A./ BỎNG ĐIỆN
I/. ĐẠI CƯƠNG :
Tổn thương các tổ chức do luồng điện đi qua cơ thể gây tổn thương tại chỗ và toàn thân.
Tác nhân gây bỏng: Năng lượng điện gây tổn thương bỏng dựa vào điện áp cia làm 2 loại:
- Điện cao thế: là dòng điện có điện áp > 1.000V
- Điện hạ thế: là dòng điện có điện áp ≤ 380V
II/. CHẨN ĐOÁN :
1/. Tiêu chuẩn chẩn đoán :
-Tiếp xúc trực tiếp hay gián tiếp với điện
-Có điểm vào và điểm ra
2/. Chẩn đoán nguyên nhân :
Có niều nguyên nhân, tạm chia làm 2 nhóm:
-Bỏng do tai nạn lao động : thường rất nặng vì hầu hết là do điện cao thế. VD: tai nạn xảy ra ở công nhân điện lưc sửa chữa đường dây, thợ xây dựng công trình dưới đường điện trung thế, cao thế, dựng antena đỗ đụng đường điện…
-Bỏng do tai nạn sinh hoạt : tổn thương thường nhẹ hơn vì hầu hết là do điện hạ thế. VD : các dụng cụ điện gia dụng rò rỉ điện, đóng mở cầu dao không an toàn…
3/. Chẩn đoán phân biệt : Cần phân biệt với bỏng do tia lửa điện đơn thuần, hoặc bỏng điện có kết hợp với bóng tia lửa điện (bản chất là bỏng do sức nhiệt).
3/. Khám và đánh giá thương tổn :
3.1/. Hỏi bệnh : Cần thiết phải hỏi nạn nhân hoặc nhân chứng thật kĩ để biết :
-Nguyên nhân bị bỏng, bỏng do tai nạn lao động hay tai nạn sinh hoạt.
-Tình trạng nạn nhân lúc bỏng. Tỉnh hay mê, có bị té từ trên cao xuống không?.
-Các sơ cứu ban đầu. Nhất là các xử lý của tuyến trước để biết và xử lý tiếp cho hợp lý.
-Loại điện áp gây bỏng. Nếu là bỏng do điện cao thế thì hầu hết là bỏng sâu, tiên lượng rất xấu nếu diện tích bỏng lớn và ở các vị trí nguy hiểm.
3.2/. Khám bệnh :
Tình trạng lúc nhập viện : Cần khám xét kĩ, đánh giá đầy đủ, chính xác.
-Tri giác thế nào? (Tỉnh hay hôn mê, có co giật không).
-Tình trạng hô hấp? (có rối loạn hô hấp – khó thở, tím tái không? Có shock (tụt huyết áp, bỏng không?).
-Mạch , huyết áp?.
-Nước tiểu : lượng và màu sắc? (Nếu nước tiểu có máy hoặc xá xị thì tình trạng rất nặng).
-Diện tích bỏng chung – dựa vào các công thức con số 9 hoặc quy tắc bàn tay để xác định đúng diện tích bị bỏng.
-Diện tích bỏng sâu – điểm vào và điểm ra của dòng điện cao thế thường là bỏng sâu độ 3,4 với biểu hiện hoại tử khô cứng màu đen hoặc xám ngà, đông tắc các mạch máu trong và dưới da.
-Điểm điện vào và ra? Đặc biệt là điểm vào và điểm ra của dòng điện cao thế, đặc điểm của tổn thương và hoại tử khô cứng chu vi nơi điện vào và tổn thương dọc theo đường dẫn của dòng điện đi qua cơ thể, nguy cơ cắt cục chi cao do đông tắc các mạch máu hoặc hoại tử các khối co lớn, hoại tử xương gây ra các biến chứng rất nặng nề như hoại tử tế bào gan, suy thận cấp, nhiễm độc gây nguy cơ tử vong cao.
Lưu ý : Các tổn thương phối hợp có thể có : chấn thương sọ não, chấn thương bụng, ngực, gãy xương…
*Nhận biết các nguy cơ là điều hết sức quan trọng : Trong chẩn đoán lâm sàng về bỏng điện, phải hết sức lưu ý để xác định các tổn thương có thể xảy ra ở bệnh nhân bỏng điện, nhất là bỏng điện cao thế.
-Tổn thương thần kinh đối với các trường hợp điển vào ở đầu. Có trường hợp hoại tử hết độ dày của xương sọ đến tận màng não, hay gặp nhất là hoại tử các dây thần kinh nơi dòng điện đi vào cơ thể.
-Tổn thương mạch máu, hoại tử sâu ở chi là điều gần như xảy ra ở tất cả các bện nhân bỏng điện cao thế có điểm vào ở tay và điểm ra ở chân, hay gặp nhất là tổn thươn ở bàn tay, cổ tay gây đông tắc động mạc quay, động mạch tụ và toàn bộ khối cơ vùng bàn tay, cổ tay. Cần được xác định rõ để có chiến lược điều trị đúng đắn nay từ đầu – bảo tồn hay cắt cụt chi để cứu sinh mạng của bệnh nhân.
-Tổn thương gan thận : Nếu có tổn thương bỏng quá rộng hoặc hoại tử các khối cơ lớn làm phóng thích một lượng lớn độc tố bỏng, nhất là hemoglobine, myoglobine, các enzyme ALT, AST gây hiện tượng nhiễm độc nặng toàn thân và suy gan cấp, suy thận cấp.
4/. Các xét nghiệm cần làm :
-Các xét nghiệm thường qui : Nhóm máu, công thức máu, đông máu toàn bộ, khí máu động mạch, chức năng thận, cấy mủ hoặc cấy máu khi cần và làm kháng sinh đồ.
-Chú ý :Các xét nghiệm AST, ALT, Hemoglobine (huyết sắc tố), Myoglonone (sắc tố cơ), ionograme (ion đồ), X Quang tim phổi, glycemie (đường huyết), điện tim.
-Nếu bỏng sâu ở chi cân nhắc làm Doppler mạch máu ở chi ấy nhằm đánh giá tuần hoàn tại vùng tổn thương.
-Cân nhắc chỉ định MRI : vùng tổn thương có biểu hiện hoại từ do nhồi máu tắc mạch.
-Tùy theo chẩn đoán và nguy cơ được xác định (hoặc đe dọa) mà làm thêm các xét nghiệm cần thiết (không lạm dụng xét nhiệm nhưng không để thiếu chứng cứ khách quan).
III/. ĐIỀU TRỊ :
1/. Nguyên tắc điều trị :
Tích cực hồi sức nội khoa, nhanh chóng đưa bệnh nhân về trạng thái ổn định để tiến hành phẫu thuật sớm, cắt bỏ hoại tử thường phải mở nhiều lần) nâng cao thể trạng, hồi phục dần và gép da nếu cần.
2/. Điều trị đặc hiệu :
1/. Cống cô đặc máu, hồi phục thể tích máu lưu hành bằng các loại dung dịch, thường là dịch điện giải : Lactate Ringer theo công thức Parkland.
2/. Lưu ý cân bằng kiềm toan và ổn định điện giải.
3/. Cân nhắc sử dụng dung dịch keo, máu (các thành phần của máu)
4/. Cống và dự phòng tắc mạch, huyết khối – Heparine 5000-10.000 đơn vị tiêm dưới da.
5/. Chống lắng đọng hemoglobine, Myglobine, và nhiễm độc bỏng cấp bằng bù đủ dịch và tăng bài niệu (dung dịch mannitol ưu trương và các thuốc lợi tiểu), trường hợp nhiễm độc nặng có thể chỉ định lọc máu liên tục hoặc chạy thận nhân tạo sớm nếu có biểu hiện suy thận cấp.
6/. Chống nhiễm độc gan bằng các thuốc hạ các men AST, ALT và nâng đỡ gan.
7/. Lưu ý tình trạng cung cấp đủ oxy cho tổ chức (qua xem xét oxymetter và thử khí máu động mạch), nếu cần thì đặt nội khí quản.
8/. Dự phòng nhiệm khuẩn bằng các kháng sinh phổ rộng và ít độc thận, nên dựa vào các kết quả cấy dịch bỏng, cấy máu và kháng sinh đồ.
9/. Dự phòng loét tiêu hóa do stress bằng các thuốc kháng acid, ức chế bơm proton.
3/. Điều trị hỗ trợ :
Nâng cao thể trạng bằng ăn uống, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch, các thuốc tăng đồng góa, các loại sinh tố… cần cho ăn uống đường miệng sớm nếu không có chống chỉ định nhưng ở bệnh nhân bỏng nặng thường có rối loạn tiêu hóa, rối loạn hấp thu nên vấn đề nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch là hết sức quan trọng ở thời kỳ nhiễm độc bỏng cấp. Ngày thứ 4 trở đi sau khi bị bỏng nặng bệnh nhân bỏng điện nặng thường có nguy cơ thiếu máu và rối loạn đông máu kéo dài, cần hết sức lưu ý và kịp thời điều chỉnh cho bệnh nhân.
4/. Điều trị ngoại khoa :
Trong điều trị bỏng nói chung và bỏng điện nói riêng có hai nhóm phẫu thuật cơ bản là.
-Cắt bỏ hoại tử : Tất cả các tổ chức hoại tử phải được cắt bỏ sớm khi bệnh nhân ổn định toàn trạng và các hằng số sinh học, chỉ có loại bỏ được các tổ chức hoại tử sớm (nhất là các khối cơ lớn bị hoại tử) thì mới điều trị có hiệu quả nhiễm độc và nhiễm trùng.
*Đặc biệt lưu ý : Bỏng điện cao thế thường có điểm vào và điểm ra ở các chi gây hoại tử viễn chi, nếu không hy vọng bảo tồn thì hội chẩn rộng rãi và đoạn cụt chi.
-Che phủ tổn khuyết bằng các vạt tổ chức có cân nuôi kế cận (Rotatoon flaps) các vạt vi phẫu hoặc ghép da rời. Tùy tổn thương được xác định trong suốt quá trình điều trị, cần lưu ý đến chất lượng sống củ bệnh nhân sau khi lành để áp dụng kỹ thuật mổ và các liệu pháp cần thiết : Vật lý trị liệu, tâm lý, trị liệu.
-Cần hết sức lưu ý ở bệnh nhân bỏng có thể có các tổn thương phối hợp hoặc bệnh lý kèm theo cho nên Bác Sĩ điều trị cần có cái nhìn tổng quát để phát hiện và xử lí đúng đắn và kịp thời.
IV/. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM :
Bệnh nhân cần được chăm sóc, tập vật lý trị liệu tiếp tục tại y tế địa phương, tái khám mỗi tháng nhằm hạn chế tối đa di chứng do bỏng để lại.
TÀI LIỆU THAM KHẢO :
1/. Lê Thế Trung, Bỏng điện. Những kiến thức chuyên ngành, NXB Y học, 2003; 566-576.
2/. Viện Bỏng Quốc gia, Bỏng do dòng điện, Sơ cứu, cấp cứu & điều trị bỏng, NXB Y học, 2006 : 183-193
B./ BỎNG
I. Nguyên nhân:
- Nhiệt: Nóng lạnh
- Điện: Điện thế cao ( > 1000 volt ) dễ gây suy thận cấp và có thể gây ngưng tim ngưng thở.
- Hoá chất: các Acid, Base, bom lân tinh, Napalm…à Đặc điểm là tiến triển sau khi tiếp xúc thường gây những thương tổn sâu và hay để lại di chứng.
II. Chẩn đoán:
1. Chẩn đoán độ sâu của bỏng:
2. Chẩn đoán diện tích bỏng:
- Có nhiều cách tính nhưng thông dụng nhất, đơn giản dễ nhớ là:
HEO BẢNG TÍNH CỦA WALLACE
( Qui tắc con số 9 )
- Đầu mặt cổ................................. : 9%
- Thân trước: - Ngực...................... : 9%
- Bụng...................... : 9%
- Thân sau: - Lưng......................... : 9%
- Mông........................ : 9%
- Một chi trên................................ : 9%
- Một chi dưới: - Mặt trước........... : 9%
- Mặt sau.............. : 9%
- Vùng sinh dục ngoài................... : 1%
- Chú ý: - Lòng bàn tay................ : 1%
- Đầu trẻ em:
+ Mới sinh.. : 20%
+ 1 tuổi...... : 16%
+ 5 tuổi...... : 14%
3. Đánh giá mức độ bỏng:
- Những yếu tố đánh giá mức độ bỏng là: Diện tích, độ sâu, vị trí, thương tổn đi kèm.
- Ngoài ra nếu bỏng ở vị trí: Đầu mặt cổ, đường hô hấp, cơ quan sinh dục, bàn tay, vùng khuỷu, hoặc kèm gãy xương, tổn thương phần mềm rộng, bỏng điện thế cao _ Coi như là bỏng nặng.
Đánh giá tiên lượng bỏng bằng công thức:
B = tuổi bệnh nhân + S%............ Tỉ lệ tử vong
B > 100.......................... 95%
75 < B < 100......................... 50%
III. Điều trị:
1. Công tác sơ cấp cứu:
1.1.Nguyên tắc chung:
- Đưa bệnh nhân ra khỏi nguyên nhân và tác nhân gây bỏng
- Đưa bệnh nhân đến nơi thoáng mát và bọc lộ vùng bỏng (Chú ý: Không nên làm vỡ các nốt bỏng )
- Cho dòng nước sạch qua vùng bỏng ( Tác dụng giảm nhiệt, giảm đau, giảm tính thấm thành mạch, giảm độ sâu bỏng )
- Phòng và chống sốc bỏng: Giữ ấm, giảm đau, bù nước ( uống trà rừng hoặc quế, truyền dịch…)
- Chuyển đến cơ sở gần nhất.
à Chú ý: Xử trí tùy tác nhân gây bỏng
1.2. Cấp cứu bỏng:
a. Bỏng nhẹ: Chủ yếu là chăm sóc vết bỏng. Rửa bằng Nacl 0,9% , bôi thuốc sát trùng, đắp gạc Vaselin.
b. Bỏng nặng: Cần hồi sức hô hấp, chống shock bỏng trước khi săn sóc vết bỏng.
- Chống shock bỏng:
+ Vấn đề chính là bồi hoàn nước, điện giải và giảm đau.
+ Bồi hoàn nước và điện giải dựa vào diện tích bỏng (S%) và cân nặng.
( Pkg ) có thể sử dụng:
- Thuốc giảm đau:
+ DICLOFENAC 75 mg tiêm bắp ngày 02 lần. Trẻ em từ 1 - 12 tuổi: 1- 3 mg/kg/ngày, chia làm 2 - 3 lần.
+ PARACETAMOL 500mg 10 – 15 mg/kg uống ngày 02 – 03 lần.
+ Độ II : Nên chia từng liều nhỏ để theo dõi tri giác.
+ Độ III sâu: Không cần sử dụng thuốc giảm đau.
- SAT 1500 UI: 01 liều tiêm dưới da.
- Kháng sinh:
+ CEFOTAXIM 1g/lọ: liều dùng 2 – 6 g chia thành 02 – 03 lần/ngày. Đối với trẻ em: liều dùng 100 – 150 mg/kg chia thành 02 – 03 lần/ngày.
+ CEFUROXIM 1,5g/lọ, liều dùng 1,5g chia thành 02 – 03 lần/ngày. Truờng hợp nhiễm khuẩn nặng liều dùng 3g chia thành 02 – 03 lần/ngày.
+ GENTAMYCIN 80mg, liều dùng 2 – 5 mg/kg/ngày, 01 liều dùng duy nhất trong ngày.
àChú ý: Sử dụng men đường ruột chống loạn khuẩn đường ruột.
IV. Chăm sóc:
- Thay băng, tháo mủ, cắt lọc, làm rụng hoại tử.
- Bỏng nông độ II: Rửa sạch, phá các nốt phồng nước ( Vì đây là môi trường giàu dinh dưỡng cho vi khuẩn phát triển). Sau đó đắp rạc Vaselin hoặc gạc có tẩm thuốc mở có kháng sinh + Phương pháp để trần ( Phải là môi trường sạch ) và đắp các màng sinh học ( Màng ối đông khô, da heo đã xử lý…).
- Bỏng sâu độ III: Khi lành để lại sẹo _ Cần chuyển sớm đến chuyên khoa sâu bỏng để có những can thiệp thích hợp tránh di chứng về sau.
V- Dinh dưỡng, chữa suy mòn:
- Chế độ ăn: 4200 Calo/ngày: +Đạm.............. 160- 175gr
+Bột đường........ 500- 550gr
+Vitamin C, B1B6B12, PP, A, D + muối khoáng.
- Dịch truyền: Moriamin, huyết tương, huyết thanh, protein đẳng trương, Lipofuldin, Aminoplasma, Glucoplasma…
C./ CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN
I. ĐẠI CƯƠNG.
Lá chấn thương gây tổn thương thành bụng và các tạng trong ổ bụng nhưng không thủng phúc mạc
Trong 40% - 60% trường hợp phối hợp nhiều thương tổn ngoài ổ bụng như chấn thương sọ não,chấn thương cột sống,chấn thương ngực ,gãy nhiều xương ..v..v.
II. CHẨN ĐOÁN.
1. Nguyên nhân : Tai nạn giao thông ,xung đột, tai nạn lao động ,tai nạn sinh hoạt như khi té ngã đập bụng vào vật cứng …hoặc bơm nổ áp lực lớn …
Triệu chứng cơ năng : Bệnh nhân than đau bụng, chương bụng hoặc thở mạnh thấy đau tức bụng .
Triệu chứng thực thể
- Toàn thân : Hội chứng mất mau Mạch nhanh,da niêm nhợt…) hội chứng nhiễm trùng (sốt cao, môi khô, lưỡi bẩn…).
- Nhìn : có dấu hiệu chấn thương vùng bụng như bầm máu,trầy xướt, tùy vị trí chấn thương mà thầy thuốc dự đoán tạng tổn thương.
- Sờ: ấn bụng có dấu hiệu đau, đề kháng thành bụng , cả ứng phúc mạc .
- Gõ: phát hiện dấu hiệu đục vùng thấp, hoặc mất vùng đục trước gan …
Xét nghiệm
- Thường quy: công thức máu (có thể làm nhiều lần), đông máu toàn bộ, xét nghiệm sinh hóa máu (chức năng gan, thận,Amylase, lipase..) Xquang ngực, bụng, khung chậu… siêu âm bụng có thể làm nhiều lần.
- Đặc hiệu : chọc dò hay chộc rửa ổ bụng, lấy dịch làm xét nghiệm sinh hóa, tế bào,.Chụp dạ dày, tá tràng có cảng quang (tan trong nước). Chụp bàng quang ngược dong2co1 cảng quang.CT scan bụng có cảng quang,mở cửa sổ hơi. Chụp DSA…
2. Chẩn đoán xác định : Vỡ tạng đặc (gan, lách, tụy….) hoặc vỡ tạng rỗng (vỡ dạ dày tá tràng, vỡ ruột non, đại tràng, bàng quang), Chủ yếu dựa trên CT – scan.
3. Chẩn đoán phân biệt: Tụ máu sau phúc mạc do gãy khung chậu,do chấn thương cột sống thắt lưng, chấn thương thận .
III. ĐIỀU TRỊ
1.Nguyên tắc điều trị
1.1 Đối với vỡ tạng rỗng
- Khi chưa có dấu hiệu rõ hoặc nghi ngờ có thương tổn phải theo dõi sát, khám đi khám lại nhiều lần để phát hiện kiệp thời và xử trí tránh bỏ sót thương tổn.
- Có dầu hiệu vở tạng rỗng như: dạ dày, ruột , bàng quang phải mở bụng sửa chữa tổn thương hay phẩu thuật nội sôi điều trị .
1.2 Đối với vỡ tạng đặc
Mục tiêu: cầm máu, bảo tồn chức năng của tạng, ngăn ngừa biến chứng muộn.
2. Điều trị đặc hiệu
a. Huyết động không ổn định: mở bụng ngay để xử trí thương tổn
-Tổn thương gan : khâu gan, cắt gan không điễn hình, chèn gạc cầm máu…
- Tổn thương lách: cố găng khâu bảo tồn lách,không được mới cắt bỏ lách .
- tổn thương tụy: bảo tồn hay cắt bỏ một phần tụy
b. Huyết động ổn định :
- Vỡ lách : có thể điều trị bảo tồn hoặc phới hợp làm tắc mạch (TAE), nhưng đa số đều phải phẩu thuật
- Vỡ gan : 50% có thể điều trị bảo tồn kèm làm TAE qua DSA 20% có thể điều trị bằng khâu cằm máu trực tiếp hoặc sử dụng các tác nhân cầm máu , 30% phải xử trí triệt để hơn như cắt gan.
- Vỡ tụy : tùy tổn thương nhu mô dơ thuần , hoặc kết hợp tổn thương ống tụy,ống mật chủ, tá tràng .v.v..mà phương pháp xử trí có thể chỉ là khâu đơn thuần,khâu và dẩn lưu ống tụy, cắt tụy,hoặc cắt khối tá tụy.
IV. BIẾN CHỨNG
- Sốt,chảy máu tái phát,rò mật, áp xe.
- Điều kiện ; phối hợp hời sức ,phẩu thuật chẩn đoán hình ảnh, phồng mổ và phẩu thuật viên Theo dõi sinh hiệu tình trạng bụng, HCT, siêu âm .
V. THEO DÕI
- Đối với chấn thương tạn rỗng: theo dõi các dấu hiệu viêm phúc mạc, nhiễm trùng của bệnh nhân chấn thương bụng kín đơn thuần hoặc trên bệnh nhân điều trị bảo tồn chân thương tạn đặc đả xác định ( có CT- scan bụng). Sau mổ theo dõi các dấu hiệu viêm phúc mạc ,tắt ruột sớm.
- Đối với chấn thương tạn đặc : theo dõi các biến chứng chảy máu tái phát sau mổ hoặc các biến chứng rò mật, rò tuỵ mà có hướng xử trí thích hợp như mở bụng hay dẩn lưu dịch máu ổ bụng.
Tái khám
Sau xuất viện 2- 4 tuần để đánh giá tình trạng dinh dưỡng sau mổ, sự lành vết thương, ống dẫn lưu để có hướng xử trí thích hợp ( rút ống dẫn lưu …)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Amoroso –TA,et al : Evalution of the patient with blunt abdominal trauma : an evi dence based approach
2. Croce M.A et al., non – operative mana- gement of blunt hepatic trauma in the treatment of choice for hemodynamically stable patients
3. Heng-Fu,jiann – Ming Wu, Chao – chiang Tu, Hsin – an Chen and Hsin – Chin Shih (http://resources metapres.com/pdf.preveiew.axd?.)
D./ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG LƯNG – THẮT LƯNG
I. ĐẠI CƯƠNG:
Chấn thương có thể gây tổn thương phần xương, đĩa đệm, dây chằng hay gân, cơ. Đoạn cột sống tiếp nối lưng thắt lưng là đoạn gãy hay gặp với các tổn thương bệnh lý giải phẫu đa dạng; từ loại gẫy vững, ít nguy cơ thương tổn thần kinh đến loại gãy không vững gây tổn thương thần kinh nặng nề.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Lâm sàng:
- Khám cột sống: Tìm vị trí tổn thương theo điểm đau, điểm gù.
- Khám thần kinh: Đánh giá tầng thương tổn và mức độ tổn thương thần kinh.
2./ Chẩn đoán hình ảnh:
Xquang: dựa vào điểm đau chói, gù để chụp phim thẳng nghiêng giúp xác định thương tổn.
CT – Scan: Đánh giá rất tốt thương tổn xương, đặc biệt trên hình ảnh tái tạo 3 chiều. Theo phân loại của Denis.
MRI: Đánh giá tốt thương tổn dây chằng, đĩa đệm, đặc biệt là tổn thương tủy.
3./ Phân loại gãy cột sống (Theo Danis): Có 04 loại gãy: Gãy lún (Compression), gãy lún nhiều mãnh (Burst fracture), gãy dây đai(Seat – Belt); gãy trật (Fracture – dislocation)
III. ĐIỀU TRỊ:
- Ngăn ngừa sự mất chức năng thần kinh của các mô chưa bị tổn thương.
- Tạo điều kiện cho sự phục hồi của mô thần kinh.
- Tái tạo và giữ sự ổn định của cột sống.
- Tạo điều kiện phục hồi chức năng sớm.
- Tất cả bệnh nhân chấn thương cần được xem như có chấn thương tủy sống khi: có chấn thương đầu, cổ hay lưng; hôn mê hay chưa xác định được thương tổn, có đau lưng, đau cổ, có các biểu hiện của tổn thương cột sống hay tủy sống.
- Bệnh nhân phải được vận chuyển bằng ván cứng, lót túi cát hai bên đầu, nếu có điều kiện cho bệnh nhân mang nẹp cổ hay nẹp lưng. Giữ huyết áp tâm thu > 90 mmHg, cho thở Oxy, đặt ống thông dạ dày hay hậu môn nếu có chướng bụng hay liệt ruột. Đặt sonde tiểu nếu có bí tiểu.
- Chống phù tủy: Methylprednisolon: Khi bệnh nhân nhập viện trong 8 giờ đầu, tiêm tĩnh mạch liều đầu (bolus) 30mg/kg giờ đầu. Sau đó truyền tĩnh mạch 5,4mg/kg trong 23 giờ tiếp theo.
2.2. Điều trị bảo tồn:
- DICLOFENAC 75 mg tiêm bắp ngày 02 lần. Trẻ em từ 1 - 12 tuổi: 1 - 3 mg/kg/ngày, chia làm 2 - 3 lần.
- PARACETAMOL 500mg 10 – 15 mg/kg uống ngày 02 – 03 lần.
- MEPHENESIN 250mg, liều 1 – 2 g/ ngày, chia thành 2 – 4 lần/ ngày.
- ALPHACHYMOTRYPSIN 42.000 UI 4-6 viên/ngày trong 7 ngày.
2.3. Chăm sóc bệnh nhân:
- Chống loét là công việc hết sức cần thiết. Nguyên tắc phải thay đổi các điểm tỳ đè như xương cùng, lưng, mắt cá, gót và da sau đầu để cho máu lưu thông.
- Tập vật lý trị liệu sớm để tránh teo cơ, cứng khớp.
- Những bệnh nhân có thông tiểu phải theo dõi chăm sóc đường tiểu, bơm rửa bàng quang thay thông tiểu mỗi tuần, tập đường tiểu bằng cách mở thông vào một giờ cố định.
- Cho bệnh nhân ăn những thức ăn nhuận trường. Nếu cần phải thụt tháo ứ động hằng ngày.
- Phẫu thuật lối sau: cắt bản sống giái ép tủy, cố định và nắn chỉnh cột sống bằng vít chân cung có ghép xương. Đây là phương pháp thường dùng nhất.
- Phẫu thuật lối trước: Cắt bỏ đốt sống gãy, ghép xương hay lồng ghép có cố định bằng nẹp vis lối trước, thường áp dụng cho gãy nhiều mảnh.
- Phẫu thuật phối hợp: đối với những trường hợp vỡ thân đốt sống nặng có kèm gãy trật.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
I. ĐẠI CƯƠNG :
Chấn thương ngực (CTN) là nguyên nhân gây tử vong cao, chiếm 25% trong các trường hợp chấn thương. Có hơn 70% các trường hợp là chấn thương ngực kín, đa số là do tai nạn giao thông, ¼ các trường hợp này cần nhập viện theo dõi.
II. PHÂN LOẠI :
CTN chia thành chấn thương ngực kín và vết thương thấu ngực kín và vết thương thấu ngực.
-Chấn thương ngực kín (CTNK) : Một dạng thương tổn ở thành ngực hoặc các tạng trong lồng ngực do vật tù đập mạnh vào ngực hoặc do chấn động.
-Vết thương thấu ngực (VTTN) : khoang màng phổi thông thương với bên ngoài. VTTN chia thành 2 loại : vết thường ngực kín và vết thương ngực hở.
III. CHẨN ĐOÁN :
Xác định nguyên nhân chấn thương là vấn đề rất quan trọng.
Thời điểm chấn thương.
1. Lâm sàng : Có nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau, thường gặp là:
-Đau ngực, khó thở, ho máu…
-Hội chứng suy hô hấp
-Hội chứng shock mất máu
-Hội chứng chèn áp tim cấp
-TKDD, KQ lệch, LN cử động bất thường
-Hội chứng 3 giảm, hội chứng 2 giảm
-Tiếng phì phò nơi vết thương
-Vị trí, hướng vết thương ngực
2. Cận lâm sàng :
-X. quang ngực : Có giá trị rất thiết thực, giúp xác định tràn khí, tràn dịch màng phổi, gãy xương, dập phổi, trung thất rộng ….
-Siêu âm cấp cứu : Tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim….
-CT scan ngực cản quang : đóng vai trò quan trọng trong những trường hợp khó : Tổn thương mạch máu lớn, thoát vị hoành…
-XN khác : Nội soi khí phế quản, chụp thực quản cản quang, siêu âm tim, chụp mạch máu….
IV. ĐIỀU TRỊ :
1. Sơ cứu ban đầu :
2. Các chỉ định mở ngực cấp cứu :
-DLMP ra máu >1500ml hoặc >200-300ml/giờ/ 3 giờ liên tiếp.
-DLMP ra máu >1500ml trong 24 giờ
-VTTN kèm shock mất máu (không kể trường hợp đa thương).
-VTTN có chèn ép tim
-Tổn thương khí phế quản, thực quản.
-Vết thương ngực hở rộng
-Vỡ hoành
3. Chỉ định dẫn lưu màng phổi :
-Tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi lượng trung bình – nhiều, do vết thương thấu ngực.
-Tràn khí màng phổi áp lực
-Tràn khí màng phổi cần thở máy
4. Chỉ định mở ngực trì hoãn (>24 giờ):
-TT khí phế quản bị bỏ sót
-Vỡ động mạch chủ do chấn thương
-TT trong tim
-Máu đông màng phổi
-Mủ màng phổi sau chấn thương
V. CÁC THƯƠNG TỔN THƯỜNG GẶP TRONG CHẤN THƯƠNG NGỰC :
1. TKMP – TMMP:
2. Gãy xương sườn : Điều trị nội (giảm đau, an thần)
3. Mảng sườn di động :
Điều trị :
-Cung cấp oxy, đảm bảo thông khí thích hợp
-Giảm đau : tê thần kinh liên sườn, tê ngoài màng cứng
-Chỉ định đặt nội khí quản khi : Nhịp thở > 40l/p, PO2 <60mmHg dù thở oxy 60% qua mask. Chỉ định tương đối : thở nông, rối loạn tri giác, tiền căn bệnh phổi hay có tổn thương phối hợp.
4. Dập phổi :
-Lâm sàng :
+Khó thở, thở nhanh, ho ra máu, tím tái, tụt huyết áp.
+Ran nổ, giảm phế âm bên phổi tổn thương.
-Chủ yếu điều trị nội khoa (cần theo dõi tại bệnh viện, cho thở oxy).
-X. quang ngực thẳng theo dõi diễn tiến của dập phổi mỗi 24-48 giờ.
-Chỉ định đặt nội khí quản : PaO2 <65mmHg và SaO2<90%
5. Chấn thương tim :
-Lâm sàng: dấu bất thường xương ức, đau ngực.
-CLS ECG (RLN nhanh, ST chênh lện, bloc nhánh…), SA tim
-Xử trí: 2 biến chứng thường gặp : suy bơm và rối loạn nhịp => điều trị nội.
+Rối loạn nhịp không đáng kể : theo dõi ít nhất 12 giờ.
+Rối loạn nhịp đáng kể : theo dõi liên tục 24-48 giờ, làm thêm SA tim.
+Vỡ tim với biểu hiện của chèn ép tim => phẫu thuật cấp cứu.
6. Vết thương tim : Vị trí xuyên vùng trước tim, ngực trái, ngực phải, vết thương bụng hoặc vết thương ngực bụng.
-Lâm sàng : Triệu chứng chèn ép tim, hội chứng choán mất máu.
-Siêu âm tim : Có dịch màng ngoài tim.
-Điều trị : Khi có chỉ định vết thương tim. Chỉ định mổ cấp cứu.
7. Vết thương cơ hoành : Vị trí tổn thương nghi ngờ : dưới liên sườn 4 phía trước, liên sườn 6 phía bên, liên sườn 8 phía sau.
-X. quang ngực – bụng : có thể có thoát vị hoành
-Kiểm tra vị trí sonde mũi dạ dày tron lồng ngực
-Điều trị : mở bụng thám sát, xử trí tổn thương.
8. Chấn thương vỡ hoành :
-Chia 3 giai đoạn : cấp, tiềm ẩn, tắc nghẽn.
+Cấp : Tron vòng 24-48 giờ
+GĐ tiềm ẩn (trung gian) : triệu chứng không đặc hiệu
+GĐ tắc nghẽn : 20 ngày – 28 năm (trung bình 3 năm)
-X. Quang ngực : Mờ góc sườn hoành, vòm hoành dâng cao hay không rõ nét, dấu mức nước hơi trong lồng ngực, dấu hiệu mờ màng phổi bất thường.
-Chụp cản quang đường tiêu hóa : Hình ảnh thoát vị các tạng trong ổ bụng bên lồng ngực.
-Điều trị : Chống shock. Đặt sonde mũi dạ dày, giảm căng dạ dày. Phẫu thuật : TT cấp : mở bụng. TT muộn : mở ngực.
9/. TT mạch máu lớn : xem phác đồ chấn thương, vết thương các mạch máu lớn.
10/. TT khí phế quản : Phác đồ chấn thương khí phế quản
TÀI LIỆU THAM KHẢO :
1/. Chấn thương ngực, Nguyễn Công Minh, NXB Y Học 2005
2/. ACS surgery : Injuries to the chest, Edward H. Kincaid, MD and J. Wayne Meredith, MD, F.A.C.S 2004.
3/. General Thoracic Surgery 7th, 2009 Lippincott Williams & Wilkins, thoracic trauma, section XII.
4/. Thoracic Trauma : When And How To Intervene, J. Wayne Maredith. MD and J Jason Hoth. MD, Surgycal Clinics of North American, 2007.
F./ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NIỆU ĐẠO
I. ĐẠI CƯƠNG
Chấn thương và vết thương niệu đạo là một cáp cứu ngoại khoa. Ở nam giới, về mặt thực hành lâm sang, niệu đạo chia thành hai đoạn: niệu đạo sau và niệu đạo trước. Niệu đạo nữ tương đương với niệu đạo sau của nam về mặt giải phẫu. Ở nữ niệu đạo có liên quan với âm đạo nhưng chấn thương đức niệu đạo nữ ít gặp.
II. CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NIỆU ĐẠO TRƯỚC:
1. Chẩn đoán:
Triệu chứng lâm sàng:
Sau chấn thương té dập vùng sàn chậu vào vật cứng; có đặt sonde tiểu đặc biệt là các loại sonde cứng.
Khám lâm sàng:
-Chảy máu ở miệng niệu đạo (dù không bí tiểu).
-Máu tụ thành hình cánh bướm vùng đáy chậu lan sang hai bên đùi. Bìu sưng to do tụ máu.
-Ấn vào vùng niệu đạo ở đáy chậu bệnh nhân bị đau chói, đồng thời có máu ra ở miệng niệu đạo.
-Bí tiểu (do phản xạ), cầu bang quang (+). Bệnh nhân đến muộn có thể gặp tình trạng nước tiểu trong khối máu tụ (tình trạng bệnh nhân đái vào bìu) gây viêm nhiễm nặng.
-Vết thương niệu đạo trước: khám thấy niệu đạo bị cắt một phần hoặc đứt rời hai đầu niệu đạo trong trường hợp vết thương do bạch khí hoặc do hỏa khí, niệu đạo bị thương tổn cùng với các tổn thương khác.
Cận lâm sang:
-Xquang không cần thiết, không chụp niệu đạo ngược chiều trong cấp cứu vì sẽ làm nhiễm trùng khối máu tụ và gây thêm hoại tử mô tế bào vì tính ưu trương của thuốc cản quang (chụp muộn, nếu cần sau 5-7 ngày).
2. Điều trị:
- Kháng sinh:
o CEFOTAXIM 1g/lọ: liều dùng 2 – 6 g chia thành 02 – 03 lần/ngày. Đối với trẻ em: liều dùng 100 – 150 mg/kg chia thành 02 – 03 lần/ngày.
o CEFUROXIM 1,5g/lọ, liều dùng 1,5g chia thành 02 – 03 lần/ngày. Truờng hợp nhiễm khuẩn nặng liều dùng 3g chia thành 02 – 03 lần/ngày.
o GENTAMYCIN 80mg, liều dùng 2 – 5 mg/kg/ngày, 01 liều dùng duy nhất trong ngày.
- Giảm đau:
o DICLOFENAC 75 mg tiêm bắp ngày 02 lần. Trẻ em từ 1 - 12 tuổi: 1 - 3 mg/kg/ngày, chia làm 2 - 3 lần.
o PARACETAMOL 500mg 10 – 15 mg/kg uống ngày 02 – 03 lần.
o ALPHACHYMOTRYPSIN 21mckatal 4-6 viên/ngày trong 7 ngày.
o PARACETAMOL 1g truyền tĩnh mạch LXXX giọt/phút, ngày 02 – 03 lần.
- Chấn thương kín: Mở bàng quang ra da, không dẫn lưu khối máu tụ-nước tiểu: rạch mở khối máu tụ nhiễm trùng đến tận chỗ vỡ niệu đạo (kèm theo mở bàng quang ra da).
- Vết thương niệu đạo: Khâu niệu đạo bằng chỉ tan (4/O), mở bàng quang ra da.
- Trường hợp chấn thương kín khâu miệng niệu đạo sớm sau 5-7 ngày hoặc muộn hơn sau 3 tháng.
III. CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NIỆU ĐẠO SAU:
1. Chẩn đoán:
Triệu chứng lâm sang:
- Gãy xương chậu vùng gần khớp mu (>90% các trừng hợp vỡ niệu đạo sau). Có 5%-10% các trường hợp gãy xương chậu có gãy niệu đạo sau..
- Vết thương niệu đạo sau: do bạch khí hoặc do hỏa khí, vật nhọn thường là các vết thương xuyên thấu qua đáy chậu, có thể tổn thương các tạng ở vùng tiểu khung cùng lúc như vật nhọn xuyên thủng niệu đạo, trực tràng, cơ đáy chậu, kèm theo nhiều tổn thương các tạng trong tiểu khung, ổ bụng. Thường là các vết thương bẩn, nhiễn trùng kỵ khí.
Khám lâm sàng:
- Choáng chấn thương, triệu chứng có thể gây tử vong: mạch nhanh, huyết áp tụt. Do mất máu và do đau vì gãy xương chậu.
- Các triệu chứng của vỡ niệu đạo: chảy máu niệu đạo, ít hơn chấn thương niệu đạo trước dù chảy máu nhiều (vì trên cơ thắt).
- Thăm trực tràng bệnh nhân thấy đau nhói ở mỏm tuyến tiền liệt (tuyến tiền liệt nằm trong khối máu tụ và bị đẩy lên trên).
- Vỡ niệu đạo có thể kèm theo vỡ rách trực tràng. Có máu theo gant chứng tỏ có tổn thương trực tràng và tổn thương vùng đáy chậu.
Cận lâm sàng:
- Công thức máu: lưu ý tình trạng nhiễm trùng.
- Chụp x quang khung chậu: xếp loại gãy khung chậu, đánh giá di lệch (liên quan đến di lệch niệu đạo). Không chụp niệu đạo ngược dòng trong cấp cứu.
- Siêu âm bụng: phát hiện khối máu tụ quanh tiền liệt tuyến hoặc là quanh bàng quang. Hình ảnh bàng quang căng đầy giúp chẩn đoán phân biệt với trường hợp vỡ bàng quang.
- CT – Scan: có giá trị cao trong chẩn đoán, giúp đánh giá các tổn thương phối hợp.
2. Điều trị:
- Chấn thương niệu đạo sau loại thường (không vỡ trực tràng kèm theo):
- Hồi sức chống choáng: Thuốc giảm đau (không dùng NSAID), bất động khung chậu tốt, cố định khung chậu, dịch truyền, bù mất máu, kháng sinh nếu có tình trạng nhiễm khuẩn. ( Bổ sung tên thuốc thuốc, liều lượng, đường dùng theo Danh mục thuốc BViện hiện có… )
o Mở bàng quang ra da bằng trocar hoặc mổ mở để chuyển lưu nước tiểu. Không dẫn lưu khối máu tụ nếu đến sớm.
o Cố định và chỉnh sửa di lệch của khung chậu.
- Chấn thương niệu đạo sau phức tạp (có vỡ trực tràng kèm theo):
o Xử trí ban đầu như trên.
o Kèm theo mở bụng: thám sát, hậu môn tạm đại tràng Sigma ở hốc chậu trái.
o Dẫn lưu khối máu tụ qua ngã xuyên đáy chậu.
- Vết thương niệu đạo sau: thường kèm theo thủ thuật trực tràng. Xử trí: mở bàng quang ra da, hậu môn tạm đại tràng Sigma ở hốc chậu trái.
- Các trường hợp chấn thương niệu đạo ở phụ nữ thường kèm vỡ rách âm đạo: can thiệp cấp cứu và khâu ngay thì đầu, mở bàng quang ra da chuyển lưu nước tiểu.
E./ KỸ THUẬT DẪN LƯU MÀNG PHỔI KÍN
I. Đặc điểm giải phẩu, sinh lý màng phổi:
- Màng phổi là một khoang ảo kín, hai lá thành và tạng áp sát nhau
- Lá thành có thần kinh cảm giác, lá tạng không có thần kinh.
- Lá tạng là nơi tiết dịch chủ yếu.
- Áp lực bình thường trong khoang màng phổi:
+ Thì hít vào: -10 đến -20cmH2O
+ Thì thở ra: -2 đến -5cmH2O.
- Vị trí thuận lợi để dẫn lưu màng phổi đối với tràn dịch là liên sườn 4- 7 đường nách giữa.
- Ba chức năng quan trọng của màng phổi là: bài tiết dịch, hấp thu dịch, cơ học: trạng thái chân không làm cho hai màng phổi áp sát vào nhau và áp sát vào thành ngực.
- Màng phổi có khả năng chống nhiễm khuẩn kém vì vậy khi đặt dẫn lưu màng phổi phải vô khuẩn, kín, một chiều, nếu có thể thì hút liên tục.
II. Chỉ định:
- Tràn khí màng phổi
- Tràn dịch màng phổi: máu, dịch….
- Vừa tràn dịch vừa tràn khí
- Dẫn lưu dự phòng trong phẩu thuật lòng ngực.
III. Nguyên tắc:
- Đảm bảo dẫn lưu: kín, một chiều, vô khuẩn, có thể thì hút liên tục
- Đảm bảo mục đích: giải quyết nguyên nhân, tạo áp lực âm trở lại cho màng phổi.
- Làm phổi dản nở lại bình thường và loại bỏ khoảng trống.
IV. KỸ THUẬT:
1. Chuẩn bị:
- Dao mổ, kéo MayO, kéo cắt chỉ.
- Pince kelly, halsted.
- Chỉ chromic 2.0, silk 3.0 kim tròn và kim tam giác.
- Khăn lỗ
- Dung dịch Lidocain 2%, kim, gòn, gạc, ống chích, dd sát trùng.
- Hệ thống bình kín:
+ Ống dẫn lưu màng phổi ( có thể sử dụng sonde Nelaton số 18-20F/ 28- 32F để thay thế).
+ Hệ thống ống nối và bình
+ Bình chứa phải to đảm bảo dẫn lưu một chiều cách giường 60cm.
+ Máy hút áp lực nếu có.
2. Kỹ thuật:
A. Dẫn lưu tràn khí màng phổi:
- Tư thế bệnh nhân: Fowler
- Vị trí dẫn lưu: liên sườn 2 đường trung đòn
Kỹ thuật tiến hành:
Thì I: Mở thành ngực
- Sát trùng da rộng vị trí dẫn lưu
- Gây tê tại chổ
- Dùng kim số 18 và ống tiêm 20cc để thăm dò và sát định vị trí tràn khí.
- Rạch da 2-3cm song song bờ trên xương sườn 3
- Dùng Kelly cong tách cơ ngực lớn và cơ ngực bé, tách cơ liên sườn phải chậm lại vì màng phổi thành dính sát cơ liên sườn trong.
Thì II: Đặt sonde vào màng phổi
- Kẹp đầu trên ống dẫn lưu bằng kẹp Kocher để hướng dẫn, phía đầu dưới bằng kẹp Kelly cho kín.
- Đâm đầu tròn hướng dẫn của ống dẫn lưu bằng một Kelly cong, thao tác nhanh gọn qua màng phổi thành.
- Tay trái bịt giữ tại lỗ mở thành ngực sát ống sonde để đầu ống sonde không bị xê dịch ra ngoài, trong khi tay phải rút Kelly hướng dẫn xuôi theo chiều cong nhẹ nhàng ra ngoài.
- Luồn nhanh sonde hướng lên trên và ta sau sâu khoảng 10cm ống.
- Trong lúc phẩu thuật viên đưa ống vào màng phổi, người phụ nối đầu dưới ống sonde với hệ thống bình, dùng băng keo dán kỹ chổ nối.
- Kẹp Kelly đầu dưới được tháo ngay để kiểm tra có chính xác vào khoang màng phổi không.
- Dẫn lưu đúng sẽ thấy khí thoát ra sủi bọt ở lớp nước chứa sẵn trong bình.
Thì III: Đóng thành ngực và cố định ống:
- Khâu cơ liên sườn bằng chromic 3.0 hoặc 2.0 áp sát thành ống dẫn lưu để tránh tràn khí vào các lớp mô dưới da.
- Khâu da, cố định sonde bằng chỉ silk 3.0
- Khâu một mũi chữ X hay chữ U quanh sonde để sẳn ( mối chỉ chờ)
- Băng kính xung quanh ống dẫn lưu.
· Chăm sóc hậu phẩu:
- Tập thở- thở mạnh- ho để tống khí ra
- Khi hết khí mực nước trong ống sẽ đứng yên, nhất là thì hít vào.
- Chú ý: mực nước có thể đứng yên khi ống bị nghẹt.
- Có thể nói hệ thống bình với máy hút – hút cách quãng
+ 24 giờ sau khi dẫn lưu, kẹp ống dẫn lưu lại- X Quang kiểm tra
+ Rút ống dẫn lưu khi phổi dãn nở lại bình thường dựa vào mực nước, lâm sàng, X Quang, siêu âm.
B. Dẫn lưu tràn dịch màng phổi:
- Tư thế: nằm ngửa hoặc Fowler
- Vị trí dẫn lưu: liên sườn 5-6 đường nách giữa
- Tiến hành như dẫn lưu tràn khí nhưng không phải qua các cơ ngực, đưa sonde theo hướng lên trên và ra sau vào sâu khoảng 10cm.
- Hệ thống bình chứa có dán vạch làm mốc để đánh giá lượng dịch dẫn lưu ra. Hệ thống ống dẫn lưu có đoạn bằng thủy tinh để theo dõi sự chảy của dịch ra qua ống.
* Chăm sóc hậu phẩu:
- Tập như trường hợp tràn khí đã nêu trên.
- Hầu hết BN tràn máu màng phổi sau trấn thương máu sẽ tự cầm, hiếm khi máu dẫn lưu hơn 2 lít trừ khi có tổn thương mạch máu lớn.
- Thường sau 24- 48 giờ phổi dãn nở tốt, dịch hết ra: kẹp ống sonde lại 24 giờ, kết hợp lâm sàng à rút ống dẫn lưu.
3. Biến chứng:
- Shock phế mạc do phản xạ ( biến chứng này hiếm gặp)
- Phù phổi cấp do dịch chảy ra quá nhanh
- Phảy máu do đứt mạch máu liên sườn hoặc cầm máu không kỹ
- Nhiễm trùng vết mổ
- Tràn khí dưới da
- Biến chứng về ống: tụt ống, đặt ống không vào, gập ống, đặt ống vào cao quá chỗ dịch, chọc thủng nhu mô phổi, chọc thủng cơ hoành vào ổ bụng, nghẽn ống do máu cục hoặc cục mủ.
- Nhiễm trùng ngược chiều vào khoang màng phổi.
* Di chứng:
- Dày dính màng phổi, chức năng không phục hồi.
- Mủ màng phổi.
4. Chỉ định rút ống dẫn lưu:
a. Khí:
- Khám lâm sàng
- Hết bọt khí trong bình
- X Quang, siêu âm kiểm tra.
Kẹp ống 24 giờ rồi rút
b. Dịch:
- Khám lâm sàng
- Hết dịch chảy
- X Quang, siêu âm kiểm tra
Kẹp ống 24 giờ rồi rút.
c. Chú ý:
- Khi rút một người vùa siết vòng chỉ chờ trong khi một người kia cắt chỉ cố định ống sonde và rút. Người siết chỉ sẽ cột chặt mối cột để ránh tràn khí ngược vào màng phổi theo đường hầm mô hạt do ống tạo ra.
V. Các hệ thống dẫn lưu :
1 bình (dùng ống siphon hoặc ống hút)
2 bình (dùng ống siphon hoặc ống hút)
2 bình + 1 máy hút Jeanneret
Kết cấu dẫn lưu trong một máy duy nhất:
2 bình + 1 máy hút Jeanneret
2 bình + máy hút có áp kết
G./ GẪY CỔ XƯƠNG ĐÙI, TRẬT KHỚP HÁNG
I. ĐẠI CƯƠNG:
- Gãy cổ xương đùi và trật khớp háng là những chấn thương thường gặp, đa số do tai nạn giao thông.
- Cổ xưng đùi nối chỏm với hai mấu chuyển. Trục cổ hợp với trục thân xương đùi một góc khoảng 1300 (nam lớn hơn nữ) gọi là góc nghiêng hay góc cổ thân.
II. NGUYÊN NHÂN:
- Ở người trẻ: phần lớn do tai nạn giao thông hoặc tai nạn lao động (té trên cao xuống đất) với lực chấn động mạnh.
- Ở người lớn tuổi: thường do tai nạn sinh hoạt với lực chấn động nhẹ như trượt chân té.
III. CHẨN ĐOÁN:
1. Lâm sàng:
Bệnh sử:
- Ở người trẻ: Bệnh nhân đau, mất chức năng khớp háng sau tai nạn giao thông hoặc tai nạn lao động. Bệnh nhân trong bệnh cảnh nặng kèm theo nhiều tổn thương phối hợp như sóc chấn thương, . . .
- Ở người lớn tuổi: Bệnh nhân đau, mất chức năng khớp háng sau tai nạn sinh hoạt như là té. Trường hợp gãy cổ xương đùi không di lệch bệnh nhân có thể tự đi lại được.
Khám lâm sàng:
- Dấu hiệu của sốc chấn thương: da niêm nhợt, vât vã, mạch nhanh, huyết áp tụt. Thường gặp tình trạng đa chấn thương có tổn thương phối hợp như chấn thương sọ não, ngực, bụng . . .
- Đau vùng khớp háng gặp ở tất cả bệnh nhân gã vùng đầu trên xương đùi hoặc trật khớp háng, đau tăng lên khi ấn hoặc gõ dồn từ gót chân.
- Biến dạng:
o Gãy cổ xương đùi: Đùi dạng nhẹ, ngắn chi, bàn chân xoay ngoài.
o Trật khớp háng:
§ Trật khớp háng ra sau, lên trên (kiểu chậu) : đùi khép, xoay trong, khớp háng và khớp gối gập nhẹ.
§ Trật khớp háng ra sau, xuống dưới (kiểu ngồi): đùi khép, xoay trong, khớp háng và khớp gối gập nhiều.
§ Trật khớp háng ra trước, lên trên (kiểu mu): đùi dạng, xoay ngoài, khớp háng và khớp gối duỗi nhẹ.
§ Trật khớp háng ra trước, xuống dưới (kiểu bịt): đùi dạng, xoay ngoài, khớp háng và khớp gối gập.
§ Trậ khớp háng trung tâm: ngắn chi, sờ mất mấu chuyển, thăm trực tràng có thể chạm phần xương gãy.
- Dấu hiệu lò xo chỉ gặp trong trật khớp háng.
Xét nghiệm:
- Xét nghiệm thường quy: công thức máu, xquang, . . .
- Xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán:
o X quang khớp háng thẳng nghiêng.
o CT – Scanner: giúp xác định mảnh xương kẹt trong khớp háng.
Phân loại (Theo Garden):
- Loại I: Gãy không hoàn, cài. Bè xương ép nguyên phát thẳng.
- Loại II: Gãy hoàn toàn, không lệch. Bè xương ép nguyên phát thẳng.
- Loại III: Gãy di lệch, bờ sau cổ nát. Bè xương ép nguyên phát không thẳng.
- Loại IV: Gãy di lệch hoàn toàn, bờ sau cổ nát. Bè xương ép nguyên phát không thẳng.
2. Chẩn đoán xác định: dựa vào phim Xquang hay phim CT – Scanner. Dấu hiệu lò xo chỉ có trong trật khớp háng đơn thần, trong gãy cỗ xương đùi không có dấu hiệu này,
IV. ĐIỀU TRỊ:
1. Mục tiêu điều trị: Đưa bệnh nhân trở lại tình trạng sinh hoạt bình thường càng sớm càng tố. Nếu bệnh nhân quá yếu, khả năng đi lại kém hoặc chỉ ngồi xe lăn thì mục đích điều trị là làm cho bệnh nhân đỡ đau.
- Cấp cứu: Hồi sức, điều trị choáng chấn thương tích cực như bồi hoàn đủ dịch và lượng máu mất, giảm đau hiệu quả như DICLOFENAC 75 mg tiêm bắp ngày 02 lần. Trẻ em từ 1 - 12 tuổi: 1 - 3 mg/kg/ngày, chia làm 2 - 3 lần. Khám bệnh nhân để phát hiện các tổn thương phối hợp khác. Bất động tạm thời giúp giảm đau cho bệnh nhân.
2. Điều trị đặc hiệu: ( Chuyển tuyến trên )
3.1. Trật khớp háng: Vô cảm bằng cách tê tủy sống hay gây mê toàn thân có dãn cơ. Khi nắn phải nắn từ từ lực kéo tăng dần tránh thô bạo làm gãy thêm xương, lực kéo liên tục tăng dần, xoay trong hay xoay ngoài tùy theo kiểu trật.
3.2. Gãy cổ xương đùi:
- Bảo tồn: nằm nghĩ tại giường, bó bột chống xoay hoặc nẹp chống xoay hay xuyên đinh kéo tạ.
- Phẫu thuật: nắn di lệch, phục hồi góc cổ thân xương đùi. Các phưng pháp như kết hợp xương bằng vis xốp, thay khớp háng toàn phần hay bán phần. . .
H./ GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI
I. ĐẠI CƯƠNG:
- Xương đùi là xương lớn nhất và dài nhất trong cơ thể nên gãy than xương đùi là một chấn thương nặng nguy hiểm đến tính mạng, lương máu mất từ 0.5 đến 1 lít. Có nhiều cơ lớn bám xung quanh xương đùi nên gãy thường di lệch nhiều và hầu hết phải điều trị bằng phẫu thuật.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Lâm sàng:
- Triệu chứng gãy xương: biến dạng, cử động bất thường, lạo xạo xương.
- Triệu chứng tổn thương mạch máu: chi lạnh, mất mạch mu bàn chân, chày sau.
- Triệu chứng tổn thương thần kinh: mất cảm giác, vận động.
- Triệu chứng chèn ép khoang: đau tự nhiên, lien tục, đau tăng khi căng cơ thụ động.
2. X quang: Chụp 02 bình diện thẳng – nghiêng, chụp qua 02 khớp.
- Xác định chẩn đoán: Loại gãy : đường gãy, di lệch, cấu trúc xương.
- Xác định các tổn thương phối hợp: gãy cổ xương đùi, gãy lồi cầu.
III. ĐIỀU TRỊ:
1. Sơ cứu ban đầu:
- Bất động: nẹp đùi cẳng bàn chân.
- Giảm đau: DICLOFENAC 75 mg tiêm bắp ngày 02 lần. Trẻ em từ 1 - 12 tuổi: 1 - 3 mg/kg/ngày, chia làm 2 - 3 lần.
2. Điều trị bảo tồn:
- Bó bột chậu lưng chân: Dùng trong gãy xương đùi trẻ nhỏ.
- Kéo tạ xương đùi liên tục: dung trong gãy xương đùi người lớn tuổi có bệnh nội khoa không thể can thiệp phẫu thuật và trẻ em.
3. Điều trị phẫu thuật:
- Đóng đinh nội tủy xương đùi bằng đinh Kuntcher: dung trong gãy ngang 1/3 giữa xương đùi.
- Đóng đinh nội tủy có chốt kèm theo khoan long tủy là xu hướng điều trị cho gãy than xương đùi.
- Kết hợp xương bằng nẹp ốc nén ép (DCP): dùng trong trường hợp gãy 1/3 trên hoặc 1/3 dưới mà lòng tủy xương quá nhỏ, gãy than và đầu xương. Tối thiểu 4 ốc ở mỗi đầu đoạn gãy.
IV. THEO DÕI:
1. Bó bột:
- Theo dõi tình trạng chèn ép bột, tập gong cơ.
- Theo dõi liền xương 04 tuần cho đến khi xương lành.
2. Kéo liên tục:
- Theo dõi tư thế kéo, chỉnh tạ kéo để đạt kết quả năn chỉnh xương, theo dõi nhiễm trùng chân đinh.
- Theo dõi trên lâm sang và X quang mỗi tháng, khi ổ gãy có cal thì có thể chuyển qua bó bột đùi bàn chân hoặc kéo liên tục đến khi lành xương.
3. Phẫu thật:
- Theo dõi nhiễm trùng sau mổ, chụp x quang đánh giá kết quả nắn và sự vững của ổ gãy.
- Tập gồng cơ, tập vận động các khớp.
- Tập đi nạn tì đè 1 phần sau 2 – 4 tuần với đinh nội tủy, sau 4 – 8 tuần với nẹp ốc.
- Tì đè chân hoàn toàn khi ổ gãy có cal xương.
- Tái khám 1 – 3 tháng sau khi lành xương.
I./ GÃY XƯƠNG ĐÒN
I- Đại cương:
- Gãy xương đòn gặp nhiều nhất ở vùng vai và chi trên (chiếm 10 % các loại gãy xương ). Gặp ở mọi lứa tuổi, nguyên nhân thường gặp là do té ngã, tai nạn giao thong. Đây là loại gãy xương lành tính( bénigne ) vì rất dễ liền xương.
- Cơ chế chấn thương 80% là gián tiếp như ngã đập vai, chống tay trong tư thế dạng vai; 20% là trực tiếp, thường là gãy hở.
II- Phân loại và các thể lâm sàng:
1. Theo vị trí gãy:
1.1. Gãy đầu trong gần xương ức: Hiếm gặp, ít di lệch
1.2. Gãy đầu ngoài gần mỏm cùng vai: Ít di lệch nếu không đứt dây chằng quạ- đòn. Di lệch giống như trật khớp cùng đòn nếu đứt dây chằng nầy
1.3. Gãy 1/3 giữa: Thường gặp nhất đây là thể điển hình, di lệch nhiều, dễ chẩn đoán. Đường gãy ngang, chéo, hoặc có mảnh thứ 3. Các di lệch thường gặp gồm có:
- Di lệch chồng ngắn
- Di lệch sang bên: Đầu gần bị kéo lên trên bởi cơ ức-đòn-chũm; đầu dưới bị kéo xuống dưới do cơ dưới đòn, cơ ngực lớn, cơ delta và trọng lượng cánh tay. Trong trường hợp gãy chéo, đầu trong sắc nhọn dễ chọc thủng da.
2. Theo tuổi:
2.1. Gãy xương đòn ở người lớn.
2.2. Gãy xương đòn ở trẻ em, thường gặp dạng gãy cành tươi.
2.3. Gãy xương đòn ở trẻ sơ sinh: Do kéo quá mạnh khi sinh. Xương liền sau vài ngày, một số trường hợp liệt đám rối cánh tay.
3. Gãy xương kèm tổn thương phối hợp: các tổn thương phối hợp (biến chứng) có thể gặp gồm có:
3.1. Tổn thương động mạch và tĩnh mạch dưới đòn.
3.2. Tổn thương đám rối cánh tay: do kéo căng hoặc do mảnh gãy chèn ép.
3.3. Tổn thương đỉnh phổi: Gây tràn máu tràn khí màng phổi.
3.4. Gãy xương sườn, nhất là xương sườn số 1.
3.5. Chọc thủng da gây nên gãy hở.
III- Chẩn đoán:
Thường chẩn đoán dễ,dựa vào:
1. Cơ chế chấn thương.
2. Triệu chứng lâm sàng:
2.1 Triệu chứng cơ năng:
- Sưng, đau, mất cơ năng khớp vai ( không giơ tay lên đầu được).
2.2. Triệu chứng thực thể:
- Vai xệ, tay lành đỡ tay đau.
- Sờ thấy xương gãy gồ lên dưới da (biến dạng kiểu bậc thang)
- Ấn đau chói và có tiếng lạo xạo.
- Đo chiều dài mỏm cùng -xương ức ngắn hơn bên lành.
3.3. Cận lâm sàng:
- CTM: 18 chỉ số, TS, TC, GS
- X- Quang: Xác định loại gãy và đường gãy, nhất là gãy đầu ngoài và đầu trong xương đòn. Để thấy rõ đường gãy trong nhiều trường hợp khó cần chụp ở tư thế chiếu chéo(en projection de filée), hình ảnh xương đòn không chồng lên các xương sườn.
IV- Điều trị:
- Đây là loại gãy xương dễ liền. Nắn di lệch thì dễ ( kéo vai lên trên và ra sau ), nhưng cố định để không bị di lệch lại thì khó. Mặt khác, cal lệch xương đòn gây xấu về mặt thẩm mỹ nhưng không ảnh hưởng nhiều đến chức năng khớp vai. Có rất nhiều phương pháp bất động xương đòn, nhưng không có phương pháp nào thật hoàn hảo. Do nhu cầu điều trị ưu tiên là phục hồi chức năng khớp vai mà không đau.
- Có 2 phương pháp điều trị chính:
- Bảo tồn.
- Phẩu thuật.
- Chỉ dùng phẩu thuật trong một số trường hợp thật cần thiết như gãy hở, gãy kèm theo biến chứng chèn ép thần kinh, mạch máu, đe doạ chọc thủng da…
A- Các phương pháp điều trị bảo tồn:
1. Cố định:
1.1. Băng số 8:
- Dùng băng thun bản rộng 10 – 12cm băng cố định 2 xương đòn bắt chéo nhau sau lưng như hình số 8. Mục đích để xương đòn không di động khi bệnh nhân tập vận động khớp vai. Băng số 8 với băng thun tốt hơn dùng băng bột vì nó luôn luôn ôm sát xương đòn trong mọi tư thế. Tuy nhiên băng dễ sút nếu băng lỏng và dễ gây chèn ép nếu băng chật.
1.2. Nẹp vải xương đòn (anncau de claviclule): Thường dùng nhất
- Cơ chế bất động giống như băng số 8, nẹp được may bằng vải dầy và chắc, có mousse độn lót và có móc gài để đặt vừa khít tuỳ người bệnh.
1.3. Phương pháp Rieunau: Bệnh nhân nằm ngửa kê gối dưới vai trong 2 tuần (Hiện nay rất ít dùng),
1.4.Phương pháp dán băng keo thun (băng thun dính): hiện tại cũng ít dùng vì dễ gây dị ứng da, ngứa, lở.
2. Bất động:
- Băng số 8 và nẹp vải giữ 3 – 4 tuần.
3. Tập vận động:
- Cho bệnh nhân tập vận động từ nhẹ nhàng và tăng dần khớp vai sau khi bỏ cố định.
B- Điều trị bằng phẩu thuật:
- Phẩu thuật trong gãy xương đòn rất ít dùng. Trong gãy xương hở mục đích chính là cắt lọc vết thương, còn trong gãy kín thường chỉ áp dụng trong các gãy có biến chứng chèn ép thần kinh mạch máu (mục đích chính là giải ép) hoặc đe dọa chọc thủng da. Để cố định xương người ta dùng kim Kirschner hoặc nẹp vít (Nẹp mỏng AO).
- Vì xương đòn nằm sát da nên dễ bị lộ xương nếu vết mổ bị nhiễm trùng. Khi mổ thường phải cắt bỏ màng xương vì vậy có nhiều nguy cơ chậm liền hoặc khớp giả nếu 2 đầu xương không được ép khít nhau.
C. Điều trị thuốc :
- Giảm đau: DICLOFENAC 75 mg tiêm bắp ngày 02 lần. Trẻ em từ 1 - 12 tuổi: 1 - 3 mg/kg/ngày, chia làm 2 - 3 lần. PARACETAMOL 500mg 10 – 15 mg/kg uống ngày 02 – 03 lần.
- Tan máu bầm: Alphachymotrypsin 21mckatal 4-6 viên/ngày trong 7 ngày.
- Kháng sinh: Nếu có tổn thương phối hợp tuỳ tổn thương phối hợp mà sử dụng kháng sinh tiêm: GENTAMYCIN 80mg, liều dùng 2 – 5 mg/kg/ngày, 01 liều dùng duy nhất trong ngày hoặc dạng uống: CEFUROXIM 500mg, liều dùng 1g/ngày, chia thành 02 lần/ngày.
V- Dinh dưỡng và chăm sóc:
- Ăn uống bình thường không kiêng cử.
- Dặn bệnh nhân gồng cơ trong những ngày mang cố định và tập vận động các khớp không bị bất động tránh cứng khớp.
- Hướng dẫn bệnh nhân tập vận động từ nhẹ nhàng và tăng dần khớp vai sau khi bỏ cố định ./.
J./ KẾ HOẠCH KIỂM SOÁT ĐƯỜNG THỞ TRONG GMHS
Mục đích của kế hoạch :
1/. Duy trì sự cung cấp oxy
2/. Duy trì sự thông khí thích hợp (đưa oxy đến mô và lấy đi CO2).
3/. Có thể hút, làm sạch đường thở.
Đánh giá tiền phẫu đường thở : Cần trả lời được 4 câu hỏi sau :
1/. Có thể thông khí bằng mặt nạ được không? (những trường hợp khó: râu rậm, chấn thương mặt, mất răng, tiền sử ngáy hoặc ngưng thở khi ngủ, béo phì, cổ ngắn).
2/. Có thể đưa một dụng cụ hỗ trợ vào miệng được không? (những trường hợp khó : mở miệng khó, miệng nhỏ, khối u lớn, vùng hầu họng, bất thường giải phẫu thấy khó).
3/. Có thể đặt NKQ được không? (những trường hợp khó : mở miệng khó, lưỡi lớn, chảy máu trong họng nhiều, áp –xe cạnh cổ, răng mọc bất thường, các dấu hiệu gián tiếp : Mallapati, khoảng cách cằm – cổ, ngửa cổ hạn chế, hô, móm, cằm lẹm…).
4/. Có thể chọc sụn nhẫn giáp được không? (những trường hợp khó : Cổ rất ngắn, xơ hóa vùng cổ do xạ trị - thường gặp trong K giáp, béo phì bệnh lý, tuyến giáp lớn).
Căn cứ vào kết quả khám tiền phẫu để lên kế hoạch kiểm soát đường thở. Nguyên tắc cần nhớ :
1/. Luôn luôn lưu ý các trường hợp khó kiểm soát đường thở cho dù phương pháp vô cảm là tê vùng vì có thể xảy ra các trường hợp sau : shock thuốc tê, tê cao, chuyển từ gây tê sang gây mê.
2/. Nếu trả lời “không” cho câu hỏi 1, không nên cho bệnh nhân ngủ, thực hiện đặt NKQ khi bệnh nhân tỉnh (qua nội soi, đặt NKQ ngược dòng…) hoặc gây tê đặt mask thanh quản, đặt NKQ qua mask thanh quản, hoặc phối hợp với chuyên khoa TMH xem xét việc mở khí quản (khi yêu cầu của phẫu thuật cần kiểm soát đường thở bằng NKQ).
3/. Nếu trả lời “có” cho câu 1, có thể khởi mê, cho thở oxy trước, nhưng chỉ cho dãn cơ khi chắc chắn rằng có thể thông khí cho bệnh nhân bằng mask khi bệnh nhân đã ngũ hoàn toàn.
Xử trí với các trường hợp đặt NKQ khó không dự đoán trước (mỗ chương trình) : Theo các bước A, B, C, D sau đây :
1/. Soi thanh quản, thay đổi tư thế đầu và cổ, có thể ngửa cổ, cho đầu thấp, kê gối dưới vai… đẩy khí quản (bên ngoài cổ), quan sát dây thanh. Nếu không thấy rõ : dùng dụng cụ hỗ trợ (bougie, stylet, mandrin Eischmann…).
Kiểm tra vị trí ống NKQ bằng : nghe phổi, EtCO2, nếu nghi ngờ : lấy ra
Nếu thất bại : Không thực hiện soi thanh quản quá 2 lần, gọi giúp đỡ. Trong khi chờ giúp đỡ : duy trì độ mê, thông thí tốt qua mask. Nếu thất bại : không thực hiện soi thanh quản quá 4 lần, chuyển sang kế hoạch B.
2/. Đặt mask thanh quản (loại thường, hoặc loại đặt NKQ được). Nếu thành công : xác nhận đặt đúng (khi thông khí được, cung cấp oxy tốt, huyết động ổn định) thực hiện đặt NKQ qua mask TQ hoặc nội soi mềm để đặt NKQ qua mask TQ. Không thực hiện đặt mask TQ quá 2 lần. Nếu thất bại : chuyển sang kế hoạch C.
3/. Duy trì thông khí bằn mask + oxy cho bệnh nhân, hóa giải dãn cơ, hoãn mổ, đánh thức bện nhân.
Đánh giá lại đường thở, lên kế hoạch đặt NKQ khó cho lần lên chương trình mổ sau.
Nếu không thông khí bằng mask được : chuyển sang kế hoạch D.
4/. Là trường hợp cấp cứu khẩn : bệnh nhân ngủ, không thở, không thông khí được, không đặt NKQ/mask thanh quản được : chọc màng giáp nhẫn bằng canula, thông khí áp lực cao, nếu thất bại : mở khí quản cấp cứu. Bắt đầu cấp cứu ngưng tuần hoàn khi cần trong khi mở khí quản.
Xử trí với các trường hợp đặt XKQ khó không dự đoán trước có dạ dày đầy :
Thực hiện các bước theo tuần tự A,B,C kết hợp với chuẩn bị khởi mê với bệnh nhân dạ dày đầy.
1/. Cho bệnh nhân thổ oxy, khởi mê như một trường hợp dạ dày đầy. Nếu thấy khó đặt NKQ : giảm lực đè lên sụn nhẫn, đưa bougie (hoặc stylet, mandrin Eischmann) vào.
Kiểm tra vị trí ống NKQ bằng : nghe phổi, EtCO2, nếu nghi ngờ : lấy ra.
Nếu thất bại : gọi giúp đỡ. Luôn luôn duy trì độ mê, o6xy 10L/p qua mask, đèn sụn nhẫn. Nếu thất bại : Không thực hiện soi thanh quản quá 3 lần, chuyển sang kế hoạch B.
2/. Thông khí qua mask, vẫn duy trì đè sụn nhẫn, có thể giảm nẹ lực đè nếu thông khí khó khăn.
Nếu thông khí qua mask được : thảo luận với PTV trì hoãn phẩu thuật lại, đánh thức bệnh nhân, chọn lựa phương pháp vô cảm thích hợp hơn, có kế hoạch chu đáo hơn.
Nếu thông khí kém qua mask (SpO2<90), đặc mask TQ thông khí, giảm bớt lực đè sụn nhẫn, sau đó xem xét khả năng có thể tiến hành phẫu thuật trong trường hợp rất cần thiết, đe dọa tính mạng.
Nếu không thông khí được qua mask thanh quản : chuyển sang kế hoạch C.
3/. Là trường hợp cấp cứu khẩn : bệnh nhân ngủ, không thở, không thông khí được, không đặt NKQ/mask thanh quản được : Cọc màng giáp nhẫn bằng canula, thông khí áp lực cao, nếu thất bại : mở khí quản cấp cứu. Bắt đầu cấp cứu ngưng tuần hoàn khi cần trong khi mở khí quản.
TÀI LIỆU THAM KHẢO :
1/. Leonard Pott and Arne budde, Management plan for trachheal intubation, Update in Anaesthesia 25.2, December 2009 (5-15).
2/. Carin A. Haberg, Jonathan L, Bernumof, The ASA management of the difficult airway algorthm and explanation analysis of the algorithm, benumof’s Airway management : Principe and Pratice (223-261), Mosby 2007.
K./ PHẪU THUẬT VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM
I/. ĐẠI CƯƠNG:
-Vết thương phần mềm là những tổn thương gây rách da – niêm mạc
-Vết thương phần mềm có thể là đơn thuần hoặc là các vết thương đặc hiệu : vết thương trong gãy xương hở, vết thương thấu khớp, vết thương có tổn thương mạch máu thần kinh.
II/. PHÂN LOẠI :
1/. Vết thương đâm chọc :
-Do kim đâm, đạp đinh, súc vật cắn
-Tổn thương GP không đáng kể
-Nguy cơ nhiễm trùng, sót dị vật
2/. Vết thương cắt gọn :
-Do vật sắc như dao, mảnh kiếng cắt
-Tổn thương GP đáng kể, có khi rất rộng
-Đôi khi chảy máu nhiều gây choáng
-Cần khám kỹ xem xó tổn thương mạch máu, thần kinh, gân…
3/. Vết thương lóc da :
-Da lóc khỏi tổ chức bên dưới
-Da có thể lóc rời hẳn hoặc còn lại cuống nuôi dưỡng
-Lóc da rộng, nguy cơ hoại tử vạt cao
-Lóc da hoặc mất da rộng có thể làm lộ các cơ quan quý
4/. Vết thương dập nát :
-Thường lực chấn thương mạnh : máy cuốn, tai nạn giao thông tốc độ cao, hỏa khí…
-Vết thương hỏa khí có thể gây ra tổn thương lớn hơn mắt thường thấy được.
-Vết thương dập nát thường tổn thương nhiều loại mô chứ không riêng vết thương phần mềm.
-Nguy cơ mất máu, choáng, nhiễm trùng.
III/. ĐIỀU TRỊ :
1/. Điều trị cấp cứu:
-Khám đánh giá phân loại vết thương
-Băng ép cầm máu, chống choáng (nếu có)
-Băng vô trùng
-Bất động chi tổn thương
2/. Điều trị chuyên khoa :
2.1/. Chống nhiễm trùng:
a/. Cắt lọc :
-Nguyên tắc chung :
+Cắt bỏ hết mô dập nát
+Lấy bỏ máu tụ
+Lấy bỏ hết dị vật
+Che phủ các mô quý
+Dẫn lưu tốt vết thương
-Kỹ thuật cắt lọc :
+Vệ sinh và sát trùng da
+Rửa loại bỏ dị vật
+Cắt lọc từ ngoài vào trong
+Rửa lại
+Xén mép vết thương
+Mở rộng vết thương để cắt lọc kỹ hơn
+Rửa sạch với nhiều nước
+Cắt lọc lại từ đầu, rửa lại với nhiều nước (lập lại nhiều lần).
+Che phủ mô quý
+Khâu kín hoặc để hở da
b/. Kháng sinh :
-Sử dụng kháng sinh sớm ngay khi có thể
-Kháng sinh phổ rộng (thường sử dụng nóm Cephalosporin), liều cao (2-7g/ngày).
-KS nên dùng đường tĩnh mạch
-Có thể phối hợp nhóm Aminoglycosides và Metronidazole (nếu vết thương phức tạp, có nguy cơ NK kỵ khí).
-Tiếp tục sử dụng liều cao 5-7 ngày, thay đổi kháng sinh theo KSĐ khi cần.
-Đối với các vết thương đơn giản có thể sử dụng kháng sinh đường uống.
c/. Bất động :
-Tất cả các vết thương đều cần bất động sau mổ nhằm tạo điều kiện liền vết thương.
-Có thể sử dụng nẹp bột hoặc các loại nẹp làm sẵn
-Các vết thương đặc hiệu bất động theo cách riêng
d/. Theo dõi hậu phẩu :
-Theo dõi sát nếu có nghi nhiễm trùng cắt lọc sớm ngay. Cắt lọc kỹ hơn, bơm rữa nhiều hơn và nên để hở vết thương.
-Đắp gạc ẩm.
-Tưới rửa liên tục nếu cắt lọc chưa triệt để, có nguy cơ NK
-Ghép da hoặc khâu da thì II
2.2/. Phục hồi tổn thương GP :
Chỉ đặt vấn đề phẫu thuật tạo hình che phủ các khuyết hồng phần mềm khi vết thương ổn định. Có thể ứng dụng các kỹ thuật tạo hình như : vạt tại chỗ, vạt cuống mạch liền, vạt vi phẫu.
2.3/. Tập vận động phục hồi chức năng :
TÀI LIỆU THAM KHẢO :
1/. Nguyễn Quang Long (1989) Vết thương phần mềm. Bài giảng giảng ngoại khoa tập V. Trang 7-17, 1989 Trường ĐHYD TP.HCM.
2/. Levin SL (19958) Personality of soft-tissue injury. Tech Orthp; 10 : 65-73.
3/. Levin SL, Condit DP (1996) Combined injuries-soft tissue management. Clin Orthop; (327) : 178-181.
4/. Steenfos HH (1994) Growth factors and wound healing. Scand J Plast Reecontr Surg Hand Surg; 28 (2) : 95-105.
5/. Sercold SA (1991) Gwoth factor impact on wound healin. Clon Podiar Med Surg; 8 (4) : 937 – 953.
L./ PHẪU THUẬT VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM
I/. ĐẠI CƯƠNG:
-Vết thương phần mềm là những tổn thương gây rách da – niêm mạc
-Vết thương phần mềm có thể là đơn thuần hoặc là các vết thương đặc hiệu : vết thương trong gãy xương hở, vết thương thấu khớp, vết thương có tổn thương mạch máu thần kinh.
II/. PHÂN LOẠI :
1/. Vết thương đâm chọc :
-Do kim đâm, đạp đinh, súc vật cắn
-Tổn thương GP không đáng kể
-Nguy cơ nhiễm trùng, sót dị vật
2/. Vết thương cắt gọn :
-Do vật sắc như dao, mảnh kiếng cắt
-Tổn thương GP đáng kể, có khi rất rộng
-Đôi khi chảy máu nhiều gây choáng
-Cần khám kỹ xem xó tổn thương mạch máu, thần kinh, gân…
3/. Vết thương lóc da :
-Da lóc khỏi tổ chức bên dưới
-Da có thể lóc rời hẳn hoặc còn lại cuống nuôi dưỡng
-Lóc da rộng, nguy cơ hoại tử vạt cao
-Lóc da hoặc mất da rộng có thể làm lộ các cơ quan quý
4/. Vết thương dập nát :
-Thường lực chấn thương mạnh : máy cuốn, tai nạn giao thông tốc độ cao, hỏa khí…
-Vết thương hỏa khí có thể gây ra tổn thương lớn hơn mắt thường thấy được.
-Vết thương dập nát thường tổn thương nhiều loại mô chứ không riêng vết thương phần mềm.
-Nguy cơ mất máu, choáng, nhiễm trùng.
III/. ĐIỀU TRỊ :
1/. Điều trị cấp cứu:
-Khám đánh giá phân loại vết thương
-Băng ép cầm máu, chống choáng (nếu có)
-Băng vô trùng
-Bất động chi tổn thương
2/. Điều trị chuyên khoa :
2.1/. Chống nhiễm trùng:
a/. Cắt lọc :
-Nguyên tắc chung :
+Cắt bỏ hết mô dập nát
+Lấy bỏ máu tụ
+Lấy bỏ hết dị vật
+Che phủ các mô quý
+Dẫn lưu tốt vết thương
-Kỹ thuật cắt lọc :
+Vệ sinh và sát trùng da
+Rửa loại bỏ dị vật
+Cắt lọc từ ngoài vào trong
+Rửa lại
+Xén mép vết thương
+Mở rộng vết thương để cắt lọc kỹ hơn
+Rửa sạch với nhiều nước
+Cắt lọc lại từ đầu, rửa lại với nhiều nước (lập lại nhiều lần).
+Che phủ mô quý
+Khâu kín hoặc để hở da
b/. Kháng sinh :
-Sử dụng kháng sinh sớm ngay khi có thể
-Kháng sinh phổ rộng (thường sử dụng nóm Cephalosporin), liều cao (2-7g/ngày).
-KS nên dùng đường tĩnh mạch
-Có thể phối hợp nhóm Aminoglycosides và Metronidazole (nếu vết thương phức tạp, có nguy cơ NK kỵ khí).
-Tiếp tục sử dụng liều cao 5-7 ngày, thay đổi kháng sinh theo KSĐ khi cần.
-Đối với các vết thương đơn giản có thể sử dụng kháng sinh đường uống.
c/. Bất động :
-Tất cả các vết thương đều cần bất động sau mổ nhằm tạo điều kiện liền vết thương.
-Có thể sử dụng nẹp bột hoặc các loại nẹp làm sẵn
-Các vết thương đặc hiệu bất động theo cách riêng
d/. Theo dõi hậu phẩu :
-Theo dõi sát nếu có nghi nhiễm trùng cắt lọc sớm ngay. Cắt lọc kỹ hơn, bơm rữa nhiều hơn và nên để hở vết thương.
-Đắp gạc ẩm.
-Tưới rửa liên tục nếu cắt lọc chưa triệt để, có nguy cơ NK
-Ghép da hoặc khâu da thì II
2.2/. Phục hồi tổn thương GP :
Chỉ đặt vấn đề phẫu thuật tạo hình che phủ các khuyết hồng phần mềm khi vết thương ổn định. Có thể ứng dụng các kỹ thuật tạo hình như : vạt tại chỗ, vạt cuống mạch liền, vạt vi phẫu.
2.3/. Tập vận động phục hồi chức năng :
TÀI LIỆU THAM KHẢO :
1/. Nguyễn Quang Long (1989) Vết thương phần mềm. Bài giảng giảng ngoại khoa tập V. Trang 7-17, 1989 Trường ĐHYD TP.HCM.
2/. Levin SL (19958) Personality of soft-tissue injury. Tech Orthp; 10 : 65-73.
3/. Levin SL, Condit DP (1996) Combined injuries-soft tissue management. Clin Orthop; (327) : 178-181.
4/. Steenfos HH (1994) Growth factors and wound healing. Scand J Plast Reecontr Surg Hand Surg; 28 (2) : 95-105.
5/. Sercold SA (1991) Gwoth factor impact on wound healin. Clon Podiar Med Surg; 8 (4) : 937 – 953.
M./ SỎI BÀNG QUANG
I- Đại cương:
- Sỏi bàng quang là một bệnh lý phổ biến ở Việt Nam, Trung Quốc, Ấn Độ…
- Sỏi bàng quang chiếm tỉ lệ 20 – 30% về các loại sỏi đường tiết niệu.
- Việc chẩn đoán sỏi bàng quang đơn giản hơn các loại sỏi đường tiết niệu
- Việc điều trị sỏi bàng quang cần được xử trí sớm.
II- Triệu chứng Lâm sang và Cận lâm sàng:
1. Cơ năng:
- Đau buốt vùng hạ vị lan dần ra đầu ngoài bộ phận sinh dục hoặc tầng sinh môn. Cơn đau càng trội lên gần cuối bãi đái hoặc chuyển động mạnh. Bệnh nhân thường bóp chặt lấy dương vật cho đỡ đau “ Dấu hiệu bàn tay khai ”
- Đái gắt, đái khó, đái nhỏ giọt, đái đục, đái máu cuối bãi, có khi bí đái, hoặc đái ngắt quãng
2.Thực thể:
- Cầu bàng quang nếu bí đái hoàn toàn
- Có lỗ dò từ bàng quang ra tầng sinh môn, thành bụng hoặc âm đạo
- Thăm trực tràng hoặc âm đạo có thể sờ thấy sỏi
3.Cận lâm sàng:
- Siêu âm: Đo được kích thước của hòn sỏi
- X-Quang hệ tiết niệu không chuẩn bị (KUB): Thấy rõ hòn sỏi và thường nằm ở chổ thấp của bàng quang.
III- Tiêu chuẩn chẩn đoán:
- Chẩn đoán xác định: Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng
- Có thể dùng que thăm dò bằng kim loại đưa vào bàng quang sẽ tìm thấy dấu hiệu chạm sỏi.
III- Điều trị :
1. Nội khoa:
1.1 Nếu có nhiễm khuẩn:
- Kháng sinh: Cefotaxim 1gr x 2 tiêm mạch hoặc tiêm bắp/ngày. Hoặc Nalidixic Acide 500mg 1viên x 2 uống/ ngày. Hoặc Gentamycin 80mg, liều dùng 2 – 5 mg/kg/ngày, 01 liều dùng duy nhất trong ngày.
- Kháng viêm: Diclofenac 75mg 1ống x 2 tiêm bắp/ngày hoặc uống 1viên x 2/ngày
- Sát trùng đường tiểu : Domitazol 2viên x 2 uống/ ngày
1.2 Nếu bí đái cấp tính: Đặt thông Foley tạm thời để thoát nước tiểu ra ngoài.
2. Điều trị ngoại khoa:
2.1- Cận lâm sàng trước mổ:
- Công thức máu: 18 chỉ số, TS, TC, nhóm máu
- Sinh hoá máu: Uré, Creatinin, SGOT, SGPT, Glycémie....
- X-quang phổi.
- Đo điện tim.
2.2.Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản, tê tuỷ sống hay tê tại chổ
2.3. Phương pháp mổ:
Chỉ thực hiện đối với sỏi to trên 3 cm .
- Mở bàng quang gắp sỏi mù: Nếu có hẹp cổ bàng quang nong hay mở rộng cổ, Nếu có nguyên nhân niệu đạo phải giải quyết nguyên nhân niệu đạo trước.
- Đặt dẫn lưu bàng quang bằng sonde Foley trong 7 ngày.
- Dẫn lưu khoang Retzuis.
2.4. Thuốc sau mổ:
- Sử dụng thuốc tương tự thuốc điều trị nội khoa trước mổ trong 7 ngày.
IV-Chăm sóc:
1.Chăm sóc trước mổ:
- Báo với người bệnh và thân nhân người bệnh, lập giấy cam đoan, lên lịch mổ, phương pháp vô cảm, vệ sinh vùng mổ.
- Đặt sonde tiểu.
- Đặt sonde dạ dày nếu gây mê.
2.Chăm sóc sau mổ:
2.1 Nếu gây mê:
+ Trong giờ đầu: Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, nhịp thở, tri giác 15phút/lần. Giờ kế tiếp 30 phút / lần, sau đó thưa dần cho đến khi bệnh nhân tỉnh hẳn.
- Chăm sóc và theo dõi ống dẫn lưu, vết mổ.
- Theo dõi các triệu chứng có thể xảy ra như: Shock, xuất huyết, thiếu dưỡng khí...
+ Giai đoạn hồi tỉnh: Phòng chống nôn bằng cách đặt bệnh nhân nằm ngữa đầu nghiêng về một bên, theo dõi Sonde dạ dày, tránh tụt lưỡi bằng đặt ống Mayo, phát hiện sớm hiện tượng tái Cura bằng theo dõi tần số và biên độ nhịp thở.
+ Trong 24 giờ đầu: Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 1giờ/ lần. Trường hợp đặt biệt có chỉ định riêng, theo dõi tiếp hiện tượng tái Cura, ở trẻ em cần theo dõi đặc biệt hội chứng tím tái và thân nhiệt cao: Lấy nhiệt độ 4 lần trong ngày, trường hợp đặt biệt cần theo dõi thân nhiệt hàng giờ, ở người già chống ứ đọng đàm rãi bằng cách cho vận động sớm và vỗ nhẹ vào lồng ngực và phía sau lưng
+ Theo dõi những ngày sau cho đến khi cắt chỉ vết mổ:
- Cần chú ý tránh để bệnh nhân ho, tránh táo bón trong thời gian vết mổ chưa lành.
- Theo dõi tình trạng vết mổ có nhiễn trùng hay không.
- Rút Méche dẫn lưu khoang Retzuis vết mổ sau 24 - 48 giờ.
- Rút sonde tiểu 7 ngày sau mổ.
- Chăm sóc vết mổ mỗi ngày/lần bằng dung dịch Betadin 10%.
- Cắt chỉ bỏ mối ngày thứ 6 sau mổ, cắt hết chỉ ngày thứ 7 sau mổ.
2.2 Nếu gây tê tại chổ:
- Chỉ theo dõi tình trạng đau của bệnh nhân sau khi hết thuốc tê, mà thực hiện cho thuốc giảm đau.
- Những ngày sau theo dõi tương tự như trên.
V-Dinh dưỡng:
- Cho ăn bình thường sau mổ nếu tê tuỷ sống và gây tê tại chổ.
- Cho ăn từ loãng đến đặc sau khi bệnh tỉnh hẳn nếu gây mê.
N./ THOÁT VỊ BẸN - ĐÙI
I- Định nghĩa:
Thoát vị là tình trạng Tạng trong ổ bụng thoát ra ngoài qua một chổ yếu tự do của thành bụng. Phân biệt với hở thành bụng (éventration): Tạng thoát ra qua một chổ yếu của thành bụng do vết mổ gây ra. Thoát vị xảy ra ở vùng chổ cơ lược được gọi là thoát vị bẹn và thoát vị đùi.
II- Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:
1. Cơ năng: Bệnh nhân tự thấy một khối u vùng bẹn đùi với đặc điểm: Xuất hiện khi gắng sức, đi đứng, ho rặn và tự mất đi khi nằm hoặc dùng tay đẩy lên thường không đau.
2. Thực thể:
- Khám ở tư thế nằm, đứng và ho rặn.
- Nhìn thấy khối u vùng bẹn đùi khi bệnh nhân đứng, ho, rặn. Khi nằm khối u tự biến mất.
3.Cận lâm sàng: Để phát hiện các bệnh lý đi kèm và bệnh lý làm tăng áp lực ổ bụng:
- Công thức máu: 18 chỉ số, TS, TC, nhóm máu
- Sinh hoá máu: uré, creatinin, SGOT, SGPT, Glycémie...,
- X-quang phổi,
- Đo điện tim.
- Siêu âm bụng tìm khối u ổ bụng và tiền liệt tuyến to…
III- Tiêu chuẩn chẩn đoán:
1.Thoát vị chưa biến chứng:
- U vùng bẹn đùi
- Thay đổi theo áp lực ổ bụng
- Dùng đường Malgaigne và nghiệm pháp 3 ngón để xác định loại thoát vị (Trực tiếp hay gián tiếp).
2. Thoát vị nghẹt:
Có tiền sử một khối lên xuống được vùng bẹn đùi - Hiện khối không lên và đau nhiều.
IV- Điều trị:
A- Nguyên tắc :
Thoát vị bẹn đùi chỉ có thể điều trị bằng phẩu thuật, các yếu tố nguy cơ cần được phát hiện và giải quyết trước mổ tránh tai biến và hạn chế tái phát sau mổ, thoát vị nghẹt phải mổ cấp cứu
B- Mục tiêu:
- Cho tạng thoát vị trở vào ổ bụng: phải kiểm tra kỷ trước khi đưa tạng vào ổ bụng và phục hồi thành bụng.
- Thoát vị không nghẹt: Mổ chương trình sau khi đã giải quyết đến mức cao nhất các yếu tố nguy cơ.
- Thoát vị nghẹt: Nếu đến sớm trước 6 giờ thử làm nghiệm pháp đẩy lên, nếu thất bại hoặc thoát vị đến trễ mổ cấp cứu ngay không nên cố gắng đẩy khối thoát vị lên.
C- Điều trị cụ thể:
1. Cận lâm sàng trước mổ:
+ Công thức máu: 18 chỉ số, TS, TC, nhóm máu
+ Sinh hoá máu: uré, creatinin, SGOT, SGPT, Glycémie....
+ X-quang phổi.
+ ECG.
2. Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản, tê tuỷ sống hoặc tê tại chổ
3. Phương pháp phẩu thuật:
+ Cột cổ túi
+ Phương pháp Bassini
+ Phương pháp Macvay
+ pp lichstientien
+ Phương pháp Shouldice
4. Thuốc trước và sau mổ:
4.1 Nếu mổ chương trình :
- Sử dụng 1 liều 2 gr Cefotaxim trước mổ, sau đó sử dụng kháng sinh uống nhóm Cephalosphorin thế hệ thứ II uống 2 viên x3/ngày trong 7 ngày .
- Giảm đau sau mổ: Diclofenac 75mg 1ống x 2/ngày trong 3 ngày đầu, sau đó sử dụng Paracetamol 500mg 1viên x 2/ngày trong 4 ngày.
4.2 Mổ cấp cứu:
· Bù hoàn nước điện giải: Phối hợp LactateRinger, NaCl 0,9 %
· Kháng sinh:
- Cefotaxim 1gr liều 50 – 100mg/kg/ngày tiêm mạch hoặc tiêm bắp x 5-7 ngày
- Gentamicine 80 mg 5-7mg/kg/ngày tiêm bắp x 5-7 ngày
· Kháng viêm, giảm đau: Nisidol hoặc Diclofenac75mg 1ống x 2 tiêm bắp/ngày x 7 ngày.
· Nếu có cắt nối ruột: Bù nước điện giải sau mổ bằng phối hợp LactateRinger, NaCl 0,9 %, Glucose 5%,30% 2- 3 lít/ngày đến khi bệnh nhân trung tiện được.
* Những điều nên tránh :
1.Trì hoãn mổ khi bệnh nhân không tốt: Trong khi đó có thể gây tê tại chổ để làm.
2. Ra sức đẩy ruột lên trong khi không thể đẩy được.
3. Cắt đoạn ruột không cần thiết do thiếu kiên trì chờ quai ruột hồi phục.
V- Chăm sóc:
A. Mổ chương trình:
1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:
- Báo với người bệnh và thân nhân người bệnh, giải thích tình trạng bệnh, chuẩn bị tâm lý cho bệnh nhân và thân nhân, lập giấy cam đoan, lên lịch mổ, phương pháp vô cảm, vệ sinh vùng mổ.
- Đặt sonde tiểu.
- Đặt sonde
2. Chăm sóc sau mổ:
2.1 Nếu gây mê:
- Trong giờ đầu: Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, nhịp thở, tri giác 15phút/lần. Giờ kế tiếp 30 phút/lần, sau đó thưa dần cho đến khi bệnh nhân tỉnh hẳn.
- Giai đoạn hồi tỉnh: Phòng chống nôn bằng cách đặt bệnh nhân nằm nghiêng, đặt sonde dạ dày, tránh tụt lưỡi bằng đặt ống Mayo, phát hiện sớm hiện tượng tái cura bằng theo dõi tần số và biên độ nhịp thở.
- Trong 24 giờ đầu: Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 1giờ/ lần. Trường hợp đặt biệt có chỉ định riêng, theo dõi tiếp hiện tượng tái cura., ở trẻ em cần theo dõi đặc biệt hội chứng tím tái và thân nhiệt cao: Lấy nhiệt độ 4 lần trong ngày, trường hợp đặt biệt cần theo dõi thân nhiệt hàng giờ, ở người già chống ứ đọng đàm rãi bằng cách cho vận động sớm và vỗ nhẹ vào lồng ngực và phía sau lưng
- Theo dõi những ngày sau cho đến khi cắt chỉ vết mổ:
- Cần chú ý tránh để bệnh nhân ho, tránh táo bón trong thời gian vết mổ chưa lành.
- Theo dõi tình trạng vết mổ có nhiễn trùng hay không.
- Rút sonde tiểu 12 -24 giờ sau mổ.
- Rút méche dẫn lưu vết mổ sau 24- 48 giờ.
- Thay băng vết mổ mỗi ngày/lần.
- Cắt chỉ bỏ mối ngày thứ 6 và cắt hết chỉ ngày thứ 7 sau mổ.
2.2 Nếu gây tê:
- Chỉ theo dõi tình trạng đau của bệnh nhân sau khi hết thuốc tê, mà thực hiện cho thuốc giảm đau.
- Những ngày sau theo dõi tương tự như trên.
B. Mổ cấp cứu:
1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:
- Báo với người bệnh và thân nhân người bệnh, giải thích tình trạng bệnh, chuẩn bị tâm lý cho bệnh nhân và thân nhân, lập giấy cam đoan, lên lịch mổ, phương pháp vô cảm, vệ sinh vùng mổ.
- Đặt sonde tiểu.
- Đặt sonde dạ dày.
2. Chăm sóc sau mổ:Tương tự như mổ chương trình.
VI- Dinh dưỡng:
1. Mổ chương trình:
- Nếu gây tê tại chổ cho bệnh nhân ăn uống bình thường sau mổ.
- Nếu gây mê cho bệnh nhân ăn từ loãng tới đặc sau khi bệnh tỉnh hẳn.
2. Mổ cấp cứu:
2.1 Nếu không có cắt nối ruột :
- Nếu gây tê tại chổ cho bệnh nhân ăn uống bình thường sau mổ.
- Nếu gây mê cho bệnh nhân ăn từ loãng tới đặc sau khi bệnh tỉnh hẳn.
2.2 Nếu có cắt nối ruột :
- Nuôi ăn qua đường tĩnh mạch đến khi bệnh nhân có trung tiện.
- Sau đó cho ăn từ loãng tới đặc.
O./ TIỂU MÁU
I. ĐẠI CƯƠNG:
Tiểu máu là một vấn đề sức khỏe rất thường gặp. Theo y khoa, tình trạng có hồng cầu trong nước tiểu được gọi là tiểu máu. Đôi khi tiểu máu là biểu hiện của một tình trạng bệnh nặng nề của đường tiết niệu nhưng cũng có một số trường hợp khác không nguy hiểm và có thể không cần điều trị. Các bác sĩ chỉ có thể khẳng định được tình trạng tiểu máu được gây ra bởi những nguyên nhân không nghiêm trọng sau khi khám và đánh giá bệnh nhân đầy đủ.
Hệ tiết niệu bao gồm những bộ phận sau:
- Thận: một người có 2 quả thận, chúng ở nằm ở phía sau, ở khoảng thắt lưng. Thận lọc máu cho cơ thể và sản xuất nước tiểu.
- Niệu quản: Hai ống rỗng và hẹp dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang.
- Bàng quang: hình dạng giống một quả bóng, chứa nước tiểu cho đến khi bạn có điều kiện thuận lợi có thể thải nước tiểu ra ngoài.
- Niệu đạo: một ống rỗng, hẹp, mang nước tiểu từ bàng quang ra bên ngoài cơ thể. Dòng nước tiểu được kiểm soát bởi các cơ thắt trong và ngoài có thể xiết và giãn xung quanh niệu đạo để giữ và thải nước tiểu ra ngoài.
Ở nam, cơ quan sinh dục và tuyến tiền liệt cũng thuộc một phần của hệ tiết niệu. Tuyến tiệt liệt bao bọc xung quanh niệu đạo. Nó tập hợp những tuyến tiết ra một chất dịch là thành phần của tinh dịch. Tuyến tiền liệt sẽ trở nên to hơn khi lớn tuổi.
Máu trong nước tiểu không phải lúc nào cũng nhìn thấy được bằng mắt thường. Nếu lượng máu nhỏ, nước tiểu trông có vẻ bình thường. Trường hợp này được gọi là tiểu máu vi thể vì những hồng cầu chỉ có thể nhận thấy được qua kính hiển vi, thường được tình cờ phát hiện ra khi bệnh nhân xét nghiệm nước tiểu vì những nguyên nhân khác.
Khi số lượng hồng cầu đủ để có thể nhìn thấy được, nước tiểu sẽ có màu hồng nhạt, đỏ hoặc màu nâu đậm ( như trà hoặc cola). Đây được gọi là tiểu máu đại thể. Chỉ cần một lượng máu nhỏ trong nước tiểu là đủ có thể nhìn thấy được – khoảng 1/5 muỗng trà trong khoảng nửa lít nước tiểu.
Một lượng nhỏ máu trong nước tiểu là bình thường. Trung bình ở một người khỏe mạnh không có vấn đề về đường niệu tiết ra khoảng 1,000 hồng cầu trong nước tiểu mỗi ngày. Với số lượng này thì không thể nhìn thấy bằng mắt thường được và cũng không được xem là tiểu máu.
Tình trạng máu xuất hiện với số lượng bất thường trong nước tiểu có thể cấp tính (mới, xảy ra đột ngột) hoặc mạn tính (đang diễn ra, trong một thời gian dài). Tiểu máu cấp tính có thể xuất hiện một lần duy nhất hoặc cũng có thể tái phát nhiều lần.
Thỉnh thoảng nước tiểu có thể có màu như tiểu máu nhưng thật sự trong nước tiểu không có hồng cầu mà là do thức ăn hoặc thuốc làm đổi màu nước tiểu.
Trên 10% dân số bị tiểu máu và khoảng 3% phát triển thành tiểu máu đại thể.
Phụ nữ thường bị tiểu máu nhiều hơn nam giới vì phụ nữ dễ bị nhiễm trùng tiểu hơn.
Người lớn tuổi đặc biệt là nam giới tiểu máu nhiều hơn vì họ sử dụng nhiều loại thuốc ảnh hưởng đến thận và kích thích đường niệu, sự to lên của tiền liệt tuyến hoặc ung thư.
II. NGUYÊN NHÂN:
Tiểu máu có thể do bất kỳ nguyên nhân nào gây ra nhiễm trùng, viêm hoặc tổn thương hệ niệu.
Thông thường thì tiểu máu vi thể là biểu hiện của tổn thương của đường tiểu trên (thận) trong khi tiểu máu đại thể là do tổn thương đường tiểu dưới (niệu quản, bàng quang, niệu đạo). Nhưng điều này không chính xác trong mọi trường hợp.
Sỏi thận hoặc nhiễm trùng đường tiểu là nguyên nhân thường gặp ở những người trẻ hơn 40 tuổi.
Chúng cũng có thể là nguyên nhân gây tiểu máu ở những người lớn tuổi hơn, tuy nhiên, ung thư thận, bàng quang và tiền liệt tuyến lại trở thành mối quan tâm phổ biến hơn ở những người trên 40 tuổi.
Những nguyên nhân phổ biến gây tiểu máu bao gồm:
- Sỏi thận
- Nhiễm trùng hệ niệu hay sinh dục
- Tắc nghẽn đường tiểu thường ở niệu đạo do sỏi, u, hẹp lỗ tiểu hoặc do sự đè ép của các cấu trức xung quanh.
- Ung thư thận, bàng quang hoặc tiền liệt tuyết
- Các bệnh lý của thận
- Rối loạn đông máu
- Tổn thương đường tiểu trên và dưới, chẳng hạn như tai nạn xe hơi hoặc té ngã.
- Thuốc – kháng sinh [rifampin (Rifadin)], thuốc giảm đau (aspirin), thuốc kháng đông (warfarin), phenytoin (Dilantin), quinine (Quinerva, Quinite, QM-260).
- U lành (không phải ung thư) làm tuyền liệt tuyến to lên - được gọi là phì đại tiền liệt tuyến, là một bệnh lý thường gặp ở nam lớn tuổi.
- Những bệnh lý mãn tính như đái tháo đường, tăng huyết áp và hồng cầu hình liềm
- Nhiễm virus
- Viêm thận – thường không rõ nguyên nhân
- Vận động quá sức đặc biệt là chạy bộ gây ra những chấn động lên bàng quang.
- Thỉnh thoảng tiểu máu không có nguyên nhân
Nước tiểu có thể có màu hồng, đỏ hoặc nâu do những nguyên nhân mà có thể không liên quan gì đến việc chảy máu ở đường niệu như:
- Thức ăn – ăn củ cải, những quả mọng có màu đỏ (dâu), cây đại hoàng với số lượng nhiều.
- Thức ăn có màu đỏ
- Thuốc – thuốc nhuận tràng và thuốc giảm đau
- Máu kinh
- Bệnh lý của gan trong trường hợp nặng.
III. LÂM SÀNG:
Bệnh sử hỏi về tình trạng bệnh lý của mình và tiền sử bệnh, đặc biệt tiền sử đã từng bị tiểu máu trước đây. Hiện tại đã và đang uống những loại thuốc nào, bao gồm những loại thuốc thông thường, thuốc trong toa, thuốc tự mua, những loại thuốc bất hợp pháp hoặc thuốc gây nghiện, thảo dược, thuốc nam, thuốc bắc, những loại thuốc bổ, những sản phẩm thay thế … Có bị bệnh, tai nạn, phải trải qua những cuộc phẫu thuật, thủ thuật hoặc những biện pháp kiểm tra y học khác ? Những công việc đã từng làm, có tiếp xúc với chất độc hóa học không? Những thói quen và cách sống như hút thuốc lá, ăn kiêng và tập thể dục và những thói quen đi tiểu.
Ở tiểu máu đại thể, nước tiểu có màu hồng nhạt, đỏ hoặc nâu sậm (như nước cola hoặc trà), cũng cũng có thể có máu cục nhỏ. Số lượng máu trong nước tiểu không nói lên được mức độ nặng hay nhẹ của bệnh. Ở tiểu máu vi thể, nước tiểu bình thường.
Nhiều người tiểu máu không có những triệu chứng khác. Những triệu chứng khác có liên quan đến nguyên nhân của tiểu máu là:
- Đau hông, lưng, dưới thắt lưng hoặc háng
- Cảm giác nóng đau khi đi tiểu (tiểu khó)
- Sốt
- Buồn nôn hoặc nôn
- Giảm cân
- Ăn uống kém
- Sỏi thận: không phải tất cả những bệnh nhân bị sỏi thận đều có đầy đủ những triệu chứng này.
- Đau, thường là dữ dội, ở hông, lưng hoặc bụng dưới có thể lan xuống vùng háng, đùi.
- Buồn nôn và nôn
- Thông thường thì nhiệt độ bình thường
- Tiểu lắt nhắt
- Cảm giác nóng khi đi tiểu
- Không có tư thế giảm đau – liên tục thay đổi tư thế (lăn lộn, quằn quại) để tìm cách giảm đau.
- Nhiễm trùng tiểu: Triệu chứng có thể tương tự như sỏi thận
- Đau ở vùng lưng, hông, bụng dưới hoặc háng, có thể đau dữ dội nhưng không đủ để làm cho bệnh nhân lăn lộn.
- Sốt có thể có ớn lạnh
- Tiếu lắt nhắt nhiều hơn
- Có cảm giác mắc tiểu nhưng thường chỉ tiểu ra được một ít
- Cảm giác nóng hoặc đau khi đi tiểu
- Nước tiểu đục – có mủ trong nước tiểu
IV. CẬN LÂM SÀNG:
Dipstick: Đây có thể là xét nghiệm đâu tiên được thực hiện ở phòng khám hoặc phòng cấp cứu. Một miếng giấy nhỏ được nhúng vào cốc có chứa mẫu nước tiểu. Giấy sẽ cho những màu khác nhau để báo hiệu sự hiện diện của protein, đường máu hoặc có nhiễm trùng trong nước tiểu. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, xét nghiệm này cũng có thể cho kết quả dương tính giả.
Tổng phân tích nước tiểu (TPTNT): Thường được thực hiện sau dipstick. TPTNT chính xác hơn và có thể gợi ý tốt hơn để tìm nguyên nhân gây chảy máu.
Cấy nước tiểu: Lấy mẫu nước tiểu giữa dòng (không lấy nước tiểu khi vừa mới tiểu). Một lượng nhỏ nước tiểu được chải lên trên 1 cái đĩa đặc biệt và đặt trong lò hấp. Vi trùng mọc lên bất thường chứng tỏ có nhiễm trùng đường niệu.
Hình ảnh học: có một số cách thường được sử dụng để khảo sát đường tiểu bao gồm siêu âm thận, CT scan và chụp bể thận có chất cản quang
Siêu âm: dùng sóng âm với tần số cao để nhìn thấy được những cấu trúc bên trong cơ thể. Rất có ích khi tầm soát sự phì đại của thận do tắc nghẽn như sỏi, ung thư, phì đại tiền liệt tuyến hoặc hẹp.
Chụp bể thận có cản quang: hoặc làm IVP (Intravenous pyelogram) là một phương pháp chụp X – quang đường tiểu. Đây là phương pháp đặc biệt hữu ích trong việc đánh giá thận và niệu quản nhưng kém hiệu quả hơn đối với bàng quang, tiền liệt tuyến hoặc niệu đạo. Nó có thể xác định vị trí tắc nghẽn, sỏi hoặc khối u. Cẩn thận khi sử dụng phương pháp này đối với người lớn tuổi, những nguời bị đái tháo đường hoặc những bệnh lý về thận trước đây vì chất cản quang có thể gây suy thận.
CT scan: giống như x quang nhưng cho hình ảnh chi tiết hơn. CT scan có thể được thực hiện mà không cần dùng đến thuốc cản quan và do đó nó đặc biệt hữu ích đối với những người đã bị bệnh lý về thận trước đây.
Nếu có thể loại trừ được sỏi và nhiễm trùng, có thể sẽ phải cần đến những xét nghiệm khác để tìm những nguyên nhân gây tiểu máu ít gặp hơn. Đặc biệt, những người lớn tuổi có sự gia tăng nguy cơ bị những nguyên nhân nghiêm trọng gây ra tiểu máu. Bất kỳ bệnh nhân nào trên 40 tuổi cũng nên được khảo sát kỹ lưỡng xem có ung thư ở hệ niệu hay không. Việc khảo sát có thể được thực hiện ở những bệnh nhân ngoại trú.
Nội soi bàng quang: Nội soi bàng quang có thể phát hiện ra hầu hết những vấn đề của đường tiểu dưới, đặc biệt là ung thư của bàng quang và tiền liệt tuyến.
Tế bào học: Các tế bào có hình ảnh đặc trưng của khối u ác tính.
V. ĐIỀU TRỊ:
Sỏi thận: loại bỏ sỏi bằng các phương pháp như tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua da, mổ nội soi hay mổ hở.
Nhiễm trùng đường tiểu:
· Kháng sinh: Cefotaxim 1gr x 2 tiêm mạch hoặc tiêm bắp/ngày. Hoặc Nalidixic Acide 500mg 1viên x 2 uống/ ngày. Hoặc Gentamycin 80mg, liều dùng 2 – 5 mg/kg/ngày, 01 liều dùng duy nhất trong ngày.
· Kháng viêm: Diclofenac 75mg 1ống x 2 tiêm bắp/ngày hoặc uống 1viên x 2/ngày
· Sát trùng đường tiểu : Domitazol 2viên x 2 uống/ ngày
Phì đại tiền liệt tuyến: AFUZOSIN 5mg liều 10mg/ngày. Không đáp ứng chuyển phẫu thuật.
Tắc nghẽn đường tiểu: thông đường niệu bằng sonde tiểu, thất bại chuyển phẫu thuật mở bàng quang ra da.
Tổn thương: kháng sinh phổ rộng chống nhiễm trùng, sử dụng kháng sinh tương tự nhiễm trùng tiểu.
P./ TRẬT KHỚP KHUỶU
I. Định nghĩa:
Đây là trật khớp giữa đầu dưới xương cánh tay và đầu trên hai xương cẳng tay. Trong trật khớp phức tạp thì tổn thương cả khớp quay - trụ trên.
II. Nguyên nhân và cơ chế:
Thường gặp nhất là ngã chống tay, khuỷu duỗi hay gấp nhẹ.
III. Triệu chứng lâm sàng thể điển hình:
1. Triệu chứng cơ năng: Sưng, đau, mất cơ năng.
2. Triệu chứng thực thể: Cần tìm 3 triệu chứng đặc hiệu sau đây
2.1.Biến dạng:
- Khuỷu gập nhẹ 40 –50o, không duỗi thẳng được.
- Nhìn thấy dấu nhát rìu phía sau khi nhìn nghiêng.
- Đường kẻ theo trục dọc xương cánh tay nhìn nghiêng qua mỏm trên lồi cầu không qua mỏm khuỷu.
- Sờ thấy đầu dưới xương cánh tay (tròn nhẵn) nằm ở phía trước khuỷu.
- Các mốc xương mỏm trên lồi cầu, mỏm trên ròng rọc và mỏm khuỷu tạo thành tam giác với đỉnh là mỏm khuỷu nằm ở bên trên ( tam giác khuỷu đảo ngược ).
2.2. Dấu lò xo:
- Để bệnh nhân gập thụ động cẳng tay vào, khi buông ra cẳng tay bật mạnh trở lại.
2.3. Dấu hiệu ổ khớp rỗng:
- Sờ ấn 2 bên gân cơ tam đầu không chạm đầu dưới xương cánh tay.
3. Cận lâm sàng:
- Công thức máu: 18 chỉ số, TS, TC, nhóm máu
- X-quang: Phải chụp đủ 2 bình diện thẳng và nghiêng, để xác định trật khớp kiểu gì và có kèm gãy xương hay không ( nếu cần thiết có thể chụp luôn bên đối diện để so sánh ).
IV. Các thể lâm sàng:
1. Trật khớp đơn thuần.
2. Gãy trật:
- Thường gặp nhất là trật kèm gãy mỏm trên ròng rọc ( mỏm trên lồi cầu trong ). Một số trường hợp loại này là trật khớp khóa do mảnh gãy kẹt vào khớp khuỷu gây nên khó nắn. Hoặc làm liệt thần kinh trụ do ép thần kinh này tại ống trụ. Cũng có thể gặp gãy mỏm vẹt, khi ấy khớp dể trật lại khi để khuỷu duỗi sau khi nắn. Gãy mỏm khuỷu trong trường hợp trật ra trước, điều trị trật khớp loại này thường phải phẩu thuật để kết hợp xương mỏm khuỷu.
3. Trật khớp kèm tổn thương thần kinh và mạch máu:
- Thần kinh bị tổn thương thường là thần kinh trụ, thần kinh giữa và thần kinh quay ít gặp hơn. Động mạch cánh tay có thể bị chèn ép bởi đầu dưới xương cánh tay gây Hội chứng Volkmann (tương tự gãy trên 2 lồi cầu xương cánh tay )
4.Trật khớp hở: Tổn thương giải phẩu đặc biệt chú ý vết thương khớp.
5. Trật khớp phức tạp: Trật khớp khuỷu kèm trật khớp quay trụ trên, rất phức tạp trong việc điều trị.
6. Trật khớp củ:
- Thường gặp ở nước ta. Cần điều trị bằng phẩu thuật đặt lại khớp hoặc tạo hình khớp.
V. Tiêu chuẩn chẩn đoán: Dựa vào
- Cơ chế chấn thương, tuổi người bệnh ( người trẻ )
- Triệu chứng lâm sàng
- X- quang: Phim x-quang vừa xác định trật khớp và xem có tổn thương xương không .
VI. Điều trị:
A. Nguyên tắc chung điều trị: NẮN - BẤT ĐỘNG - TẬP VẬN ĐỘNG
Điều trị trật khớp khuỷu đơn thuần đến sớm:
1. Vô cảm : Gây tê ổ khớp bằng 10 – 15 ml dung dịch Lidocain 2%.
2. Nắn khớp:
- Nắn bằng tay: cần có 2 người.
Người phụ giữ bệnh nhân bằng cách nắm chặt cánh tay trì lại. Người nắn sẽ kéo cẳng tay theo trục của cẳng tay, lục kéo mạnh tăng dần, từ từ cho gặp khuỷu đồng thời dung ngón tay của bàn tay còn lại đẩy phụ thêm vào mỏm khuỷu. Bệnh nhân có thể nghe “CỤP” khi nắn khớp vào. Kiểm tra lại khuỷu vận động được tốt và mất hết các triệu chứng trật khớp.
- Nắn bằng khung: bệnh nhân nằm trên giường tay dang 90o, dung rọ treo giữ các ngón tay và treo tạ vào cánh tay. Trọng lượng tạ tăng dần, sau một lúc khuỷu bệnh nhân gấp lại được và khớp được nắn vào. Người nắn có thể dùng 2 ngón tay đẩy phụ vào mỏm khuỷu. Khi khớp được nắn vào Bệnh nhân có thể nghe “CỤP” khi nắn khớp vào và không còn dấu hiệu trật khớp.
3. Bất động: Bó bột cánh cẳng bàn tay và giữ 3 tuần. Cần chụp lại X-quang kiểm tra sau khi bó.
4. Tập vận động:
- Trong khi mang bột bệnh nhân cần được gồng cơ trong bột, tập các khớp không bị bất động.
- Sau khi bỏ bột tập gặp duỗi khớp khuỷu, Chú ý tránh xoa bóp khớp khuỷu vì dễ bị biến chứng viêm cơ cốt hoá.
B.Điều trị thuốc:
- Giảm đau: Diclofenac 75mg 1 ống x 2 tiêm bắp/ngày x 3 ngày.
Hoặc uống Diintasic( hoặc Paracetamol 500mg) 2-4 viên/ngày.
- Tan máu bầm: Alphachymotrypsin 21mckatal UI 4-6 viên/ngày x 7 ngày.
- Kháng sinh: Nếu có tổn thương phối hợp tuỳ tổn thương phối hợp mà sử dụng kháng sinh tiêm hoặc uống.
VII. Dinh dưỡng và chăm sóc:
- Ăn uống bình thường không kiêng cử.
- Dặn bệnh nhân gồng cơ trong bột trong những ngày mang bột và tập vận động các khớp không bị bất động tránh cứng khớp.
- Dặn bệnh nhân không được xoa bóp khớp khuỷu vì dễ gây biến chứng viêm cơ cốt hoá ./.
Q./ TRẬT KHỚP VAI
I- Định nghĩa :
- Đây là trật khớp giữa chỏm xương cánh tay và xương bả vai
II- Nguyên nhân và cơ chế:
- Thường thấy nhất là ngã chống tay hoặc khuỷu trong tư thế đưa ra sau và ra ngoài.
III- Triệu chứng lâm sàng và thể điển hình:
1. Trật khớp vai ra trước:
1.1Triệu chứng cơ năng:
- Sưng, đau, mất cơ năng
1.2 Triệu chứng thực thể:
1.2.1 Biến dạng:
- Cánh tay dạng và xoay ngoài. Trục cánh tay lệch vào trong khe khớp cùng-đòn. Ba mốc xương mấu mỏ quạ, mấu động lớn, mỏm cùng vai không còn tạo thành tam giác vuông.
- Vai vuông.
- Có dấu nhát rìu.
- Mất rảnh delta ngực. Nếu sờ nắn vùng này có thể sờ thấy mỏm xương cánh tay ( xác định bằng sờ + xoay thụ động cánh tay )
- Bề dầy khớp vai ( đường kính trước-sau ) lón hơn so với bên lành.
1.2.2 Dấu ổ khớp rỗng:
- Sờ dọc theo gai vai ở phía sau từ trong ra ngoài đến mỏm cùng vai, dùng ngón tay ấn vào phía trước mỏm cùng không thấy chạm vào chỏm xương cánh tay ( so sánh với bên lành)
1.2.3 Dấu lò xo:
- Cánh tay đang dang, chúng ta ép cho khép vào và buông ra thì cánh tay bật dạng ra.
1.3. Cận lâm sàng :
- Công thức máu: 18 chỉ số, TS, TC, nhóm máu
- X-quang: Phải chụp đủ 2 bình diện thẳng và nghiêng, để xác định trật khớp kiểu gì và có kèm gãy xương hay không ( nếu cần thiết có thể chụp luôn cả bên lành để so sánh )
IV- Các thể thể sàng :
Có rất nhiều thể lâm sàng: Trật khớp đơn thuần, trật khớp kèm gãy mấu động lớn, trật khớp kèm gãy cổ phẩu thuật xương cánh tay, trật khớp kèm gãy ổ chảo xương bả vai, trật khớp kèm tổn thương thần kinh mạch máu, trật khớp củ, trật khớp tái diễn. Ở đây chỉ nói đến trật khớp vai đơn thuần
1. Trật khớp vai đơn thuần: Chia theo vị trí gồm có:
- Trật ra trước: Lấy mấu mỏm quạ làm chuẩn người ta còn phân ra 4 loại:
+ Ngoài quạ
+ Dưới quạ
+ Trong quạ
+ Dưới đòn
- Trật khớp ra sau: Rất hiếm gặp vì phía sau có mỏm cùng vai và lớp cơ rất dầy.
- Trật xuống dưới: Rất hiếm gặp, nếu có cũng dễ chẩn đoán vì cánh tay sẽ biến dạng kiểu dựng đứng.
V- Tiêu chuẩn chẩn đoán:
Dựa vào:
- Cơ chế chấn thương, tuổi người bệnh.
- Triệu chứng lâm sàng.
- X- quang : Phim x-quang vừa xác định trật khớp và xem có tổn thương xương không .
- Cần chẩn đoán phân biệt với gãy cổ phẩu thuật xương cánh tay kiểu dạng và không gài.
VI- Điều trị :
A. Nguyên tắc chung điều trị trật khớp:
1. Vô cảm : Gây tê ổ khớp bằng 10 – 15 ml dung dịch Novocaine 2% ( Hoặc Lidocaine 2% ) hoặc gây mê.
2. Nắn khớp: Có 3 phương pháp
2.1. Phương pháp Hippocrate:( Ambroise Paré )
- Người nắn dùng tay kéo cẳng tay bệnh nhân theo trục cánh tay trong tư thế dạng. Lực kéo mạnh và liên tục, đồng thời dùng gót chân đặt vào hỏm nách bệnh nhân làm điểm tựa. Sau một thời gian kéo để chỏm xương cánh tay xuống gần bờ ổ chảo, cho khép cánh tay bệnh nhân vào. Khi khớp vào sẽ nghe “CỤP” và bệnh nhân cảm thấy dễ chịu, kiểm tra lại không còn dấu hiệu trật khớp.
2.2. Phương pháp Kocher: 4 thì ( Bệnh nhân ngồi, khuỷu gập )
+ Thì 1: Kéo theo trục cánh tay tư thế dang và đưa ra sau.
+ Thì 2 : Xoay ngoài cánh tay.
+ Thì 3 : Đưa ra trước và khép.
+ Thì 4 : Xoay trong.
- Thì 3 và thì 4 thực hiện nhanh, khi khớp vào sẽ nghe “CỤP” và bệnh nhân cảm thấy dễ chịu, kiểm tra lại không còn dấu hiệu trật khớp. Tuy nhiên phương pháp này đòi hỏi người nắn phải có kinh nghiệm vì có thể làm gãy cổ phẩu thuật xương cánh tay.
2.3. Phương pháp Mothes:
- Phương pháp này cần ít nhất 2 người hoặc 3 người để nắn.
- Bệnh nhân được đặt trên bàn mổ, dùng một tấm drap quấn vòng quanh thành ngực và được cột vào một điểm cố định chắc chắn trên tường để làm đối trọng.
- Người phụ sẽ kéo cánh tay bệnh nhân theo trục của cánh tay theo tư thế dạng vai, lực kéo mạnh và tăng dần ( Dùng 2 tay để kéo và dùng chân đạp vào bàn mổ để làm điểm tì tăng sức kéo ).
- Người nắn dùng các ngón tay để đẩy cho chỏm xương cánh tay vào khớp, khi khớp vào sẽ nghe “CỤP” và bệnh nhân cảm thấy dễ chịu, kiểm tra lại không còn dấu hiệu trật khớp. Phương pháp này áp dụng tốt trong trường hợp bệnh nhân đến sau 1- 2 tuần và người nắn yếu sức.( Có khi phải vô cảm bằng gây mê ).
3. Bất động:
- Dùng băng thun hoặc băng bột để bất động khớp vai bằng cách giữ cánh tay sát thành ngực ( hoặc kiểu Desault ).
- Thời gian bất động liên tục là 1 tuần đối với bệnh nhân lớn tuổi.
- Giữ trong 3 tuần ở người trẻ để bao khớp được lành hẳn ( phòng ngừa trật khớp tái phát )
4. Tập vận động:
- Trong thời gian mang bột bệnh nhân tập gồng cơ trong bột, tập vận động các khớp không bị bất động. Sau khi tháo bỏ bất động cho bệnh nhân tập vận động khớp vai vừa thụ động vừa chủ động để lấy lại chức năng của khớp vai.
- Phương pháp tập khớp vai thông dụng nhất là:
4.1. Tập xoay vòng vai:
- Cho bệnh nhân đứng vịnh tay lành vào bàn và ở cách xa bàn một khoảng để cúi lưng, khớp vai bệnh để thỏng cánh tay và xoay vòng tròn bán kính tăng dần
4.2. Tập bò tường:
- Cho bệnh nhân đứng áp mặt vào tường, để 2 bàn tay lên tường và bò dần lên khi đau thì dừng lại, làm dấu điểm dừng ấy để đánh giá mức độ tập mỗi ngày. Mục đích tập dạng và đưa trước khớp vai.
4.3. Tập lao lưng:
- Cho bệnh nhân dùng khăn tắm để lao sau lưng. Động tác này cũng giúp dạng và đưa trước khớp vai. Động tác này có thể thay bằng phương pháp kéo ròng rọc.
B.Điều trị thuốc:
- Giảm đau: Diclofenac 75mg) 1 ống x 2 tiêm bắp/ngày trong 3 ngày HOẶC uống Diintasic( hoặc Paracetamol 500mg) 2-4 viên/ngày.
- Tan máu bầm: Alphachymotrypsin 42.000 UI 4-6 viên/ngày trong 7 ngày.
- Vitamin B1B6B12 2viên/ngày trong 7 ngày
- Kháng sinh: Nếu có tổn thương phối hợp tuỳ tổn thương phối hợp mà sử dụng kháng sinh tiêm hoặc uống.
VII- Dinh dưỡng và chăm sóc:
- Ăn uống bình thường không kiêng cử.
- Dặn bệnh nhân gồng cơ trong bột trong những ngày mang bột và tậpvận động các khớp không bị bất động tránh cứng khớp.
- Hướng dẫn bệnh nhân tập vận động sau khi tháo bột./.
R./ VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM
I- Định nghĩa:
- Vết thương phần mềm chỉ các thương tích gây rách da và gây tổn thương các mô liên kết dưới da, cân và cơ.
- Vết thương phần mềm có thể chỉ là những vết thương cắt gọn, cũng có thể là các vết thương dập nát.
- Trong chấn thương gãy xương việc đánh giá và phân loại gãy xương( hở và kín ) đều cần có sự đánh giá xác định tổn thương mô mềm.
II- Phân loại:
1. Vết thương đâm chọc nhỏ:( Vết thương loại I )
1.1. Nguyên nhân:
- Tác nhân là do các vật nhỏ sắc nhọn.
- Xảy ra trong lao động: Vụn sắc nhỏ sắc nhọn của xưởng ôtô, xưởng cơ khí. Cũng có thể là gai nhiễm bẩn đất bùn, đinh rĩ sét, gầm gỗ, kim khâu, đinh ghim, vết cắn của súc vật. Trong ngành y tế, phẩu thuật viên, y tá, nhân viên xét nghiệm khi làm việc sơ ý cũng có thể bị kim đâm vào tay gây thương tích.
1.2. Tổn thương:
Tổn thương giải phẩu không đáng kể, vết rách da nhỏ nhưng tuỳ theo chiều dài của vật nhọn mà có tổn thương đi sâu vào các tổ chức mô mềm gây ra sự lan truyền nhiễm trùng từ ngoài vào các lớp mỡ, cơ và khoang kín.
1.3. Vấn đề quan tâm:
- Nhiễm trùng là nguy cơ chính thường xảy ra và tuỳ vào độ sâu của tổn thương
- Đau nhức
- Nhiễm trùng uốn ván
- Nguy cơ bị nhiễm HIV: Phẩu thuật viên và nhân viên y tế điều trị cho các bệnh nhân có HIV(+), nghiện ngập ma túy…Vô ý để bị thương cũng có thể lây nhiễm HIV.
2. Các vết cắt gọn ( Vết thương loại II )
2.1. Nguyên nhân:
Tác nhân gây ra là các vật bén như dao, máy cắt công nghiệp, mảnh kính, tấm Tole…Vết thương có thể xảy ra ở người nội trợ, công nhân và phẩu thuật viên…
2.2. Tổn thương:
Tổn thương giải phẩu ở mức độ đáng kể. Vết rách da có thể rộng và sâu, tổn thương mô dưới da và cơ gây ra sự chảy máu vết thương.
2.3. Vấn đề quan tâm:
Ngoài những nguy cơ như vết thương châm chọc nhỏ, còn có 4 vấn đề đặt ra:
- Cấp cứu: phải làm ngừng chảy máu.
- Chẩn đoán: Phải liệt kê đầy đủ các mô bị tổn thương.
- Điều trị: Phải phục hồi cả về giải phẩu và chức năng.
- Theo dõi: Tránh phù nề và nhiễm trùng vết thương.
III- Điều trị:
Nếu có choáng chấn thương, cần phải điều trị choáng thật ổn định trước khi tiến hành điều trị vết thương.
1. Xử trí tại nơi xảy ra tai nạn và tại phòng cấp cứu:
1.1. Liệt kê đầy đủ các tổn thương nhất là trong trường hợp vết thương cắt gọn, vết thương tróc da và vết thương dập nát, mô tả đầy đủ để tránh sau khi băng kín vô trùng không phải mở ra băng lại nhiều lần.
1.2. Cầm máu tốt và bảo vệ an toàn cho trường hợp da tróc còn cuống. Có thể băng ép hoặc băng ép có trọng điểm đối với những mạch máu nhỏ bị tổn thương.
1.3. Bảo vệ vết thương không bị nhiễm trùng bằng băng kín vết thương theo đúng nguyên tắc vô trùng ngoại khoa, hạn chế tối đa việc mở băng để lộ vết thương thăm khám tại phòng cấp cứu. nếu cần mở băng phải mở băng tại phòng tiểu phẩu và đúng nguyên tắc vô trùng. Nếu vết thương có chỉ định phải mổ cắt lọc thì tốt hơn chỉ mở băng tại phòng mổ.
1.4. Phải nẹp bất động chi tổn thương và cần mổ cắt lọc sớm < 6 giờ sau khi bị thương.
2. Xử trí chính thức vết thương:
2.1. Kháng sinh trị liệu:
- CEFOTAXIM 1g/lọ: liều dùng 2 – 6 g chia thành 02 – 03 lần/ngày. Đối với trẻ em: liều dùng 100 – 150 mg/kg chia thành 02 – 03 lần/ngày.
- CEFUROXIM 1,5g/lọ, liều dùng 1,5g chia thành 02 – 03 lần/ngày. Truờng hợp nhiễm khuẩn nặng liều dùng 3g chia thành 02 – 03 lần/ngày.
- GENTAMYCIN 80mg, liều dùng 2 – 5 mg/kg/ngày, 01 liều dùng duy nhất trong ngày.
à Nguyên tắc chung là:
- Những vết thương có nguy cơ nhiễm trùng hoặc bị nhiễm trùng.
- Vi khuẩn phải nhạy cảm với kháng sinh, do đó phải thử kháng sinh đồ kịp thời.
- Không có phản ứng phụ.
- Thuốc kháng sinh phải đến tận vết thương hoặc ổ nhiễm trùng ( Muốn vậy thì vấn đề cắt lọc vết thương đúng qui cách có một vai trò quan trọng bậc nhất).
- Không có chất nào ức chế tác dụng của kháng sinh.
- Cơ thể bệnh nhân có sức đề kháng tốt.
- Phòng ngừa uốn ván: Nên tiêm SAT 1500 U.I 01 liều tiêm dưới da.
2.2. Vết thương đâm chọc nhỏ: Nếu có nguy cơ nhiễm trùng, phải rạch da rộng và cắt hai mép vết mổ để vết thương mở toác rộng. Băng vô trùng, kháng sinh trị liệu, và theo dõi diễn biến.
2.3. Các vết thương phẳng gọn: Điều quan trọng là cắt lọc đúng qui cách, khâu kín vết thương sạch và đến sớm trước 6 giờ, sau dó băng vô trùng và kháng sinh trị liệu liều cao.
IV- Chăm sóc và dinh dưỡng:
- Vết thương giập nát có thể cắt lọc lần đầu chưa thật sạch, sau đó cắt lọc lại lần hai.
- Hằng ngày chúng ta có thể đắp gạc vô trùng có tẩm dầu mù u lên vết thương.
Nẹp bất động và kê cao chi.
- Chỉ khâu da thì hai hoặc vá da hoặc xoay vạc da khi vết thương hết nhiễm trùng.
- Ăn thức ăn giàu dinh dưỡng và không kiêng cử.
S./ VIÊM MÔ TẾ BÀO
1. ĐẠI CƯƠNG:
- Viêm mô tế bào (VMTB) là một tình trạng viêm lan tỏa, cấp tính của tổ chức liên kết da và tổ chức dưới da gây đau, viêm tấy đỏ, phù nề ở vùng da tổ thương.
- Viêm mô tế bào thường do các vi khuẩn xâm nhập qua da như liên cầu nhóm A Streptococcus, tụ cầu Staphylococus. Điều kiện thuận lợi và các yếu tố nguy cơ của VMTB là các tổn thương da (vết cắn, vết cắt, eczema...), thai nghén, đái tháo đường, béo phì, người cao tuổi, bệnh suy tĩnh mạch mạn tính, bệnh lý tự miễn, bệnh nhân dùng corticoid hoặc thuốc ức chế miễn dịch kéo dài.
- Viêm mô tế bào có thể ở tình trạng viêm mô liên kết lan tỏa mức độ nhẹ hoặc có thể xâm nhập và phát tán rất nhanh gây nhiễm trùng huyết, tạo ổ áp xe, viêm hạch lympho, viêm tắc tĩnh mạch, viêm màng não...
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán VMTB chủ yếu dựa vào
* Lâm sàng (viêm lan tỏa, phù nề, đau, nóng tổ chức da và dưới da...).
* Các yếu tố nguy cơ.
*Các xét nghiệm cận lâm sàng:
-Các xét nghiệm viêm : tốc độ máu lắng, Protein C phản ứng, Procalcitonin
-Cấy máu
-Cấy tìm vi khuẩn ở vùng tổn thương da .
-Siêu âm vùng da tổn thương.
2.2. Chẩn đoán phân biệt
*Bệnh tắc tĩnh mạch sâu
*Bệnh Lyme
3. CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM
3.1. Xét nghiệm máu, nước tiểu
-Công thức máu, máu lắng
-CRP huyết thanh
-Procalcitonin huyết thanh
-Cấy máu
-Sinh hóa máu: chức năng gan, thận
-Nước tiểu: tổng phân tích, tế bào.
3.2. Chẩn đoán hình ảnh
--Siêu âm vùng tổn thương
-Siêu doppler mạch
3.3. Các xét nghiệm khác
-Xét nghiệm tế bào, nuôi cấy dịch vùng tổn thương
4. ĐIỀU TRỊ:
*Kháng sinh
-Viêm mô tế bào do liên cầu: CEFOTAXIM 1g/lọ: liều dùng 2 – 6 g chia thành 02 – 03 lần/ngày. Đối với trẻ em: liều dùng 100 – 150 mg/kg chia thành 02 – 03 lần/ngày, Dicloxacillin (1-2g/24h).
-Viêm mô tế bào do tụ cầu: Clindamycin (150-300mg/8h)
-Viêm mô tế bào do Pasteurella canis (trường hợp tổn thương da do các vết cắn): Amoxicillin 500-1000mg/12h, clindamycin (150-300mg/8h), Metronidazol, Doxycycline (1-2g/24h), ciprofloxacin (250-500mg/24h dùng trong 7-14 ngày)
*Thuốc giảm đau
-Acetaminophen (Paracetamol, Dolodon, Tylenol...) 0,5g x 2-4 viên /24h
*Thuốc kháng viêm non-steroid
-Diclofenac (Voltaren...) 50-150 mg/24h
-Meloxicam (Mobic, Melgesic, Mcam...) 7,5-15 mg/24h
-Celecoxib (Celebrex, Celcoxx...) 200 mg/24h
Những trường hợp VMTB nặng có nguy cơ biến chứng nhiễm khuẩn huyết (sốt cao, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp...) phải nhập viện và truyền kháng sinh đường tĩnh mạch liêu cao như: Ceftriaxone (1-4g/24h) Cefazolin (250mg-2g/24h), Vancomycin (500mg-2g/24h), Imipenem (500mg-2g/6h)
Trường hợp tổn thương da hóa mủ, tạo ổ áp xe phải trích dẫn lưu mủ, và điều trị thuốc kháng sinh nhóm methicillin
5. PHÒNG BỆNH:
Phát hiện sớm và điều trị kịp thời các tình trạng nhiễm khuẩn ở da
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bài giảng bệnh học ngoại khoa, NXB Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh,1998, GS Nguyễn Đình Hối.
2. Bài giảng điều trị học ngoại khoa, NXB Trường Đại học y dược TP. Hồ Chí Minh, 1998,GS Nguyễn Đình Hối.
3. Bệnh học ngoại tập 1 và 2, NXB Y học, 1999.
T./ VIÊM RUỘT THỪA CẤP
I. Khái niệm:
Viêm ruột thừa gây nên do sự tắc nghẽn lồng ruột thừa. Các nguyên nhân gây tắc nghẽn gồm:
- Phì đại các nang bạch huyết.
- Ứ đọng sạn phân trong lòng ruột dư;
- Vật lạ gồm các hạt trái cây nhỏ như chanh, ớt, hoặc ký sinh trùng đường ruột như giun kim…
- Bướu thành ruột thừa, hay manh tràng đè vào.
II. Triệu chứng lâm sàng:
1.Triệu chứng cơ năng:
Đau bụng vùng thượng vị hay quanh rốn, sau đó khu trú hố chậu phải.
2. Triệu chứng thực thể:
Ấn đau vùng hố chậu phải, đau nhiều nhất là điểm Mc-Burney. Nếu bệnh nhân đến trễ, phản ứng dội (+), cảm ứng phúc mạc (+).
3.Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm máu: Bạch cầu tăng cao nhưng vừa phải 10.000-12000/mm3, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính cao.
- Siêu âm ruột thừa cho kết quả rất hạn chế: Có giá trị khi ở giai đoạn trễ nung mủ hoặc các biến chứng như viêm phúc mạc hoặc Ápxe ở giai đoạn sớm.
III.Tiêu chuẩn chẩn đoán:
Dựa vào lâm sàng và công thức máu, Siêu âm chỉ có giá trị cho chẩn đoán phân biệt và gợi ý.
IV. Điều trị:
A. Nguyên tắc điều trị: phẩu thuật sớm:
B. Điều trị cụ thể:
1-Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản hay tê tủy sống
2- Cận lâm sàng trước mổ:
- Công thức máu: 18 Chỉ số, TS, TC, nhóm máu.
- Sinh hoá máu: Uré, Creatinin, SGOT, SGPT, Glycémie...
- X-quang phổi.
- Đo điện tim.
- Siêu âm bụng tổng quát.
3- Phương pháp phẩu thuật:
3.1. Viêm ruột thừa cấp thông thường:
- Đường mổ: là đường Mac-Burney.
- Phải cẩn thận khi kéo ruột thừa ra không cho đụng chạm vào mép rạch.
3.2. Ruột thừa bệnh lý: cắt ruột thừa không vùi gốc.
3.3 Ruột thừa không chắc chắn bệnh lý: nên tìm thêm một nguyên nhân khác:
- Thông thường hay có viêm hạch mạch treo, nhất là trẻ con (chỉ lấy sinh thiết khi hạch quá to).
- Đôi khi có tổn thương phần phụ.
- Ngoài ra có túi thừa Meckel (1/50).
- Nếu có thì xử lý luôn cùng với cắt ruột thừa (như cắt buồng trứng, cắt túi thừa Meckel).
- Đôi khi có tổn thương ở xa hơn (viêm túi mật cấp, thủng loét hành tá tràng, viêm đại tràng chậu hông cấp). Đối với các trường hợp này nguyên tắc xử trí là cắt ruột thừa, sau đó mở đường giữa để xử trí tiếp.
3.4.Trường hợp đặc biệt:
- Trong khi mổ, nếu thấy ruột thừa không kéo ra được (do lạc chỗ, viêm dính manh tràng) thì không nên cố kéo mà phải mở rộng ngay đường rạch lên trên và xuống dưới để làm cho dễ.
- Trường hợp mạc treo ruột thừa nhiều mỡ và mủn quá, nên luồn sợi chỉ cầm máu qua mạch mạc treo nhưng chưa thắt, rạch rộng đường mổ và nếu vẫn không cắt được thì thắt chỉ mạch mạc treo trước khi cắt phải cụm mạc treo như thường lệ, rồi mới cắt ruột thừa bảo đảm hơn.
- Luôn luôn phải tìm túi phình Meckel, nhất là khi thấy ruột thừa chưa có viêm thật rõ.
Trong tất cả các trường hợp phải:
- Lau sạch vùng mổ bằng thấm tampon.
- Thông thường không cần dẫn lưu, nhưng khi có bóc tách đại tràng nhiều thì đặt một lam cao su ở thành sau đại tràng và cho ra nơi thấp nhất.
4.Viêm phúc mạc ruột thừa: ( Bổ sung Thuốc trước mổ )
4.1. Hồi sức trước mổ: Đặt sonde dạ dày, Bù hoàn nước và điện giải.
4.2.Đường mổ: nếu chẩn đoán rõ trước mổ, thì tốt hơn là chọn đường giữa dưới rốn để dể rửa sạch ổ bụng.
4.3.Rửa ổ bụng: Rửa bằng NaCl 9%o ấm + hút hết dịch ổ bụng, có thể không dẫn lưu. Nếu bóc tách đại tràng, nên dẫn lưu dưới đại tràng và cho ra chỗ gần nhất.
4.4. Thuốc sau mổ:
+ Dịch truyền: Phối hợp LactateRinger, Glucose 30%, Glucose 5%, Nacl 0,9% 2 - 2,5 lít /ngày trong 3 ngày đầu.
+ Kháng sinh:
- Cefotaxim 1gr liều 50-100mg/kg/ngày tiêm mạch hoặc tiêm bắp x 5-7 ngày
- Gentamicine 80 mg 5-7mg/kg/ngày liều duy nhất trong ngày x 7 ngày.
+ Kháng viêm, giảm đau: Diclofenac 75mg 1 ống x 2/ngày x 7 ngày.
5. Nếu có túi thừa Meckel nhưng không viêm, không nên cắt trong môi trường bẩn.
- Áp-xe ruột thừa: thường đi sau đám quánh (Plastron). Phải dẫn lưu Không đụng chạm vào cơ quan lân cận ruột thừa, để cắt theo kế hoạch vài tháng sau.
- Ở người già: tiến hành cắt ruột thừa bình thường, nhưng cần lưu ý có thể có bệnh lý gần đó, nhất là Ung thư đại tràng phải.
* Những điều nên tránh:
1.Không chịu mở rộng khi thấy mổ khó khăn.
2.Dẫn lưu không đúng.
3.Mổ viêm phúc mạc toàn thể bằng đường hẹp Mac Burney.
4.Cố bóc tách để tìm ruột thừa trong khi đã chẩn đoán là áp-xe.
V- Chăm sóc:
1.Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:
- Báo với người bệnh và thân nhân người bệnh, giải thích tình trạng bệnh, chuẩn bị tâm lý cho bệnh nhân và thân nhân, lập giấy cam đoan, phương pháp vô cảm, vệ sinh vùng mổ.
- Đặt sonde tiểu.
- Đặt sonde dạ dày.
2.Chăm sóc sau mổ:
2.1 Trong giờ đầu:
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, nhịp thở, tri giác 15phút/lần. Giờ kế tiếp 30 phút/lần, sau đó thưa dần cho đến khi bệnh nhân tỉnh hẳn.
- Chăm sóc và theo dõi ống dẫn lưu, vết mổ.
- Theo dõi các triệu chứng có thể xảy ra như: shock, xuất huyết, thiếu dưỡng khí...
2.2 Giai đoạn hồi tỉnh: Phòng chống nôn bằng cách đặt bệnh nhân nằm ngữa thẳng đầu nghiêng về một bên, theo dõi sonde dạ dày, vết mổ. Tránh tụt lưỡi bằng đặt ống mayo, phát hiện sớm hiện tượng tái cura bằng theo dõi tần số và biên độ nhịp thở.
2.3 Trong 24 giờ đầu: Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 01lần/ giờ. Trường hợp đặt biệt có chỉ định riêng, theo dõi tiếp hiện tượng tái Cura.Theo dõi tổng trạng chung , lương nước xuất nhập, tình trạn gvết mổ. Ở trẻ em cần theo dõi đặc biệt hội chứng tím tái và thân nhiệt cao: Lấy nhiệt độ 4 lần trong ngày, trường hợp đặt biệt cần theo dõi thân nhiệt hàng giờ, ở người già chống ứ đọng đàm rãi bằng cách cho vận động sớm và vỗ nhẹ vào lồng ngực và phía sau lưng.
2.4 Theo dõi những ngày sau cho đến khi cắt chỉ vết mổ:
- Cần chú ý tránh để bệnh nhân ho, tránh táo bón trong thời gian vết mổ chưa lành.
- Theo dõi tình trạng vết mổ có nhiễm trùng hay không.
- Rút sonde tiểu 24- 48 giờ sau mổ.
- Rút dẫn lưu Douglas vết mổ sau 24 - 48 giờ.
- Chăm sóc vết mổ một lần / ngày bằng dung dịc Betadin 10 %.
- Cắt chỉ bỏ mối ngày thứ 6 và cắt hết chỉ ngày thứ 7 sau mổ.
VI- Dinh dưỡng:
- Nuôi ăn đường tĩnh mạch trong 48 giờ đầu sau mổ trước khi có trung tiện.
- Cho ăn từ loãng đến đặc sau khi có trung tiện.
U./ VỠ VẬT HANG
I- Đại cương:
1. Vật hang gồm các xoang tĩnh mạch, ở giữa có ĐM sâu dương vật. Khi vật hang ứ đầy máu cương cứng rất dễ vỡ. Thường ít khi vỡ vật xốp kèm theo.
2. Vỡ vật hang thường xảy ra ở những người trẻ, những người có dục tính cao hoặc ở những người thích giao hợp ở những tư thế không bình thường, những người đồng tình luyến ái.
3. Việc chẩn đoán dễ dàng: Thường bệnh nhân xấu hổ không đến khám trong những thể nhẹ; việc điều trị nếu không đúng qui cách sẽ gây những biến chứng về tiết niệu và sinh dục nhất là liệt dương hoàn toàn. Có nhiều phương pháp điều trị nhưng phương pháp điều trị bằng phẩu thuật cầm máu chổ vỡ vật hang là phương pháp tốt nhất.
II- Nguyên nhân:
1.Thường gặp nhất là bệnh nhân tự bẻ lúc dương vật đang cương do bị kích thích tình dục.
2.Bị bẻ do đùa nghịch.
3.Trong lúc giao hợp.
4.Bị chấn thương, bị các vết thương do đâm, cắt.
III- Triệu chứng:
- Dương vật sưng to, căng mọng, tụ máu bầm tím, đám tụ máu có thể lan xuống khắp cả vùng bìu.
- Đái khó nhưng rất ít khi bị bí đái nếu như thương tổn chưa tới niệu đạo.
IV- Điều trị:
1. Nguyên tắcđiều trị: Nên mổ sớm ngay khi bệnh nhân đến bệnh viện.
2. Điều trị cụ thể:
2.1 Cận lâm sàng trước mổ:
- Công thức máu: 18 chỉ số, TS, TC, nhóm máu
- Sinh hoá máu: Uré, Creatinin, SGOT, SGPT, Glycémie....
- X-quang phổi.
- ECG.
2.2 Phương pháp vô cảm: Tê gốc dương vật.
2.3 Phương pháp phẩu thuật:
+ Đường mổ: Rạch dọc theo chiều dài dương vật ở chổ sưng to nhất và thường ở bên phía đối diện với phía đầu dương vật bị vẹo.
+ Lấy hết các khối máu cục.
+ Tìm chổ vở vật hang đang chảy máu.
+ Khâu chắc lớp vỏ vật hang chổ vỡ bằng các chỉ tan chậm.
+ Đặt sonde Foley vào bàng quang trong những ngày đầu và rút sớm.
2.4 Thuốc truớc phẩu thuật:
2.5 Thuốc sau phẩu thuật:
+ Kháng sinh:
- Cefotaxim 1gr liều 50-100mg/kg/ngày tiêm mạch hoặc tiêm bắp x 5-7 ngày
- Gentamicine 80 mg 5-7mg/kg/ngày liều duy nhất trong ngày x 7 ngày.
+ Kháng viêm, giảm đau: Diclofenac 75mg 1 ống x 2/ngày x 7 ngày.
V- Chăm sóc:
- Báo với người bệnh và thân nhân người bệnh, lập giấy cam đoan, phương pháp vô cảm, vệ sinh vùng mổ.
- Chỉ theo dõi tình trạng đau của bệnh nhân sau khi hết thuốc tê, mà thực hiện cho thuốc giảm đau.
- Những ngày sau:
+ Theo dõi tình trạng vết mổ có nhiễn trùng hay không.
+ Rút sonde tiểu 48- 72giờ sau mổ.
+ Chăm sóc vết mổ mỗi ngày/lần bằng dung dịch Betadin 10%.
+ Cắt chỉ bỏ mối ngày thứ 6 sau mổ, cắt hết chỉ ngày thứ 7 sau mổ.
VI-Dinh dưỡng:
Cho ăn bình thường sau mổ.
I/. ĐẠI CƯƠNG :
Tổn thương các tổ chức do luồng điện đi qua cơ thể gây tổn thương tại chỗ và toàn thân.
Tác nhân gây bỏng: Năng lượng điện gây tổn thương bỏng dựa vào điện áp cia làm 2 loại:
- Điện cao thế: là dòng điện có điện áp > 1.000V
- Điện hạ thế: là dòng điện có điện áp ≤ 380V
II/. CHẨN ĐOÁN :
1/. Tiêu chuẩn chẩn đoán :
-Tiếp xúc trực tiếp hay gián tiếp với điện
-Có điểm vào và điểm ra
2/. Chẩn đoán nguyên nhân :
Có niều nguyên nhân, tạm chia làm 2 nhóm:
-Bỏng do tai nạn lao động : thường rất nặng vì hầu hết là do điện cao thế. VD: tai nạn xảy ra ở công nhân điện lưc sửa chữa đường dây, thợ xây dựng công trình dưới đường điện trung thế, cao thế, dựng antena đỗ đụng đường điện…
-Bỏng do tai nạn sinh hoạt : tổn thương thường nhẹ hơn vì hầu hết là do điện hạ thế. VD : các dụng cụ điện gia dụng rò rỉ điện, đóng mở cầu dao không an toàn…
3/. Chẩn đoán phân biệt : Cần phân biệt với bỏng do tia lửa điện đơn thuần, hoặc bỏng điện có kết hợp với bóng tia lửa điện (bản chất là bỏng do sức nhiệt).
3/. Khám và đánh giá thương tổn :
3.1/. Hỏi bệnh : Cần thiết phải hỏi nạn nhân hoặc nhân chứng thật kĩ để biết :
-Nguyên nhân bị bỏng, bỏng do tai nạn lao động hay tai nạn sinh hoạt.
-Tình trạng nạn nhân lúc bỏng. Tỉnh hay mê, có bị té từ trên cao xuống không?.
-Các sơ cứu ban đầu. Nhất là các xử lý của tuyến trước để biết và xử lý tiếp cho hợp lý.
-Loại điện áp gây bỏng. Nếu là bỏng do điện cao thế thì hầu hết là bỏng sâu, tiên lượng rất xấu nếu diện tích bỏng lớn và ở các vị trí nguy hiểm.
3.2/. Khám bệnh :
Tình trạng lúc nhập viện : Cần khám xét kĩ, đánh giá đầy đủ, chính xác.
-Tri giác thế nào? (Tỉnh hay hôn mê, có co giật không).
-Tình trạng hô hấp? (có rối loạn hô hấp – khó thở, tím tái không? Có shock (tụt huyết áp, bỏng không?).
-Mạch , huyết áp?.
-Nước tiểu : lượng và màu sắc? (Nếu nước tiểu có máy hoặc xá xị thì tình trạng rất nặng).
-Diện tích bỏng chung – dựa vào các công thức con số 9 hoặc quy tắc bàn tay để xác định đúng diện tích bị bỏng.
-Diện tích bỏng sâu – điểm vào và điểm ra của dòng điện cao thế thường là bỏng sâu độ 3,4 với biểu hiện hoại tử khô cứng màu đen hoặc xám ngà, đông tắc các mạch máu trong và dưới da.
-Điểm điện vào và ra? Đặc biệt là điểm vào và điểm ra của dòng điện cao thế, đặc điểm của tổn thương và hoại tử khô cứng chu vi nơi điện vào và tổn thương dọc theo đường dẫn của dòng điện đi qua cơ thể, nguy cơ cắt cục chi cao do đông tắc các mạch máu hoặc hoại tử các khối co lớn, hoại tử xương gây ra các biến chứng rất nặng nề như hoại tử tế bào gan, suy thận cấp, nhiễm độc gây nguy cơ tử vong cao.
Lưu ý : Các tổn thương phối hợp có thể có : chấn thương sọ não, chấn thương bụng, ngực, gãy xương…
*Nhận biết các nguy cơ là điều hết sức quan trọng : Trong chẩn đoán lâm sàng về bỏng điện, phải hết sức lưu ý để xác định các tổn thương có thể xảy ra ở bệnh nhân bỏng điện, nhất là bỏng điện cao thế.
-Tổn thương thần kinh đối với các trường hợp điển vào ở đầu. Có trường hợp hoại tử hết độ dày của xương sọ đến tận màng não, hay gặp nhất là hoại tử các dây thần kinh nơi dòng điện đi vào cơ thể.
-Tổn thương mạch máu, hoại tử sâu ở chi là điều gần như xảy ra ở tất cả các bện nhân bỏng điện cao thế có điểm vào ở tay và điểm ra ở chân, hay gặp nhất là tổn thươn ở bàn tay, cổ tay gây đông tắc động mạc quay, động mạch tụ và toàn bộ khối cơ vùng bàn tay, cổ tay. Cần được xác định rõ để có chiến lược điều trị đúng đắn nay từ đầu – bảo tồn hay cắt cụt chi để cứu sinh mạng của bệnh nhân.
-Tổn thương gan thận : Nếu có tổn thương bỏng quá rộng hoặc hoại tử các khối cơ lớn làm phóng thích một lượng lớn độc tố bỏng, nhất là hemoglobine, myoglobine, các enzyme ALT, AST gây hiện tượng nhiễm độc nặng toàn thân và suy gan cấp, suy thận cấp.
4/. Các xét nghiệm cần làm :
-Các xét nghiệm thường qui : Nhóm máu, công thức máu, đông máu toàn bộ, khí máu động mạch, chức năng thận, cấy mủ hoặc cấy máu khi cần và làm kháng sinh đồ.
-Chú ý :Các xét nghiệm AST, ALT, Hemoglobine (huyết sắc tố), Myoglonone (sắc tố cơ), ionograme (ion đồ), X Quang tim phổi, glycemie (đường huyết), điện tim.
-Nếu bỏng sâu ở chi cân nhắc làm Doppler mạch máu ở chi ấy nhằm đánh giá tuần hoàn tại vùng tổn thương.
-Cân nhắc chỉ định MRI : vùng tổn thương có biểu hiện hoại từ do nhồi máu tắc mạch.
-Tùy theo chẩn đoán và nguy cơ được xác định (hoặc đe dọa) mà làm thêm các xét nghiệm cần thiết (không lạm dụng xét nhiệm nhưng không để thiếu chứng cứ khách quan).
III/. ĐIỀU TRỊ :
1/. Nguyên tắc điều trị :
Tích cực hồi sức nội khoa, nhanh chóng đưa bệnh nhân về trạng thái ổn định để tiến hành phẫu thuật sớm, cắt bỏ hoại tử thường phải mở nhiều lần) nâng cao thể trạng, hồi phục dần và gép da nếu cần.
2/. Điều trị đặc hiệu :
1/. Cống cô đặc máu, hồi phục thể tích máu lưu hành bằng các loại dung dịch, thường là dịch điện giải : Lactate Ringer theo công thức Parkland.
2/. Lưu ý cân bằng kiềm toan và ổn định điện giải.
3/. Cân nhắc sử dụng dung dịch keo, máu (các thành phần của máu)
4/. Cống và dự phòng tắc mạch, huyết khối – Heparine 5000-10.000 đơn vị tiêm dưới da.
5/. Chống lắng đọng hemoglobine, Myglobine, và nhiễm độc bỏng cấp bằng bù đủ dịch và tăng bài niệu (dung dịch mannitol ưu trương và các thuốc lợi tiểu), trường hợp nhiễm độc nặng có thể chỉ định lọc máu liên tục hoặc chạy thận nhân tạo sớm nếu có biểu hiện suy thận cấp.
6/. Chống nhiễm độc gan bằng các thuốc hạ các men AST, ALT và nâng đỡ gan.
7/. Lưu ý tình trạng cung cấp đủ oxy cho tổ chức (qua xem xét oxymetter và thử khí máu động mạch), nếu cần thì đặt nội khí quản.
8/. Dự phòng nhiệm khuẩn bằng các kháng sinh phổ rộng và ít độc thận, nên dựa vào các kết quả cấy dịch bỏng, cấy máu và kháng sinh đồ.
9/. Dự phòng loét tiêu hóa do stress bằng các thuốc kháng acid, ức chế bơm proton.
3/. Điều trị hỗ trợ :
Nâng cao thể trạng bằng ăn uống, nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch, các thuốc tăng đồng góa, các loại sinh tố… cần cho ăn uống đường miệng sớm nếu không có chống chỉ định nhưng ở bệnh nhân bỏng nặng thường có rối loạn tiêu hóa, rối loạn hấp thu nên vấn đề nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch là hết sức quan trọng ở thời kỳ nhiễm độc bỏng cấp. Ngày thứ 4 trở đi sau khi bị bỏng nặng bệnh nhân bỏng điện nặng thường có nguy cơ thiếu máu và rối loạn đông máu kéo dài, cần hết sức lưu ý và kịp thời điều chỉnh cho bệnh nhân.
4/. Điều trị ngoại khoa :
Trong điều trị bỏng nói chung và bỏng điện nói riêng có hai nhóm phẫu thuật cơ bản là.
-Cắt bỏ hoại tử : Tất cả các tổ chức hoại tử phải được cắt bỏ sớm khi bệnh nhân ổn định toàn trạng và các hằng số sinh học, chỉ có loại bỏ được các tổ chức hoại tử sớm (nhất là các khối cơ lớn bị hoại tử) thì mới điều trị có hiệu quả nhiễm độc và nhiễm trùng.
*Đặc biệt lưu ý : Bỏng điện cao thế thường có điểm vào và điểm ra ở các chi gây hoại tử viễn chi, nếu không hy vọng bảo tồn thì hội chẩn rộng rãi và đoạn cụt chi.
-Che phủ tổn khuyết bằng các vạt tổ chức có cân nuôi kế cận (Rotatoon flaps) các vạt vi phẫu hoặc ghép da rời. Tùy tổn thương được xác định trong suốt quá trình điều trị, cần lưu ý đến chất lượng sống củ bệnh nhân sau khi lành để áp dụng kỹ thuật mổ và các liệu pháp cần thiết : Vật lý trị liệu, tâm lý, trị liệu.
-Cần hết sức lưu ý ở bệnh nhân bỏng có thể có các tổn thương phối hợp hoặc bệnh lý kèm theo cho nên Bác Sĩ điều trị cần có cái nhìn tổng quát để phát hiện và xử lí đúng đắn và kịp thời.
IV/. THEO DÕI VÀ TÁI KHÁM :
Bệnh nhân cần được chăm sóc, tập vật lý trị liệu tiếp tục tại y tế địa phương, tái khám mỗi tháng nhằm hạn chế tối đa di chứng do bỏng để lại.
TÀI LIỆU THAM KHẢO :
1/. Lê Thế Trung, Bỏng điện. Những kiến thức chuyên ngành, NXB Y học, 2003; 566-576.
2/. Viện Bỏng Quốc gia, Bỏng do dòng điện, Sơ cứu, cấp cứu & điều trị bỏng, NXB Y học, 2006 : 183-193
B./ BỎNG
I. Nguyên nhân:
- Nhiệt: Nóng lạnh
- Điện: Điện thế cao ( > 1000 volt ) dễ gây suy thận cấp và có thể gây ngưng tim ngưng thở.
- Hoá chất: các Acid, Base, bom lân tinh, Napalm…à Đặc điểm là tiến triển sau khi tiếp xúc thường gây những thương tổn sâu và hay để lại di chứng.
II. Chẩn đoán:
1. Chẩn đoán độ sâu của bỏng:
| ĐỘ SÂU | MÀU | BỀ MẶT | CẢM GIÁC | LÀNH SẸO |
I |
Đỏ rám nắng | Khô | Đau nhẹ | 3- 5 ngày |
| II | Hồng | Có bóng nước, ướt | Đau nhiều | 10 – 15 ngày |
| IIIA |
Đỏ |
Nốt bỏng có vòm dầy, dịch nốt bỏng có hồng cầu. Bóng nước vở để lộ tổ chức màu hồng. |
Giảm |
20 – 25 ngày để lại da kém mềm giảm sắc tố |
| IIIB | Trắngxám như đá hoa | Đông tắc các mạch máu, hoại tử khô hay ướt. |
Mất |
Cần ghép da |
| IV | Đen đỏ sậm | Lõm sâu do hoại tử | Mất | Cần ghép da |
- Có nhiều cách tính nhưng thông dụng nhất, đơn giản dễ nhớ là:
HEO BẢNG TÍNH CỦA WALLACE
( Qui tắc con số 9 )
- Đầu mặt cổ................................. : 9%
- Thân trước: - Ngực...................... : 9%
- Bụng...................... : 9%
- Thân sau: - Lưng......................... : 9%
- Mông........................ : 9%
- Một chi trên................................ : 9%
- Một chi dưới: - Mặt trước........... : 9%
- Mặt sau.............. : 9%
- Vùng sinh dục ngoài................... : 1%
- Chú ý: - Lòng bàn tay................ : 1%
- Đầu trẻ em:
+ Mới sinh.. : 20%
+ 1 tuổi...... : 16%
+ 5 tuổi...... : 14%
3. Đánh giá mức độ bỏng:
- Những yếu tố đánh giá mức độ bỏng là: Diện tích, độ sâu, vị trí, thương tổn đi kèm.
- Ngoài ra nếu bỏng ở vị trí: Đầu mặt cổ, đường hô hấp, cơ quan sinh dục, bàn tay, vùng khuỷu, hoặc kèm gãy xương, tổn thương phần mềm rộng, bỏng điện thế cao _ Coi như là bỏng nặng.
Đánh giá tiên lượng bỏng bằng công thức:
B = tuổi bệnh nhân + S%............ Tỉ lệ tử vong
B > 100.......................... 95%
75 < B < 100......................... 50%
III. Điều trị:
1. Công tác sơ cấp cứu:
1.1.Nguyên tắc chung:
- Đưa bệnh nhân ra khỏi nguyên nhân và tác nhân gây bỏng
- Đưa bệnh nhân đến nơi thoáng mát và bọc lộ vùng bỏng (Chú ý: Không nên làm vỡ các nốt bỏng )
- Cho dòng nước sạch qua vùng bỏng ( Tác dụng giảm nhiệt, giảm đau, giảm tính thấm thành mạch, giảm độ sâu bỏng )
- Phòng và chống sốc bỏng: Giữ ấm, giảm đau, bù nước ( uống trà rừng hoặc quế, truyền dịch…)
- Chuyển đến cơ sở gần nhất.
à Chú ý: Xử trí tùy tác nhân gây bỏng
1.2. Cấp cứu bỏng:
a. Bỏng nhẹ: Chủ yếu là chăm sóc vết bỏng. Rửa bằng Nacl 0,9% , bôi thuốc sát trùng, đắp gạc Vaselin.
b. Bỏng nặng: Cần hồi sức hô hấp, chống shock bỏng trước khi săn sóc vết bỏng.
- Chống shock bỏng:
+ Vấn đề chính là bồi hoàn nước, điện giải và giảm đau.
+ Bồi hoàn nước và điện giải dựa vào diện tích bỏng (S%) và cân nặng.
( Pkg ) có thể sử dụng:
CÔNG THỨC BROOKE:
24 giờ đầu............... dd điện giải..................... 1,5ml x Pkg x S %
............................... dd collid......................... 0,5ml x Pkg x S %
............................... dd glucose...................... 2000ml
( 8 giờ đầu ½, 8 giờ kế ¼, 8 giờ cuối ¼ )
24 giờ sau............... dd colloid + dd điện giải = ½ nhu cầu bổ sung trong 24 giờ đầu.
............................... dd glucose 5% ............... 2000ml
àChú ý: Công thức này tính trên người lớn nếu S > 50 tính như 50.
CÔNG THỨC PARKLAND:
24 giờ đầu............... dd điện giải..................... 1,5ml x Pkg x S %
............................... dd collid......................... 0,5ml x Pkg x S %
............................... dd glucose...................... 2000ml
( 8 giờ đầu ½, 8 giờ kế ¼, 8 giờ cuối ¼ )
24 giờ sau............... dd colloid + dd điện giải = ½ nhu cầu bổ sung trong 24 giờ đầu.
............................... dd glucose 5% ............... 2000ml
àChú ý: Công thức này tính trên người lớn nếu S > 50 tính như 50.
24 giờ đầu............... dd LactacRinger ............ 4 ml x Pkg x S %
24 giờ sau............... dd Colloid...................... 0,5 ml x Pkg x S %
............................... dd Glucose 5%............... 2000ml
24 giờ sau............... dd Colloid...................... 0,5 ml x Pkg x S %
............................... dd Glucose 5%............... 2000ml
- Thuốc giảm đau:
+ DICLOFENAC 75 mg tiêm bắp ngày 02 lần. Trẻ em từ 1 - 12 tuổi: 1- 3 mg/kg/ngày, chia làm 2 - 3 lần.
+ PARACETAMOL 500mg 10 – 15 mg/kg uống ngày 02 – 03 lần.
+ Độ II : Nên chia từng liều nhỏ để theo dõi tri giác.
+ Độ III sâu: Không cần sử dụng thuốc giảm đau.
- SAT 1500 UI: 01 liều tiêm dưới da.
- Kháng sinh:
+ CEFOTAXIM 1g/lọ: liều dùng 2 – 6 g chia thành 02 – 03 lần/ngày. Đối với trẻ em: liều dùng 100 – 150 mg/kg chia thành 02 – 03 lần/ngày.
+ CEFUROXIM 1,5g/lọ, liều dùng 1,5g chia thành 02 – 03 lần/ngày. Truờng hợp nhiễm khuẩn nặng liều dùng 3g chia thành 02 – 03 lần/ngày.
+ GENTAMYCIN 80mg, liều dùng 2 – 5 mg/kg/ngày, 01 liều dùng duy nhất trong ngày.
àChú ý: Sử dụng men đường ruột chống loạn khuẩn đường ruột.
IV. Chăm sóc:
- Thay băng, tháo mủ, cắt lọc, làm rụng hoại tử.
- Bỏng nông độ II: Rửa sạch, phá các nốt phồng nước ( Vì đây là môi trường giàu dinh dưỡng cho vi khuẩn phát triển). Sau đó đắp rạc Vaselin hoặc gạc có tẩm thuốc mở có kháng sinh + Phương pháp để trần ( Phải là môi trường sạch ) và đắp các màng sinh học ( Màng ối đông khô, da heo đã xử lý…).
- Bỏng sâu độ III: Khi lành để lại sẹo _ Cần chuyển sớm đến chuyên khoa sâu bỏng để có những can thiệp thích hợp tránh di chứng về sau.
V- Dinh dưỡng, chữa suy mòn:
- Chế độ ăn: 4200 Calo/ngày: +Đạm.............. 160- 175gr
+Bột đường........ 500- 550gr
+Vitamin C, B1B6B12, PP, A, D + muối khoáng.
- Dịch truyền: Moriamin, huyết tương, huyết thanh, protein đẳng trương, Lipofuldin, Aminoplasma, Glucoplasma…
C./ CHẤN THƯƠNG BỤNG KÍN
I. ĐẠI CƯƠNG.
Lá chấn thương gây tổn thương thành bụng và các tạng trong ổ bụng nhưng không thủng phúc mạc
Trong 40% - 60% trường hợp phối hợp nhiều thương tổn ngoài ổ bụng như chấn thương sọ não,chấn thương cột sống,chấn thương ngực ,gãy nhiều xương ..v..v.
II. CHẨN ĐOÁN.
1. Nguyên nhân : Tai nạn giao thông ,xung đột, tai nạn lao động ,tai nạn sinh hoạt như khi té ngã đập bụng vào vật cứng …hoặc bơm nổ áp lực lớn …
Triệu chứng cơ năng : Bệnh nhân than đau bụng, chương bụng hoặc thở mạnh thấy đau tức bụng .
Triệu chứng thực thể
- Toàn thân : Hội chứng mất mau Mạch nhanh,da niêm nhợt…) hội chứng nhiễm trùng (sốt cao, môi khô, lưỡi bẩn…).
- Nhìn : có dấu hiệu chấn thương vùng bụng như bầm máu,trầy xướt, tùy vị trí chấn thương mà thầy thuốc dự đoán tạng tổn thương.
- Sờ: ấn bụng có dấu hiệu đau, đề kháng thành bụng , cả ứng phúc mạc .
- Gõ: phát hiện dấu hiệu đục vùng thấp, hoặc mất vùng đục trước gan …
Xét nghiệm
- Thường quy: công thức máu (có thể làm nhiều lần), đông máu toàn bộ, xét nghiệm sinh hóa máu (chức năng gan, thận,Amylase, lipase..) Xquang ngực, bụng, khung chậu… siêu âm bụng có thể làm nhiều lần.
- Đặc hiệu : chọc dò hay chộc rửa ổ bụng, lấy dịch làm xét nghiệm sinh hóa, tế bào,.Chụp dạ dày, tá tràng có cảng quang (tan trong nước). Chụp bàng quang ngược dong2co1 cảng quang.CT scan bụng có cảng quang,mở cửa sổ hơi. Chụp DSA…
2. Chẩn đoán xác định : Vỡ tạng đặc (gan, lách, tụy….) hoặc vỡ tạng rỗng (vỡ dạ dày tá tràng, vỡ ruột non, đại tràng, bàng quang), Chủ yếu dựa trên CT – scan.
3. Chẩn đoán phân biệt: Tụ máu sau phúc mạc do gãy khung chậu,do chấn thương cột sống thắt lưng, chấn thương thận .
III. ĐIỀU TRỊ
1.Nguyên tắc điều trị
1.1 Đối với vỡ tạng rỗng
- Khi chưa có dấu hiệu rõ hoặc nghi ngờ có thương tổn phải theo dõi sát, khám đi khám lại nhiều lần để phát hiện kiệp thời và xử trí tránh bỏ sót thương tổn.
- Có dầu hiệu vở tạng rỗng như: dạ dày, ruột , bàng quang phải mở bụng sửa chữa tổn thương hay phẩu thuật nội sôi điều trị .
1.2 Đối với vỡ tạng đặc
Mục tiêu: cầm máu, bảo tồn chức năng của tạng, ngăn ngừa biến chứng muộn.
2. Điều trị đặc hiệu
a. Huyết động không ổn định: mở bụng ngay để xử trí thương tổn
-Tổn thương gan : khâu gan, cắt gan không điễn hình, chèn gạc cầm máu…
- Tổn thương lách: cố găng khâu bảo tồn lách,không được mới cắt bỏ lách .
- tổn thương tụy: bảo tồn hay cắt bỏ một phần tụy
b. Huyết động ổn định :
- Vỡ lách : có thể điều trị bảo tồn hoặc phới hợp làm tắc mạch (TAE), nhưng đa số đều phải phẩu thuật
- Vỡ gan : 50% có thể điều trị bảo tồn kèm làm TAE qua DSA 20% có thể điều trị bằng khâu cằm máu trực tiếp hoặc sử dụng các tác nhân cầm máu , 30% phải xử trí triệt để hơn như cắt gan.
- Vỡ tụy : tùy tổn thương nhu mô dơ thuần , hoặc kết hợp tổn thương ống tụy,ống mật chủ, tá tràng .v.v..mà phương pháp xử trí có thể chỉ là khâu đơn thuần,khâu và dẩn lưu ống tụy, cắt tụy,hoặc cắt khối tá tụy.
IV. BIẾN CHỨNG
- Sốt,chảy máu tái phát,rò mật, áp xe.
- Điều kiện ; phối hợp hời sức ,phẩu thuật chẩn đoán hình ảnh, phồng mổ và phẩu thuật viên Theo dõi sinh hiệu tình trạng bụng, HCT, siêu âm .
V. THEO DÕI
- Đối với chấn thương tạn rỗng: theo dõi các dấu hiệu viêm phúc mạc, nhiễm trùng của bệnh nhân chấn thương bụng kín đơn thuần hoặc trên bệnh nhân điều trị bảo tồn chân thương tạn đặc đả xác định ( có CT- scan bụng). Sau mổ theo dõi các dấu hiệu viêm phúc mạc ,tắt ruột sớm.
- Đối với chấn thương tạn đặc : theo dõi các biến chứng chảy máu tái phát sau mổ hoặc các biến chứng rò mật, rò tuỵ mà có hướng xử trí thích hợp như mở bụng hay dẩn lưu dịch máu ổ bụng.
Tái khám
Sau xuất viện 2- 4 tuần để đánh giá tình trạng dinh dưỡng sau mổ, sự lành vết thương, ống dẫn lưu để có hướng xử trí thích hợp ( rút ống dẫn lưu …)
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Amoroso –TA,et al : Evalution of the patient with blunt abdominal trauma : an evi dence based approach
2. Croce M.A et al., non – operative mana- gement of blunt hepatic trauma in the treatment of choice for hemodynamically stable patients
3. Heng-Fu,jiann – Ming Wu, Chao – chiang Tu, Hsin – an Chen and Hsin – Chin Shih (http://resources metapres.com/pdf.preveiew.axd?.)
D./ CHẤN THƯƠNG CỘT SỐNG LƯNG – THẮT LƯNG
I. ĐẠI CƯƠNG:
Chấn thương có thể gây tổn thương phần xương, đĩa đệm, dây chằng hay gân, cơ. Đoạn cột sống tiếp nối lưng thắt lưng là đoạn gãy hay gặp với các tổn thương bệnh lý giải phẫu đa dạng; từ loại gẫy vững, ít nguy cơ thương tổn thần kinh đến loại gãy không vững gây tổn thương thần kinh nặng nề.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Lâm sàng:
- Khám cột sống: Tìm vị trí tổn thương theo điểm đau, điểm gù.
- Khám thần kinh: Đánh giá tầng thương tổn và mức độ tổn thương thần kinh.
- Tầng thương tổn: Xác định tầng thương tổn chủ yếu bắng khám khoanh cảm giác, dưa theo những móc cơ thể như sau: L4: ngang núm vú; L6: ngang mủi kiếm xương ức; L8: hạ sườn; L10: ngang rốn; L12: giữa nếp bẹn.
- Mức độ tổn thương tủy: Đánh giá mức độ tổn thương thần cảm giác, vận động theo thang điểm ASIA (AMERICAN SPINAL INJURY ASSOCIATION, 1992):
| Loại | ASIA |
| A. Tổn thương tủy hoàn toàn | Liệt hoàn toàn: mất hoàn toàn vận động và cảm giác. |
| B. Tổn thương tủy không hoàn toàn | Còn cảm giác nhưng mất vận động dưới tổn thương (Bao gồm đoạn cùng S4-5). |
| C. Tổn thương tủy không hoàn toàn | Còn chức năng vận động dưới tổn thương (Hơn ½ các cơ chính dưới tổn thương có sức cơ <3). |
| D. Tổn thương tủy không hoàn toàn | Còn chức năng vận động dưới tổn thương (Hơn ½ các cơ chính dưới tổn thương có sức cơ ≥3). |
| E. Bình thường | Chức năng vận động và cảm giác bình thường. |
2./ Chẩn đoán hình ảnh:
Xquang: dựa vào điểm đau chói, gù để chụp phim thẳng nghiêng giúp xác định thương tổn.
CT – Scan: Đánh giá rất tốt thương tổn xương, đặc biệt trên hình ảnh tái tạo 3 chiều. Theo phân loại của Denis.
MRI: Đánh giá tốt thương tổn dây chằng, đĩa đệm, đặc biệt là tổn thương tủy.
3./ Phân loại gãy cột sống (Theo Danis): Có 04 loại gãy: Gãy lún (Compression), gãy lún nhiều mãnh (Burst fracture), gãy dây đai(Seat – Belt); gãy trật (Fracture – dislocation)
III. ĐIỀU TRỊ:
- Nguyên tắc điều trị:
- Ngăn ngừa sự mất chức năng thần kinh của các mô chưa bị tổn thương.
- Tạo điều kiện cho sự phục hồi của mô thần kinh.
- Tái tạo và giữ sự ổn định của cột sống.
- Tạo điều kiện phục hồi chức năng sớm.
- Điều trị nội khoa:
- Tất cả bệnh nhân chấn thương cần được xem như có chấn thương tủy sống khi: có chấn thương đầu, cổ hay lưng; hôn mê hay chưa xác định được thương tổn, có đau lưng, đau cổ, có các biểu hiện của tổn thương cột sống hay tủy sống.
- Bệnh nhân phải được vận chuyển bằng ván cứng, lót túi cát hai bên đầu, nếu có điều kiện cho bệnh nhân mang nẹp cổ hay nẹp lưng. Giữ huyết áp tâm thu > 90 mmHg, cho thở Oxy, đặt ống thông dạ dày hay hậu môn nếu có chướng bụng hay liệt ruột. Đặt sonde tiểu nếu có bí tiểu.
- Chống phù tủy: Methylprednisolon: Khi bệnh nhân nhập viện trong 8 giờ đầu, tiêm tĩnh mạch liều đầu (bolus) 30mg/kg giờ đầu. Sau đó truyền tĩnh mạch 5,4mg/kg trong 23 giờ tiếp theo.
2.2. Điều trị bảo tồn:
- DICLOFENAC 75 mg tiêm bắp ngày 02 lần. Trẻ em từ 1 - 12 tuổi: 1 - 3 mg/kg/ngày, chia làm 2 - 3 lần.
- PARACETAMOL 500mg 10 – 15 mg/kg uống ngày 02 – 03 lần.
- MEPHENESIN 250mg, liều 1 – 2 g/ ngày, chia thành 2 – 4 lần/ ngày.
- ALPHACHYMOTRYPSIN 42.000 UI 4-6 viên/ngày trong 7 ngày.
2.3. Chăm sóc bệnh nhân:
- Chống loét là công việc hết sức cần thiết. Nguyên tắc phải thay đổi các điểm tỳ đè như xương cùng, lưng, mắt cá, gót và da sau đầu để cho máu lưu thông.
- Tập vật lý trị liệu sớm để tránh teo cơ, cứng khớp.
- Những bệnh nhân có thông tiểu phải theo dõi chăm sóc đường tiểu, bơm rửa bàng quang thay thông tiểu mỗi tuần, tập đường tiểu bằng cách mở thông vào một giờ cố định.
- Cho bệnh nhân ăn những thức ăn nhuận trường. Nếu cần phải thụt tháo ứ động hằng ngày.
- Điều trị phẫu thuật: ( Chuyển tuyến trên )
- Phẫu thuật lối sau: cắt bản sống giái ép tủy, cố định và nắn chỉnh cột sống bằng vít chân cung có ghép xương. Đây là phương pháp thường dùng nhất.
- Phẫu thuật lối trước: Cắt bỏ đốt sống gãy, ghép xương hay lồng ghép có cố định bằng nẹp vis lối trước, thường áp dụng cho gãy nhiều mảnh.
- Phẫu thuật phối hợp: đối với những trường hợp vỡ thân đốt sống nặng có kèm gãy trật.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Benzen EC: Biomechanic of spine stabilization: Principles and clinical pratice. Newyork: McGraw-Hill; 1995: 55 B17.
- Denis F: The tree columm spine and significance in the classification of acute thoracolumbar spine injuries. Spine 1983; 8: 813-817.
- Denis F: Shear fracture-dislocations of thoracic and lumbar spine associated with forceful hyperextention. Spine 1992; 17:156-161.
- Greenberg M.S et al (2001): Thoracolumbar spine fracture. Hand book of Neurosurgery, pp 720-728.
- Limb, Shaw DL.: Neurological injury in thoracolumbar burst fracture. Journal bone joint surg Br: 1995; 77:774-777
I. ĐẠI CƯƠNG :
Chấn thương ngực (CTN) là nguyên nhân gây tử vong cao, chiếm 25% trong các trường hợp chấn thương. Có hơn 70% các trường hợp là chấn thương ngực kín, đa số là do tai nạn giao thông, ¼ các trường hợp này cần nhập viện theo dõi.
II. PHÂN LOẠI :
CTN chia thành chấn thương ngực kín và vết thương thấu ngực kín và vết thương thấu ngực.
-Chấn thương ngực kín (CTNK) : Một dạng thương tổn ở thành ngực hoặc các tạng trong lồng ngực do vật tù đập mạnh vào ngực hoặc do chấn động.
-Vết thương thấu ngực (VTTN) : khoang màng phổi thông thương với bên ngoài. VTTN chia thành 2 loại : vết thường ngực kín và vết thương ngực hở.
III. CHẨN ĐOÁN :
Xác định nguyên nhân chấn thương là vấn đề rất quan trọng.
Thời điểm chấn thương.
1. Lâm sàng : Có nhiều biểu hiện lâm sàng khác nhau, thường gặp là:
-Đau ngực, khó thở, ho máu…
-Hội chứng suy hô hấp
-Hội chứng shock mất máu
-Hội chứng chèn áp tim cấp
-TKDD, KQ lệch, LN cử động bất thường
-Hội chứng 3 giảm, hội chứng 2 giảm
-Tiếng phì phò nơi vết thương
-Vị trí, hướng vết thương ngực
2. Cận lâm sàng :
-X. quang ngực : Có giá trị rất thiết thực, giúp xác định tràn khí, tràn dịch màng phổi, gãy xương, dập phổi, trung thất rộng ….
-Siêu âm cấp cứu : Tràn dịch màng phổi, tràn dịch màng tim….
-CT scan ngực cản quang : đóng vai trò quan trọng trong những trường hợp khó : Tổn thương mạch máu lớn, thoát vị hoành…
-XN khác : Nội soi khí phế quản, chụp thực quản cản quang, siêu âm tim, chụp mạch máu….
IV. ĐIỀU TRỊ :
1. Sơ cứu ban đầu :
2. Các chỉ định mở ngực cấp cứu :
-DLMP ra máu >1500ml hoặc >200-300ml/giờ/ 3 giờ liên tiếp.
-DLMP ra máu >1500ml trong 24 giờ
-VTTN kèm shock mất máu (không kể trường hợp đa thương).
-VTTN có chèn ép tim
-Tổn thương khí phế quản, thực quản.
-Vết thương ngực hở rộng
-Vỡ hoành
3. Chỉ định dẫn lưu màng phổi :
-Tràn khí màng phổi, tràn máu màng phổi lượng trung bình – nhiều, do vết thương thấu ngực.
-Tràn khí màng phổi áp lực
-Tràn khí màng phổi cần thở máy
4. Chỉ định mở ngực trì hoãn (>24 giờ):
-TT khí phế quản bị bỏ sót
-Vỡ động mạch chủ do chấn thương
-TT trong tim
-Máu đông màng phổi
-Mủ màng phổi sau chấn thương
V. CÁC THƯƠNG TỔN THƯỜNG GẶP TRONG CHẤN THƯƠNG NGỰC :
1. TKMP – TMMP:
2. Gãy xương sườn : Điều trị nội (giảm đau, an thần)
3. Mảng sườn di động :
Điều trị :
-Cung cấp oxy, đảm bảo thông khí thích hợp
-Giảm đau : tê thần kinh liên sườn, tê ngoài màng cứng
-Chỉ định đặt nội khí quản khi : Nhịp thở > 40l/p, PO2 <60mmHg dù thở oxy 60% qua mask. Chỉ định tương đối : thở nông, rối loạn tri giác, tiền căn bệnh phổi hay có tổn thương phối hợp.
4. Dập phổi :
-Lâm sàng :
+Khó thở, thở nhanh, ho ra máu, tím tái, tụt huyết áp.
+Ran nổ, giảm phế âm bên phổi tổn thương.
-Chủ yếu điều trị nội khoa (cần theo dõi tại bệnh viện, cho thở oxy).
-X. quang ngực thẳng theo dõi diễn tiến của dập phổi mỗi 24-48 giờ.
-Chỉ định đặt nội khí quản : PaO2 <65mmHg và SaO2<90%
5. Chấn thương tim :
-Lâm sàng: dấu bất thường xương ức, đau ngực.
-CLS ECG (RLN nhanh, ST chênh lện, bloc nhánh…), SA tim
-Xử trí: 2 biến chứng thường gặp : suy bơm và rối loạn nhịp => điều trị nội.
+Rối loạn nhịp không đáng kể : theo dõi ít nhất 12 giờ.
+Rối loạn nhịp đáng kể : theo dõi liên tục 24-48 giờ, làm thêm SA tim.
+Vỡ tim với biểu hiện của chèn ép tim => phẫu thuật cấp cứu.
6. Vết thương tim : Vị trí xuyên vùng trước tim, ngực trái, ngực phải, vết thương bụng hoặc vết thương ngực bụng.
-Lâm sàng : Triệu chứng chèn ép tim, hội chứng choán mất máu.
-Siêu âm tim : Có dịch màng ngoài tim.
-Điều trị : Khi có chỉ định vết thương tim. Chỉ định mổ cấp cứu.
7. Vết thương cơ hoành : Vị trí tổn thương nghi ngờ : dưới liên sườn 4 phía trước, liên sườn 6 phía bên, liên sườn 8 phía sau.
-X. quang ngực – bụng : có thể có thoát vị hoành
-Kiểm tra vị trí sonde mũi dạ dày tron lồng ngực
-Điều trị : mở bụng thám sát, xử trí tổn thương.
8. Chấn thương vỡ hoành :
-Chia 3 giai đoạn : cấp, tiềm ẩn, tắc nghẽn.
+Cấp : Tron vòng 24-48 giờ
+GĐ tiềm ẩn (trung gian) : triệu chứng không đặc hiệu
+GĐ tắc nghẽn : 20 ngày – 28 năm (trung bình 3 năm)
-X. Quang ngực : Mờ góc sườn hoành, vòm hoành dâng cao hay không rõ nét, dấu mức nước hơi trong lồng ngực, dấu hiệu mờ màng phổi bất thường.
-Chụp cản quang đường tiêu hóa : Hình ảnh thoát vị các tạng trong ổ bụng bên lồng ngực.
-Điều trị : Chống shock. Đặt sonde mũi dạ dày, giảm căng dạ dày. Phẫu thuật : TT cấp : mở bụng. TT muộn : mở ngực.
9/. TT mạch máu lớn : xem phác đồ chấn thương, vết thương các mạch máu lớn.
10/. TT khí phế quản : Phác đồ chấn thương khí phế quản
TÀI LIỆU THAM KHẢO :
1/. Chấn thương ngực, Nguyễn Công Minh, NXB Y Học 2005
2/. ACS surgery : Injuries to the chest, Edward H. Kincaid, MD and J. Wayne Meredith, MD, F.A.C.S 2004.
3/. General Thoracic Surgery 7th, 2009 Lippincott Williams & Wilkins, thoracic trauma, section XII.
4/. Thoracic Trauma : When And How To Intervene, J. Wayne Maredith. MD and J Jason Hoth. MD, Surgycal Clinics of North American, 2007.
F./ CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NIỆU ĐẠO
I. ĐẠI CƯƠNG
Chấn thương và vết thương niệu đạo là một cáp cứu ngoại khoa. Ở nam giới, về mặt thực hành lâm sang, niệu đạo chia thành hai đoạn: niệu đạo sau và niệu đạo trước. Niệu đạo nữ tương đương với niệu đạo sau của nam về mặt giải phẫu. Ở nữ niệu đạo có liên quan với âm đạo nhưng chấn thương đức niệu đạo nữ ít gặp.
II. CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NIỆU ĐẠO TRƯỚC:
1. Chẩn đoán:
Triệu chứng lâm sàng:
Sau chấn thương té dập vùng sàn chậu vào vật cứng; có đặt sonde tiểu đặc biệt là các loại sonde cứng.
Khám lâm sàng:
-Chảy máu ở miệng niệu đạo (dù không bí tiểu).
-Máu tụ thành hình cánh bướm vùng đáy chậu lan sang hai bên đùi. Bìu sưng to do tụ máu.
-Ấn vào vùng niệu đạo ở đáy chậu bệnh nhân bị đau chói, đồng thời có máu ra ở miệng niệu đạo.
-Bí tiểu (do phản xạ), cầu bang quang (+). Bệnh nhân đến muộn có thể gặp tình trạng nước tiểu trong khối máu tụ (tình trạng bệnh nhân đái vào bìu) gây viêm nhiễm nặng.
-Vết thương niệu đạo trước: khám thấy niệu đạo bị cắt một phần hoặc đứt rời hai đầu niệu đạo trong trường hợp vết thương do bạch khí hoặc do hỏa khí, niệu đạo bị thương tổn cùng với các tổn thương khác.
Cận lâm sang:
-Xquang không cần thiết, không chụp niệu đạo ngược chiều trong cấp cứu vì sẽ làm nhiễm trùng khối máu tụ và gây thêm hoại tử mô tế bào vì tính ưu trương của thuốc cản quang (chụp muộn, nếu cần sau 5-7 ngày).
2. Điều trị:
- Kháng sinh:
o CEFOTAXIM 1g/lọ: liều dùng 2 – 6 g chia thành 02 – 03 lần/ngày. Đối với trẻ em: liều dùng 100 – 150 mg/kg chia thành 02 – 03 lần/ngày.
o CEFUROXIM 1,5g/lọ, liều dùng 1,5g chia thành 02 – 03 lần/ngày. Truờng hợp nhiễm khuẩn nặng liều dùng 3g chia thành 02 – 03 lần/ngày.
o GENTAMYCIN 80mg, liều dùng 2 – 5 mg/kg/ngày, 01 liều dùng duy nhất trong ngày.
- Giảm đau:
o DICLOFENAC 75 mg tiêm bắp ngày 02 lần. Trẻ em từ 1 - 12 tuổi: 1 - 3 mg/kg/ngày, chia làm 2 - 3 lần.
o PARACETAMOL 500mg 10 – 15 mg/kg uống ngày 02 – 03 lần.
o ALPHACHYMOTRYPSIN 21mckatal 4-6 viên/ngày trong 7 ngày.
o PARACETAMOL 1g truyền tĩnh mạch LXXX giọt/phút, ngày 02 – 03 lần.
- Chấn thương kín: Mở bàng quang ra da, không dẫn lưu khối máu tụ-nước tiểu: rạch mở khối máu tụ nhiễm trùng đến tận chỗ vỡ niệu đạo (kèm theo mở bàng quang ra da).
- Vết thương niệu đạo: Khâu niệu đạo bằng chỉ tan (4/O), mở bàng quang ra da.
- Trường hợp chấn thương kín khâu miệng niệu đạo sớm sau 5-7 ngày hoặc muộn hơn sau 3 tháng.
III. CHẤN THƯƠNG VÀ VẾT THƯƠNG NIỆU ĐẠO SAU:
1. Chẩn đoán:
Triệu chứng lâm sang:
- Gãy xương chậu vùng gần khớp mu (>90% các trừng hợp vỡ niệu đạo sau). Có 5%-10% các trường hợp gãy xương chậu có gãy niệu đạo sau..
- Vết thương niệu đạo sau: do bạch khí hoặc do hỏa khí, vật nhọn thường là các vết thương xuyên thấu qua đáy chậu, có thể tổn thương các tạng ở vùng tiểu khung cùng lúc như vật nhọn xuyên thủng niệu đạo, trực tràng, cơ đáy chậu, kèm theo nhiều tổn thương các tạng trong tiểu khung, ổ bụng. Thường là các vết thương bẩn, nhiễn trùng kỵ khí.
Khám lâm sàng:
- Choáng chấn thương, triệu chứng có thể gây tử vong: mạch nhanh, huyết áp tụt. Do mất máu và do đau vì gãy xương chậu.
- Các triệu chứng của vỡ niệu đạo: chảy máu niệu đạo, ít hơn chấn thương niệu đạo trước dù chảy máu nhiều (vì trên cơ thắt).
- Thăm trực tràng bệnh nhân thấy đau nhói ở mỏm tuyến tiền liệt (tuyến tiền liệt nằm trong khối máu tụ và bị đẩy lên trên).
- Vỡ niệu đạo có thể kèm theo vỡ rách trực tràng. Có máu theo gant chứng tỏ có tổn thương trực tràng và tổn thương vùng đáy chậu.
Cận lâm sàng:
- Công thức máu: lưu ý tình trạng nhiễm trùng.
- Chụp x quang khung chậu: xếp loại gãy khung chậu, đánh giá di lệch (liên quan đến di lệch niệu đạo). Không chụp niệu đạo ngược dòng trong cấp cứu.
- Siêu âm bụng: phát hiện khối máu tụ quanh tiền liệt tuyến hoặc là quanh bàng quang. Hình ảnh bàng quang căng đầy giúp chẩn đoán phân biệt với trường hợp vỡ bàng quang.
- CT – Scan: có giá trị cao trong chẩn đoán, giúp đánh giá các tổn thương phối hợp.
2. Điều trị:
- Chấn thương niệu đạo sau loại thường (không vỡ trực tràng kèm theo):
- Hồi sức chống choáng: Thuốc giảm đau (không dùng NSAID), bất động khung chậu tốt, cố định khung chậu, dịch truyền, bù mất máu, kháng sinh nếu có tình trạng nhiễm khuẩn. ( Bổ sung tên thuốc thuốc, liều lượng, đường dùng theo Danh mục thuốc BViện hiện có… )
o Mở bàng quang ra da bằng trocar hoặc mổ mở để chuyển lưu nước tiểu. Không dẫn lưu khối máu tụ nếu đến sớm.
o Cố định và chỉnh sửa di lệch của khung chậu.
- Chấn thương niệu đạo sau phức tạp (có vỡ trực tràng kèm theo):
o Xử trí ban đầu như trên.
o Kèm theo mở bụng: thám sát, hậu môn tạm đại tràng Sigma ở hốc chậu trái.
o Dẫn lưu khối máu tụ qua ngã xuyên đáy chậu.
- Vết thương niệu đạo sau: thường kèm theo thủ thuật trực tràng. Xử trí: mở bàng quang ra da, hậu môn tạm đại tràng Sigma ở hốc chậu trái.
- Các trường hợp chấn thương niệu đạo ở phụ nữ thường kèm vỡ rách âm đạo: can thiệp cấp cứu và khâu ngay thì đầu, mở bàng quang ra da chuyển lưu nước tiểu.
E./ KỸ THUẬT DẪN LƯU MÀNG PHỔI KÍN
I. Đặc điểm giải phẩu, sinh lý màng phổi:
- Màng phổi là một khoang ảo kín, hai lá thành và tạng áp sát nhau
- Lá thành có thần kinh cảm giác, lá tạng không có thần kinh.
- Lá tạng là nơi tiết dịch chủ yếu.
- Áp lực bình thường trong khoang màng phổi:
+ Thì hít vào: -10 đến -20cmH2O
+ Thì thở ra: -2 đến -5cmH2O.
- Vị trí thuận lợi để dẫn lưu màng phổi đối với tràn dịch là liên sườn 4- 7 đường nách giữa.
- Ba chức năng quan trọng của màng phổi là: bài tiết dịch, hấp thu dịch, cơ học: trạng thái chân không làm cho hai màng phổi áp sát vào nhau và áp sát vào thành ngực.
- Màng phổi có khả năng chống nhiễm khuẩn kém vì vậy khi đặt dẫn lưu màng phổi phải vô khuẩn, kín, một chiều, nếu có thể thì hút liên tục.
II. Chỉ định:
- Tràn khí màng phổi
- Tràn dịch màng phổi: máu, dịch….
- Vừa tràn dịch vừa tràn khí
- Dẫn lưu dự phòng trong phẩu thuật lòng ngực.
III. Nguyên tắc:
- Đảm bảo dẫn lưu: kín, một chiều, vô khuẩn, có thể thì hút liên tục
- Đảm bảo mục đích: giải quyết nguyên nhân, tạo áp lực âm trở lại cho màng phổi.
- Làm phổi dản nở lại bình thường và loại bỏ khoảng trống.
IV. KỸ THUẬT:
1. Chuẩn bị:
- Dao mổ, kéo MayO, kéo cắt chỉ.
- Pince kelly, halsted.
- Chỉ chromic 2.0, silk 3.0 kim tròn và kim tam giác.
- Khăn lỗ
- Dung dịch Lidocain 2%, kim, gòn, gạc, ống chích, dd sát trùng.
- Hệ thống bình kín:
+ Ống dẫn lưu màng phổi ( có thể sử dụng sonde Nelaton số 18-20F/ 28- 32F để thay thế).
+ Hệ thống ống nối và bình
+ Bình chứa phải to đảm bảo dẫn lưu một chiều cách giường 60cm.
+ Máy hút áp lực nếu có.
2. Kỹ thuật:
A. Dẫn lưu tràn khí màng phổi:
- Tư thế bệnh nhân: Fowler
- Vị trí dẫn lưu: liên sườn 2 đường trung đòn
Kỹ thuật tiến hành:
Thì I: Mở thành ngực
- Sát trùng da rộng vị trí dẫn lưu
- Gây tê tại chổ
- Dùng kim số 18 và ống tiêm 20cc để thăm dò và sát định vị trí tràn khí.
- Rạch da 2-3cm song song bờ trên xương sườn 3
- Dùng Kelly cong tách cơ ngực lớn và cơ ngực bé, tách cơ liên sườn phải chậm lại vì màng phổi thành dính sát cơ liên sườn trong.
Thì II: Đặt sonde vào màng phổi
- Kẹp đầu trên ống dẫn lưu bằng kẹp Kocher để hướng dẫn, phía đầu dưới bằng kẹp Kelly cho kín.
- Đâm đầu tròn hướng dẫn của ống dẫn lưu bằng một Kelly cong, thao tác nhanh gọn qua màng phổi thành.
- Tay trái bịt giữ tại lỗ mở thành ngực sát ống sonde để đầu ống sonde không bị xê dịch ra ngoài, trong khi tay phải rút Kelly hướng dẫn xuôi theo chiều cong nhẹ nhàng ra ngoài.
- Luồn nhanh sonde hướng lên trên và ta sau sâu khoảng 10cm ống.
- Trong lúc phẩu thuật viên đưa ống vào màng phổi, người phụ nối đầu dưới ống sonde với hệ thống bình, dùng băng keo dán kỹ chổ nối.
- Kẹp Kelly đầu dưới được tháo ngay để kiểm tra có chính xác vào khoang màng phổi không.
- Dẫn lưu đúng sẽ thấy khí thoát ra sủi bọt ở lớp nước chứa sẵn trong bình.
Thì III: Đóng thành ngực và cố định ống:
- Khâu cơ liên sườn bằng chromic 3.0 hoặc 2.0 áp sát thành ống dẫn lưu để tránh tràn khí vào các lớp mô dưới da.
- Khâu da, cố định sonde bằng chỉ silk 3.0
- Khâu một mũi chữ X hay chữ U quanh sonde để sẳn ( mối chỉ chờ)
- Băng kính xung quanh ống dẫn lưu.
· Chăm sóc hậu phẩu:
- Tập thở- thở mạnh- ho để tống khí ra
- Khi hết khí mực nước trong ống sẽ đứng yên, nhất là thì hít vào.
- Chú ý: mực nước có thể đứng yên khi ống bị nghẹt.
- Có thể nói hệ thống bình với máy hút – hút cách quãng
+ 24 giờ sau khi dẫn lưu, kẹp ống dẫn lưu lại- X Quang kiểm tra
+ Rút ống dẫn lưu khi phổi dãn nở lại bình thường dựa vào mực nước, lâm sàng, X Quang, siêu âm.
B. Dẫn lưu tràn dịch màng phổi:
- Tư thế: nằm ngửa hoặc Fowler
- Vị trí dẫn lưu: liên sườn 5-6 đường nách giữa
- Tiến hành như dẫn lưu tràn khí nhưng không phải qua các cơ ngực, đưa sonde theo hướng lên trên và ra sau vào sâu khoảng 10cm.
- Hệ thống bình chứa có dán vạch làm mốc để đánh giá lượng dịch dẫn lưu ra. Hệ thống ống dẫn lưu có đoạn bằng thủy tinh để theo dõi sự chảy của dịch ra qua ống.
* Chăm sóc hậu phẩu:
- Tập như trường hợp tràn khí đã nêu trên.
- Hầu hết BN tràn máu màng phổi sau trấn thương máu sẽ tự cầm, hiếm khi máu dẫn lưu hơn 2 lít trừ khi có tổn thương mạch máu lớn.
- Thường sau 24- 48 giờ phổi dãn nở tốt, dịch hết ra: kẹp ống sonde lại 24 giờ, kết hợp lâm sàng à rút ống dẫn lưu.
3. Biến chứng:
- Shock phế mạc do phản xạ ( biến chứng này hiếm gặp)
- Phù phổi cấp do dịch chảy ra quá nhanh
- Phảy máu do đứt mạch máu liên sườn hoặc cầm máu không kỹ
- Nhiễm trùng vết mổ
- Tràn khí dưới da
- Biến chứng về ống: tụt ống, đặt ống không vào, gập ống, đặt ống vào cao quá chỗ dịch, chọc thủng nhu mô phổi, chọc thủng cơ hoành vào ổ bụng, nghẽn ống do máu cục hoặc cục mủ.
- Nhiễm trùng ngược chiều vào khoang màng phổi.
* Di chứng:
- Dày dính màng phổi, chức năng không phục hồi.
- Mủ màng phổi.
4. Chỉ định rút ống dẫn lưu:
a. Khí:
- Khám lâm sàng
- Hết bọt khí trong bình
- X Quang, siêu âm kiểm tra.
Kẹp ống 24 giờ rồi rút
b. Dịch:
- Khám lâm sàng
- Hết dịch chảy
- X Quang, siêu âm kiểm tra
Kẹp ống 24 giờ rồi rút.
c. Chú ý:
- Khi rút một người vùa siết vòng chỉ chờ trong khi một người kia cắt chỉ cố định ống sonde và rút. Người siết chỉ sẽ cột chặt mối cột để ránh tràn khí ngược vào màng phổi theo đường hầm mô hạt do ống tạo ra.
V. Các hệ thống dẫn lưu :
1 bình (dùng ống siphon hoặc ống hút)
2 bình (dùng ống siphon hoặc ống hút)
2 bình + 1 máy hút Jeanneret
Kết cấu dẫn lưu trong một máy duy nhất:
2 bình + 1 máy hút Jeanneret
2 bình + máy hút có áp kết
G./ GẪY CỔ XƯƠNG ĐÙI, TRẬT KHỚP HÁNG
I. ĐẠI CƯƠNG:
- Gãy cổ xương đùi và trật khớp háng là những chấn thương thường gặp, đa số do tai nạn giao thông.
- Cổ xưng đùi nối chỏm với hai mấu chuyển. Trục cổ hợp với trục thân xương đùi một góc khoảng 1300 (nam lớn hơn nữ) gọi là góc nghiêng hay góc cổ thân.
II. NGUYÊN NHÂN:
- Ở người trẻ: phần lớn do tai nạn giao thông hoặc tai nạn lao động (té trên cao xuống đất) với lực chấn động mạnh.
- Ở người lớn tuổi: thường do tai nạn sinh hoạt với lực chấn động nhẹ như trượt chân té.
III. CHẨN ĐOÁN:
1. Lâm sàng:
Bệnh sử:
- Ở người trẻ: Bệnh nhân đau, mất chức năng khớp háng sau tai nạn giao thông hoặc tai nạn lao động. Bệnh nhân trong bệnh cảnh nặng kèm theo nhiều tổn thương phối hợp như sóc chấn thương, . . .
- Ở người lớn tuổi: Bệnh nhân đau, mất chức năng khớp háng sau tai nạn sinh hoạt như là té. Trường hợp gãy cổ xương đùi không di lệch bệnh nhân có thể tự đi lại được.
Khám lâm sàng:
- Dấu hiệu của sốc chấn thương: da niêm nhợt, vât vã, mạch nhanh, huyết áp tụt. Thường gặp tình trạng đa chấn thương có tổn thương phối hợp như chấn thương sọ não, ngực, bụng . . .
- Đau vùng khớp háng gặp ở tất cả bệnh nhân gã vùng đầu trên xương đùi hoặc trật khớp háng, đau tăng lên khi ấn hoặc gõ dồn từ gót chân.
- Biến dạng:
o Gãy cổ xương đùi: Đùi dạng nhẹ, ngắn chi, bàn chân xoay ngoài.
o Trật khớp háng:
§ Trật khớp háng ra sau, lên trên (kiểu chậu) : đùi khép, xoay trong, khớp háng và khớp gối gập nhẹ.
§ Trật khớp háng ra sau, xuống dưới (kiểu ngồi): đùi khép, xoay trong, khớp háng và khớp gối gập nhiều.
§ Trật khớp háng ra trước, lên trên (kiểu mu): đùi dạng, xoay ngoài, khớp háng và khớp gối duỗi nhẹ.
§ Trật khớp háng ra trước, xuống dưới (kiểu bịt): đùi dạng, xoay ngoài, khớp háng và khớp gối gập.
§ Trậ khớp háng trung tâm: ngắn chi, sờ mất mấu chuyển, thăm trực tràng có thể chạm phần xương gãy.
- Dấu hiệu lò xo chỉ gặp trong trật khớp háng.
Xét nghiệm:
- Xét nghiệm thường quy: công thức máu, xquang, . . .
- Xét nghiệm hỗ trợ chẩn đoán:
o X quang khớp háng thẳng nghiêng.
o CT – Scanner: giúp xác định mảnh xương kẹt trong khớp háng.
Phân loại (Theo Garden):
- Loại I: Gãy không hoàn, cài. Bè xương ép nguyên phát thẳng.
- Loại II: Gãy hoàn toàn, không lệch. Bè xương ép nguyên phát thẳng.
- Loại III: Gãy di lệch, bờ sau cổ nát. Bè xương ép nguyên phát không thẳng.
- Loại IV: Gãy di lệch hoàn toàn, bờ sau cổ nát. Bè xương ép nguyên phát không thẳng.
2. Chẩn đoán xác định: dựa vào phim Xquang hay phim CT – Scanner. Dấu hiệu lò xo chỉ có trong trật khớp háng đơn thần, trong gãy cỗ xương đùi không có dấu hiệu này,
IV. ĐIỀU TRỊ:
1. Mục tiêu điều trị: Đưa bệnh nhân trở lại tình trạng sinh hoạt bình thường càng sớm càng tố. Nếu bệnh nhân quá yếu, khả năng đi lại kém hoặc chỉ ngồi xe lăn thì mục đích điều trị là làm cho bệnh nhân đỡ đau.
- Cấp cứu: Hồi sức, điều trị choáng chấn thương tích cực như bồi hoàn đủ dịch và lượng máu mất, giảm đau hiệu quả như DICLOFENAC 75 mg tiêm bắp ngày 02 lần. Trẻ em từ 1 - 12 tuổi: 1 - 3 mg/kg/ngày, chia làm 2 - 3 lần. Khám bệnh nhân để phát hiện các tổn thương phối hợp khác. Bất động tạm thời giúp giảm đau cho bệnh nhân.
2. Điều trị đặc hiệu: ( Chuyển tuyến trên )
3.1. Trật khớp háng: Vô cảm bằng cách tê tủy sống hay gây mê toàn thân có dãn cơ. Khi nắn phải nắn từ từ lực kéo tăng dần tránh thô bạo làm gãy thêm xương, lực kéo liên tục tăng dần, xoay trong hay xoay ngoài tùy theo kiểu trật.
3.2. Gãy cổ xương đùi:
- Bảo tồn: nằm nghĩ tại giường, bó bột chống xoay hoặc nẹp chống xoay hay xuyên đinh kéo tạ.
- Phẫu thuật: nắn di lệch, phục hồi góc cổ thân xương đùi. Các phưng pháp như kết hợp xương bằng vis xốp, thay khớp háng toàn phần hay bán phần. . .
H./ GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI
I. ĐẠI CƯƠNG:
- Xương đùi là xương lớn nhất và dài nhất trong cơ thể nên gãy than xương đùi là một chấn thương nặng nguy hiểm đến tính mạng, lương máu mất từ 0.5 đến 1 lít. Có nhiều cơ lớn bám xung quanh xương đùi nên gãy thường di lệch nhiều và hầu hết phải điều trị bằng phẫu thuật.
II. CHẨN ĐOÁN:
1. Lâm sàng:
- Triệu chứng gãy xương: biến dạng, cử động bất thường, lạo xạo xương.
- Triệu chứng tổn thương mạch máu: chi lạnh, mất mạch mu bàn chân, chày sau.
- Triệu chứng tổn thương thần kinh: mất cảm giác, vận động.
- Triệu chứng chèn ép khoang: đau tự nhiên, lien tục, đau tăng khi căng cơ thụ động.
2. X quang: Chụp 02 bình diện thẳng – nghiêng, chụp qua 02 khớp.
- Xác định chẩn đoán: Loại gãy : đường gãy, di lệch, cấu trúc xương.
- Xác định các tổn thương phối hợp: gãy cổ xương đùi, gãy lồi cầu.
III. ĐIỀU TRỊ:
1. Sơ cứu ban đầu:
- Bất động: nẹp đùi cẳng bàn chân.
- Giảm đau: DICLOFENAC 75 mg tiêm bắp ngày 02 lần. Trẻ em từ 1 - 12 tuổi: 1 - 3 mg/kg/ngày, chia làm 2 - 3 lần.
2. Điều trị bảo tồn:
- Bó bột chậu lưng chân: Dùng trong gãy xương đùi trẻ nhỏ.
- Kéo tạ xương đùi liên tục: dung trong gãy xương đùi người lớn tuổi có bệnh nội khoa không thể can thiệp phẫu thuật và trẻ em.
3. Điều trị phẫu thuật:
- Đóng đinh nội tủy xương đùi bằng đinh Kuntcher: dung trong gãy ngang 1/3 giữa xương đùi.
- Đóng đinh nội tủy có chốt kèm theo khoan long tủy là xu hướng điều trị cho gãy than xương đùi.
- Kết hợp xương bằng nẹp ốc nén ép (DCP): dùng trong trường hợp gãy 1/3 trên hoặc 1/3 dưới mà lòng tủy xương quá nhỏ, gãy than và đầu xương. Tối thiểu 4 ốc ở mỗi đầu đoạn gãy.
IV. THEO DÕI:
1. Bó bột:
- Theo dõi tình trạng chèn ép bột, tập gong cơ.
- Theo dõi liền xương 04 tuần cho đến khi xương lành.
2. Kéo liên tục:
- Theo dõi tư thế kéo, chỉnh tạ kéo để đạt kết quả năn chỉnh xương, theo dõi nhiễm trùng chân đinh.
- Theo dõi trên lâm sang và X quang mỗi tháng, khi ổ gãy có cal thì có thể chuyển qua bó bột đùi bàn chân hoặc kéo liên tục đến khi lành xương.
3. Phẫu thật:
- Theo dõi nhiễm trùng sau mổ, chụp x quang đánh giá kết quả nắn và sự vững của ổ gãy.
- Tập gồng cơ, tập vận động các khớp.
- Tập đi nạn tì đè 1 phần sau 2 – 4 tuần với đinh nội tủy, sau 4 – 8 tuần với nẹp ốc.
- Tì đè chân hoàn toàn khi ổ gãy có cal xương.
- Tái khám 1 – 3 tháng sau khi lành xương.
I./ GÃY XƯƠNG ĐÒN
I- Đại cương:
- Gãy xương đòn gặp nhiều nhất ở vùng vai và chi trên (chiếm 10 % các loại gãy xương ). Gặp ở mọi lứa tuổi, nguyên nhân thường gặp là do té ngã, tai nạn giao thong. Đây là loại gãy xương lành tính( bénigne ) vì rất dễ liền xương.
- Cơ chế chấn thương 80% là gián tiếp như ngã đập vai, chống tay trong tư thế dạng vai; 20% là trực tiếp, thường là gãy hở.
II- Phân loại và các thể lâm sàng:
1. Theo vị trí gãy:
1.1. Gãy đầu trong gần xương ức: Hiếm gặp, ít di lệch
1.2. Gãy đầu ngoài gần mỏm cùng vai: Ít di lệch nếu không đứt dây chằng quạ- đòn. Di lệch giống như trật khớp cùng đòn nếu đứt dây chằng nầy
1.3. Gãy 1/3 giữa: Thường gặp nhất đây là thể điển hình, di lệch nhiều, dễ chẩn đoán. Đường gãy ngang, chéo, hoặc có mảnh thứ 3. Các di lệch thường gặp gồm có:
- Di lệch chồng ngắn
- Di lệch sang bên: Đầu gần bị kéo lên trên bởi cơ ức-đòn-chũm; đầu dưới bị kéo xuống dưới do cơ dưới đòn, cơ ngực lớn, cơ delta và trọng lượng cánh tay. Trong trường hợp gãy chéo, đầu trong sắc nhọn dễ chọc thủng da.
2. Theo tuổi:
2.1. Gãy xương đòn ở người lớn.
2.2. Gãy xương đòn ở trẻ em, thường gặp dạng gãy cành tươi.
2.3. Gãy xương đòn ở trẻ sơ sinh: Do kéo quá mạnh khi sinh. Xương liền sau vài ngày, một số trường hợp liệt đám rối cánh tay.
3. Gãy xương kèm tổn thương phối hợp: các tổn thương phối hợp (biến chứng) có thể gặp gồm có:
3.1. Tổn thương động mạch và tĩnh mạch dưới đòn.
3.2. Tổn thương đám rối cánh tay: do kéo căng hoặc do mảnh gãy chèn ép.
3.3. Tổn thương đỉnh phổi: Gây tràn máu tràn khí màng phổi.
3.4. Gãy xương sườn, nhất là xương sườn số 1.
3.5. Chọc thủng da gây nên gãy hở.
III- Chẩn đoán:
Thường chẩn đoán dễ,dựa vào:
1. Cơ chế chấn thương.
2. Triệu chứng lâm sàng:
2.1 Triệu chứng cơ năng:
- Sưng, đau, mất cơ năng khớp vai ( không giơ tay lên đầu được).
2.2. Triệu chứng thực thể:
- Vai xệ, tay lành đỡ tay đau.
- Sờ thấy xương gãy gồ lên dưới da (biến dạng kiểu bậc thang)
- Ấn đau chói và có tiếng lạo xạo.
- Đo chiều dài mỏm cùng -xương ức ngắn hơn bên lành.
3.3. Cận lâm sàng:
- CTM: 18 chỉ số, TS, TC, GS
- X- Quang: Xác định loại gãy và đường gãy, nhất là gãy đầu ngoài và đầu trong xương đòn. Để thấy rõ đường gãy trong nhiều trường hợp khó cần chụp ở tư thế chiếu chéo(en projection de filée), hình ảnh xương đòn không chồng lên các xương sườn.
IV- Điều trị:
- Đây là loại gãy xương dễ liền. Nắn di lệch thì dễ ( kéo vai lên trên và ra sau ), nhưng cố định để không bị di lệch lại thì khó. Mặt khác, cal lệch xương đòn gây xấu về mặt thẩm mỹ nhưng không ảnh hưởng nhiều đến chức năng khớp vai. Có rất nhiều phương pháp bất động xương đòn, nhưng không có phương pháp nào thật hoàn hảo. Do nhu cầu điều trị ưu tiên là phục hồi chức năng khớp vai mà không đau.
- Có 2 phương pháp điều trị chính:
- Bảo tồn.
- Phẩu thuật.
- Chỉ dùng phẩu thuật trong một số trường hợp thật cần thiết như gãy hở, gãy kèm theo biến chứng chèn ép thần kinh, mạch máu, đe doạ chọc thủng da…
A- Các phương pháp điều trị bảo tồn:
1. Cố định:
1.1. Băng số 8:
- Dùng băng thun bản rộng 10 – 12cm băng cố định 2 xương đòn bắt chéo nhau sau lưng như hình số 8. Mục đích để xương đòn không di động khi bệnh nhân tập vận động khớp vai. Băng số 8 với băng thun tốt hơn dùng băng bột vì nó luôn luôn ôm sát xương đòn trong mọi tư thế. Tuy nhiên băng dễ sút nếu băng lỏng và dễ gây chèn ép nếu băng chật.
1.2. Nẹp vải xương đòn (anncau de claviclule): Thường dùng nhất
- Cơ chế bất động giống như băng số 8, nẹp được may bằng vải dầy và chắc, có mousse độn lót và có móc gài để đặt vừa khít tuỳ người bệnh.
1.3. Phương pháp Rieunau: Bệnh nhân nằm ngửa kê gối dưới vai trong 2 tuần (Hiện nay rất ít dùng),
1.4.Phương pháp dán băng keo thun (băng thun dính): hiện tại cũng ít dùng vì dễ gây dị ứng da, ngứa, lở.
2. Bất động:
- Băng số 8 và nẹp vải giữ 3 – 4 tuần.
3. Tập vận động:
- Cho bệnh nhân tập vận động từ nhẹ nhàng và tăng dần khớp vai sau khi bỏ cố định.
B- Điều trị bằng phẩu thuật:
- Phẩu thuật trong gãy xương đòn rất ít dùng. Trong gãy xương hở mục đích chính là cắt lọc vết thương, còn trong gãy kín thường chỉ áp dụng trong các gãy có biến chứng chèn ép thần kinh mạch máu (mục đích chính là giải ép) hoặc đe dọa chọc thủng da. Để cố định xương người ta dùng kim Kirschner hoặc nẹp vít (Nẹp mỏng AO).
- Vì xương đòn nằm sát da nên dễ bị lộ xương nếu vết mổ bị nhiễm trùng. Khi mổ thường phải cắt bỏ màng xương vì vậy có nhiều nguy cơ chậm liền hoặc khớp giả nếu 2 đầu xương không được ép khít nhau.
C. Điều trị thuốc :
- Giảm đau: DICLOFENAC 75 mg tiêm bắp ngày 02 lần. Trẻ em từ 1 - 12 tuổi: 1 - 3 mg/kg/ngày, chia làm 2 - 3 lần. PARACETAMOL 500mg 10 – 15 mg/kg uống ngày 02 – 03 lần.
- Tan máu bầm: Alphachymotrypsin 21mckatal 4-6 viên/ngày trong 7 ngày.
- Kháng sinh: Nếu có tổn thương phối hợp tuỳ tổn thương phối hợp mà sử dụng kháng sinh tiêm: GENTAMYCIN 80mg, liều dùng 2 – 5 mg/kg/ngày, 01 liều dùng duy nhất trong ngày hoặc dạng uống: CEFUROXIM 500mg, liều dùng 1g/ngày, chia thành 02 lần/ngày.
V- Dinh dưỡng và chăm sóc:
- Ăn uống bình thường không kiêng cử.
- Dặn bệnh nhân gồng cơ trong những ngày mang cố định và tập vận động các khớp không bị bất động tránh cứng khớp.
- Hướng dẫn bệnh nhân tập vận động từ nhẹ nhàng và tăng dần khớp vai sau khi bỏ cố định ./.
J./ KẾ HOẠCH KIỂM SOÁT ĐƯỜNG THỞ TRONG GMHS
Mục đích của kế hoạch :
1/. Duy trì sự cung cấp oxy
2/. Duy trì sự thông khí thích hợp (đưa oxy đến mô và lấy đi CO2).
3/. Có thể hút, làm sạch đường thở.
Đánh giá tiền phẫu đường thở : Cần trả lời được 4 câu hỏi sau :
1/. Có thể thông khí bằng mặt nạ được không? (những trường hợp khó: râu rậm, chấn thương mặt, mất răng, tiền sử ngáy hoặc ngưng thở khi ngủ, béo phì, cổ ngắn).
2/. Có thể đưa một dụng cụ hỗ trợ vào miệng được không? (những trường hợp khó : mở miệng khó, miệng nhỏ, khối u lớn, vùng hầu họng, bất thường giải phẫu thấy khó).
3/. Có thể đặt NKQ được không? (những trường hợp khó : mở miệng khó, lưỡi lớn, chảy máu trong họng nhiều, áp –xe cạnh cổ, răng mọc bất thường, các dấu hiệu gián tiếp : Mallapati, khoảng cách cằm – cổ, ngửa cổ hạn chế, hô, móm, cằm lẹm…).
4/. Có thể chọc sụn nhẫn giáp được không? (những trường hợp khó : Cổ rất ngắn, xơ hóa vùng cổ do xạ trị - thường gặp trong K giáp, béo phì bệnh lý, tuyến giáp lớn).
Căn cứ vào kết quả khám tiền phẫu để lên kế hoạch kiểm soát đường thở. Nguyên tắc cần nhớ :
1/. Luôn luôn lưu ý các trường hợp khó kiểm soát đường thở cho dù phương pháp vô cảm là tê vùng vì có thể xảy ra các trường hợp sau : shock thuốc tê, tê cao, chuyển từ gây tê sang gây mê.
2/. Nếu trả lời “không” cho câu hỏi 1, không nên cho bệnh nhân ngủ, thực hiện đặt NKQ khi bệnh nhân tỉnh (qua nội soi, đặt NKQ ngược dòng…) hoặc gây tê đặt mask thanh quản, đặt NKQ qua mask thanh quản, hoặc phối hợp với chuyên khoa TMH xem xét việc mở khí quản (khi yêu cầu của phẫu thuật cần kiểm soát đường thở bằng NKQ).
3/. Nếu trả lời “có” cho câu 1, có thể khởi mê, cho thở oxy trước, nhưng chỉ cho dãn cơ khi chắc chắn rằng có thể thông khí cho bệnh nhân bằng mask khi bệnh nhân đã ngũ hoàn toàn.
Xử trí với các trường hợp đặt NKQ khó không dự đoán trước (mỗ chương trình) : Theo các bước A, B, C, D sau đây :
1/. Soi thanh quản, thay đổi tư thế đầu và cổ, có thể ngửa cổ, cho đầu thấp, kê gối dưới vai… đẩy khí quản (bên ngoài cổ), quan sát dây thanh. Nếu không thấy rõ : dùng dụng cụ hỗ trợ (bougie, stylet, mandrin Eischmann…).
Kiểm tra vị trí ống NKQ bằng : nghe phổi, EtCO2, nếu nghi ngờ : lấy ra
Nếu thất bại : Không thực hiện soi thanh quản quá 2 lần, gọi giúp đỡ. Trong khi chờ giúp đỡ : duy trì độ mê, thông thí tốt qua mask. Nếu thất bại : không thực hiện soi thanh quản quá 4 lần, chuyển sang kế hoạch B.
2/. Đặt mask thanh quản (loại thường, hoặc loại đặt NKQ được). Nếu thành công : xác nhận đặt đúng (khi thông khí được, cung cấp oxy tốt, huyết động ổn định) thực hiện đặt NKQ qua mask TQ hoặc nội soi mềm để đặt NKQ qua mask TQ. Không thực hiện đặt mask TQ quá 2 lần. Nếu thất bại : chuyển sang kế hoạch C.
3/. Duy trì thông khí bằn mask + oxy cho bệnh nhân, hóa giải dãn cơ, hoãn mổ, đánh thức bện nhân.
Đánh giá lại đường thở, lên kế hoạch đặt NKQ khó cho lần lên chương trình mổ sau.
Nếu không thông khí bằng mask được : chuyển sang kế hoạch D.
4/. Là trường hợp cấp cứu khẩn : bệnh nhân ngủ, không thở, không thông khí được, không đặt NKQ/mask thanh quản được : chọc màng giáp nhẫn bằng canula, thông khí áp lực cao, nếu thất bại : mở khí quản cấp cứu. Bắt đầu cấp cứu ngưng tuần hoàn khi cần trong khi mở khí quản.
Xử trí với các trường hợp đặt XKQ khó không dự đoán trước có dạ dày đầy :
Thực hiện các bước theo tuần tự A,B,C kết hợp với chuẩn bị khởi mê với bệnh nhân dạ dày đầy.
1/. Cho bệnh nhân thổ oxy, khởi mê như một trường hợp dạ dày đầy. Nếu thấy khó đặt NKQ : giảm lực đè lên sụn nhẫn, đưa bougie (hoặc stylet, mandrin Eischmann) vào.
Kiểm tra vị trí ống NKQ bằng : nghe phổi, EtCO2, nếu nghi ngờ : lấy ra.
Nếu thất bại : gọi giúp đỡ. Luôn luôn duy trì độ mê, o6xy 10L/p qua mask, đèn sụn nhẫn. Nếu thất bại : Không thực hiện soi thanh quản quá 3 lần, chuyển sang kế hoạch B.
2/. Thông khí qua mask, vẫn duy trì đè sụn nhẫn, có thể giảm nẹ lực đè nếu thông khí khó khăn.
Nếu thông khí qua mask được : thảo luận với PTV trì hoãn phẩu thuật lại, đánh thức bệnh nhân, chọn lựa phương pháp vô cảm thích hợp hơn, có kế hoạch chu đáo hơn.
Nếu thông khí kém qua mask (SpO2<90), đặc mask TQ thông khí, giảm bớt lực đè sụn nhẫn, sau đó xem xét khả năng có thể tiến hành phẫu thuật trong trường hợp rất cần thiết, đe dọa tính mạng.
Nếu không thông khí được qua mask thanh quản : chuyển sang kế hoạch C.
3/. Là trường hợp cấp cứu khẩn : bệnh nhân ngủ, không thở, không thông khí được, không đặt NKQ/mask thanh quản được : Cọc màng giáp nhẫn bằng canula, thông khí áp lực cao, nếu thất bại : mở khí quản cấp cứu. Bắt đầu cấp cứu ngưng tuần hoàn khi cần trong khi mở khí quản.
TÀI LIỆU THAM KHẢO :
1/. Leonard Pott and Arne budde, Management plan for trachheal intubation, Update in Anaesthesia 25.2, December 2009 (5-15).
2/. Carin A. Haberg, Jonathan L, Bernumof, The ASA management of the difficult airway algorthm and explanation analysis of the algorithm, benumof’s Airway management : Principe and Pratice (223-261), Mosby 2007.
K./ PHẪU THUẬT VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM
I/. ĐẠI CƯƠNG:
-Vết thương phần mềm là những tổn thương gây rách da – niêm mạc
-Vết thương phần mềm có thể là đơn thuần hoặc là các vết thương đặc hiệu : vết thương trong gãy xương hở, vết thương thấu khớp, vết thương có tổn thương mạch máu thần kinh.
II/. PHÂN LOẠI :
1/. Vết thương đâm chọc :
-Do kim đâm, đạp đinh, súc vật cắn
-Tổn thương GP không đáng kể
-Nguy cơ nhiễm trùng, sót dị vật
2/. Vết thương cắt gọn :
-Do vật sắc như dao, mảnh kiếng cắt
-Tổn thương GP đáng kể, có khi rất rộng
-Đôi khi chảy máu nhiều gây choáng
-Cần khám kỹ xem xó tổn thương mạch máu, thần kinh, gân…
3/. Vết thương lóc da :
-Da lóc khỏi tổ chức bên dưới
-Da có thể lóc rời hẳn hoặc còn lại cuống nuôi dưỡng
-Lóc da rộng, nguy cơ hoại tử vạt cao
-Lóc da hoặc mất da rộng có thể làm lộ các cơ quan quý
4/. Vết thương dập nát :
-Thường lực chấn thương mạnh : máy cuốn, tai nạn giao thông tốc độ cao, hỏa khí…
-Vết thương hỏa khí có thể gây ra tổn thương lớn hơn mắt thường thấy được.
-Vết thương dập nát thường tổn thương nhiều loại mô chứ không riêng vết thương phần mềm.
-Nguy cơ mất máu, choáng, nhiễm trùng.
III/. ĐIỀU TRỊ :
1/. Điều trị cấp cứu:
-Khám đánh giá phân loại vết thương
-Băng ép cầm máu, chống choáng (nếu có)
-Băng vô trùng
-Bất động chi tổn thương
2/. Điều trị chuyên khoa :
2.1/. Chống nhiễm trùng:
a/. Cắt lọc :
-Nguyên tắc chung :
+Cắt bỏ hết mô dập nát
+Lấy bỏ máu tụ
+Lấy bỏ hết dị vật
+Che phủ các mô quý
+Dẫn lưu tốt vết thương
-Kỹ thuật cắt lọc :
+Vệ sinh và sát trùng da
+Rửa loại bỏ dị vật
+Cắt lọc từ ngoài vào trong
+Rửa lại
+Xén mép vết thương
+Mở rộng vết thương để cắt lọc kỹ hơn
+Rửa sạch với nhiều nước
+Cắt lọc lại từ đầu, rửa lại với nhiều nước (lập lại nhiều lần).
+Che phủ mô quý
+Khâu kín hoặc để hở da
b/. Kháng sinh :
-Sử dụng kháng sinh sớm ngay khi có thể
-Kháng sinh phổ rộng (thường sử dụng nóm Cephalosporin), liều cao (2-7g/ngày).
-KS nên dùng đường tĩnh mạch
-Có thể phối hợp nhóm Aminoglycosides và Metronidazole (nếu vết thương phức tạp, có nguy cơ NK kỵ khí).
-Tiếp tục sử dụng liều cao 5-7 ngày, thay đổi kháng sinh theo KSĐ khi cần.
-Đối với các vết thương đơn giản có thể sử dụng kháng sinh đường uống.
c/. Bất động :
-Tất cả các vết thương đều cần bất động sau mổ nhằm tạo điều kiện liền vết thương.
-Có thể sử dụng nẹp bột hoặc các loại nẹp làm sẵn
-Các vết thương đặc hiệu bất động theo cách riêng
d/. Theo dõi hậu phẩu :
-Theo dõi sát nếu có nghi nhiễm trùng cắt lọc sớm ngay. Cắt lọc kỹ hơn, bơm rữa nhiều hơn và nên để hở vết thương.
-Đắp gạc ẩm.
-Tưới rửa liên tục nếu cắt lọc chưa triệt để, có nguy cơ NK
-Ghép da hoặc khâu da thì II
2.2/. Phục hồi tổn thương GP :
Chỉ đặt vấn đề phẫu thuật tạo hình che phủ các khuyết hồng phần mềm khi vết thương ổn định. Có thể ứng dụng các kỹ thuật tạo hình như : vạt tại chỗ, vạt cuống mạch liền, vạt vi phẫu.
2.3/. Tập vận động phục hồi chức năng :
TÀI LIỆU THAM KHẢO :
1/. Nguyễn Quang Long (1989) Vết thương phần mềm. Bài giảng giảng ngoại khoa tập V. Trang 7-17, 1989 Trường ĐHYD TP.HCM.
2/. Levin SL (19958) Personality of soft-tissue injury. Tech Orthp; 10 : 65-73.
3/. Levin SL, Condit DP (1996) Combined injuries-soft tissue management. Clin Orthop; (327) : 178-181.
4/. Steenfos HH (1994) Growth factors and wound healing. Scand J Plast Reecontr Surg Hand Surg; 28 (2) : 95-105.
5/. Sercold SA (1991) Gwoth factor impact on wound healin. Clon Podiar Med Surg; 8 (4) : 937 – 953.
L./ PHẪU THUẬT VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM
I/. ĐẠI CƯƠNG:
-Vết thương phần mềm là những tổn thương gây rách da – niêm mạc
-Vết thương phần mềm có thể là đơn thuần hoặc là các vết thương đặc hiệu : vết thương trong gãy xương hở, vết thương thấu khớp, vết thương có tổn thương mạch máu thần kinh.
II/. PHÂN LOẠI :
1/. Vết thương đâm chọc :
-Do kim đâm, đạp đinh, súc vật cắn
-Tổn thương GP không đáng kể
-Nguy cơ nhiễm trùng, sót dị vật
2/. Vết thương cắt gọn :
-Do vật sắc như dao, mảnh kiếng cắt
-Tổn thương GP đáng kể, có khi rất rộng
-Đôi khi chảy máu nhiều gây choáng
-Cần khám kỹ xem xó tổn thương mạch máu, thần kinh, gân…
3/. Vết thương lóc da :
-Da lóc khỏi tổ chức bên dưới
-Da có thể lóc rời hẳn hoặc còn lại cuống nuôi dưỡng
-Lóc da rộng, nguy cơ hoại tử vạt cao
-Lóc da hoặc mất da rộng có thể làm lộ các cơ quan quý
4/. Vết thương dập nát :
-Thường lực chấn thương mạnh : máy cuốn, tai nạn giao thông tốc độ cao, hỏa khí…
-Vết thương hỏa khí có thể gây ra tổn thương lớn hơn mắt thường thấy được.
-Vết thương dập nát thường tổn thương nhiều loại mô chứ không riêng vết thương phần mềm.
-Nguy cơ mất máu, choáng, nhiễm trùng.
III/. ĐIỀU TRỊ :
1/. Điều trị cấp cứu:
-Khám đánh giá phân loại vết thương
-Băng ép cầm máu, chống choáng (nếu có)
-Băng vô trùng
-Bất động chi tổn thương
2/. Điều trị chuyên khoa :
2.1/. Chống nhiễm trùng:
a/. Cắt lọc :
-Nguyên tắc chung :
+Cắt bỏ hết mô dập nát
+Lấy bỏ máu tụ
+Lấy bỏ hết dị vật
+Che phủ các mô quý
+Dẫn lưu tốt vết thương
-Kỹ thuật cắt lọc :
+Vệ sinh và sát trùng da
+Rửa loại bỏ dị vật
+Cắt lọc từ ngoài vào trong
+Rửa lại
+Xén mép vết thương
+Mở rộng vết thương để cắt lọc kỹ hơn
+Rửa sạch với nhiều nước
+Cắt lọc lại từ đầu, rửa lại với nhiều nước (lập lại nhiều lần).
+Che phủ mô quý
+Khâu kín hoặc để hở da
b/. Kháng sinh :
-Sử dụng kháng sinh sớm ngay khi có thể
-Kháng sinh phổ rộng (thường sử dụng nóm Cephalosporin), liều cao (2-7g/ngày).
-KS nên dùng đường tĩnh mạch
-Có thể phối hợp nhóm Aminoglycosides và Metronidazole (nếu vết thương phức tạp, có nguy cơ NK kỵ khí).
-Tiếp tục sử dụng liều cao 5-7 ngày, thay đổi kháng sinh theo KSĐ khi cần.
-Đối với các vết thương đơn giản có thể sử dụng kháng sinh đường uống.
c/. Bất động :
-Tất cả các vết thương đều cần bất động sau mổ nhằm tạo điều kiện liền vết thương.
-Có thể sử dụng nẹp bột hoặc các loại nẹp làm sẵn
-Các vết thương đặc hiệu bất động theo cách riêng
d/. Theo dõi hậu phẩu :
-Theo dõi sát nếu có nghi nhiễm trùng cắt lọc sớm ngay. Cắt lọc kỹ hơn, bơm rữa nhiều hơn và nên để hở vết thương.
-Đắp gạc ẩm.
-Tưới rửa liên tục nếu cắt lọc chưa triệt để, có nguy cơ NK
-Ghép da hoặc khâu da thì II
2.2/. Phục hồi tổn thương GP :
Chỉ đặt vấn đề phẫu thuật tạo hình che phủ các khuyết hồng phần mềm khi vết thương ổn định. Có thể ứng dụng các kỹ thuật tạo hình như : vạt tại chỗ, vạt cuống mạch liền, vạt vi phẫu.
2.3/. Tập vận động phục hồi chức năng :
TÀI LIỆU THAM KHẢO :
1/. Nguyễn Quang Long (1989) Vết thương phần mềm. Bài giảng giảng ngoại khoa tập V. Trang 7-17, 1989 Trường ĐHYD TP.HCM.
2/. Levin SL (19958) Personality of soft-tissue injury. Tech Orthp; 10 : 65-73.
3/. Levin SL, Condit DP (1996) Combined injuries-soft tissue management. Clin Orthop; (327) : 178-181.
4/. Steenfos HH (1994) Growth factors and wound healing. Scand J Plast Reecontr Surg Hand Surg; 28 (2) : 95-105.
5/. Sercold SA (1991) Gwoth factor impact on wound healin. Clon Podiar Med Surg; 8 (4) : 937 – 953.
M./ SỎI BÀNG QUANG
I- Đại cương:
- Sỏi bàng quang là một bệnh lý phổ biến ở Việt Nam, Trung Quốc, Ấn Độ…
- Sỏi bàng quang chiếm tỉ lệ 20 – 30% về các loại sỏi đường tiết niệu.
- Việc chẩn đoán sỏi bàng quang đơn giản hơn các loại sỏi đường tiết niệu
- Việc điều trị sỏi bàng quang cần được xử trí sớm.
II- Triệu chứng Lâm sang và Cận lâm sàng:
1. Cơ năng:
- Đau buốt vùng hạ vị lan dần ra đầu ngoài bộ phận sinh dục hoặc tầng sinh môn. Cơn đau càng trội lên gần cuối bãi đái hoặc chuyển động mạnh. Bệnh nhân thường bóp chặt lấy dương vật cho đỡ đau “ Dấu hiệu bàn tay khai ”
- Đái gắt, đái khó, đái nhỏ giọt, đái đục, đái máu cuối bãi, có khi bí đái, hoặc đái ngắt quãng
2.Thực thể:
- Cầu bàng quang nếu bí đái hoàn toàn
- Có lỗ dò từ bàng quang ra tầng sinh môn, thành bụng hoặc âm đạo
- Thăm trực tràng hoặc âm đạo có thể sờ thấy sỏi
3.Cận lâm sàng:
- Siêu âm: Đo được kích thước của hòn sỏi
- X-Quang hệ tiết niệu không chuẩn bị (KUB): Thấy rõ hòn sỏi và thường nằm ở chổ thấp của bàng quang.
III- Tiêu chuẩn chẩn đoán:
- Chẩn đoán xác định: Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng
- Có thể dùng que thăm dò bằng kim loại đưa vào bàng quang sẽ tìm thấy dấu hiệu chạm sỏi.
III- Điều trị :
1. Nội khoa:
1.1 Nếu có nhiễm khuẩn:
- Kháng sinh: Cefotaxim 1gr x 2 tiêm mạch hoặc tiêm bắp/ngày. Hoặc Nalidixic Acide 500mg 1viên x 2 uống/ ngày. Hoặc Gentamycin 80mg, liều dùng 2 – 5 mg/kg/ngày, 01 liều dùng duy nhất trong ngày.
- Kháng viêm: Diclofenac 75mg 1ống x 2 tiêm bắp/ngày hoặc uống 1viên x 2/ngày
- Sát trùng đường tiểu : Domitazol 2viên x 2 uống/ ngày
1.2 Nếu bí đái cấp tính: Đặt thông Foley tạm thời để thoát nước tiểu ra ngoài.
2. Điều trị ngoại khoa:
2.1- Cận lâm sàng trước mổ:
- Công thức máu: 18 chỉ số, TS, TC, nhóm máu
- Sinh hoá máu: Uré, Creatinin, SGOT, SGPT, Glycémie....
- X-quang phổi.
- Đo điện tim.
2.2.Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản, tê tuỷ sống hay tê tại chổ
2.3. Phương pháp mổ:
Chỉ thực hiện đối với sỏi to trên 3 cm .
- Mở bàng quang gắp sỏi mù: Nếu có hẹp cổ bàng quang nong hay mở rộng cổ, Nếu có nguyên nhân niệu đạo phải giải quyết nguyên nhân niệu đạo trước.
- Đặt dẫn lưu bàng quang bằng sonde Foley trong 7 ngày.
- Dẫn lưu khoang Retzuis.
2.4. Thuốc sau mổ:
- Sử dụng thuốc tương tự thuốc điều trị nội khoa trước mổ trong 7 ngày.
IV-Chăm sóc:
1.Chăm sóc trước mổ:
- Báo với người bệnh và thân nhân người bệnh, lập giấy cam đoan, lên lịch mổ, phương pháp vô cảm, vệ sinh vùng mổ.
- Đặt sonde tiểu.
- Đặt sonde dạ dày nếu gây mê.
2.Chăm sóc sau mổ:
2.1 Nếu gây mê:
+ Trong giờ đầu: Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, nhịp thở, tri giác 15phút/lần. Giờ kế tiếp 30 phút / lần, sau đó thưa dần cho đến khi bệnh nhân tỉnh hẳn.
- Chăm sóc và theo dõi ống dẫn lưu, vết mổ.
- Theo dõi các triệu chứng có thể xảy ra như: Shock, xuất huyết, thiếu dưỡng khí...
+ Giai đoạn hồi tỉnh: Phòng chống nôn bằng cách đặt bệnh nhân nằm ngữa đầu nghiêng về một bên, theo dõi Sonde dạ dày, tránh tụt lưỡi bằng đặt ống Mayo, phát hiện sớm hiện tượng tái Cura bằng theo dõi tần số và biên độ nhịp thở.
+ Trong 24 giờ đầu: Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 1giờ/ lần. Trường hợp đặt biệt có chỉ định riêng, theo dõi tiếp hiện tượng tái Cura, ở trẻ em cần theo dõi đặc biệt hội chứng tím tái và thân nhiệt cao: Lấy nhiệt độ 4 lần trong ngày, trường hợp đặt biệt cần theo dõi thân nhiệt hàng giờ, ở người già chống ứ đọng đàm rãi bằng cách cho vận động sớm và vỗ nhẹ vào lồng ngực và phía sau lưng
+ Theo dõi những ngày sau cho đến khi cắt chỉ vết mổ:
- Cần chú ý tránh để bệnh nhân ho, tránh táo bón trong thời gian vết mổ chưa lành.
- Theo dõi tình trạng vết mổ có nhiễn trùng hay không.
- Rút Méche dẫn lưu khoang Retzuis vết mổ sau 24 - 48 giờ.
- Rút sonde tiểu 7 ngày sau mổ.
- Chăm sóc vết mổ mỗi ngày/lần bằng dung dịch Betadin 10%.
- Cắt chỉ bỏ mối ngày thứ 6 sau mổ, cắt hết chỉ ngày thứ 7 sau mổ.
2.2 Nếu gây tê tại chổ:
- Chỉ theo dõi tình trạng đau của bệnh nhân sau khi hết thuốc tê, mà thực hiện cho thuốc giảm đau.
- Những ngày sau theo dõi tương tự như trên.
V-Dinh dưỡng:
- Cho ăn bình thường sau mổ nếu tê tuỷ sống và gây tê tại chổ.
- Cho ăn từ loãng đến đặc sau khi bệnh tỉnh hẳn nếu gây mê.
N./ THOÁT VỊ BẸN - ĐÙI
I- Định nghĩa:
Thoát vị là tình trạng Tạng trong ổ bụng thoát ra ngoài qua một chổ yếu tự do của thành bụng. Phân biệt với hở thành bụng (éventration): Tạng thoát ra qua một chổ yếu của thành bụng do vết mổ gây ra. Thoát vị xảy ra ở vùng chổ cơ lược được gọi là thoát vị bẹn và thoát vị đùi.
II- Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:
1. Cơ năng: Bệnh nhân tự thấy một khối u vùng bẹn đùi với đặc điểm: Xuất hiện khi gắng sức, đi đứng, ho rặn và tự mất đi khi nằm hoặc dùng tay đẩy lên thường không đau.
2. Thực thể:
- Khám ở tư thế nằm, đứng và ho rặn.
- Nhìn thấy khối u vùng bẹn đùi khi bệnh nhân đứng, ho, rặn. Khi nằm khối u tự biến mất.
3.Cận lâm sàng: Để phát hiện các bệnh lý đi kèm và bệnh lý làm tăng áp lực ổ bụng:
- Công thức máu: 18 chỉ số, TS, TC, nhóm máu
- Sinh hoá máu: uré, creatinin, SGOT, SGPT, Glycémie...,
- X-quang phổi,
- Đo điện tim.
- Siêu âm bụng tìm khối u ổ bụng và tiền liệt tuyến to…
III- Tiêu chuẩn chẩn đoán:
1.Thoát vị chưa biến chứng:
- U vùng bẹn đùi
- Thay đổi theo áp lực ổ bụng
- Dùng đường Malgaigne và nghiệm pháp 3 ngón để xác định loại thoát vị (Trực tiếp hay gián tiếp).
2. Thoát vị nghẹt:
Có tiền sử một khối lên xuống được vùng bẹn đùi - Hiện khối không lên và đau nhiều.
IV- Điều trị:
A- Nguyên tắc :
Thoát vị bẹn đùi chỉ có thể điều trị bằng phẩu thuật, các yếu tố nguy cơ cần được phát hiện và giải quyết trước mổ tránh tai biến và hạn chế tái phát sau mổ, thoát vị nghẹt phải mổ cấp cứu
B- Mục tiêu:
- Cho tạng thoát vị trở vào ổ bụng: phải kiểm tra kỷ trước khi đưa tạng vào ổ bụng và phục hồi thành bụng.
- Thoát vị không nghẹt: Mổ chương trình sau khi đã giải quyết đến mức cao nhất các yếu tố nguy cơ.
- Thoát vị nghẹt: Nếu đến sớm trước 6 giờ thử làm nghiệm pháp đẩy lên, nếu thất bại hoặc thoát vị đến trễ mổ cấp cứu ngay không nên cố gắng đẩy khối thoát vị lên.
C- Điều trị cụ thể:
1. Cận lâm sàng trước mổ:
+ Công thức máu: 18 chỉ số, TS, TC, nhóm máu
+ Sinh hoá máu: uré, creatinin, SGOT, SGPT, Glycémie....
+ X-quang phổi.
+ ECG.
2. Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản, tê tuỷ sống hoặc tê tại chổ
3. Phương pháp phẩu thuật:
+ Cột cổ túi
+ Phương pháp Bassini
+ Phương pháp Macvay
+ pp lichstientien
+ Phương pháp Shouldice
4. Thuốc trước và sau mổ:
4.1 Nếu mổ chương trình :
- Sử dụng 1 liều 2 gr Cefotaxim trước mổ, sau đó sử dụng kháng sinh uống nhóm Cephalosphorin thế hệ thứ II uống 2 viên x3/ngày trong 7 ngày .
- Giảm đau sau mổ: Diclofenac 75mg 1ống x 2/ngày trong 3 ngày đầu, sau đó sử dụng Paracetamol 500mg 1viên x 2/ngày trong 4 ngày.
4.2 Mổ cấp cứu:
· Bù hoàn nước điện giải: Phối hợp LactateRinger, NaCl 0,9 %
· Kháng sinh:
- Cefotaxim 1gr liều 50 – 100mg/kg/ngày tiêm mạch hoặc tiêm bắp x 5-7 ngày
- Gentamicine 80 mg 5-7mg/kg/ngày tiêm bắp x 5-7 ngày
· Kháng viêm, giảm đau: Nisidol hoặc Diclofenac75mg 1ống x 2 tiêm bắp/ngày x 7 ngày.
· Nếu có cắt nối ruột: Bù nước điện giải sau mổ bằng phối hợp LactateRinger, NaCl 0,9 %, Glucose 5%,30% 2- 3 lít/ngày đến khi bệnh nhân trung tiện được.
* Những điều nên tránh :
1.Trì hoãn mổ khi bệnh nhân không tốt: Trong khi đó có thể gây tê tại chổ để làm.
2. Ra sức đẩy ruột lên trong khi không thể đẩy được.
3. Cắt đoạn ruột không cần thiết do thiếu kiên trì chờ quai ruột hồi phục.
V- Chăm sóc:
A. Mổ chương trình:
1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:
- Báo với người bệnh và thân nhân người bệnh, giải thích tình trạng bệnh, chuẩn bị tâm lý cho bệnh nhân và thân nhân, lập giấy cam đoan, lên lịch mổ, phương pháp vô cảm, vệ sinh vùng mổ.
- Đặt sonde tiểu.
- Đặt sonde
2. Chăm sóc sau mổ:
2.1 Nếu gây mê:
- Trong giờ đầu: Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, nhịp thở, tri giác 15phút/lần. Giờ kế tiếp 30 phút/lần, sau đó thưa dần cho đến khi bệnh nhân tỉnh hẳn.
- Giai đoạn hồi tỉnh: Phòng chống nôn bằng cách đặt bệnh nhân nằm nghiêng, đặt sonde dạ dày, tránh tụt lưỡi bằng đặt ống Mayo, phát hiện sớm hiện tượng tái cura bằng theo dõi tần số và biên độ nhịp thở.
- Trong 24 giờ đầu: Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 1giờ/ lần. Trường hợp đặt biệt có chỉ định riêng, theo dõi tiếp hiện tượng tái cura., ở trẻ em cần theo dõi đặc biệt hội chứng tím tái và thân nhiệt cao: Lấy nhiệt độ 4 lần trong ngày, trường hợp đặt biệt cần theo dõi thân nhiệt hàng giờ, ở người già chống ứ đọng đàm rãi bằng cách cho vận động sớm và vỗ nhẹ vào lồng ngực và phía sau lưng
- Theo dõi những ngày sau cho đến khi cắt chỉ vết mổ:
- Cần chú ý tránh để bệnh nhân ho, tránh táo bón trong thời gian vết mổ chưa lành.
- Theo dõi tình trạng vết mổ có nhiễn trùng hay không.
- Rút sonde tiểu 12 -24 giờ sau mổ.
- Rút méche dẫn lưu vết mổ sau 24- 48 giờ.
- Thay băng vết mổ mỗi ngày/lần.
- Cắt chỉ bỏ mối ngày thứ 6 và cắt hết chỉ ngày thứ 7 sau mổ.
2.2 Nếu gây tê:
- Chỉ theo dõi tình trạng đau của bệnh nhân sau khi hết thuốc tê, mà thực hiện cho thuốc giảm đau.
- Những ngày sau theo dõi tương tự như trên.
B. Mổ cấp cứu:
1. Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:
- Báo với người bệnh và thân nhân người bệnh, giải thích tình trạng bệnh, chuẩn bị tâm lý cho bệnh nhân và thân nhân, lập giấy cam đoan, lên lịch mổ, phương pháp vô cảm, vệ sinh vùng mổ.
- Đặt sonde tiểu.
- Đặt sonde dạ dày.
2. Chăm sóc sau mổ:Tương tự như mổ chương trình.
VI- Dinh dưỡng:
1. Mổ chương trình:
- Nếu gây tê tại chổ cho bệnh nhân ăn uống bình thường sau mổ.
- Nếu gây mê cho bệnh nhân ăn từ loãng tới đặc sau khi bệnh tỉnh hẳn.
2. Mổ cấp cứu:
2.1 Nếu không có cắt nối ruột :
- Nếu gây tê tại chổ cho bệnh nhân ăn uống bình thường sau mổ.
- Nếu gây mê cho bệnh nhân ăn từ loãng tới đặc sau khi bệnh tỉnh hẳn.
2.2 Nếu có cắt nối ruột :
- Nuôi ăn qua đường tĩnh mạch đến khi bệnh nhân có trung tiện.
- Sau đó cho ăn từ loãng tới đặc.
O./ TIỂU MÁU
I. ĐẠI CƯƠNG:
Tiểu máu là một vấn đề sức khỏe rất thường gặp. Theo y khoa, tình trạng có hồng cầu trong nước tiểu được gọi là tiểu máu. Đôi khi tiểu máu là biểu hiện của một tình trạng bệnh nặng nề của đường tiết niệu nhưng cũng có một số trường hợp khác không nguy hiểm và có thể không cần điều trị. Các bác sĩ chỉ có thể khẳng định được tình trạng tiểu máu được gây ra bởi những nguyên nhân không nghiêm trọng sau khi khám và đánh giá bệnh nhân đầy đủ.
Hệ tiết niệu bao gồm những bộ phận sau:
- Thận: một người có 2 quả thận, chúng ở nằm ở phía sau, ở khoảng thắt lưng. Thận lọc máu cho cơ thể và sản xuất nước tiểu.
- Niệu quản: Hai ống rỗng và hẹp dẫn nước tiểu từ thận xuống bàng quang.
- Bàng quang: hình dạng giống một quả bóng, chứa nước tiểu cho đến khi bạn có điều kiện thuận lợi có thể thải nước tiểu ra ngoài.
- Niệu đạo: một ống rỗng, hẹp, mang nước tiểu từ bàng quang ra bên ngoài cơ thể. Dòng nước tiểu được kiểm soát bởi các cơ thắt trong và ngoài có thể xiết và giãn xung quanh niệu đạo để giữ và thải nước tiểu ra ngoài.
Ở nam, cơ quan sinh dục và tuyến tiền liệt cũng thuộc một phần của hệ tiết niệu. Tuyến tiệt liệt bao bọc xung quanh niệu đạo. Nó tập hợp những tuyến tiết ra một chất dịch là thành phần của tinh dịch. Tuyến tiền liệt sẽ trở nên to hơn khi lớn tuổi.
Máu trong nước tiểu không phải lúc nào cũng nhìn thấy được bằng mắt thường. Nếu lượng máu nhỏ, nước tiểu trông có vẻ bình thường. Trường hợp này được gọi là tiểu máu vi thể vì những hồng cầu chỉ có thể nhận thấy được qua kính hiển vi, thường được tình cờ phát hiện ra khi bệnh nhân xét nghiệm nước tiểu vì những nguyên nhân khác.
Khi số lượng hồng cầu đủ để có thể nhìn thấy được, nước tiểu sẽ có màu hồng nhạt, đỏ hoặc màu nâu đậm ( như trà hoặc cola). Đây được gọi là tiểu máu đại thể. Chỉ cần một lượng máu nhỏ trong nước tiểu là đủ có thể nhìn thấy được – khoảng 1/5 muỗng trà trong khoảng nửa lít nước tiểu.
Một lượng nhỏ máu trong nước tiểu là bình thường. Trung bình ở một người khỏe mạnh không có vấn đề về đường niệu tiết ra khoảng 1,000 hồng cầu trong nước tiểu mỗi ngày. Với số lượng này thì không thể nhìn thấy bằng mắt thường được và cũng không được xem là tiểu máu.
Tình trạng máu xuất hiện với số lượng bất thường trong nước tiểu có thể cấp tính (mới, xảy ra đột ngột) hoặc mạn tính (đang diễn ra, trong một thời gian dài). Tiểu máu cấp tính có thể xuất hiện một lần duy nhất hoặc cũng có thể tái phát nhiều lần.
Thỉnh thoảng nước tiểu có thể có màu như tiểu máu nhưng thật sự trong nước tiểu không có hồng cầu mà là do thức ăn hoặc thuốc làm đổi màu nước tiểu.
Trên 10% dân số bị tiểu máu và khoảng 3% phát triển thành tiểu máu đại thể.
Phụ nữ thường bị tiểu máu nhiều hơn nam giới vì phụ nữ dễ bị nhiễm trùng tiểu hơn.
Người lớn tuổi đặc biệt là nam giới tiểu máu nhiều hơn vì họ sử dụng nhiều loại thuốc ảnh hưởng đến thận và kích thích đường niệu, sự to lên của tiền liệt tuyến hoặc ung thư.
II. NGUYÊN NHÂN:
Tiểu máu có thể do bất kỳ nguyên nhân nào gây ra nhiễm trùng, viêm hoặc tổn thương hệ niệu.
Thông thường thì tiểu máu vi thể là biểu hiện của tổn thương của đường tiểu trên (thận) trong khi tiểu máu đại thể là do tổn thương đường tiểu dưới (niệu quản, bàng quang, niệu đạo). Nhưng điều này không chính xác trong mọi trường hợp.
Sỏi thận hoặc nhiễm trùng đường tiểu là nguyên nhân thường gặp ở những người trẻ hơn 40 tuổi.
Chúng cũng có thể là nguyên nhân gây tiểu máu ở những người lớn tuổi hơn, tuy nhiên, ung thư thận, bàng quang và tiền liệt tuyến lại trở thành mối quan tâm phổ biến hơn ở những người trên 40 tuổi.
Những nguyên nhân phổ biến gây tiểu máu bao gồm:
- Sỏi thận
- Nhiễm trùng hệ niệu hay sinh dục
- Tắc nghẽn đường tiểu thường ở niệu đạo do sỏi, u, hẹp lỗ tiểu hoặc do sự đè ép của các cấu trức xung quanh.
- Ung thư thận, bàng quang hoặc tiền liệt tuyết
- Các bệnh lý của thận
- Rối loạn đông máu
- Tổn thương đường tiểu trên và dưới, chẳng hạn như tai nạn xe hơi hoặc té ngã.
- Thuốc – kháng sinh [rifampin (Rifadin)], thuốc giảm đau (aspirin), thuốc kháng đông (warfarin), phenytoin (Dilantin), quinine (Quinerva, Quinite, QM-260).
- U lành (không phải ung thư) làm tuyền liệt tuyến to lên - được gọi là phì đại tiền liệt tuyến, là một bệnh lý thường gặp ở nam lớn tuổi.
- Những bệnh lý mãn tính như đái tháo đường, tăng huyết áp và hồng cầu hình liềm
- Nhiễm virus
- Viêm thận – thường không rõ nguyên nhân
- Vận động quá sức đặc biệt là chạy bộ gây ra những chấn động lên bàng quang.
- Thỉnh thoảng tiểu máu không có nguyên nhân
Nước tiểu có thể có màu hồng, đỏ hoặc nâu do những nguyên nhân mà có thể không liên quan gì đến việc chảy máu ở đường niệu như:
- Thức ăn – ăn củ cải, những quả mọng có màu đỏ (dâu), cây đại hoàng với số lượng nhiều.
- Thức ăn có màu đỏ
- Thuốc – thuốc nhuận tràng và thuốc giảm đau
- Máu kinh
- Bệnh lý của gan trong trường hợp nặng.
III. LÂM SÀNG:
Bệnh sử hỏi về tình trạng bệnh lý của mình và tiền sử bệnh, đặc biệt tiền sử đã từng bị tiểu máu trước đây. Hiện tại đã và đang uống những loại thuốc nào, bao gồm những loại thuốc thông thường, thuốc trong toa, thuốc tự mua, những loại thuốc bất hợp pháp hoặc thuốc gây nghiện, thảo dược, thuốc nam, thuốc bắc, những loại thuốc bổ, những sản phẩm thay thế … Có bị bệnh, tai nạn, phải trải qua những cuộc phẫu thuật, thủ thuật hoặc những biện pháp kiểm tra y học khác ? Những công việc đã từng làm, có tiếp xúc với chất độc hóa học không? Những thói quen và cách sống như hút thuốc lá, ăn kiêng và tập thể dục và những thói quen đi tiểu.
Ở tiểu máu đại thể, nước tiểu có màu hồng nhạt, đỏ hoặc nâu sậm (như nước cola hoặc trà), cũng cũng có thể có máu cục nhỏ. Số lượng máu trong nước tiểu không nói lên được mức độ nặng hay nhẹ của bệnh. Ở tiểu máu vi thể, nước tiểu bình thường.
Nhiều người tiểu máu không có những triệu chứng khác. Những triệu chứng khác có liên quan đến nguyên nhân của tiểu máu là:
- Đau hông, lưng, dưới thắt lưng hoặc háng
- Cảm giác nóng đau khi đi tiểu (tiểu khó)
- Sốt
- Buồn nôn hoặc nôn
- Giảm cân
- Ăn uống kém
- Sỏi thận: không phải tất cả những bệnh nhân bị sỏi thận đều có đầy đủ những triệu chứng này.
- Đau, thường là dữ dội, ở hông, lưng hoặc bụng dưới có thể lan xuống vùng háng, đùi.
- Buồn nôn và nôn
- Thông thường thì nhiệt độ bình thường
- Tiểu lắt nhắt
- Cảm giác nóng khi đi tiểu
- Không có tư thế giảm đau – liên tục thay đổi tư thế (lăn lộn, quằn quại) để tìm cách giảm đau.
- Nhiễm trùng tiểu: Triệu chứng có thể tương tự như sỏi thận
- Đau ở vùng lưng, hông, bụng dưới hoặc háng, có thể đau dữ dội nhưng không đủ để làm cho bệnh nhân lăn lộn.
- Sốt có thể có ớn lạnh
- Tiếu lắt nhắt nhiều hơn
- Có cảm giác mắc tiểu nhưng thường chỉ tiểu ra được một ít
- Cảm giác nóng hoặc đau khi đi tiểu
- Nước tiểu đục – có mủ trong nước tiểu
IV. CẬN LÂM SÀNG:
Dipstick: Đây có thể là xét nghiệm đâu tiên được thực hiện ở phòng khám hoặc phòng cấp cứu. Một miếng giấy nhỏ được nhúng vào cốc có chứa mẫu nước tiểu. Giấy sẽ cho những màu khác nhau để báo hiệu sự hiện diện của protein, đường máu hoặc có nhiễm trùng trong nước tiểu. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, xét nghiệm này cũng có thể cho kết quả dương tính giả.
Tổng phân tích nước tiểu (TPTNT): Thường được thực hiện sau dipstick. TPTNT chính xác hơn và có thể gợi ý tốt hơn để tìm nguyên nhân gây chảy máu.
Cấy nước tiểu: Lấy mẫu nước tiểu giữa dòng (không lấy nước tiểu khi vừa mới tiểu). Một lượng nhỏ nước tiểu được chải lên trên 1 cái đĩa đặc biệt và đặt trong lò hấp. Vi trùng mọc lên bất thường chứng tỏ có nhiễm trùng đường niệu.
Hình ảnh học: có một số cách thường được sử dụng để khảo sát đường tiểu bao gồm siêu âm thận, CT scan và chụp bể thận có chất cản quang
Siêu âm: dùng sóng âm với tần số cao để nhìn thấy được những cấu trúc bên trong cơ thể. Rất có ích khi tầm soát sự phì đại của thận do tắc nghẽn như sỏi, ung thư, phì đại tiền liệt tuyến hoặc hẹp.
Chụp bể thận có cản quang: hoặc làm IVP (Intravenous pyelogram) là một phương pháp chụp X – quang đường tiểu. Đây là phương pháp đặc biệt hữu ích trong việc đánh giá thận và niệu quản nhưng kém hiệu quả hơn đối với bàng quang, tiền liệt tuyến hoặc niệu đạo. Nó có thể xác định vị trí tắc nghẽn, sỏi hoặc khối u. Cẩn thận khi sử dụng phương pháp này đối với người lớn tuổi, những nguời bị đái tháo đường hoặc những bệnh lý về thận trước đây vì chất cản quang có thể gây suy thận.
CT scan: giống như x quang nhưng cho hình ảnh chi tiết hơn. CT scan có thể được thực hiện mà không cần dùng đến thuốc cản quan và do đó nó đặc biệt hữu ích đối với những người đã bị bệnh lý về thận trước đây.
Nếu có thể loại trừ được sỏi và nhiễm trùng, có thể sẽ phải cần đến những xét nghiệm khác để tìm những nguyên nhân gây tiểu máu ít gặp hơn. Đặc biệt, những người lớn tuổi có sự gia tăng nguy cơ bị những nguyên nhân nghiêm trọng gây ra tiểu máu. Bất kỳ bệnh nhân nào trên 40 tuổi cũng nên được khảo sát kỹ lưỡng xem có ung thư ở hệ niệu hay không. Việc khảo sát có thể được thực hiện ở những bệnh nhân ngoại trú.
Nội soi bàng quang: Nội soi bàng quang có thể phát hiện ra hầu hết những vấn đề của đường tiểu dưới, đặc biệt là ung thư của bàng quang và tiền liệt tuyến.
Tế bào học: Các tế bào có hình ảnh đặc trưng của khối u ác tính.
V. ĐIỀU TRỊ:
Sỏi thận: loại bỏ sỏi bằng các phương pháp như tán sỏi ngoài cơ thể, lấy sỏi qua da, mổ nội soi hay mổ hở.
Nhiễm trùng đường tiểu:
· Kháng sinh: Cefotaxim 1gr x 2 tiêm mạch hoặc tiêm bắp/ngày. Hoặc Nalidixic Acide 500mg 1viên x 2 uống/ ngày. Hoặc Gentamycin 80mg, liều dùng 2 – 5 mg/kg/ngày, 01 liều dùng duy nhất trong ngày.
· Kháng viêm: Diclofenac 75mg 1ống x 2 tiêm bắp/ngày hoặc uống 1viên x 2/ngày
· Sát trùng đường tiểu : Domitazol 2viên x 2 uống/ ngày
Phì đại tiền liệt tuyến: AFUZOSIN 5mg liều 10mg/ngày. Không đáp ứng chuyển phẫu thuật.
Tắc nghẽn đường tiểu: thông đường niệu bằng sonde tiểu, thất bại chuyển phẫu thuật mở bàng quang ra da.
Tổn thương: kháng sinh phổ rộng chống nhiễm trùng, sử dụng kháng sinh tương tự nhiễm trùng tiểu.
P./ TRẬT KHỚP KHUỶU
I. Định nghĩa:
Đây là trật khớp giữa đầu dưới xương cánh tay và đầu trên hai xương cẳng tay. Trong trật khớp phức tạp thì tổn thương cả khớp quay - trụ trên.
II. Nguyên nhân và cơ chế:
Thường gặp nhất là ngã chống tay, khuỷu duỗi hay gấp nhẹ.
III. Triệu chứng lâm sàng thể điển hình:
1. Triệu chứng cơ năng: Sưng, đau, mất cơ năng.
2. Triệu chứng thực thể: Cần tìm 3 triệu chứng đặc hiệu sau đây
2.1.Biến dạng:
- Khuỷu gập nhẹ 40 –50o, không duỗi thẳng được.
- Nhìn thấy dấu nhát rìu phía sau khi nhìn nghiêng.
- Đường kẻ theo trục dọc xương cánh tay nhìn nghiêng qua mỏm trên lồi cầu không qua mỏm khuỷu.
- Sờ thấy đầu dưới xương cánh tay (tròn nhẵn) nằm ở phía trước khuỷu.
- Các mốc xương mỏm trên lồi cầu, mỏm trên ròng rọc và mỏm khuỷu tạo thành tam giác với đỉnh là mỏm khuỷu nằm ở bên trên ( tam giác khuỷu đảo ngược ).
2.2. Dấu lò xo:
- Để bệnh nhân gập thụ động cẳng tay vào, khi buông ra cẳng tay bật mạnh trở lại.
2.3. Dấu hiệu ổ khớp rỗng:
- Sờ ấn 2 bên gân cơ tam đầu không chạm đầu dưới xương cánh tay.
3. Cận lâm sàng:
- Công thức máu: 18 chỉ số, TS, TC, nhóm máu
- X-quang: Phải chụp đủ 2 bình diện thẳng và nghiêng, để xác định trật khớp kiểu gì và có kèm gãy xương hay không ( nếu cần thiết có thể chụp luôn bên đối diện để so sánh ).
IV. Các thể lâm sàng:
1. Trật khớp đơn thuần.
2. Gãy trật:
- Thường gặp nhất là trật kèm gãy mỏm trên ròng rọc ( mỏm trên lồi cầu trong ). Một số trường hợp loại này là trật khớp khóa do mảnh gãy kẹt vào khớp khuỷu gây nên khó nắn. Hoặc làm liệt thần kinh trụ do ép thần kinh này tại ống trụ. Cũng có thể gặp gãy mỏm vẹt, khi ấy khớp dể trật lại khi để khuỷu duỗi sau khi nắn. Gãy mỏm khuỷu trong trường hợp trật ra trước, điều trị trật khớp loại này thường phải phẩu thuật để kết hợp xương mỏm khuỷu.
3. Trật khớp kèm tổn thương thần kinh và mạch máu:
- Thần kinh bị tổn thương thường là thần kinh trụ, thần kinh giữa và thần kinh quay ít gặp hơn. Động mạch cánh tay có thể bị chèn ép bởi đầu dưới xương cánh tay gây Hội chứng Volkmann (tương tự gãy trên 2 lồi cầu xương cánh tay )
4.Trật khớp hở: Tổn thương giải phẩu đặc biệt chú ý vết thương khớp.
5. Trật khớp phức tạp: Trật khớp khuỷu kèm trật khớp quay trụ trên, rất phức tạp trong việc điều trị.
6. Trật khớp củ:
- Thường gặp ở nước ta. Cần điều trị bằng phẩu thuật đặt lại khớp hoặc tạo hình khớp.
V. Tiêu chuẩn chẩn đoán: Dựa vào
- Cơ chế chấn thương, tuổi người bệnh ( người trẻ )
- Triệu chứng lâm sàng
- X- quang: Phim x-quang vừa xác định trật khớp và xem có tổn thương xương không .
VI. Điều trị:
A. Nguyên tắc chung điều trị: NẮN - BẤT ĐỘNG - TẬP VẬN ĐỘNG
Điều trị trật khớp khuỷu đơn thuần đến sớm:
1. Vô cảm : Gây tê ổ khớp bằng 10 – 15 ml dung dịch Lidocain 2%.
2. Nắn khớp:
- Nắn bằng tay: cần có 2 người.
Người phụ giữ bệnh nhân bằng cách nắm chặt cánh tay trì lại. Người nắn sẽ kéo cẳng tay theo trục của cẳng tay, lục kéo mạnh tăng dần, từ từ cho gặp khuỷu đồng thời dung ngón tay của bàn tay còn lại đẩy phụ thêm vào mỏm khuỷu. Bệnh nhân có thể nghe “CỤP” khi nắn khớp vào. Kiểm tra lại khuỷu vận động được tốt và mất hết các triệu chứng trật khớp.
- Nắn bằng khung: bệnh nhân nằm trên giường tay dang 90o, dung rọ treo giữ các ngón tay và treo tạ vào cánh tay. Trọng lượng tạ tăng dần, sau một lúc khuỷu bệnh nhân gấp lại được và khớp được nắn vào. Người nắn có thể dùng 2 ngón tay đẩy phụ vào mỏm khuỷu. Khi khớp được nắn vào Bệnh nhân có thể nghe “CỤP” khi nắn khớp vào và không còn dấu hiệu trật khớp.
3. Bất động: Bó bột cánh cẳng bàn tay và giữ 3 tuần. Cần chụp lại X-quang kiểm tra sau khi bó.
4. Tập vận động:
- Trong khi mang bột bệnh nhân cần được gồng cơ trong bột, tập các khớp không bị bất động.
- Sau khi bỏ bột tập gặp duỗi khớp khuỷu, Chú ý tránh xoa bóp khớp khuỷu vì dễ bị biến chứng viêm cơ cốt hoá.
B.Điều trị thuốc:
- Giảm đau: Diclofenac 75mg 1 ống x 2 tiêm bắp/ngày x 3 ngày.
Hoặc uống Diintasic( hoặc Paracetamol 500mg) 2-4 viên/ngày.
- Tan máu bầm: Alphachymotrypsin 21mckatal UI 4-6 viên/ngày x 7 ngày.
- Kháng sinh: Nếu có tổn thương phối hợp tuỳ tổn thương phối hợp mà sử dụng kháng sinh tiêm hoặc uống.
VII. Dinh dưỡng và chăm sóc:
- Ăn uống bình thường không kiêng cử.
- Dặn bệnh nhân gồng cơ trong bột trong những ngày mang bột và tập vận động các khớp không bị bất động tránh cứng khớp.
- Dặn bệnh nhân không được xoa bóp khớp khuỷu vì dễ gây biến chứng viêm cơ cốt hoá ./.
Q./ TRẬT KHỚP VAI
I- Định nghĩa :
- Đây là trật khớp giữa chỏm xương cánh tay và xương bả vai
II- Nguyên nhân và cơ chế:
- Thường thấy nhất là ngã chống tay hoặc khuỷu trong tư thế đưa ra sau và ra ngoài.
III- Triệu chứng lâm sàng và thể điển hình:
1. Trật khớp vai ra trước:
1.1Triệu chứng cơ năng:
- Sưng, đau, mất cơ năng
1.2 Triệu chứng thực thể:
1.2.1 Biến dạng:
- Cánh tay dạng và xoay ngoài. Trục cánh tay lệch vào trong khe khớp cùng-đòn. Ba mốc xương mấu mỏ quạ, mấu động lớn, mỏm cùng vai không còn tạo thành tam giác vuông.
- Vai vuông.
- Có dấu nhát rìu.
- Mất rảnh delta ngực. Nếu sờ nắn vùng này có thể sờ thấy mỏm xương cánh tay ( xác định bằng sờ + xoay thụ động cánh tay )
- Bề dầy khớp vai ( đường kính trước-sau ) lón hơn so với bên lành.
1.2.2 Dấu ổ khớp rỗng:
- Sờ dọc theo gai vai ở phía sau từ trong ra ngoài đến mỏm cùng vai, dùng ngón tay ấn vào phía trước mỏm cùng không thấy chạm vào chỏm xương cánh tay ( so sánh với bên lành)
1.2.3 Dấu lò xo:
- Cánh tay đang dang, chúng ta ép cho khép vào và buông ra thì cánh tay bật dạng ra.
1.3. Cận lâm sàng :
- Công thức máu: 18 chỉ số, TS, TC, nhóm máu
- X-quang: Phải chụp đủ 2 bình diện thẳng và nghiêng, để xác định trật khớp kiểu gì và có kèm gãy xương hay không ( nếu cần thiết có thể chụp luôn cả bên lành để so sánh )
IV- Các thể thể sàng :
Có rất nhiều thể lâm sàng: Trật khớp đơn thuần, trật khớp kèm gãy mấu động lớn, trật khớp kèm gãy cổ phẩu thuật xương cánh tay, trật khớp kèm gãy ổ chảo xương bả vai, trật khớp kèm tổn thương thần kinh mạch máu, trật khớp củ, trật khớp tái diễn. Ở đây chỉ nói đến trật khớp vai đơn thuần
1. Trật khớp vai đơn thuần: Chia theo vị trí gồm có:
- Trật ra trước: Lấy mấu mỏm quạ làm chuẩn người ta còn phân ra 4 loại:
+ Ngoài quạ
+ Dưới quạ
+ Trong quạ
+ Dưới đòn
- Trật khớp ra sau: Rất hiếm gặp vì phía sau có mỏm cùng vai và lớp cơ rất dầy.
- Trật xuống dưới: Rất hiếm gặp, nếu có cũng dễ chẩn đoán vì cánh tay sẽ biến dạng kiểu dựng đứng.
V- Tiêu chuẩn chẩn đoán:
Dựa vào:
- Cơ chế chấn thương, tuổi người bệnh.
- Triệu chứng lâm sàng.
- X- quang : Phim x-quang vừa xác định trật khớp và xem có tổn thương xương không .
- Cần chẩn đoán phân biệt với gãy cổ phẩu thuật xương cánh tay kiểu dạng và không gài.
VI- Điều trị :
A. Nguyên tắc chung điều trị trật khớp:
NẮN - BẤT ĐỘNG - TẬP VẬN ĐỘNG
- Dưới đây là phương pháp điều trị trật khớp vai đơn thuần đến sớm:1. Vô cảm : Gây tê ổ khớp bằng 10 – 15 ml dung dịch Novocaine 2% ( Hoặc Lidocaine 2% ) hoặc gây mê.
2. Nắn khớp: Có 3 phương pháp
2.1. Phương pháp Hippocrate:( Ambroise Paré )
- Người nắn dùng tay kéo cẳng tay bệnh nhân theo trục cánh tay trong tư thế dạng. Lực kéo mạnh và liên tục, đồng thời dùng gót chân đặt vào hỏm nách bệnh nhân làm điểm tựa. Sau một thời gian kéo để chỏm xương cánh tay xuống gần bờ ổ chảo, cho khép cánh tay bệnh nhân vào. Khi khớp vào sẽ nghe “CỤP” và bệnh nhân cảm thấy dễ chịu, kiểm tra lại không còn dấu hiệu trật khớp.
2.2. Phương pháp Kocher: 4 thì ( Bệnh nhân ngồi, khuỷu gập )
+ Thì 1: Kéo theo trục cánh tay tư thế dang và đưa ra sau.
+ Thì 2 : Xoay ngoài cánh tay.
+ Thì 3 : Đưa ra trước và khép.
+ Thì 4 : Xoay trong.
- Thì 3 và thì 4 thực hiện nhanh, khi khớp vào sẽ nghe “CỤP” và bệnh nhân cảm thấy dễ chịu, kiểm tra lại không còn dấu hiệu trật khớp. Tuy nhiên phương pháp này đòi hỏi người nắn phải có kinh nghiệm vì có thể làm gãy cổ phẩu thuật xương cánh tay.
2.3. Phương pháp Mothes:
- Phương pháp này cần ít nhất 2 người hoặc 3 người để nắn.
- Bệnh nhân được đặt trên bàn mổ, dùng một tấm drap quấn vòng quanh thành ngực và được cột vào một điểm cố định chắc chắn trên tường để làm đối trọng.
- Người phụ sẽ kéo cánh tay bệnh nhân theo trục của cánh tay theo tư thế dạng vai, lực kéo mạnh và tăng dần ( Dùng 2 tay để kéo và dùng chân đạp vào bàn mổ để làm điểm tì tăng sức kéo ).
- Người nắn dùng các ngón tay để đẩy cho chỏm xương cánh tay vào khớp, khi khớp vào sẽ nghe “CỤP” và bệnh nhân cảm thấy dễ chịu, kiểm tra lại không còn dấu hiệu trật khớp. Phương pháp này áp dụng tốt trong trường hợp bệnh nhân đến sau 1- 2 tuần và người nắn yếu sức.( Có khi phải vô cảm bằng gây mê ).
3. Bất động:
- Dùng băng thun hoặc băng bột để bất động khớp vai bằng cách giữ cánh tay sát thành ngực ( hoặc kiểu Desault ).
- Thời gian bất động liên tục là 1 tuần đối với bệnh nhân lớn tuổi.
- Giữ trong 3 tuần ở người trẻ để bao khớp được lành hẳn ( phòng ngừa trật khớp tái phát )
4. Tập vận động:
- Trong thời gian mang bột bệnh nhân tập gồng cơ trong bột, tập vận động các khớp không bị bất động. Sau khi tháo bỏ bất động cho bệnh nhân tập vận động khớp vai vừa thụ động vừa chủ động để lấy lại chức năng của khớp vai.
- Phương pháp tập khớp vai thông dụng nhất là:
4.1. Tập xoay vòng vai:
- Cho bệnh nhân đứng vịnh tay lành vào bàn và ở cách xa bàn một khoảng để cúi lưng, khớp vai bệnh để thỏng cánh tay và xoay vòng tròn bán kính tăng dần
4.2. Tập bò tường:
- Cho bệnh nhân đứng áp mặt vào tường, để 2 bàn tay lên tường và bò dần lên khi đau thì dừng lại, làm dấu điểm dừng ấy để đánh giá mức độ tập mỗi ngày. Mục đích tập dạng và đưa trước khớp vai.
4.3. Tập lao lưng:
- Cho bệnh nhân dùng khăn tắm để lao sau lưng. Động tác này cũng giúp dạng và đưa trước khớp vai. Động tác này có thể thay bằng phương pháp kéo ròng rọc.
B.Điều trị thuốc:
- Giảm đau: Diclofenac 75mg) 1 ống x 2 tiêm bắp/ngày trong 3 ngày HOẶC uống Diintasic( hoặc Paracetamol 500mg) 2-4 viên/ngày.
- Tan máu bầm: Alphachymotrypsin 42.000 UI 4-6 viên/ngày trong 7 ngày.
- Vitamin B1B6B12 2viên/ngày trong 7 ngày
- Kháng sinh: Nếu có tổn thương phối hợp tuỳ tổn thương phối hợp mà sử dụng kháng sinh tiêm hoặc uống.
VII- Dinh dưỡng và chăm sóc:
- Ăn uống bình thường không kiêng cử.
- Dặn bệnh nhân gồng cơ trong bột trong những ngày mang bột và tậpvận động các khớp không bị bất động tránh cứng khớp.
- Hướng dẫn bệnh nhân tập vận động sau khi tháo bột./.
R./ VẾT THƯƠNG PHẦN MỀM
I- Định nghĩa:
- Vết thương phần mềm chỉ các thương tích gây rách da và gây tổn thương các mô liên kết dưới da, cân và cơ.
- Vết thương phần mềm có thể chỉ là những vết thương cắt gọn, cũng có thể là các vết thương dập nát.
- Trong chấn thương gãy xương việc đánh giá và phân loại gãy xương( hở và kín ) đều cần có sự đánh giá xác định tổn thương mô mềm.
II- Phân loại:
1. Vết thương đâm chọc nhỏ:( Vết thương loại I )
1.1. Nguyên nhân:
- Tác nhân là do các vật nhỏ sắc nhọn.
- Xảy ra trong lao động: Vụn sắc nhỏ sắc nhọn của xưởng ôtô, xưởng cơ khí. Cũng có thể là gai nhiễm bẩn đất bùn, đinh rĩ sét, gầm gỗ, kim khâu, đinh ghim, vết cắn của súc vật. Trong ngành y tế, phẩu thuật viên, y tá, nhân viên xét nghiệm khi làm việc sơ ý cũng có thể bị kim đâm vào tay gây thương tích.
1.2. Tổn thương:
Tổn thương giải phẩu không đáng kể, vết rách da nhỏ nhưng tuỳ theo chiều dài của vật nhọn mà có tổn thương đi sâu vào các tổ chức mô mềm gây ra sự lan truyền nhiễm trùng từ ngoài vào các lớp mỡ, cơ và khoang kín.
1.3. Vấn đề quan tâm:
- Nhiễm trùng là nguy cơ chính thường xảy ra và tuỳ vào độ sâu của tổn thương
- Đau nhức
- Nhiễm trùng uốn ván
- Nguy cơ bị nhiễm HIV: Phẩu thuật viên và nhân viên y tế điều trị cho các bệnh nhân có HIV(+), nghiện ngập ma túy…Vô ý để bị thương cũng có thể lây nhiễm HIV.
2. Các vết cắt gọn ( Vết thương loại II )
2.1. Nguyên nhân:
Tác nhân gây ra là các vật bén như dao, máy cắt công nghiệp, mảnh kính, tấm Tole…Vết thương có thể xảy ra ở người nội trợ, công nhân và phẩu thuật viên…
2.2. Tổn thương:
Tổn thương giải phẩu ở mức độ đáng kể. Vết rách da có thể rộng và sâu, tổn thương mô dưới da và cơ gây ra sự chảy máu vết thương.
2.3. Vấn đề quan tâm:
Ngoài những nguy cơ như vết thương châm chọc nhỏ, còn có 4 vấn đề đặt ra:
- Cấp cứu: phải làm ngừng chảy máu.
- Chẩn đoán: Phải liệt kê đầy đủ các mô bị tổn thương.
- Điều trị: Phải phục hồi cả về giải phẩu và chức năng.
- Theo dõi: Tránh phù nề và nhiễm trùng vết thương.
III- Điều trị:
Nếu có choáng chấn thương, cần phải điều trị choáng thật ổn định trước khi tiến hành điều trị vết thương.
1. Xử trí tại nơi xảy ra tai nạn và tại phòng cấp cứu:
1.1. Liệt kê đầy đủ các tổn thương nhất là trong trường hợp vết thương cắt gọn, vết thương tróc da và vết thương dập nát, mô tả đầy đủ để tránh sau khi băng kín vô trùng không phải mở ra băng lại nhiều lần.
1.2. Cầm máu tốt và bảo vệ an toàn cho trường hợp da tróc còn cuống. Có thể băng ép hoặc băng ép có trọng điểm đối với những mạch máu nhỏ bị tổn thương.
1.3. Bảo vệ vết thương không bị nhiễm trùng bằng băng kín vết thương theo đúng nguyên tắc vô trùng ngoại khoa, hạn chế tối đa việc mở băng để lộ vết thương thăm khám tại phòng cấp cứu. nếu cần mở băng phải mở băng tại phòng tiểu phẩu và đúng nguyên tắc vô trùng. Nếu vết thương có chỉ định phải mổ cắt lọc thì tốt hơn chỉ mở băng tại phòng mổ.
1.4. Phải nẹp bất động chi tổn thương và cần mổ cắt lọc sớm < 6 giờ sau khi bị thương.
2. Xử trí chính thức vết thương:
2.1. Kháng sinh trị liệu:
- CEFOTAXIM 1g/lọ: liều dùng 2 – 6 g chia thành 02 – 03 lần/ngày. Đối với trẻ em: liều dùng 100 – 150 mg/kg chia thành 02 – 03 lần/ngày.
- CEFUROXIM 1,5g/lọ, liều dùng 1,5g chia thành 02 – 03 lần/ngày. Truờng hợp nhiễm khuẩn nặng liều dùng 3g chia thành 02 – 03 lần/ngày.
- GENTAMYCIN 80mg, liều dùng 2 – 5 mg/kg/ngày, 01 liều dùng duy nhất trong ngày.
à Nguyên tắc chung là:
- Những vết thương có nguy cơ nhiễm trùng hoặc bị nhiễm trùng.
- Vi khuẩn phải nhạy cảm với kháng sinh, do đó phải thử kháng sinh đồ kịp thời.
- Không có phản ứng phụ.
- Thuốc kháng sinh phải đến tận vết thương hoặc ổ nhiễm trùng ( Muốn vậy thì vấn đề cắt lọc vết thương đúng qui cách có một vai trò quan trọng bậc nhất).
- Không có chất nào ức chế tác dụng của kháng sinh.
- Cơ thể bệnh nhân có sức đề kháng tốt.
- Phòng ngừa uốn ván: Nên tiêm SAT 1500 U.I 01 liều tiêm dưới da.
2.2. Vết thương đâm chọc nhỏ: Nếu có nguy cơ nhiễm trùng, phải rạch da rộng và cắt hai mép vết mổ để vết thương mở toác rộng. Băng vô trùng, kháng sinh trị liệu, và theo dõi diễn biến.
2.3. Các vết thương phẳng gọn: Điều quan trọng là cắt lọc đúng qui cách, khâu kín vết thương sạch và đến sớm trước 6 giờ, sau dó băng vô trùng và kháng sinh trị liệu liều cao.
IV- Chăm sóc và dinh dưỡng:
- Vết thương giập nát có thể cắt lọc lần đầu chưa thật sạch, sau đó cắt lọc lại lần hai.
- Hằng ngày chúng ta có thể đắp gạc vô trùng có tẩm dầu mù u lên vết thương.
Nẹp bất động và kê cao chi.
- Chỉ khâu da thì hai hoặc vá da hoặc xoay vạc da khi vết thương hết nhiễm trùng.
- Ăn thức ăn giàu dinh dưỡng và không kiêng cử.
S./ VIÊM MÔ TẾ BÀO
1. ĐẠI CƯƠNG:
- Viêm mô tế bào (VMTB) là một tình trạng viêm lan tỏa, cấp tính của tổ chức liên kết da và tổ chức dưới da gây đau, viêm tấy đỏ, phù nề ở vùng da tổ thương.
- Viêm mô tế bào thường do các vi khuẩn xâm nhập qua da như liên cầu nhóm A Streptococcus, tụ cầu Staphylococus. Điều kiện thuận lợi và các yếu tố nguy cơ của VMTB là các tổn thương da (vết cắn, vết cắt, eczema...), thai nghén, đái tháo đường, béo phì, người cao tuổi, bệnh suy tĩnh mạch mạn tính, bệnh lý tự miễn, bệnh nhân dùng corticoid hoặc thuốc ức chế miễn dịch kéo dài.
- Viêm mô tế bào có thể ở tình trạng viêm mô liên kết lan tỏa mức độ nhẹ hoặc có thể xâm nhập và phát tán rất nhanh gây nhiễm trùng huyết, tạo ổ áp xe, viêm hạch lympho, viêm tắc tĩnh mạch, viêm màng não...
2. CHẨN ĐOÁN
2.1. Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán VMTB chủ yếu dựa vào
* Lâm sàng (viêm lan tỏa, phù nề, đau, nóng tổ chức da và dưới da...).
* Các yếu tố nguy cơ.
*Các xét nghiệm cận lâm sàng:
-Các xét nghiệm viêm : tốc độ máu lắng, Protein C phản ứng, Procalcitonin
-Cấy máu
-Cấy tìm vi khuẩn ở vùng tổn thương da .
-Siêu âm vùng da tổn thương.
2.2. Chẩn đoán phân biệt
*Bệnh tắc tĩnh mạch sâu
*Bệnh Lyme
3. CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG CẦN LÀM
3.1. Xét nghiệm máu, nước tiểu
-Công thức máu, máu lắng
-CRP huyết thanh
-Procalcitonin huyết thanh
-Cấy máu
-Sinh hóa máu: chức năng gan, thận
-Nước tiểu: tổng phân tích, tế bào.
3.2. Chẩn đoán hình ảnh
--Siêu âm vùng tổn thương
-Siêu doppler mạch
3.3. Các xét nghiệm khác
-Xét nghiệm tế bào, nuôi cấy dịch vùng tổn thương
4. ĐIỀU TRỊ:
*Kháng sinh
-Viêm mô tế bào do liên cầu: CEFOTAXIM 1g/lọ: liều dùng 2 – 6 g chia thành 02 – 03 lần/ngày. Đối với trẻ em: liều dùng 100 – 150 mg/kg chia thành 02 – 03 lần/ngày, Dicloxacillin (1-2g/24h).
-Viêm mô tế bào do tụ cầu: Clindamycin (150-300mg/8h)
-Viêm mô tế bào do Pasteurella canis (trường hợp tổn thương da do các vết cắn): Amoxicillin 500-1000mg/12h, clindamycin (150-300mg/8h), Metronidazol, Doxycycline (1-2g/24h), ciprofloxacin (250-500mg/24h dùng trong 7-14 ngày)
*Thuốc giảm đau
-Acetaminophen (Paracetamol, Dolodon, Tylenol...) 0,5g x 2-4 viên /24h
*Thuốc kháng viêm non-steroid
-Diclofenac (Voltaren...) 50-150 mg/24h
-Meloxicam (Mobic, Melgesic, Mcam...) 7,5-15 mg/24h
-Celecoxib (Celebrex, Celcoxx...) 200 mg/24h
Những trường hợp VMTB nặng có nguy cơ biến chứng nhiễm khuẩn huyết (sốt cao, nhịp tim nhanh, hạ huyết áp...) phải nhập viện và truyền kháng sinh đường tĩnh mạch liêu cao như: Ceftriaxone (1-4g/24h) Cefazolin (250mg-2g/24h), Vancomycin (500mg-2g/24h), Imipenem (500mg-2g/6h)
Trường hợp tổn thương da hóa mủ, tạo ổ áp xe phải trích dẫn lưu mủ, và điều trị thuốc kháng sinh nhóm methicillin
5. PHÒNG BỆNH:
Phát hiện sớm và điều trị kịp thời các tình trạng nhiễm khuẩn ở da
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Bài giảng bệnh học ngoại khoa, NXB Trường Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh,1998, GS Nguyễn Đình Hối.
2. Bài giảng điều trị học ngoại khoa, NXB Trường Đại học y dược TP. Hồ Chí Minh, 1998,GS Nguyễn Đình Hối.
3. Bệnh học ngoại tập 1 và 2, NXB Y học, 1999.
T./ VIÊM RUỘT THỪA CẤP
I. Khái niệm:
Viêm ruột thừa gây nên do sự tắc nghẽn lồng ruột thừa. Các nguyên nhân gây tắc nghẽn gồm:
- Phì đại các nang bạch huyết.
- Ứ đọng sạn phân trong lòng ruột dư;
- Vật lạ gồm các hạt trái cây nhỏ như chanh, ớt, hoặc ký sinh trùng đường ruột như giun kim…
- Bướu thành ruột thừa, hay manh tràng đè vào.
II. Triệu chứng lâm sàng:
1.Triệu chứng cơ năng:
Đau bụng vùng thượng vị hay quanh rốn, sau đó khu trú hố chậu phải.
2. Triệu chứng thực thể:
Ấn đau vùng hố chậu phải, đau nhiều nhất là điểm Mc-Burney. Nếu bệnh nhân đến trễ, phản ứng dội (+), cảm ứng phúc mạc (+).
3.Cận lâm sàng:
- Xét nghiệm máu: Bạch cầu tăng cao nhưng vừa phải 10.000-12000/mm3, tỉ lệ bạch cầu đa nhân trung tính cao.
- Siêu âm ruột thừa cho kết quả rất hạn chế: Có giá trị khi ở giai đoạn trễ nung mủ hoặc các biến chứng như viêm phúc mạc hoặc Ápxe ở giai đoạn sớm.
III.Tiêu chuẩn chẩn đoán:
Dựa vào lâm sàng và công thức máu, Siêu âm chỉ có giá trị cho chẩn đoán phân biệt và gợi ý.
IV. Điều trị:
A. Nguyên tắc điều trị: phẩu thuật sớm:
B. Điều trị cụ thể:
1-Phương pháp vô cảm: Mê nội khí quản hay tê tủy sống
2- Cận lâm sàng trước mổ:
- Công thức máu: 18 Chỉ số, TS, TC, nhóm máu.
- Sinh hoá máu: Uré, Creatinin, SGOT, SGPT, Glycémie...
- X-quang phổi.
- Đo điện tim.
- Siêu âm bụng tổng quát.
3- Phương pháp phẩu thuật:
3.1. Viêm ruột thừa cấp thông thường:
- Đường mổ: là đường Mac-Burney.
- Phải cẩn thận khi kéo ruột thừa ra không cho đụng chạm vào mép rạch.
3.2. Ruột thừa bệnh lý: cắt ruột thừa không vùi gốc.
3.3 Ruột thừa không chắc chắn bệnh lý: nên tìm thêm một nguyên nhân khác:
- Thông thường hay có viêm hạch mạch treo, nhất là trẻ con (chỉ lấy sinh thiết khi hạch quá to).
- Đôi khi có tổn thương phần phụ.
- Ngoài ra có túi thừa Meckel (1/50).
- Nếu có thì xử lý luôn cùng với cắt ruột thừa (như cắt buồng trứng, cắt túi thừa Meckel).
- Đôi khi có tổn thương ở xa hơn (viêm túi mật cấp, thủng loét hành tá tràng, viêm đại tràng chậu hông cấp). Đối với các trường hợp này nguyên tắc xử trí là cắt ruột thừa, sau đó mở đường giữa để xử trí tiếp.
3.4.Trường hợp đặc biệt:
- Trong khi mổ, nếu thấy ruột thừa không kéo ra được (do lạc chỗ, viêm dính manh tràng) thì không nên cố kéo mà phải mở rộng ngay đường rạch lên trên và xuống dưới để làm cho dễ.
- Trường hợp mạc treo ruột thừa nhiều mỡ và mủn quá, nên luồn sợi chỉ cầm máu qua mạch mạc treo nhưng chưa thắt, rạch rộng đường mổ và nếu vẫn không cắt được thì thắt chỉ mạch mạc treo trước khi cắt phải cụm mạc treo như thường lệ, rồi mới cắt ruột thừa bảo đảm hơn.
- Luôn luôn phải tìm túi phình Meckel, nhất là khi thấy ruột thừa chưa có viêm thật rõ.
Trong tất cả các trường hợp phải:
- Lau sạch vùng mổ bằng thấm tampon.
- Thông thường không cần dẫn lưu, nhưng khi có bóc tách đại tràng nhiều thì đặt một lam cao su ở thành sau đại tràng và cho ra nơi thấp nhất.
4.Viêm phúc mạc ruột thừa: ( Bổ sung Thuốc trước mổ )
4.1. Hồi sức trước mổ: Đặt sonde dạ dày, Bù hoàn nước và điện giải.
4.2.Đường mổ: nếu chẩn đoán rõ trước mổ, thì tốt hơn là chọn đường giữa dưới rốn để dể rửa sạch ổ bụng.
4.3.Rửa ổ bụng: Rửa bằng NaCl 9%o ấm + hút hết dịch ổ bụng, có thể không dẫn lưu. Nếu bóc tách đại tràng, nên dẫn lưu dưới đại tràng và cho ra chỗ gần nhất.
4.4. Thuốc sau mổ:
+ Dịch truyền: Phối hợp LactateRinger, Glucose 30%, Glucose 5%, Nacl 0,9% 2 - 2,5 lít /ngày trong 3 ngày đầu.
+ Kháng sinh:
- Cefotaxim 1gr liều 50-100mg/kg/ngày tiêm mạch hoặc tiêm bắp x 5-7 ngày
- Gentamicine 80 mg 5-7mg/kg/ngày liều duy nhất trong ngày x 7 ngày.
+ Kháng viêm, giảm đau: Diclofenac 75mg 1 ống x 2/ngày x 7 ngày.
5. Nếu có túi thừa Meckel nhưng không viêm, không nên cắt trong môi trường bẩn.
- Áp-xe ruột thừa: thường đi sau đám quánh (Plastron). Phải dẫn lưu Không đụng chạm vào cơ quan lân cận ruột thừa, để cắt theo kế hoạch vài tháng sau.
- Ở người già: tiến hành cắt ruột thừa bình thường, nhưng cần lưu ý có thể có bệnh lý gần đó, nhất là Ung thư đại tràng phải.
* Những điều nên tránh:
1.Không chịu mở rộng khi thấy mổ khó khăn.
2.Dẫn lưu không đúng.
3.Mổ viêm phúc mạc toàn thể bằng đường hẹp Mac Burney.
4.Cố bóc tách để tìm ruột thừa trong khi đã chẩn đoán là áp-xe.
V- Chăm sóc:
1.Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ:
- Báo với người bệnh và thân nhân người bệnh, giải thích tình trạng bệnh, chuẩn bị tâm lý cho bệnh nhân và thân nhân, lập giấy cam đoan, phương pháp vô cảm, vệ sinh vùng mổ.
- Đặt sonde tiểu.
- Đặt sonde dạ dày.
2.Chăm sóc sau mổ:
2.1 Trong giờ đầu:
- Theo dõi dấu hiệu sinh tồn, nhịp thở, tri giác 15phút/lần. Giờ kế tiếp 30 phút/lần, sau đó thưa dần cho đến khi bệnh nhân tỉnh hẳn.
- Chăm sóc và theo dõi ống dẫn lưu, vết mổ.
- Theo dõi các triệu chứng có thể xảy ra như: shock, xuất huyết, thiếu dưỡng khí...
2.2 Giai đoạn hồi tỉnh: Phòng chống nôn bằng cách đặt bệnh nhân nằm ngữa thẳng đầu nghiêng về một bên, theo dõi sonde dạ dày, vết mổ. Tránh tụt lưỡi bằng đặt ống mayo, phát hiện sớm hiện tượng tái cura bằng theo dõi tần số và biên độ nhịp thở.
2.3 Trong 24 giờ đầu: Theo dõi dấu hiệu sinh tồn 01lần/ giờ. Trường hợp đặt biệt có chỉ định riêng, theo dõi tiếp hiện tượng tái Cura.Theo dõi tổng trạng chung , lương nước xuất nhập, tình trạn gvết mổ. Ở trẻ em cần theo dõi đặc biệt hội chứng tím tái và thân nhiệt cao: Lấy nhiệt độ 4 lần trong ngày, trường hợp đặt biệt cần theo dõi thân nhiệt hàng giờ, ở người già chống ứ đọng đàm rãi bằng cách cho vận động sớm và vỗ nhẹ vào lồng ngực và phía sau lưng.
2.4 Theo dõi những ngày sau cho đến khi cắt chỉ vết mổ:
- Cần chú ý tránh để bệnh nhân ho, tránh táo bón trong thời gian vết mổ chưa lành.
- Theo dõi tình trạng vết mổ có nhiễm trùng hay không.
- Rút sonde tiểu 24- 48 giờ sau mổ.
- Rút dẫn lưu Douglas vết mổ sau 24 - 48 giờ.
- Chăm sóc vết mổ một lần / ngày bằng dung dịc Betadin 10 %.
- Cắt chỉ bỏ mối ngày thứ 6 và cắt hết chỉ ngày thứ 7 sau mổ.
VI- Dinh dưỡng:
- Nuôi ăn đường tĩnh mạch trong 48 giờ đầu sau mổ trước khi có trung tiện.
- Cho ăn từ loãng đến đặc sau khi có trung tiện.
U./ VỠ VẬT HANG
I- Đại cương:
1. Vật hang gồm các xoang tĩnh mạch, ở giữa có ĐM sâu dương vật. Khi vật hang ứ đầy máu cương cứng rất dễ vỡ. Thường ít khi vỡ vật xốp kèm theo.
2. Vỡ vật hang thường xảy ra ở những người trẻ, những người có dục tính cao hoặc ở những người thích giao hợp ở những tư thế không bình thường, những người đồng tình luyến ái.
3. Việc chẩn đoán dễ dàng: Thường bệnh nhân xấu hổ không đến khám trong những thể nhẹ; việc điều trị nếu không đúng qui cách sẽ gây những biến chứng về tiết niệu và sinh dục nhất là liệt dương hoàn toàn. Có nhiều phương pháp điều trị nhưng phương pháp điều trị bằng phẩu thuật cầm máu chổ vỡ vật hang là phương pháp tốt nhất.
II- Nguyên nhân:
1.Thường gặp nhất là bệnh nhân tự bẻ lúc dương vật đang cương do bị kích thích tình dục.
2.Bị bẻ do đùa nghịch.
3.Trong lúc giao hợp.
4.Bị chấn thương, bị các vết thương do đâm, cắt.
III- Triệu chứng:
- Dương vật sưng to, căng mọng, tụ máu bầm tím, đám tụ máu có thể lan xuống khắp cả vùng bìu.
- Đái khó nhưng rất ít khi bị bí đái nếu như thương tổn chưa tới niệu đạo.
IV- Điều trị:
1. Nguyên tắcđiều trị: Nên mổ sớm ngay khi bệnh nhân đến bệnh viện.
2. Điều trị cụ thể:
2.1 Cận lâm sàng trước mổ:
- Công thức máu: 18 chỉ số, TS, TC, nhóm máu
- Sinh hoá máu: Uré, Creatinin, SGOT, SGPT, Glycémie....
- X-quang phổi.
- ECG.
2.2 Phương pháp vô cảm: Tê gốc dương vật.
2.3 Phương pháp phẩu thuật:
+ Đường mổ: Rạch dọc theo chiều dài dương vật ở chổ sưng to nhất và thường ở bên phía đối diện với phía đầu dương vật bị vẹo.
+ Lấy hết các khối máu cục.
+ Tìm chổ vở vật hang đang chảy máu.
+ Khâu chắc lớp vỏ vật hang chổ vỡ bằng các chỉ tan chậm.
+ Đặt sonde Foley vào bàng quang trong những ngày đầu và rút sớm.
2.4 Thuốc truớc phẩu thuật:
2.5 Thuốc sau phẩu thuật:
+ Kháng sinh:
- Cefotaxim 1gr liều 50-100mg/kg/ngày tiêm mạch hoặc tiêm bắp x 5-7 ngày
- Gentamicine 80 mg 5-7mg/kg/ngày liều duy nhất trong ngày x 7 ngày.
+ Kháng viêm, giảm đau: Diclofenac 75mg 1 ống x 2/ngày x 7 ngày.
V- Chăm sóc:
- Báo với người bệnh và thân nhân người bệnh, lập giấy cam đoan, phương pháp vô cảm, vệ sinh vùng mổ.
- Chỉ theo dõi tình trạng đau của bệnh nhân sau khi hết thuốc tê, mà thực hiện cho thuốc giảm đau.
- Những ngày sau:
+ Theo dõi tình trạng vết mổ có nhiễn trùng hay không.
+ Rút sonde tiểu 48- 72giờ sau mổ.
+ Chăm sóc vết mổ mỗi ngày/lần bằng dung dịch Betadin 10%.
+ Cắt chỉ bỏ mối ngày thứ 6 sau mổ, cắt hết chỉ ngày thứ 7 sau mổ.
VI-Dinh dưỡng:
Cho ăn bình thường sau mổ.
Tác giả bài viết: Khoa ngoại Tổng Quát
Nguồn tin: benhvientinhbien.vn