối với người bệnh đến trong tình trạng sốc, đã được chống sốc từ tuyến trước thì điều trị như một trường hợp không cải thiện (tái sốc). Cần lưu ý đến số lượng dịch đã được truyền từ tuyến trước để tính toán lượng dịch sắp đưa vào.
- Nếu người bệnh người lớn có biểu hiện tái sốc, chỉ dùng cao phân tử không quá 1.000 ml đối với Dextran 40 và không quá 500 ml đối với Dextran 70. Nếu diễn biến không thuận lợi, nên tiến hành:
+ Đo CVP để bù dịch theo CVP hoặc dùng vận mạch nếu CVP cao.
+ Theo dõi sát mạch, huyết áp, nhịp thở, da, niêm mạc, tìm xuất huyết nội để chỉ định truyền máu kịp thời.
+ Thận trọng khi tiến hành thủ thuật tại các vị trí khó cầm máu như tĩnh mạch cổ, tĩnh mạch dưới đòn.
- Nếu huyết áp kẹt, nhất là sau một thời gian đã trở lại bình thường cần phân biệt các nguyên nhân sau:
+ Hạ đường huyết
+ Tái sốc do không bù đắp đủ lượng dịch tiếp tục thoát mạch.
+ Xuất huyết nội.
+ Quá tải do truyền dịch hoặc do tái hấp thu.
- Khi điều trị sốc, cần phải chú ý đến điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm toan: Hạ natri máu thường xảy ra ở hầu hết các trường hợp sốc nặng kéo dài và đôi khi có toan chuyển hóa. Do đó cần phải xác định mức độ rối loạn điện giải và nếu có điều kiện thì đo các khí trong máu ở người bệnh sốc nặng và người bệnh sốc không đáp ứng nhanh chóng với điều trị.
3.2. Điều trị xuất huyết nặng
a) Truyền máu và các chế phẩm máu
- Khi người bệnh có sốc cần phải tiến hành xác định nhóm máu để truyền máu khi cần.
- Truyền khối hồng cầu hoặc máu toàn phần:
+ Sau khi đã bù đủ dịch nhưng sốc không cải thiện, hematocrit giảm xuống nhanh (mặc dù còn trên 35%).
+ Xuất huyết nặng
b) Truyền tiểu cầu
- Khi số lượng tiểu cầu xuống nhanh dưới 50.000/mm³ kèm theo xuất huyết nặng.
- Nếu số lượng tiểu cầu dưới 5.000/mm³ mặc dù chưa có xuất huyết có thể truyền tiểu cầu tùy từng trường hợp cụ thể.
c) Truyền plasma tươi, tủa lạnh: Xem xét truyền khi người bệnh có rối loạn đông máu dẫn đến xuất huyết nặng.
3.3. Điều trị suy tạng nặng
a) Tổn thương gan, suy gan cấp
- Hỗ trợ hô hấp: Thở oxy nếu thất bại thở NCPAP, xem xét đặt nội khí quản thở máy sớm nếu người bệnh có sốc kéo dài.
- Hỗ trợ tuần hoàn:
+ Nếu có sốc: chống sốc bằng NaCl 9% hoặc dung dịch cao phân tử, không dùng Lactat Ringer.
+ Nếu không sốc: bù dịch điện giải theo nhu cầu hoặc 2/3 nhu cầu khi người bệnh có rối loạn tri giác.
- Kiểm soát hạ đường huyết: Giữ đường huyết 80-120mg%, tiêm tĩnh mạch chậm 1-2ml/kg glucose 30% và duy trì glucose 10-12,5% khi truyền qua tĩnh mạch ngoại biên hoặc glucose 15-30% qua tĩnh mạch trung ương (lưu ý dung dịch có pha điện giải).
- Điều chỉnh điện giải:
+ Hạ natri máu:
Natri máu < 120 mmol/L kèm rối loạn tri giác: bù NaCl 3% 6-10 ml/kg truyền tĩnh mạch trong 1 giờ.
Natri máu từ 120-125 mmol/L không hoặc kèm rối loạn tri giác: bù NaCl 3%/6-10ml/kg truyền tĩnh mạch trong 2-3 giờ.
+ Hạ kali máu: bù đường tĩnh mạch qua dịch pha hoặc đường uống.
- Điều chỉnh rối loạn thăng bằng toan kiềm: Toan chuyển hóa: bù bicarbonate 1-2mEq/kg tiêm mạch chậm (TMC).
- Điều chỉnh rối loạn đông máu/xuất huyết tiêu hóa (XHTH):
+ Huyết tương tươi đông lạnh 10-5 ml/kg: XHTH + rối loạn đông máu.
+ Kết tủa lạnh 1 đv/6kg: XHTH + fibrinogen < 1g/L.
+ Tiểu cầu đậm đặc: XHTH + số lượng tiểu cầu < 50000/mm3.
+ Vitamin K1: 1mg/kg/ngày (tối đa 10mg) TMC x 3 ngày.
- Điều trị/phòng ngừa XHTH: Ranitidine 2mg/kg x 3 lần/ngày hoặc omeprazole 1 mg/kg x 1-2 lần/ngày.
- Rối loạn tri giác/co giật:
+ Chống phù não: mannitol 20% 2,5ml/kg/30 phút x 3-4 lần/ngày.
+ Chống co giật: diazepam 0,2-0,3 mg/kg TMC hoặc midazolam 0,1 - 0,2mg/kg TMC. Chống chỉ định: phenobarbital.
+ Giảm amoniac máu: Thụt tháo bằng nước muối sinh lý ấm, lactulose, metronidazol, neomycin (gavage).
- Kháng sinh toàn thân phổ rộng. Tránh dùng các kháng sinh chuyển hóa qua gan chẳng hạn như pefloxacine, ceftraxone.
- Không dùng paracetamol liều cao vì gây độc tính cho gan.
- Lưu ý: điều trị hỗ trợ tổn thương gan cần lưu ý chống sốc tích cực nếu có, hô hấp hỗ trợ sớm nếu sốc không cải thiện, theo dõi điện giải đồ, đường huyết nhanh, khí máu động mạch, amoniac máu, lactat máu, đông máu toàn bộ mỗi 4-6 giờ để điều chỉnh kịp thời các bất thường nếu có.
b) Suy thận cấp: Điều trị bảo tồn và chạy thận nhân tạo khi có chỉ định và huyết động ổn định. Lọc máu liên tục nếu có biểu hiện suy đa tạng đi kèm hoặc suy thận cấp huyết động không ổn định. Chỉ định chạy thận nhân tạo trong sốt xuất huyết suy thận cấp.
- Rối loạn điện giải kiềm toan mà không đáp ứng điều trị nội khoa.
+ Tăng kali máu nặng > 7mEq/L.
+ Rối loạn Natri máu nặng đang tiến triển ([Na] > 160 hay < 115 mmol/L).
+ Toan hóa máu nặng không cải thiện với bù Bicarbonate (pH < 7,1).
- Hội chứng urê huyết cao: Rối loạn tri giác, nôn, xuất huyết tiêu hóa, Urê máu > 200 mg% và hoặc creatinine trẻ nhỏ > 1,5 mg% và trẻ lớn > 2mg%.
3.4. Quá tải dịch không đáp ứng điều trị nội khoa
- Suy tim ứ huyết, cao huyết áp.
- Phù phổi cấp.
- Chỉ định lọc máu liên tục trong sốt xuất huyết: Khi có hội chứng suy đa tạng kèm suy thận cấp hoặc suy thận cấp huyết động không ổn định.
3.5. Sốt xuất huyết Dengue thể não, rối loạn tri giác, co giật
- Hỗ trợ hô hấp: thở oxy, nếu thất bại CPAP áp lực thấp 4-6cmH₂O, nếu thất bại thở máy.
- Bảo đảm tuần hoàn: Nếu có sốc thì điều trị theo phác đồ chống sốc và dựa vào CVP.
- Chống co giật.
- Chống phù não.
- Hạ sốt.
- Hỗ trợ gan nếu có tổn thương.
- Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, kiềm toan.
- Bảo đảm chăm sóc và dinh dưỡng.
- Phục hồi chức năng sớm.
3.6. Viêm cơ tim, suy tim: vận mạch dopamine, dobutamine, đo CVP để đánh giá thể tích tuần hoàn.
4. Thở oxy: Tất cả các người bệnh có sốc cần thở oxy gọng kính.
5. Sử dụng các thuốc vận mạch.
- Khi sốt kéo dài, cần phải đo CVP để quyết định thái độ xử trí.
- Nếu đã truyền dịch đầy đủ mà huyết áp vẫn chưa lên và áp lực tĩnh mạch trung ương đã trên 10 cm nước thì truyền tĩnh mạch.
+ Dopamin, liều lượng 5-10 mcg/kg cân nặng/phút.
+ Nếu đã dùng dopamin liều 10 mcg/kg cân nặng/phút mà huyết áp vẫn chưa lên thì nên phối hợp dobutamin 5-10 mcg/kg cân nặng/phút.
6. Các biện pháp điều trị khác
- Khi có tràn dịch màng bụng, màng phổi gây khó thở, SpO₂ giảm xuống dưới 92%, nên cho người bệnh thở NCPAP trước. Nếu không cải thiện mới xem xét chỉ định chọc hút để giảm bớt dịch màng bụng, màng phổi.
- Nuôi dưỡng người bệnh sốt xuất huyết Dengue.
7. Chăm sóc và theo dõi người bệnh sốc
- Giữ ấm.
- Khi đang có sốc cần theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở từ 15-30 phút 1 lần.
- Đo hematocrit cứ 1-2 giờ 1 lần, trong 6 giờ đầu của sốc. Sau đó 4 giờ 1 lần cho đến khi sốc ổn định.
- Ghi lượng nước xuất và nhập trong 24 giờ.
- Đo lượng nước tiểu.
- Theo dõi tình trạng thoát dịch vào màng bụng, màng phổi, màng tim.
8. Tiêu chuẩn cho người bệnh xuất viện
- Hết sốt 2 ngày, tỉnh táo.
- Mạch, huyết áp bình thường.
- Số lượng tiểu cầu > 50.000/mm³.

Tác giả bài viết: KHOA HSCC

Nguồn tin: benhvientinhbien.vn