A. BỆNH THƯƠNG HÀN
I.ĐẠI CƯƠNG
Thương hàn là một bệnh nhiễm trùng toàn thân do Salmonella typhi hoặc Salmonella paratyphi A, B, C gây ra. Bệnh lây lan qua đường tiêu hóa, có đặc điểm lâm sàng là sốt kéo dài và gây nhiều biến chứng, quan trọng hơn cả là biến chứng xuất huyết tiêu hóa và thủng ruột.
II.CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán sơ bộ
1.1. Dịch tễ
- Cư ngụ hoặc lui tới vùng đang được ghi nhận có dịch bệnh thương hàn.
- Có tiếp xúc với người bệnh thương hàn đã xác định ( trong gia đình, bệnh viện...)
1.2. Lâm sàng
- Sốt kéo dài ( thông thường trên 7 ngày)
- Vẻ nhiễm độc và các triệu chứng: nhức đầu, mất ngũ, mạch nhiệt phân ly ( hiếm gặp ở trẻ em).
- Rối loạn tiêu hóa: tiêu lỏng sệt vài lần trong ngày, bụng sình, có tiếng lạo xạo hố chậu phải.
- Gan, lách to.
- Biểu hiện lâm sàng thường không điển hình ở trẻ em hoặc những bệnh nhân đã được điều trị trước.
1.3. Cận lâm sàng
- Bạch cầu máu thường không tăng ( tỷ lệ đa nhân trung tính < 70% ).
- Phản ứng huyết thanh Widal: các hiệu giá kháng thể O và H ≥ 1/100.
2.Chẩn đoán xác định
Cấy máu hoặc cấy tủy xương phát hiện Salmonella typhi hoặc Salmonella paratyphi.
III.BIẾN CHỨNG
1.Biến chứng thứ phát do sang thương ở ruột: tuần 3-4
- Xuất huyết tiêu hóa
- Thủng ruột
2.Biến chứng thứ phát do nhiễm độc:
- Viêm cơ tim
- Ức chế tủy xương
- Viêm vi cầu thận
3.Biến chứng do bệnh kéo dài:
- Viêm tuyến mang tai
- Loét giường
- Viêm phổi
- Điếc, rụng tóc
4.Biến chứng do sự tăng trưởng và tồn tại của vi trùng:
- Tái phát
- Nhiễm trùng khu trú
- Mang trùng kinh niên
5.Biến chứng sau điều trị:
- Ức chế tủy xương - thiếu máu bất sản
- Sốc nhiễm nội độc tố
IV.ĐIỀU TRỊ
1.Nguyên tắc điều trị
- Lựa chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ
- Bù nước, điện giải đầy đủ.
- Chế độ dinh dưỡng tốt, ăn thức ăn mềm, lỏng.
- Phòng ngừa và phát hiện sớm, xử trí kịp thời các biến chứng.
2.Kháng sinh
2.1. Với trẻ em dưới 12 tuổi và phụ nữ có thai:
- Ceftriaxone: 80-100mg/kg/ngày hoặc cefotaxime: 50-100mg/kg/ngày x 10-14 ngày.
2.2. Với người lớn:
- Nhóm Fluoroquinolone:
+ Ofloxacin : 400mg uống x 2 lần/ngày (12-15mg/kg/ngày, chia làm 2 lần).
+ Ciprofloxacin: 500-750mg uống x 2 lần/ngày ( 20mg/kg/ngày, chia làm 2 lần).
Thời gian điều trị : 7- 14 ngày.
-Nhóm Cephalosporine thế hệ III gồm: Ceftriaxone, cefotaxime, cefoperazone và cefixime.
+Ceftriaxone: 2-3 g/ngày, TTM : 01 lần/ngày
Thời gian điều trị: 10-14 ngày.
-Kháng sinh khác:
+ Azithromycin: liều 20mg/kg/ngày uống( người lớn 1g/ngày).
Thời gian : 7-10 ngày
3. Điều trị triệu chứng:
- Bù nước điện giải
- Hạ sốt
- Dinh dưỡng
- Corticoid: Sử dụng khi nặng ( có rối loạn tri giác hay sốc nhiễm trùng )
+ Dexamethason 3mg/kg truyền tĩnh mạch trong 30 phút, sau đó 1mg/kg/6 giờ, chỉ sử dụng trong 48 giờ.
4.Theo dõi và phát hiện biến chứng sớm.
V.PHÒNG BỆNH
- Cách ly người bệnh và xử lí chất thải của người bệnh.
- Nước uống cung cấp an toàn.
- Hệ thống xử lý nước hiệu quả.
- Vacxin.
BỆNH UỐN VÁN
I.ĐẠI CƯƠNG
Bệnh uốn ván là bệnh nhiễm trùng, nhiễm độc do Clostridium tetani. Vi trùng tiết ra độc tố tetanospasmin ảnh hưởng đến hệ thần kinh, gây cứng cơ vân, co giật toàn thân.
II.CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định: (chủ yếu dựa vào lâm sàng)
1.1. Dịch tễ
- Có ngõ vào phù hợp với diễn tiến bệnh: 20-30% không có ngõ vào.
- Không chủng ngừa hay chủng ngừa uốn ván không đúng cách trước, trong và sau khi bị vết thương.
1.2. Lâm sàng
- Co cứng cơ toàn thân, liên tục, đau, diễn tiến theo trình tự từ trên xuống.
- Co giật toàn thân hay cục bộ, tự nhiên, hoặc khi bị kích thích, tự hết, co giật có tư thế cố định.
- Co thắt hầu họng, thanh quản gây khó thở, tím tái, ngưng thở.
- Tỉnh táo, không sốt lúc khởi phát.
- Chú ý:
+ Ở người già: cứng hàm, co giật không rõ, nuốt nghẹn, nuốt sặc hay gặp, sau đó, co thắt hầu họng, thanh quản, ứ đọng đàm nhớt.
+ Uốn ván sơ sinh: khởi đầu bỏ bú, khóc nhỏ tiếng, co cứng cơ, co giật, sốt cao.
+ Cứng cơ hay co giật chỉ xảy ra ở chi bị thương: Uốn ván cụ bộ.
III.BIẾN CHỨNG
- Suy hô hấp
- Suy tuần hoàn
- Rối loạn thần kinh thực vật
- Cao huyết áp
- Sốt cao
- Xuất huyết tiêu hóa
- Điều chỉnh nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan...
- Suy thận cấp
IV. ĐIỀU TRỊ:
1.Khoa hồi sức cấp cứu: Nhân viên y tế chuyên nghiệp, phương tiện hồi sức đầy đủ, kiểm soát chống nhiễm khuẩn.
2.Trung hòa độc tố: Dùng huyết thanh kháng độc tố uốn ván từ ngựa(SAT)
+ Liều: 400-500 IU/kg, TB, liều duy nhất, tối đa 20.000 IU
Sơ sinh: 1000 IU/kg, TB, Liều duy nhất, tối đa 3.000IU
Chú ý: Test 75 IU, TDD. Test (+) giải mẫn cảm theo phương pháp Besredka.
3. Chăm sóc vết thương:
- Thay băng ngày 1-2 lần với nước oxy già.
- Trước khi thay băng cho diazepam nếu bệnh nhân giật nhiều.
- Xẻ rộng vết thương, dẫn lưu mủ, lấy hết dị vật, cắt lọc mô hoại tử và dập nát.
- Vết thương gãy xương hở đã bó bột nên mở cửa sổ bột để thay băng vết thương mỗi ngày.
- Chỉ thay băng vài giờ sau khi chích SAT.
4.Diệt vi trùng uốn ván: dùng từ 7-10 ngày một trong các thuốc sau đây:
5.Chống co giật
- Nhóm benzodiazepines:
+ Diazepam: TM 0,1-0,3 mg/kg/liều mỗi 2 - 4 giờ, tối đa 10mg/liều, tổng liều 1-2 mg/kg/ngày.
Uống 1-3mg/kg/ngày, tối đa 20mg/liều.
Giảm đến ½ liều ở bệnh nhân già, suy gan, giảm thể tích máu, giảm co giật, rối loạn tri giác, suy hô hấp.
+ Midazolam: TM 0,05 – 0,2 mg/kg/liều mỗi 2-3 giờ, tối đa 7mg/liều người lớn.
TTM 0,05-0,2 mg/kg/h, tối đa 7mg/h.
- Nhóm dãn cơ: Chỉ nên sử dụng ở những nơi mở khí quản được, có máy thở, có thể theo dõi khí máu động mạch.
+ Pipercuronium: TTM 0,05 mg/kg/liều, sau đó 0,02 mg/kg/h.
6.Mở khí quản:
- Chỉ định mở khí quản:( trẻ sơ sinh đặt NKQ )
+ Co thắt thanh quản
+ Co giật có ảnh hưởng đến hô hấp
+ Tắc nghẽn đường hô hấp do đàm
+ Có chỉ định dùng thuốc dãn cơ.
7.Thở máy:chỉ định
+ Co giật liên tục và dự định dùng thuốc dãn cơ.
+ Biểu hiện suy hô hấp trên khí máu động mạch.
8.Điều trị rối loạn thần kinh thực vật
9.Cân bằng nước điện giải
10.Dinh dưỡng:
+ Nhu cầu dinh dưỡng cao.
+ Nuôi ăn sớm
+ Cẩn thận khi đặt thông dạ dày, tốc độ nhỏ giọt qua thông dạ dày 20-30 phút/400ml, ăn 6 lần/ngày.
+ Năng lượng:70 kcal/kg/ngày, nước 40ml/kg/ngày
+ Thêm các loại dầu ăn năng lượng cao như dầu mè để cung cấp thêm năng lượng và các vitamin tan trong dầu như A, D, E ,K.
V.TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN
- Hết co giật, hết co thắt hầu họng, thanh quản: ăn được, nuốt được.
- Không cần sử dụng diazepam để làm mềm cơ.
- Hết cứng cơ: hàm há rộng, tự ngồi, tự đi lại, vận động các cơ dễ dàng
- Hết biến chứng.
VI.PHÒNG BỆNH
1.Phòng ngừa bệnh uốn ván sau khi bị uốn ván:
- Gây miễn dịch cơ bản bằng giải độc tố uốn ván(VAT) 3 mũi: TETAVAX 40 đơn vị( 0,5 ml) tiêm dưới da hay tiêm bắp.
+ Mũi 1: ngay khi xuất viện
+ Mũi 2:một tháng sau
+ Mũi 3:sáu đến 12 tháng sau mũi 1.
2.Phòng ngừa sau khi bị vết thương:( Trong vòng 24 giờ đầu)
- Nếu bệnh nhân đã có chủng ngừa đầy đủ đối với bệnh uốn ván:
+ Vết thương sạch: chỉ cần chăm sóc tại vết thương.
+ Vết thương rộng, sâu, mô dập nát, hoại tử, mủ và máu nhiều: tiêm VAT 40 đơn vị.
+Nếu bệnh nhân chưa có chủng ngừa hay chủng ngừa không đầy đủ với bệnh uốn ván:
+ SAT: 1.500-3000 đơn vị, tiêm bắp, test.
+ Gây miễn dịch cơ bản bằng 3 mũi VAT
+ Tiêm nhắc lại mỗi 5-10 năm.
B./ VIÊM MÀNG NÃO MỦ
I.ĐẠI CƯƠNG
- Viêm màng não mủ là hiện tượng viêm của màng não, do sự xâm lấn của các loại vi trùng sinh mủ vào màng não, được chứng minh bằng sự hiện diện của một số lớn bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch não tủy.
- Đây là một bệnh cảnh nội khoa có tính cấp cứu cần được chẩn đoán sớm, xử trí kịp thời và tích cực để hạn chế tử vong và các biến chứng hay di chứng, đặc biệt là trẻ em. Sử dụng kháng sinh trong viêm màng não mủ là các kháng sinh diệt khuẩn, được lựa chọn lúc ban đầu dựa vào cơ địa bệnh nhân, lâm sàng và các yếu tố dịch tễ, trước khi phân lập được vi trùng trong dịch não tủy.
II.CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán sơ bộ
1.1. Dịch tễ và tiền căn
- Thời gian có nhiều người mắc bệnh viêm màng não hay nhiễm trùng huyết do não mô cầu.
- Có tiếp xúc với bệnh nhân nhiễm trùng huyết hay viêm màng não do não mô cầu.
- Tiền căn bị chấn thương hay phẫu thuật vùng sọ não, vùng hàm mặt.
- Nhiễm trùng tai, mũi, họng tái phát nhiều lần.
- Từng mắc bệnh viêm màng não mủ trước đây.
- Đang điều trị nhiễm trùng huyết, viêm nội tâm mạc...
1.2. Lâm sàng
- Sốt
- Dấu màng não: nhức đầu, nôn ói, táo bón
- Dấu màng não: cổ cứng, có dấu Kernig, Brudzinski
- Rối loạn tri giác
- Đối với trẻ em, có thêm các dấu hiệu: bỏ bú, thóp phồng, co giật.
1.3. Cận lâm sàng
- Dịch não tủy:
+ Màu đục
+ Protein tăng
+ Glucose giảm ( < 50% so với glucose máu lấy cùng lúc chọc dò tủy sống)
+ Tế bào tăng, đa số là bạch cầu đa nhân trung tính
+ Lactate tăng( > 4mmol/L)
+ Soi, cấy có vi trùng
+ Phản ứng ngưng kết latex giúp chẩn đoán sơ bộ nhanh.
IV.ĐIỀU TRỊ
1.Kháng sinh
1.1.Nguyên tắc: ( phần đại cương )
1.2.Kháng sinh lựa chọn hàng đầu là Cephalosporine thế hệ III gồm: Ceftriaxone, cefotaxime.
+ Ceftriaxone: 2g x 2 lần/ngày, TTM :cách 12 giờ.
Trẻ em 100mg/kg/ngày
+ Cefotaxime : 8-12g/ngày, TTM :cách 4-6 giờ
Trẻ em 200mg/kg/ ngày, cách 6-8 giờ.
Thời gian điều trị: 10-14 ngày, tùy theo diễn biến lâm sàng và dịch não tủy.
*Trường hợp lâm sàng nghĩ nhiều đến viêm màng não mủ do não mô cầu, có thể điều trị bằng:
+ Penicillin G: 300.000-400.000 đơn vị/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch, cách mỗi 4 giờ.
1.3 Kháng sinh đặc hiệu cho vi trùng nếu xác định được vi trùng gây bệnh trong dịch não tủy.
2. Điều trị triệu chứng:
- Chống co giật
- Bù nước điện giải
- Hạ sốt
- Dinh dưỡng
3. Vấn đề sử dụng kháng viêm phối hợp với kháng sinh:( hiệu quả với H.influenzae và S.pneumoniae ).
- Dexamethasone: 0,15mg/kg/mỗi 6 giờ ở trẻ em > 2 tháng tuổi
0,4mg/kg mỗi 12 giờ x 4 ngày
→ bắt đầu trước khi cho kháng sinh liều đầu .
4.Theo dõi và phát hiện biến chứng sớm
- Dấu hiệu sinh tồn, cân nặng thường xuyên.
- Thay đổi tri giác hoặc xuất hiện những dấu thần kinh định vị.( trẻ em theo dỏi vòng đầu...)
- Đường huyết, BUN, creatinin, ion đồ máu. Phát hiện sớm hội chứng phân tiết ADH không thích hợp, dễ xảy ra trong vòng 72 giờ đầu sau điều trị (tỷ trọng huyết tương hoặc tỷ trọng nước tiểu.
- Chọc dịch não tủy:
+ Lần 1: ngay khi nghi ngờ viêm màng não mủ, trước khi sử dụng kháng sinh.
+ Lần 2: 48 giờ sau khi bắt đầu sử dụng kháng sinh để đánh giá hiệu lực kháng sinh và thay đổi kháng sinh nếu cần thiết.
+ Lần 3: 24 giờ trước khi dự định ngưng kháng sinh.
v Chú ý: Cần loại trừ tăng áp lực nội sọ trước khi chọc dịch não tủy( CT scan não, soi đáy mắt). Để bệnh nhân nằm đầu ngang ít nhất 6 giờ sau khi chọc.
5.Tiêu chuẩn ngưng kháng sinh
- Lâm sàng diễn biến tốt
- Dịch não tủy: trong, glucose về lại bình thường ( > 50% so với glucose máu xét nghiệm cùng lúc chọc dò tủy sống), tế bào < 50/µL với đa số là tế bào lympho.
V.PHÒNG BỆNH
- Điều trị tích cực các ổ nhiễm trùng tiên phát: nhiễm trùng huyết, các ổ viêm kế cận màng não như: viêm họng, viêm xoang, viêm tai ...
- Phòng ngừa theo tác nhân:Haemophilus influenzae; Neisseria meningitidis; Streptococcus pneumoniae; Streptococcus agalactiae.
C./ NHIỄM TRÙNG HUYẾT
I. ĐẠI CƯƠNG
- Nhiễm trùng huyết là một tập hợp những biểu hiện lâm sàng của một tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân nặng, có nguy cơ tử vong nhanh do sốc và suy các cơ quan(suy đa tạng), do vi khuẩn từ một ổ nhiễm trùng khởi đầu xâm nhập vào máu nhiều lần, liên tiếp.
- Các vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết thường gặp:
+ Vi khuẩn gram âm chiếm 2/3 các trường hợp: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas, Proteus, Yersinia, Neisseria.
+ Cầu khuẩn gram(+): Staphylococcus aureus, liên cầu.
+ Trực khuẩn gram(+) kỵ khí: Clostridium perfringens.
+ Nấm: 2%-5%
+ Kết hợp nhiều loại vi trùng
II.CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán sơ bộ
1.1. Tiền căn và dịch tễ
- Ổ nhiễm trùng cơ quan ( túi mật viêm, nhiễm trùng đường niệu, sinh dục, nhọt da...)
- Vết thương cũ ( đôi khi đã lành)
- Có yếu tố tắc nghẽn đường mật, đường tiểu
- Giai đoạn hậu phẫu
- Đang được đặt catheter tiêm truyền hoặc thủ thuật ( CVP, lọc máu, đo huyết áp động mạch trực tiếp...), các ống dẫn lưu ( bàng quang, màng phổi, nuôi ăn lâu ngày bằng đường tĩnh mạch...)
- Cơ địa đề kháng kém( tiêm chích ma túy, HIV, AIDS, xơ gan, tiểu đường, suy tủy, ung thư máu, đang dùng corticoid, > 60 tuổi...
1.2. Lâm sàng
- Triệu chứng nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân:
+ Sốt cao, rét run, có thể hạ nhiệt độ đặc biệt ở người già và trẻ em.
+ Khó thở, nhịp thở nhanh, mạch nhanh, huyết áp hạ.
+ Da lạnh, vã mồ hôi.
+ Mệt mỏi chán ăn, môi khô lưỡi bẩn, vật vã, tiểu ít.
- Triệu chứng của ổ nhiễm trùng khởi đầu: tiết niệu, hô hấp, thần kinh...
- Phản ứng của hệ liên võng nội mô: gan to, lách to.
- Ổ di bệnh của các cơ quan trong cơ thể:Phổi, thần kinh, gan, thận, tim mạch, lách...
1.3. Cận lâm sàng
- Công thức máu: Bạch cầu tăng > 12.000/µL trong đó đa nhân trung tính chiếm đa số hoặc giảm < 4.000/µL .
- Lactate máu tăng > 4 mmol/L
- Soi bệnh phẩm ( mủ, máu, nước tiểu, dịch màng bụng, dịch màng phổi...) có vi trùng.
- Các xét nghiệm: chức năng gan, thận, X quang phổi, Siêu âm bụng...
2.Chẩn đoán xác định: cấy máu dương tính
IV.ĐIỀU TRỊ
1.Kháng sinh
1.1.Nguyên tắc:
- Cấy máu ngay trước khi điều trị kháng sinh.
- Chọn kháng sinh ban đầu căn cứ vào các yếu tố lâm sàng: dịch tễ học, ngõ vào, bệnh lý nền hoặc cơ địa, kết quả soi bệnh phẩm.
1.2.Kháng sinh lựa chọn ban đầu là Cephalosporines thế hệ III gồm: Ceftriaxone, cefotaxime.
+ Ceftriaxone: 2g truyền tĩnh mạch 01 lần duy nhất trong ngày.
Trẻ em 80-100mg/kg truyền tĩnh mạch 01 lần duy nhất trong ngày.
+ Cefotaxime : 2g/lần x 3-4 lần/ngày.
Trẻ em 200mg/kg/ ngày, cách 6-8 giờ.
- Tùy theo lâm sàng có thể phối hợp với một kháng sinh thuộc nhóm aminoglycosides.
1.3 Kháng sinh cho các trường hợp đặc biệt
a. Nhiễm trùng huyết từ da:
- Nghi tụ cầu vàng ( Staphylococcus aureus ) dùng Oxacillin:
+ Người lớn: 4-8g/ngày , TTM, chia mỗi 6 giờ.
+ Trẻ em: 100-200 mg/kg/ngày, TTM, chia mỗi 6 giờ.
- Nghi do liên cầu ( Streptococcus spp ) dùng ceftriaxone liều như trên.
b. Nhiễm trùng huyết nghi do não mô cầu ( N.meningitidis )
- Ceftriaxone liều như trên.
- Hoặc Penicillin G: 6-12 triệu đơn vị/ngày , TTM, chia mỗi 4-6 giờ
Trẻ em 300.000đơn vị/kg/ngày, TTM, chia mỗi 4-6 giờ.
c. Nhiễm trùng huyết nghi từ đường hô hấp: ceftriaxone tiêm tĩnh mạch
- Tùy lâm sàng có thể phối hợp với aminoglycosides, macrolides hoặc nhóm fluoroquinolone.
d. Nhiễm trùng huyết cơ địa giảm bạch cầu hạt hay suy tủy:
- Ceftazidime: 4-6g/ngày, TTM, chia mỗi 6-8 giờ.
Trẻ em 100-200mg/kg/ngày, TTM, chia mỗi 6-8 giờ.
e. Nhiễm trùng huyết có liên quan thủ thuật xâm lấn như catheter động tĩnh mạch, đặt ống thông tiểu, thở máy...
- Tùy theo lâm sàng mà dùng kháng sinh
- Trường hợp nghi ngờ kỵ khí, phối hợp với Metronidazole: 30mg/kg/ngày, truyền tĩnh mạch, chia mỗi 8 giờ.
*Chú ý: tất cả các trường hợp trên, sau 3-5 ngày điều trị, nếu không cải thiện lâm sàng, đổi kháng sinh.
- Thời gian điều trị thông thường 7-14 ngày hoặc chỉ ngưng kháng sinh khi bệnh nhân hoàn toàn hết sốt 5-7 ngày.
2.Điều trị hỗ trợ
- Loại bỏ ổ nhiễm trùng: tháo mủ, xẻ nhọt, cắt lọc mô hoại tử...
- Điều trị bệnh nền: tiểu đường, cao huyết áp
- Cân bằng nước , điện giải
- Dinh dưỡng tốt
- Theo dõi chức năng gan, thận thường xuyên.
- Săn sóc điều dưỡng.
D. TIÊU CHẢY NHIỄM TRÙNG
I.ĐẠI CƯƠNG
- Tiêu chảy: tiêu phân lỏng không thành khuôn 3 lần hoặc hơn/24 giờ hoặc tiêu đàm máu ( dù chỉ một lần )
- Tiêu chảy nhiễm trùng : là tiêu chảy do tác nhân vi sinh vật gây ra. Phân biệt với tiêu chảy không nhiễm trùng như tiêu chảy do rối loạn nội tiết, do ăn uống không đúng cách.
- Tiêu chảy cấp (trong vòng 2 tuần ), tiêu chảy kéo dài (> 2 tuần ),tiêu chảy mạn (> 30 ngày ).
- Hai bệnh cảnh thường hay gặp: tiêu toàn nước và tiêu đàm máu.
II.CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán sơ bộ:
1.1. Dịch tễ
- Đường lây truyền phân - miệng: thức ăn, nước uống bị nhiễm bẩn do phân của người hoặc súc vật mang mầm bệnh .
- Yếu tố nguy cơ: người mắc bệnh ( tuổi, suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch...), tập quán, điều kiện môi trường sống ( thức ăn, nước uống, dụng cụ, tay người chế biến, xử lý chất thải đã nhiễm bệnh, thói quen không rửa tay.....).
1.2. Lâm sàng
- Những biểu hiện của tiêu chảy:
+ Khát nước
+ Uống nước háo hức
+ Môi khô
+ Mắt trũng
+ Dấu véo da trở về chậm
+ Mạch nhanh
+ HA hạ
+ Sốc
+ Bụng chướng ( liệt ruột cơ năng) và đi lại yếu ( yếu cơ) là biểu hiện của hạ Kali máu.
- Những biểu hiện của nhóm tác nhân gây bệnh: không đặc thù nhưng thường thấy:
+ Sốt: vi rút và vi trùng. Dịch tả giai đoạn đầu không sốt.
+ Ói : thường gặp vi rút, có thể gặp do vi trùng.
+ Viêm long hô hấp/ hồng ban thoáng qua ở ngực và bụng thường hay gặp do rotavirus.
+ Mùi phân tanh thường gặp do vi trùng.
+ Bệnh cảnh mất nước nặng thường là do Rotavirus hoặc dịch tả.
1.3. Cận lâm sàng
- Bạch cầu máu cao trong bệnh do vi trùng xâm lấn, cũng có thể do cô đặc máu .
- Ion đồ: phần lớn Na+và K+ bình thường. Có thể giảm.
- Phân: soi trực tiếp để tìm sự hiện diện của hồng cầu, bạch cầu, amip, trứng giun.
- Cấy phân khi nghi ngờ: tả, Shigella, Salmonella.
2.Chẩn đoán tác nhân gây bệnh
- Phần lớn tiêu toàn nước là do siêu vi ( nhiều nhất là rotavirus, sau đó là norovirus ) hoặc do vi trùng ETEC, riêng dịch tả có yếu tố dịch tễ và lâm sàng tiêu ra nước thoáng đục có mảng lợn cợn với mùi tanh đặc biệt, không sốt;
- Tiêu đàm máu thường do vi trùng xâm lấn( Shigella, Salmonella) hoặc amip Entamoeba histolytica gây ra.
3.Đánh giá mức độ mất nước: Có thể dựa trên các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng để ước lượng số phần trăm cơ thể trọng lượng mất đi vì tiêu chảy để phân loại mức độ mất nước. Có 2 nhóm tác giả dựa trên 2 mốc “ 5-10%” (WHO và Bộ Y Tế) và “ 3-9%” (Armon và King).
Bảng đánh giá mức độ mất nước ( dựa theo Armon 2001, Kinh 2003, WHO 2005 và Bộ Y Tế 2009 )
( Trong mỗi cột độ nặng tăng dần từ trên xuống dưới)
CRT: Thời gian làm đầy mao mạch ( Capillary Refill Time )
IV.ĐIỀU TRỊ
Điều trị tiêu chảy nhiễm trùng nhằm vào 4 mục tiêu:
1.Bù nước – điện giải
Tổng lượng dịch cần bù trong 24 giờ = lượng đã thiếu hụt + lượng duy trì + lượng tiếp tục mất.
- Không mất nước: uống ORS và nước chín theo nhu cầu.
- Mất nước vừa ( “ có mất nước” theo Bộ Y Tế ): 30-80ml/kg thể trọng trong 4-6 giờ. Uống ORS →truyền dịch khi bệnh nhân ói nhiều hoặc không đảm bảo bằng đường uống.
- Mất nước nặng: 100ml/kg thể trọng trong 4- 6 giờ.
*Cách tính lượng ORS duy trì:
+ 10 kg thể trọng đầu tiên: 100ml/kg/24 giờ
+ 10 kg thể trọng tiếp theo: them 50ml/kg/ngày
+ Hơn 20 kg thể trọng: thêm 20ml/kg/ngày
*Lượng nước tiếp tục mất: thêm 10ml/kg cho mỗi lần trẻ đi cầu lỏng hoặc ói.
*Chú ý hiện nay Bộ Y Tế khuyến cáo dùng dung dịch ORS có áp suất thẩm thấu thấp 245 mmol/L thay vì 311mmol/L như dung dịch cổ điển.(Hydrite hoặc gói Oresol New) mỗi gói pha 200ml nước chín nguội, 5 gói pha trong 1 lít nước chín để nguội.
2.Kháng sinh
2.1 Chỉ định
- Tiêu toàn nước: không dùng kháng sinh, ngoại trừ trường hợp nghi dịch tả.
- Nghi ngờ Shigella
- Tiêu đàm máu đại thể có sốt; không sốt dựa vào cơ địa đáp ứng kém, dễ trở nặng
- Tiêu đàm máu vi thể: có hồng cầu và nhiều bạch cầu trong phân.
2.2.Kháng sinh dùng trong tiêu chảy
3.Dinh dưỡng
- Trẻ tiếp tục bú mẹ.
- Trẻ bú bình: tiếp tục bú bình sau khi bù dịch được 4-6 giờ
- Trẻ ăn dặm: tiếp tục ăn dặm, bớt thức ăn nhiều mỡ và đường
- Trường hợp trẻ bú bình tiêu phân toàn nước vẫn còn tiêu lỏng sau 5 ngày điều trị: có thể khuyến cáo đổi sang dùng sữa không lactose.
4.Ngừa lây lan
- Bệnh nhân hết triệu chứng lâm sàng > 48 giờ, đã dùng đủ liều kháng sinh theo chỉ định có thể được xuất viện vì không còn khả năng lây lan cho cộng đồng.
*Các thuốc phụ trợ tiêu chảy:
- Kẽm(Zinc) 20mg/ngày (10mg/ ngày cho trẻ dưới 6 tháng ) trong và sau khi điều trị tiêu chảy ( tổng cộng 14 ngày ) để giảm mức độ nặng và ngừa tiêu chảy trong vài ba tháng.
- Men vi sinh Probiotic (Lactobacillus hoặc Saccharomyces)
- Thuốc kháng tiết: Racecadotril.
- Các thuốc giảm nhu động ruột không dùng cho trẻ em.
V.PHÒNG BỆNH
- Vệ sinh cá nhân: rửa tay với xà phòng là biện pháp đơn giản rẻ tiền nhưng hiệu quả nhất để phòng bệnh tiêu chảy.
- Vệ sinh ăn uống: ăn uống chín, đậy thức ăn tránh ruồi nhặng, dùng nước sạch.
- Vệ sinh môi trường: chú ý hố xí/ nhà cầu đúng quy cách.
- Chủng ngừa.
E. BỆNH THỦY ĐẬU
I.ĐẠI CƯƠNG
Thủy đậu là một bệnh nhiễm trùng truyền nhiễm rất hay lây, do virus Varicella zoster (VZV) gây ra( trước kia còn có tên Herpes varicellae ).
II.CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán sơ bộ
1.1. Dịch tễ
- Tiếp xúc với người bị thủy đậu.
- Chưa mắc bệnh, chưa từng chủng ngừa thủy đậu.
1.2. Lâm sàng
- Sốt
- Sang thương da: dát - sẩn, mụn nước, mụn mủ, có nhiều loại sang thương cùng 1 lúc, lan theo hướng ly tâm ( mặt→ da đầu→thân→tứ chi ).
1.3. Cận lâm sàng
- Công thức máu: Bạch cầu máu bình thường hoặc giảm nhẹ.
IV.ĐIỀU TRỊ
1.Điều trị triệu chứng
- Hạ sốt bằng acetaminophen
- Tránh bội nhiễm bằng tắm xà bông và bôi xanh methylene.
- Chống ngứa bằng kháng histamine.
- Kháng sinh nếu có bằng chứng bội nhiễm.
2.Điều trị đặc hiệu
- Thuốc chống virus có hiệu quả nhất nếu sử dụng trong vòng 24 giờ trước khi nổi bóng nước.
- Acyclovir: 20mg/kg/liều ( không quá 800mg/liều) x 5 lần mỗi ngày, uống trong 5 -7 ngày hoặc cho đến khi bóng nước mới không xuất hiện nữa.
Trẻ em < 1 tuổi: 10mg/kg/lần x 3 lần/ngày.
V.PHÒNG BỆNH
- Phát hiện bệnh sớm ở thời kỳ khởi phát tránh lây lan.
- Tiêm globulin miễn dịch cho các đối tương suy giảm miễn dịch khi tiếp xúc với người mắc bệnh thủy đậu.
- Tiêm vaccin thủy đậu: trẻ từ 12-18 tháng tuổi.
F./BỆNH QUAI BỊ
I.ĐẠI CƯƠNG
- Bệnh quai bị là một bệnh truyền nhiễm cấp tính, lây trực tiếp qua đường hô hấp, tác nhân gây bệnh là do virus quai bị. Đặc trưng của bệnh là sưng đau tuyến nước bọt ( chủ yếu là tuyến mang tai), đôi khi kèm theo viêm tuyến sinh dục, viêm màng não, viêm tụy và một số cơ quan khác.
II.CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán sơ bộ
1.1. Dịch tễ
- Tiếp xúc với người bị quai bị.
- Chưa mắc bệnh, chưa từng chủng ngừa quai bị.
1.2. Lâm sàng
- Sốt
- Viêm tuyến mang tai: thường gặp nhất( 70%), sưng đau vùng mang tai 1 hoăc 2 bên, miệng ống Stenon đỏ, đôi khi viêm họng đỏ, nổi hạch góc hàm. Có thể viêm tuyến dưới hàm và dưới lưỡi.
- Viêm các tuyến khác: có thể xuất hiện trước, cùng lúc hoặc sau khi viêm tuyến mang tai. Có thể không kèm tuyến nước bọt.
+ Viêm tinh hoàn
+ Viêm tụy cấp
+ Viêm buồng trứng, viêm tuyến giáp hiếm gặp
- Viêm hệ thần kinh: viêm màng não, viêm não, viêm thần kinh sọ.
1.3. Cận lâm sàng
- Công thức máu: Bạch cầu máu bình thường hoặc giảm .
IV.ĐIỀU TRỊ
1.Điều trị triệu chứng
- Hạ sốt, giảm đau bằng acetaminophen
- Nghỉ ngơi
- Vệ sinh răng miệng
- Corticoid nếu có biến chứng viêm tinh hoàn.
2.Điều trị đặc hiệu: không có điều trị đặc hiệu.
V.PHÒNG BỆNH
- Bệnh nhân được cách ly cho đến khi tuyến mang tai hết sưng nhằm hạn chế lây lan.
- Chủng ngừa.
G. VIÊM GAN SIÊU VI CẤP
I.ĐẠI CƯƠNG
Viêm gan siêu vi cấp (VGSV) cấp là một nhiễm trùng toàn thân do các loại siêu vi có ái tính với tế bào gan gây viêm nhiễm và hoại tử tế bào gan.
Hầu hết các trường hợp VGSV cấp do một trong năm nguyên nhân : siêu vi A, siêu vi B, siêu vi C, siêu vi D và siêu vi E.
Một số loại siêu vi khác cũng có thể gây viêm nhiễm tại gan: Epstein- Barr virus, Herpes simplex virus, quai bị, sởi, Rubella, Varicella-Zoster virus,...
II.CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán sơ bộ
1.1. Dịch tễ
- Tiền căn gia đình: có người thân bị viêm gan.
- Tiền căn cá nhân: có quan hệ tình dục không bảo vệ, dùng chung kim tiêm, thủ thuật xuyên qua da, truyền máu từ 2 tuần đến 6 tháng trước khi có triệu chứng đầu tiên của bệnh.
1.2. Lâm sàng
- Vàng mắt, vàng da không quá 28 ngày
- Không sốt hoặc sốt nhẹ
- Mệt mỏi, uể oải
- Rối loạn tiêu hóa: nôn ói, chán ăn, đau hạ sườn phải
- Gan to và đau
- Đối với các thể nặng có thể phát hiện rối loạn tri giác, xuất huyết da-niêm, gan teo nhỏ..
1.3. Cận lâm sàng
- Men gan: AST(SGOT) và ALT ( SGPT) gia tăng tối thiểu là gấp 2 lần trị số cao nhất của giới hạn bình thường( AST và ALT gia tăng từ 5-10 lần, có khi > 20 lần trị số cao nhất của giới hạn bình thường).
2.Chẩn đoán xác định
Dựa vào xét nghiệm huyết thanh : IgM anti-HAV, HBsAg, IgM anti-HBC:
· IgM anti - HAV(+) → VGSV A cấp
· IgM anti - HBC (+) → VGSV B cấp
v HBsAg (+) đơn thuần: không kết luận được VGSV B ( có thể là người mang mầm bệnh cũng có thể là VGSV B cấp và mạn).
· IgM anti - HAV(-) , IgM anti - HBC (-) → VGSV B cấp không A- không B và làm tiếp anti-HCV.
· Anti-HCV(+) : VGSV C cấp nếu có thêm bằng chứng về chuyển huyết thanh .
· Anti-HCV (-): để chẩn đoán xác định làm xét nghiệm HCV RNA (có thể dùng test nhanh tìm kháng nguyên HCV).
IV.ĐIỀU TRỊ
1.Những trường hợp cần nhập viện
- Rối loạn tri giác, rối loạn hô hấp, rối loạn tim mạch, xuất huyết.
- Sốt cao, nôn ói nhiều, không ăn uống được.
- Những bệnh lý phức tạp, những nguyên nhân khác gây vàng da cần loại trừ.
- Nhập viện theo yêu cầu của bệnh nhân, thân nhân.
2.Điều trị hỗ trợ
- Nằm nghỉ kéo dài không cần thiết để hồi phục hoàn toàn, nhưng nhiều bệnh nhân cảm thấy tốt hơn với hạn chế vận động thể lực. Thời gian nghỉ ngơi nên kéo dài cho đến khi hết vàng da- mắt và transaminases < 2 lần so với trị số cao nhất của giới hạn bình thường.
- Chế độ ăn giàu calo, ít mỡ. Ăn nhiều lần, mỗi lần một ít, đổi bữa ăn chính vào lúc sáng và trưa, chiều tối ăn nhẹ.
- Không rượu, bia.
- Nuôi ăn bằng đường truyền tĩnh mạch cần thiết trong giai đoạn cấp nếu bệnh nhân nôn ói kéo dài không ăn được.
- Tránh dùng thuốc có hại cho gan: corticoid, phenobarbital, kháng lao, kháng sinh nhóm cyclin...
- Các thuốc điều trị không đặc hiệu:
+ Dịch truyền sử dụng dung dịch đẳng trương: Glucose 5%, Lactate ringer, natriclorua 0,9%...
+ Vitamin nhóm B như B1 , B6 và B12 uống hoặc tiêm bắp.
+ Hỗ trợ gan: biphenyl dimethyl dicarboxylat( BiDiDi 25mg) ...
+ Vitamin K1 10mg/ngày tiêm bắp khi prothrombin giảm < 60%
+ Ngứa: Cholestyramin: 1 gói x 2-3 lần/ngày.
3.Điều trị đặc hiệu
- VGSV A cấp: không có chỉ định.
- VGSV B cấp dạng nhẹ - trung bình: không có chỉ định.
- VGSV B cấp diễn tiến nặng hoặc viêm gan tối cấp: Lamivudine 100mg/ngày ( trẻ em: 3mg/kg, tối đa 100mg). Thời gian kéo dài tối thiểu sau 3 tháng kể từ khi chuyển đổi huyết thanh Anti-HBs. Hoặc kéo dài tối thiểu 6 tháng sau khi chuyển đổi HBeAg.
- VGSV C cấp: Interferon α 3 triệu đơn vị/lần, 3 lần/tuần hoặc Peg-interferon α ( 2a 180µg/tuần hoặc 2b 1,5µg/kg/kg/tuần). Thời gian điều trị nên bắt đầu 8-12 tuần
4.Theo dõi:
4.1. Về lâm sàng: diễn tiến của vàng da - mắt, rối loạn tiêu hóa, tình trạng uể oải, mệt mỏi, có hay không xuất huyết, phù chi, báng bụng, rối loạn tri giác...
4.2. Về xét nghiệm:
- AST và ALT hàng tuần cho đến khi < 2 lần so với trị số cao nhất của giới hạn bình thường, sau đó mỗi tháng 1 lần, ít nhất trong 6 tháng.
- HBsAg, anti –HBs, anti-HCV mỗi 3 tháng. Nếu sau 6 tháng kể từ khi có biểu hiện viêm gan cấp, bệnh nhân vẫn còn HBsAg (+), hoặc anti-HCV (+) có nghĩa là bệnh VGSV cấp đã chuyển sang giai đoạn mạn tính. Nếu anti-HBs (+), IgM anti-HBC trở thành (-) bệnh VGSV B cấp có biểu hiện hồi phục.
- Siêu âm bụng để loại trừ các bệnh gây tắc mật và tạo khối trong gan.
V.PHÒNG BỆNH
- Kiểm soát nguồn lây chung:
+Tiệt trùng các vật dụng tiêm chích, châm cứu, xỏ lổ tai, xâm mình.
+Tránh dùng chung dụng cụ có thể lây nhiễm máu và tinh dịch ( dao cạo râu, bàn chảy đánh răng, kềm cắt móng tay...)
+ Kiểm tra HBV ở người cho máu.
- Kiểm soát nguồn lây trong gia đình.
- Kiểm soát nguồn lây trong bệnh viện:Xử lý tốt các dụng cụ có liên quan đến bệnh phẩm của bệnh nhân HBV. Nhân viên y tế phải tuân thủ nghiêm ngặt các biện pháp và thao tác khi lấy bịnh phẩm và xử lý bệnh phẩm.
- Chủng ngừa.
H./ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH NHIỄM TRÙNG THƯỜNG GẶP TRÊN BỆNH NHÂN AIDS
I.Bệnh do nấm candida:
1.Nấm Candida miệng: chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng
- Nhiều đốm hoặc đám giả mạc màu trắng, xốp, mủn, dễ bong ở lưỡi, lợi, mặt trong má, vòm họng.
- Cận lâm sàng: soi và/hoặc cấy (+)
2.Nấm thực quản: chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng
- Nuốt đau
- Cận lâm sàng : soi thực quản
*Lưu ý :
+ Nấm miệng kèm theo: nuốt đau, nuốt vướng, nuốt khó cần nghỉ đến nấm họng thực quản
+ Nấm miệng thường kèm theo tổn thương nhiều nội tạng và nhiều bệnh khác.
3.Điều trị:
- Nấm miệng: Fluconazole 100-150mg mg/ngày, 7 ngày hoặc
Ketoconazole 200mg x 2 lần/ngày, 7 ngày.
-Nấm thực quản: Fluconazole 200-300mg/ngày, 14 ngày hoặc
Itraconazole: 400mg/ngày, 14 ngày hoặc
Ketoconazole 200mg x 2 lần/ngày, 14 ngày.
II.Viêm màng não do nấm Cryptococcus neoformans:
1.Chẩn đoán :
- Lâm sàng: sốt, nhức đầu, dấu màng não, rối loạn tri giác...
- DNT: giống viêm màng não nước trong, soi và/hoặc là cấy(+), kháng nguyên crypto (CrAg) trong DNT/máu.
2.Điều trị:
- Giai đoạn tấn công ban đầu:
+ Phác đồ ưu tiên: Amphotericin B 0,7mg/kg/ngày x 2 tuần, sau đó fluconazole 800-900mg/ngày x 8 tuần.
+ Phác đồ thay thế: Fluconazole 800-900mg/ngày x 8 tuần.(trường hợp nhẹ không có biến chứng hoặc không có Amphotericin B ).
- Giai đoạn củng cố: Fluconazole 800-900mg/ngày, kéo dài 8 tuần.
- Giai đoạn duy trì: suốt đời
Fluconazole 150-200mg/ngày, có thể ngưng nếu bệnh nhân có ARVs và CD4> 200/mm3> 6 tháng.
III. Viêm não do Toxoplasma gondii:
1.Chẩn đoán:
- Lâm sàng : sốt, nhức đầu, chóng mặt, dấu thần kinh định vị.
- CT scan: nhiều khối u chiếm chổ ở 2 bán cầu não.
- Đáp ứng với điều trị thử có thể được sử dụng để chẩn đoán.
2.Điều trị:
- Điều trị ban đầu bằng cotrimoxazole, liều TMP 10mg/kg/ngày TTM hoặc uống, kéo dài 6 tuần.
- Duy trì: cotrimoxazole 960mg/ngày , ngưng khi CD4> 100/mm3> 6 tháng. ( nếu không có Pyrimethamine + sulfadiazine).
IV. Bệnh do nấm Penicillium marneffei:
1.Chẩn đoán: dựa vào triệu chứng lâm sàng:
- Tổn thương da đơn thuần: các mụn sẩn trên da, lõm ở trung tâm, hoại tử tạo vẩy đen, không đau, không ngứa, ở mặt hoặc toàn thân.
- Nhiễm nấm huyết: sốt, tổn thương da, thiếu máu, gan lách to, hạch to, suy kiệt.
- Nấm phổi: ho khan, sốt, có thể có khó thở mức độ nhẹ và vừa.
2.Điều trị:
- Điều trị ban đầu: Amphotericine B 0,7mg/kg/ngày, 2 tuần. Không có Amphotericine B thay thế Itraconazole 200mg x 2 lần/ngày, 8 tuần .
- Điều trị củng cố: itraconazole 200mg x 2 lần/ngày, 8-10 tuần.
- Điều trị duy trì: itraconazole 200mg/ngày, suốt đời, có thể ngưng khi bệnh nhân điều trị ARVs có số CD4> 200/mm3≥ 6 tháng.
V.Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci ( PCP):
1.Chẩn đoán : dựa vào
- Lâm sàng: ho, khó thở, sốt , ra mồ hôi đêm. Diễn biến bán cấp 1-2 tuần.
- X quang phổi bình thường trên 90% bệnh nhân; điển hình: thâm nhiễm kẻ lan tỏa hai bên.
2. Điều trị:
- Cotrimoxazole: liều dựa trên TMP( 15mg/kg/ngày chia làm 4 lần) x 21 ngày; người bệnh < 40 kg: TMP-SMX 480mg 2 viên/lần x 4 lần; người bệnh > 40kg:TMP-SMX 480mg, 3 viên/lần x 4 lần.
- Trường hợp suy hô hấp:
Prednisolon ( uống hoặc tĩnh mạch) 40mg x2 lần/ngày x 5 ngày.
Sau đó: 40mg x 1 lần/ngày x 5 ngày
Sau đó 20mg x 1 lần/ngày x 11 ngày.
- Điều trị duy trì: Cotrimoxazole 960mg uống hàng ngày cho đến khi người bệnh điều trị ARV có CD4> 200/mm3 kéo dài ≥ 6 tháng.
- Phác đồ thay thế: Clindamycin 600mg tiêm tĩnh mạch hoặc 450mg uống ngày 3 lần + Primaquine 15mg uống 1 lần/ngày trong 21 ngày nếu di ứng sulfamid.
I. ÁP XE GAN
I. ĐẠI CƯƠNG
Áp xe gan là sự khu trú mủ trong gan tạo thành một ổ đơn độc hoặc nhiều ổ mủ rải rác. Trên lâm sàng, người ta phân biệt hai loại dựa theo nguyên nhân là áp xe gan do amip và áp xe gan do vi trùng.
II. Chẩn đoán và điều trị:
III.Phòng ngừa
- Đảm bảo vệ sinh thực phẩm và vệ sinh ăn uống.
- Vệ sinh môi trường, xử lí tốt phân, nước, rác...
Tài liệu tham khảo:
1.Bệnh truyền nhiễm - Bộ môn nhiễm - Trường đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh - 2008 .
2.Bệnh học nội khoa - Bộ môn nội - Trường đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh - 2012.
3.Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh nhiễm trùng thường gặp - Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Thành Phố Hồ Chí Minh - 2009.
4.Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị “ Bệnh nội khoa” - Bệnh viện Bạch mai - 2011.
I.ĐẠI CƯƠNG
Thương hàn là một bệnh nhiễm trùng toàn thân do Salmonella typhi hoặc Salmonella paratyphi A, B, C gây ra. Bệnh lây lan qua đường tiêu hóa, có đặc điểm lâm sàng là sốt kéo dài và gây nhiều biến chứng, quan trọng hơn cả là biến chứng xuất huyết tiêu hóa và thủng ruột.
II.CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán sơ bộ
1.1. Dịch tễ
- Cư ngụ hoặc lui tới vùng đang được ghi nhận có dịch bệnh thương hàn.
- Có tiếp xúc với người bệnh thương hàn đã xác định ( trong gia đình, bệnh viện...)
1.2. Lâm sàng
- Sốt kéo dài ( thông thường trên 7 ngày)
- Vẻ nhiễm độc và các triệu chứng: nhức đầu, mất ngũ, mạch nhiệt phân ly ( hiếm gặp ở trẻ em).
- Rối loạn tiêu hóa: tiêu lỏng sệt vài lần trong ngày, bụng sình, có tiếng lạo xạo hố chậu phải.
- Gan, lách to.
- Biểu hiện lâm sàng thường không điển hình ở trẻ em hoặc những bệnh nhân đã được điều trị trước.
1.3. Cận lâm sàng
- Bạch cầu máu thường không tăng ( tỷ lệ đa nhân trung tính < 70% ).
- Phản ứng huyết thanh Widal: các hiệu giá kháng thể O và H ≥ 1/100.
2.Chẩn đoán xác định
Cấy máu hoặc cấy tủy xương phát hiện Salmonella typhi hoặc Salmonella paratyphi.
III.BIẾN CHỨNG
1.Biến chứng thứ phát do sang thương ở ruột: tuần 3-4
- Xuất huyết tiêu hóa
- Thủng ruột
2.Biến chứng thứ phát do nhiễm độc:
- Viêm cơ tim
- Ức chế tủy xương
- Viêm vi cầu thận
3.Biến chứng do bệnh kéo dài:
- Viêm tuyến mang tai
- Loét giường
- Viêm phổi
- Điếc, rụng tóc
4.Biến chứng do sự tăng trưởng và tồn tại của vi trùng:
- Tái phát
- Nhiễm trùng khu trú
- Mang trùng kinh niên
5.Biến chứng sau điều trị:
- Ức chế tủy xương - thiếu máu bất sản
- Sốc nhiễm nội độc tố
IV.ĐIỀU TRỊ
1.Nguyên tắc điều trị
- Lựa chọn kháng sinh theo kháng sinh đồ
- Bù nước, điện giải đầy đủ.
- Chế độ dinh dưỡng tốt, ăn thức ăn mềm, lỏng.
- Phòng ngừa và phát hiện sớm, xử trí kịp thời các biến chứng.
2.Kháng sinh
2.1. Với trẻ em dưới 12 tuổi và phụ nữ có thai:
- Ceftriaxone: 80-100mg/kg/ngày hoặc cefotaxime: 50-100mg/kg/ngày x 10-14 ngày.
2.2. Với người lớn:
- Nhóm Fluoroquinolone:
+ Ofloxacin : 400mg uống x 2 lần/ngày (12-15mg/kg/ngày, chia làm 2 lần).
+ Ciprofloxacin: 500-750mg uống x 2 lần/ngày ( 20mg/kg/ngày, chia làm 2 lần).
Thời gian điều trị : 7- 14 ngày.
-Nhóm Cephalosporine thế hệ III gồm: Ceftriaxone, cefotaxime, cefoperazone và cefixime.
+Ceftriaxone: 2-3 g/ngày, TTM : 01 lần/ngày
Thời gian điều trị: 10-14 ngày.
-Kháng sinh khác:
+ Azithromycin: liều 20mg/kg/ngày uống( người lớn 1g/ngày).
Thời gian : 7-10 ngày
3. Điều trị triệu chứng:
- Bù nước điện giải
- Hạ sốt
- Dinh dưỡng
- Corticoid: Sử dụng khi nặng ( có rối loạn tri giác hay sốc nhiễm trùng )
+ Dexamethason 3mg/kg truyền tĩnh mạch trong 30 phút, sau đó 1mg/kg/6 giờ, chỉ sử dụng trong 48 giờ.
4.Theo dõi và phát hiện biến chứng sớm.
V.PHÒNG BỆNH
- Cách ly người bệnh và xử lí chất thải của người bệnh.
- Nước uống cung cấp an toàn.
- Hệ thống xử lý nước hiệu quả.
- Vacxin.
BỆNH UỐN VÁN
I.ĐẠI CƯƠNG
Bệnh uốn ván là bệnh nhiễm trùng, nhiễm độc do Clostridium tetani. Vi trùng tiết ra độc tố tetanospasmin ảnh hưởng đến hệ thần kinh, gây cứng cơ vân, co giật toàn thân.
II.CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán xác định: (chủ yếu dựa vào lâm sàng)
1.1. Dịch tễ
- Có ngõ vào phù hợp với diễn tiến bệnh: 20-30% không có ngõ vào.
- Không chủng ngừa hay chủng ngừa uốn ván không đúng cách trước, trong và sau khi bị vết thương.
1.2. Lâm sàng
- Co cứng cơ toàn thân, liên tục, đau, diễn tiến theo trình tự từ trên xuống.
- Co giật toàn thân hay cục bộ, tự nhiên, hoặc khi bị kích thích, tự hết, co giật có tư thế cố định.
- Co thắt hầu họng, thanh quản gây khó thở, tím tái, ngưng thở.
- Tỉnh táo, không sốt lúc khởi phát.
- Chú ý:
+ Ở người già: cứng hàm, co giật không rõ, nuốt nghẹn, nuốt sặc hay gặp, sau đó, co thắt hầu họng, thanh quản, ứ đọng đàm nhớt.
+ Uốn ván sơ sinh: khởi đầu bỏ bú, khóc nhỏ tiếng, co cứng cơ, co giật, sốt cao.
+ Cứng cơ hay co giật chỉ xảy ra ở chi bị thương: Uốn ván cụ bộ.
III.BIẾN CHỨNG
- Suy hô hấp
- Suy tuần hoàn
- Rối loạn thần kinh thực vật
- Cao huyết áp
- Sốt cao
- Xuất huyết tiêu hóa
- Điều chỉnh nước, điện giải và thăng bằng kiềm toan...
- Suy thận cấp
IV. ĐIỀU TRỊ:
1.Khoa hồi sức cấp cứu: Nhân viên y tế chuyên nghiệp, phương tiện hồi sức đầy đủ, kiểm soát chống nhiễm khuẩn.
2.Trung hòa độc tố: Dùng huyết thanh kháng độc tố uốn ván từ ngựa(SAT)
+ Liều: 400-500 IU/kg, TB, liều duy nhất, tối đa 20.000 IU
Sơ sinh: 1000 IU/kg, TB, Liều duy nhất, tối đa 3.000IU
Chú ý: Test 75 IU, TDD. Test (+) giải mẫn cảm theo phương pháp Besredka.
3. Chăm sóc vết thương:
- Thay băng ngày 1-2 lần với nước oxy già.
- Trước khi thay băng cho diazepam nếu bệnh nhân giật nhiều.
- Xẻ rộng vết thương, dẫn lưu mủ, lấy hết dị vật, cắt lọc mô hoại tử và dập nát.
- Vết thương gãy xương hở đã bó bột nên mở cửa sổ bột để thay băng vết thương mỗi ngày.
- Chỉ thay băng vài giờ sau khi chích SAT.
4.Diệt vi trùng uốn ván: dùng từ 7-10 ngày một trong các thuốc sau đây:
| THUỐC | TRẺ EM | NGƯỜI LỚN | ĐƯỜNG DÙNG |
| Metronidazole | 30-40mg/kg/ngày | 500mg x 3 lần/ngày | Uống, TM |
| Erythromycin | 30-50mg/kg/ngày | 500mg x 3 lần/ngày | Uống, TM |
| Penicilline G hay V | 100.000 - 200.000 IU/kg/ngày chia 4 lần | TM hay uống | |
5.Chống co giật
- Nhóm benzodiazepines:
+ Diazepam: TM 0,1-0,3 mg/kg/liều mỗi 2 - 4 giờ, tối đa 10mg/liều, tổng liều 1-2 mg/kg/ngày.
Uống 1-3mg/kg/ngày, tối đa 20mg/liều.
Giảm đến ½ liều ở bệnh nhân già, suy gan, giảm thể tích máu, giảm co giật, rối loạn tri giác, suy hô hấp.
+ Midazolam: TM 0,05 – 0,2 mg/kg/liều mỗi 2-3 giờ, tối đa 7mg/liều người lớn.
TTM 0,05-0,2 mg/kg/h, tối đa 7mg/h.
- Nhóm dãn cơ: Chỉ nên sử dụng ở những nơi mở khí quản được, có máy thở, có thể theo dõi khí máu động mạch.
+ Pipercuronium: TTM 0,05 mg/kg/liều, sau đó 0,02 mg/kg/h.
6.Mở khí quản:
- Chỉ định mở khí quản:( trẻ sơ sinh đặt NKQ )
+ Co thắt thanh quản
+ Co giật có ảnh hưởng đến hô hấp
+ Tắc nghẽn đường hô hấp do đàm
+ Có chỉ định dùng thuốc dãn cơ.
7.Thở máy:chỉ định
+ Co giật liên tục và dự định dùng thuốc dãn cơ.
+ Biểu hiện suy hô hấp trên khí máu động mạch.
8.Điều trị rối loạn thần kinh thực vật
9.Cân bằng nước điện giải
10.Dinh dưỡng:
+ Nhu cầu dinh dưỡng cao.
+ Nuôi ăn sớm
+ Cẩn thận khi đặt thông dạ dày, tốc độ nhỏ giọt qua thông dạ dày 20-30 phút/400ml, ăn 6 lần/ngày.
+ Năng lượng:70 kcal/kg/ngày, nước 40ml/kg/ngày
+ Thêm các loại dầu ăn năng lượng cao như dầu mè để cung cấp thêm năng lượng và các vitamin tan trong dầu như A, D, E ,K.
V.TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN
- Hết co giật, hết co thắt hầu họng, thanh quản: ăn được, nuốt được.
- Không cần sử dụng diazepam để làm mềm cơ.
- Hết cứng cơ: hàm há rộng, tự ngồi, tự đi lại, vận động các cơ dễ dàng
- Hết biến chứng.
VI.PHÒNG BỆNH
1.Phòng ngừa bệnh uốn ván sau khi bị uốn ván:
- Gây miễn dịch cơ bản bằng giải độc tố uốn ván(VAT) 3 mũi: TETAVAX 40 đơn vị( 0,5 ml) tiêm dưới da hay tiêm bắp.
+ Mũi 1: ngay khi xuất viện
+ Mũi 2:một tháng sau
+ Mũi 3:sáu đến 12 tháng sau mũi 1.
2.Phòng ngừa sau khi bị vết thương:( Trong vòng 24 giờ đầu)
- Nếu bệnh nhân đã có chủng ngừa đầy đủ đối với bệnh uốn ván:
+ Vết thương sạch: chỉ cần chăm sóc tại vết thương.
+ Vết thương rộng, sâu, mô dập nát, hoại tử, mủ và máu nhiều: tiêm VAT 40 đơn vị.
+Nếu bệnh nhân chưa có chủng ngừa hay chủng ngừa không đầy đủ với bệnh uốn ván:
+ SAT: 1.500-3000 đơn vị, tiêm bắp, test.
+ Gây miễn dịch cơ bản bằng 3 mũi VAT
+ Tiêm nhắc lại mỗi 5-10 năm.
B./ VIÊM MÀNG NÃO MỦ
I.ĐẠI CƯƠNG
- Viêm màng não mủ là hiện tượng viêm của màng não, do sự xâm lấn của các loại vi trùng sinh mủ vào màng não, được chứng minh bằng sự hiện diện của một số lớn bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch não tủy.
- Đây là một bệnh cảnh nội khoa có tính cấp cứu cần được chẩn đoán sớm, xử trí kịp thời và tích cực để hạn chế tử vong và các biến chứng hay di chứng, đặc biệt là trẻ em. Sử dụng kháng sinh trong viêm màng não mủ là các kháng sinh diệt khuẩn, được lựa chọn lúc ban đầu dựa vào cơ địa bệnh nhân, lâm sàng và các yếu tố dịch tễ, trước khi phân lập được vi trùng trong dịch não tủy.
II.CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán sơ bộ
1.1. Dịch tễ và tiền căn
- Thời gian có nhiều người mắc bệnh viêm màng não hay nhiễm trùng huyết do não mô cầu.
- Có tiếp xúc với bệnh nhân nhiễm trùng huyết hay viêm màng não do não mô cầu.
- Tiền căn bị chấn thương hay phẫu thuật vùng sọ não, vùng hàm mặt.
- Nhiễm trùng tai, mũi, họng tái phát nhiều lần.
- Từng mắc bệnh viêm màng não mủ trước đây.
- Đang điều trị nhiễm trùng huyết, viêm nội tâm mạc...
1.2. Lâm sàng
- Sốt
- Dấu màng não: nhức đầu, nôn ói, táo bón
- Dấu màng não: cổ cứng, có dấu Kernig, Brudzinski
- Rối loạn tri giác
- Đối với trẻ em, có thêm các dấu hiệu: bỏ bú, thóp phồng, co giật.
1.3. Cận lâm sàng
- Dịch não tủy:
+ Màu đục
+ Protein tăng
+ Glucose giảm ( < 50% so với glucose máu lấy cùng lúc chọc dò tủy sống)
+ Tế bào tăng, đa số là bạch cầu đa nhân trung tính
+ Lactate tăng( > 4mmol/L)
+ Soi, cấy có vi trùng
+ Phản ứng ngưng kết latex giúp chẩn đoán sơ bộ nhanh.
IV.ĐIỀU TRỊ
1.Kháng sinh
1.1.Nguyên tắc: ( phần đại cương )
1.2.Kháng sinh lựa chọn hàng đầu là Cephalosporine thế hệ III gồm: Ceftriaxone, cefotaxime.
+ Ceftriaxone: 2g x 2 lần/ngày, TTM :cách 12 giờ.
Trẻ em 100mg/kg/ngày
+ Cefotaxime : 8-12g/ngày, TTM :cách 4-6 giờ
Trẻ em 200mg/kg/ ngày, cách 6-8 giờ.
Thời gian điều trị: 10-14 ngày, tùy theo diễn biến lâm sàng và dịch não tủy.
*Trường hợp lâm sàng nghĩ nhiều đến viêm màng não mủ do não mô cầu, có thể điều trị bằng:
+ Penicillin G: 300.000-400.000 đơn vị/kg/ngày, tiêm tĩnh mạch, cách mỗi 4 giờ.
1.3 Kháng sinh đặc hiệu cho vi trùng nếu xác định được vi trùng gây bệnh trong dịch não tủy.
2. Điều trị triệu chứng:
- Chống co giật
- Bù nước điện giải
- Hạ sốt
- Dinh dưỡng
3. Vấn đề sử dụng kháng viêm phối hợp với kháng sinh:( hiệu quả với H.influenzae và S.pneumoniae ).
- Dexamethasone: 0,15mg/kg/mỗi 6 giờ ở trẻ em > 2 tháng tuổi
0,4mg/kg mỗi 12 giờ x 4 ngày
→ bắt đầu trước khi cho kháng sinh liều đầu .
4.Theo dõi và phát hiện biến chứng sớm
- Dấu hiệu sinh tồn, cân nặng thường xuyên.
- Thay đổi tri giác hoặc xuất hiện những dấu thần kinh định vị.( trẻ em theo dỏi vòng đầu...)
- Đường huyết, BUN, creatinin, ion đồ máu. Phát hiện sớm hội chứng phân tiết ADH không thích hợp, dễ xảy ra trong vòng 72 giờ đầu sau điều trị (tỷ trọng huyết tương hoặc tỷ trọng nước tiểu.
- Chọc dịch não tủy:
+ Lần 1: ngay khi nghi ngờ viêm màng não mủ, trước khi sử dụng kháng sinh.
+ Lần 2: 48 giờ sau khi bắt đầu sử dụng kháng sinh để đánh giá hiệu lực kháng sinh và thay đổi kháng sinh nếu cần thiết.
+ Lần 3: 24 giờ trước khi dự định ngưng kháng sinh.
v Chú ý: Cần loại trừ tăng áp lực nội sọ trước khi chọc dịch não tủy( CT scan não, soi đáy mắt). Để bệnh nhân nằm đầu ngang ít nhất 6 giờ sau khi chọc.
5.Tiêu chuẩn ngưng kháng sinh
- Lâm sàng diễn biến tốt
- Dịch não tủy: trong, glucose về lại bình thường ( > 50% so với glucose máu xét nghiệm cùng lúc chọc dò tủy sống), tế bào < 50/µL với đa số là tế bào lympho.
V.PHÒNG BỆNH
- Điều trị tích cực các ổ nhiễm trùng tiên phát: nhiễm trùng huyết, các ổ viêm kế cận màng não như: viêm họng, viêm xoang, viêm tai ...
- Phòng ngừa theo tác nhân:Haemophilus influenzae; Neisseria meningitidis; Streptococcus pneumoniae; Streptococcus agalactiae.
C./ NHIỄM TRÙNG HUYẾT
I. ĐẠI CƯƠNG
- Nhiễm trùng huyết là một tập hợp những biểu hiện lâm sàng của một tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc toàn thân nặng, có nguy cơ tử vong nhanh do sốc và suy các cơ quan(suy đa tạng), do vi khuẩn từ một ổ nhiễm trùng khởi đầu xâm nhập vào máu nhiều lần, liên tiếp.
- Các vi khuẩn gây nhiễm trùng huyết thường gặp:
+ Vi khuẩn gram âm chiếm 2/3 các trường hợp: Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas, Proteus, Yersinia, Neisseria.
+ Cầu khuẩn gram(+): Staphylococcus aureus, liên cầu.
+ Trực khuẩn gram(+) kỵ khí: Clostridium perfringens.
+ Nấm: 2%-5%
+ Kết hợp nhiều loại vi trùng
II.CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán sơ bộ
1.1. Tiền căn và dịch tễ
- Ổ nhiễm trùng cơ quan ( túi mật viêm, nhiễm trùng đường niệu, sinh dục, nhọt da...)
- Vết thương cũ ( đôi khi đã lành)
- Có yếu tố tắc nghẽn đường mật, đường tiểu
- Giai đoạn hậu phẫu
- Đang được đặt catheter tiêm truyền hoặc thủ thuật ( CVP, lọc máu, đo huyết áp động mạch trực tiếp...), các ống dẫn lưu ( bàng quang, màng phổi, nuôi ăn lâu ngày bằng đường tĩnh mạch...)
- Cơ địa đề kháng kém( tiêm chích ma túy, HIV, AIDS, xơ gan, tiểu đường, suy tủy, ung thư máu, đang dùng corticoid, > 60 tuổi...
1.2. Lâm sàng
- Triệu chứng nhiễm trùng, nhiễm độc toàn thân:
+ Sốt cao, rét run, có thể hạ nhiệt độ đặc biệt ở người già và trẻ em.
+ Khó thở, nhịp thở nhanh, mạch nhanh, huyết áp hạ.
+ Da lạnh, vã mồ hôi.
+ Mệt mỏi chán ăn, môi khô lưỡi bẩn, vật vã, tiểu ít.
- Triệu chứng của ổ nhiễm trùng khởi đầu: tiết niệu, hô hấp, thần kinh...
- Phản ứng của hệ liên võng nội mô: gan to, lách to.
- Ổ di bệnh của các cơ quan trong cơ thể:Phổi, thần kinh, gan, thận, tim mạch, lách...
1.3. Cận lâm sàng
- Công thức máu: Bạch cầu tăng > 12.000/µL trong đó đa nhân trung tính chiếm đa số hoặc giảm < 4.000/µL .
- Lactate máu tăng > 4 mmol/L
- Soi bệnh phẩm ( mủ, máu, nước tiểu, dịch màng bụng, dịch màng phổi...) có vi trùng.
- Các xét nghiệm: chức năng gan, thận, X quang phổi, Siêu âm bụng...
2.Chẩn đoán xác định: cấy máu dương tính
IV.ĐIỀU TRỊ
1.Kháng sinh
1.1.Nguyên tắc:
- Cấy máu ngay trước khi điều trị kháng sinh.
- Chọn kháng sinh ban đầu căn cứ vào các yếu tố lâm sàng: dịch tễ học, ngõ vào, bệnh lý nền hoặc cơ địa, kết quả soi bệnh phẩm.
1.2.Kháng sinh lựa chọn ban đầu là Cephalosporines thế hệ III gồm: Ceftriaxone, cefotaxime.
+ Ceftriaxone: 2g truyền tĩnh mạch 01 lần duy nhất trong ngày.
Trẻ em 80-100mg/kg truyền tĩnh mạch 01 lần duy nhất trong ngày.
+ Cefotaxime : 2g/lần x 3-4 lần/ngày.
Trẻ em 200mg/kg/ ngày, cách 6-8 giờ.
- Tùy theo lâm sàng có thể phối hợp với một kháng sinh thuộc nhóm aminoglycosides.
1.3 Kháng sinh cho các trường hợp đặc biệt
a. Nhiễm trùng huyết từ da:
- Nghi tụ cầu vàng ( Staphylococcus aureus ) dùng Oxacillin:
+ Người lớn: 4-8g/ngày , TTM, chia mỗi 6 giờ.
+ Trẻ em: 100-200 mg/kg/ngày, TTM, chia mỗi 6 giờ.
- Nghi do liên cầu ( Streptococcus spp ) dùng ceftriaxone liều như trên.
b. Nhiễm trùng huyết nghi do não mô cầu ( N.meningitidis )
- Ceftriaxone liều như trên.
- Hoặc Penicillin G: 6-12 triệu đơn vị/ngày , TTM, chia mỗi 4-6 giờ
Trẻ em 300.000đơn vị/kg/ngày, TTM, chia mỗi 4-6 giờ.
c. Nhiễm trùng huyết nghi từ đường hô hấp: ceftriaxone tiêm tĩnh mạch
- Tùy lâm sàng có thể phối hợp với aminoglycosides, macrolides hoặc nhóm fluoroquinolone.
d. Nhiễm trùng huyết cơ địa giảm bạch cầu hạt hay suy tủy:
- Ceftazidime: 4-6g/ngày, TTM, chia mỗi 6-8 giờ.
Trẻ em 100-200mg/kg/ngày, TTM, chia mỗi 6-8 giờ.
e. Nhiễm trùng huyết có liên quan thủ thuật xâm lấn như catheter động tĩnh mạch, đặt ống thông tiểu, thở máy...
- Tùy theo lâm sàng mà dùng kháng sinh
- Trường hợp nghi ngờ kỵ khí, phối hợp với Metronidazole: 30mg/kg/ngày, truyền tĩnh mạch, chia mỗi 8 giờ.
*Chú ý: tất cả các trường hợp trên, sau 3-5 ngày điều trị, nếu không cải thiện lâm sàng, đổi kháng sinh.
- Thời gian điều trị thông thường 7-14 ngày hoặc chỉ ngưng kháng sinh khi bệnh nhân hoàn toàn hết sốt 5-7 ngày.
2.Điều trị hỗ trợ
- Loại bỏ ổ nhiễm trùng: tháo mủ, xẻ nhọt, cắt lọc mô hoại tử...
- Điều trị bệnh nền: tiểu đường, cao huyết áp
- Cân bằng nước , điện giải
- Dinh dưỡng tốt
- Theo dõi chức năng gan, thận thường xuyên.
- Săn sóc điều dưỡng.
D. TIÊU CHẢY NHIỄM TRÙNG
I.ĐẠI CƯƠNG
- Tiêu chảy: tiêu phân lỏng không thành khuôn 3 lần hoặc hơn/24 giờ hoặc tiêu đàm máu ( dù chỉ một lần )
- Tiêu chảy nhiễm trùng : là tiêu chảy do tác nhân vi sinh vật gây ra. Phân biệt với tiêu chảy không nhiễm trùng như tiêu chảy do rối loạn nội tiết, do ăn uống không đúng cách.
- Tiêu chảy cấp (trong vòng 2 tuần ), tiêu chảy kéo dài (> 2 tuần ),tiêu chảy mạn (> 30 ngày ).
- Hai bệnh cảnh thường hay gặp: tiêu toàn nước và tiêu đàm máu.
II.CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán sơ bộ:
1.1. Dịch tễ
- Đường lây truyền phân - miệng: thức ăn, nước uống bị nhiễm bẩn do phân của người hoặc súc vật mang mầm bệnh .
- Yếu tố nguy cơ: người mắc bệnh ( tuổi, suy dinh dưỡng, suy giảm miễn dịch...), tập quán, điều kiện môi trường sống ( thức ăn, nước uống, dụng cụ, tay người chế biến, xử lý chất thải đã nhiễm bệnh, thói quen không rửa tay.....).
1.2. Lâm sàng
- Những biểu hiện của tiêu chảy:
+ Khát nước
+ Uống nước háo hức
+ Môi khô
+ Mắt trũng
+ Dấu véo da trở về chậm
+ Mạch nhanh
+ HA hạ
+ Sốc
+ Bụng chướng ( liệt ruột cơ năng) và đi lại yếu ( yếu cơ) là biểu hiện của hạ Kali máu.
- Những biểu hiện của nhóm tác nhân gây bệnh: không đặc thù nhưng thường thấy:
+ Sốt: vi rút và vi trùng. Dịch tả giai đoạn đầu không sốt.
+ Ói : thường gặp vi rút, có thể gặp do vi trùng.
+ Viêm long hô hấp/ hồng ban thoáng qua ở ngực và bụng thường hay gặp do rotavirus.
+ Mùi phân tanh thường gặp do vi trùng.
+ Bệnh cảnh mất nước nặng thường là do Rotavirus hoặc dịch tả.
1.3. Cận lâm sàng
- Bạch cầu máu cao trong bệnh do vi trùng xâm lấn, cũng có thể do cô đặc máu .
- Ion đồ: phần lớn Na+và K+ bình thường. Có thể giảm.
- Phân: soi trực tiếp để tìm sự hiện diện của hồng cầu, bạch cầu, amip, trứng giun.
- Cấy phân khi nghi ngờ: tả, Shigella, Salmonella.
2.Chẩn đoán tác nhân gây bệnh
- Phần lớn tiêu toàn nước là do siêu vi ( nhiều nhất là rotavirus, sau đó là norovirus ) hoặc do vi trùng ETEC, riêng dịch tả có yếu tố dịch tễ và lâm sàng tiêu ra nước thoáng đục có mảng lợn cợn với mùi tanh đặc biệt, không sốt;
- Tiêu đàm máu thường do vi trùng xâm lấn( Shigella, Salmonella) hoặc amip Entamoeba histolytica gây ra.
3.Đánh giá mức độ mất nước: Có thể dựa trên các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng để ước lượng số phần trăm cơ thể trọng lượng mất đi vì tiêu chảy để phân loại mức độ mất nước. Có 2 nhóm tác giả dựa trên 2 mốc “ 5-10%” (WHO và Bộ Y Tế) và “ 3-9%” (Armon và King).
Bảng đánh giá mức độ mất nước ( dựa theo Armon 2001, Kinh 2003, WHO 2005 và Bộ Y Tế 2009 )
| Không dấu mất nước | Mất nước vừa | Mất nước nặng |
| Chỉ khát nước, không có dấu hiệu thực thể của tình trạng mất nước. | -Niêm mạc miệng khô. -Mắt trũng ( ít hoặc không nước mắt khi khóc). -Thời gian làm đầy mao mạch và dấu véo da < 2’’. -Tình trạng tri giác có biến đổi ( ngủ gà hoặc kích thích ). -Thở sâu ( kiểu toan huyết). |
-Các dấu hiệu ở nhóm “mất nước vừa” tăng thêm cộng với: -Giảm tưới máu ngoại vi ( tay chân lạnh, tái; thời gian làm đầy mao mạch và dấu véo da > 2’’. -Huyết áp hạ ( HA tâm thu < 80mmHg ) hoặc kẹp ( khoảng cách HA tâm thu - tâm trương < 20mmHg). -Mạch nhanh nhẹ khó bắt, HA không đo được. |
CRT: Thời gian làm đầy mao mạch ( Capillary Refill Time )
IV.ĐIỀU TRỊ
Điều trị tiêu chảy nhiễm trùng nhằm vào 4 mục tiêu:
1.Bù nước – điện giải
Tổng lượng dịch cần bù trong 24 giờ = lượng đã thiếu hụt + lượng duy trì + lượng tiếp tục mất.
- Không mất nước: uống ORS và nước chín theo nhu cầu.
- Mất nước vừa ( “ có mất nước” theo Bộ Y Tế ): 30-80ml/kg thể trọng trong 4-6 giờ. Uống ORS →truyền dịch khi bệnh nhân ói nhiều hoặc không đảm bảo bằng đường uống.
- Mất nước nặng: 100ml/kg thể trọng trong 4- 6 giờ.
*Cách tính lượng ORS duy trì:
+ 10 kg thể trọng đầu tiên: 100ml/kg/24 giờ
+ 10 kg thể trọng tiếp theo: them 50ml/kg/ngày
+ Hơn 20 kg thể trọng: thêm 20ml/kg/ngày
*Lượng nước tiếp tục mất: thêm 10ml/kg cho mỗi lần trẻ đi cầu lỏng hoặc ói.
*Chú ý hiện nay Bộ Y Tế khuyến cáo dùng dung dịch ORS có áp suất thẩm thấu thấp 245 mmol/L thay vì 311mmol/L như dung dịch cổ điển.(Hydrite hoặc gói Oresol New) mỗi gói pha 200ml nước chín nguội, 5 gói pha trong 1 lít nước chín để nguội.
2.Kháng sinh
2.1 Chỉ định
- Tiêu toàn nước: không dùng kháng sinh, ngoại trừ trường hợp nghi dịch tả.
- Nghi ngờ Shigella
- Tiêu đàm máu đại thể có sốt; không sốt dựa vào cơ địa đáp ứng kém, dễ trở nặng
- Tiêu đàm máu vi thể: có hồng cầu và nhiều bạch cầu trong phân.
2.2.Kháng sinh dùng trong tiêu chảy
| Kháng sinh | Người lớn | Trẻ em |
| Ciprofloxacin Norfloxacin Ofloxacin Azithromycin Metronidazole |
500mg x 2 lần/ngày x 3 ngày 400mg x 2 lần/ngày x 3 ngày 200mg đến 400mg x 2 lần/ngày x 3 ngày 1000mg/ngày 1 liều x 3 ngày 500mg x 3 lần/ngày x 5-10 ngày |
30mg/kg/ngày chia 2 lần x 3 ngày 25mg/kg/ngày chia 2 lần/ngày x 3 ngày 15mg/kg/ngày chia 2 lần/ngày x 3 ngày 20mg/kg/ngày 1 liều x 3 ngày 35mg/kg/ngày chia 3 lần x 5-10 ngày |
- Trẻ tiếp tục bú mẹ.
- Trẻ bú bình: tiếp tục bú bình sau khi bù dịch được 4-6 giờ
- Trẻ ăn dặm: tiếp tục ăn dặm, bớt thức ăn nhiều mỡ và đường
- Trường hợp trẻ bú bình tiêu phân toàn nước vẫn còn tiêu lỏng sau 5 ngày điều trị: có thể khuyến cáo đổi sang dùng sữa không lactose.
4.Ngừa lây lan
- Bệnh nhân hết triệu chứng lâm sàng > 48 giờ, đã dùng đủ liều kháng sinh theo chỉ định có thể được xuất viện vì không còn khả năng lây lan cho cộng đồng.
*Các thuốc phụ trợ tiêu chảy:
- Kẽm(Zinc) 20mg/ngày (10mg/ ngày cho trẻ dưới 6 tháng ) trong và sau khi điều trị tiêu chảy ( tổng cộng 14 ngày ) để giảm mức độ nặng và ngừa tiêu chảy trong vài ba tháng.
- Men vi sinh Probiotic (Lactobacillus hoặc Saccharomyces)
- Thuốc kháng tiết: Racecadotril.
- Các thuốc giảm nhu động ruột không dùng cho trẻ em.
V.PHÒNG BỆNH
- Vệ sinh cá nhân: rửa tay với xà phòng là biện pháp đơn giản rẻ tiền nhưng hiệu quả nhất để phòng bệnh tiêu chảy.
- Vệ sinh ăn uống: ăn uống chín, đậy thức ăn tránh ruồi nhặng, dùng nước sạch.
- Vệ sinh môi trường: chú ý hố xí/ nhà cầu đúng quy cách.
- Chủng ngừa.
E. BỆNH THỦY ĐẬU
I.ĐẠI CƯƠNG
Thủy đậu là một bệnh nhiễm trùng truyền nhiễm rất hay lây, do virus Varicella zoster (VZV) gây ra( trước kia còn có tên Herpes varicellae ).
II.CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán sơ bộ
1.1. Dịch tễ
- Tiếp xúc với người bị thủy đậu.
- Chưa mắc bệnh, chưa từng chủng ngừa thủy đậu.
1.2. Lâm sàng
- Sốt
- Sang thương da: dát - sẩn, mụn nước, mụn mủ, có nhiều loại sang thương cùng 1 lúc, lan theo hướng ly tâm ( mặt→ da đầu→thân→tứ chi ).
1.3. Cận lâm sàng
- Công thức máu: Bạch cầu máu bình thường hoặc giảm nhẹ.
IV.ĐIỀU TRỊ
1.Điều trị triệu chứng
- Hạ sốt bằng acetaminophen
- Tránh bội nhiễm bằng tắm xà bông và bôi xanh methylene.
- Chống ngứa bằng kháng histamine.
- Kháng sinh nếu có bằng chứng bội nhiễm.
2.Điều trị đặc hiệu
- Thuốc chống virus có hiệu quả nhất nếu sử dụng trong vòng 24 giờ trước khi nổi bóng nước.
- Acyclovir: 20mg/kg/liều ( không quá 800mg/liều) x 5 lần mỗi ngày, uống trong 5 -7 ngày hoặc cho đến khi bóng nước mới không xuất hiện nữa.
Trẻ em < 1 tuổi: 10mg/kg/lần x 3 lần/ngày.
V.PHÒNG BỆNH
- Phát hiện bệnh sớm ở thời kỳ khởi phát tránh lây lan.
- Tiêm globulin miễn dịch cho các đối tương suy giảm miễn dịch khi tiếp xúc với người mắc bệnh thủy đậu.
- Tiêm vaccin thủy đậu: trẻ từ 12-18 tháng tuổi.
F./BỆNH QUAI BỊ
I.ĐẠI CƯƠNG
- Bệnh quai bị là một bệnh truyền nhiễm cấp tính, lây trực tiếp qua đường hô hấp, tác nhân gây bệnh là do virus quai bị. Đặc trưng của bệnh là sưng đau tuyến nước bọt ( chủ yếu là tuyến mang tai), đôi khi kèm theo viêm tuyến sinh dục, viêm màng não, viêm tụy và một số cơ quan khác.
II.CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán sơ bộ
1.1. Dịch tễ
- Tiếp xúc với người bị quai bị.
- Chưa mắc bệnh, chưa từng chủng ngừa quai bị.
1.2. Lâm sàng
- Sốt
- Viêm tuyến mang tai: thường gặp nhất( 70%), sưng đau vùng mang tai 1 hoăc 2 bên, miệng ống Stenon đỏ, đôi khi viêm họng đỏ, nổi hạch góc hàm. Có thể viêm tuyến dưới hàm và dưới lưỡi.
- Viêm các tuyến khác: có thể xuất hiện trước, cùng lúc hoặc sau khi viêm tuyến mang tai. Có thể không kèm tuyến nước bọt.
+ Viêm tinh hoàn
+ Viêm tụy cấp
+ Viêm buồng trứng, viêm tuyến giáp hiếm gặp
- Viêm hệ thần kinh: viêm màng não, viêm não, viêm thần kinh sọ.
1.3. Cận lâm sàng
- Công thức máu: Bạch cầu máu bình thường hoặc giảm .
IV.ĐIỀU TRỊ
1.Điều trị triệu chứng
- Hạ sốt, giảm đau bằng acetaminophen
- Nghỉ ngơi
- Vệ sinh răng miệng
- Corticoid nếu có biến chứng viêm tinh hoàn.
2.Điều trị đặc hiệu: không có điều trị đặc hiệu.
V.PHÒNG BỆNH
- Bệnh nhân được cách ly cho đến khi tuyến mang tai hết sưng nhằm hạn chế lây lan.
- Chủng ngừa.
G. VIÊM GAN SIÊU VI CẤP
I.ĐẠI CƯƠNG
Viêm gan siêu vi cấp (VGSV) cấp là một nhiễm trùng toàn thân do các loại siêu vi có ái tính với tế bào gan gây viêm nhiễm và hoại tử tế bào gan.
Hầu hết các trường hợp VGSV cấp do một trong năm nguyên nhân : siêu vi A, siêu vi B, siêu vi C, siêu vi D và siêu vi E.
Một số loại siêu vi khác cũng có thể gây viêm nhiễm tại gan: Epstein- Barr virus, Herpes simplex virus, quai bị, sởi, Rubella, Varicella-Zoster virus,...
II.CHẨN ĐOÁN
1. Chẩn đoán sơ bộ
1.1. Dịch tễ
- Tiền căn gia đình: có người thân bị viêm gan.
- Tiền căn cá nhân: có quan hệ tình dục không bảo vệ, dùng chung kim tiêm, thủ thuật xuyên qua da, truyền máu từ 2 tuần đến 6 tháng trước khi có triệu chứng đầu tiên của bệnh.
1.2. Lâm sàng
- Vàng mắt, vàng da không quá 28 ngày
- Không sốt hoặc sốt nhẹ
- Mệt mỏi, uể oải
- Rối loạn tiêu hóa: nôn ói, chán ăn, đau hạ sườn phải
- Gan to và đau
- Đối với các thể nặng có thể phát hiện rối loạn tri giác, xuất huyết da-niêm, gan teo nhỏ..
1.3. Cận lâm sàng
- Men gan: AST(SGOT) và ALT ( SGPT) gia tăng tối thiểu là gấp 2 lần trị số cao nhất của giới hạn bình thường( AST và ALT gia tăng từ 5-10 lần, có khi > 20 lần trị số cao nhất của giới hạn bình thường).
2.Chẩn đoán xác định
Dựa vào xét nghiệm huyết thanh : IgM anti-HAV, HBsAg, IgM anti-HBC:
· IgM anti - HAV(+) → VGSV A cấp
· IgM anti - HBC (+) → VGSV B cấp
v HBsAg (+) đơn thuần: không kết luận được VGSV B ( có thể là người mang mầm bệnh cũng có thể là VGSV B cấp và mạn).
· IgM anti - HAV(-) , IgM anti - HBC (-) → VGSV B cấp không A- không B và làm tiếp anti-HCV.
· Anti-HCV(+) : VGSV C cấp nếu có thêm bằng chứng về chuyển huyết thanh .
· Anti-HCV (-): để chẩn đoán xác định làm xét nghiệm HCV RNA (có thể dùng test nhanh tìm kháng nguyên HCV).
IV.ĐIỀU TRỊ
1.Những trường hợp cần nhập viện
- Rối loạn tri giác, rối loạn hô hấp, rối loạn tim mạch, xuất huyết.
- Sốt cao, nôn ói nhiều, không ăn uống được.
- Những bệnh lý phức tạp, những nguyên nhân khác gây vàng da cần loại trừ.
- Nhập viện theo yêu cầu của bệnh nhân, thân nhân.
2.Điều trị hỗ trợ
- Nằm nghỉ kéo dài không cần thiết để hồi phục hoàn toàn, nhưng nhiều bệnh nhân cảm thấy tốt hơn với hạn chế vận động thể lực. Thời gian nghỉ ngơi nên kéo dài cho đến khi hết vàng da- mắt và transaminases < 2 lần so với trị số cao nhất của giới hạn bình thường.
- Chế độ ăn giàu calo, ít mỡ. Ăn nhiều lần, mỗi lần một ít, đổi bữa ăn chính vào lúc sáng và trưa, chiều tối ăn nhẹ.
- Không rượu, bia.
- Nuôi ăn bằng đường truyền tĩnh mạch cần thiết trong giai đoạn cấp nếu bệnh nhân nôn ói kéo dài không ăn được.
- Tránh dùng thuốc có hại cho gan: corticoid, phenobarbital, kháng lao, kháng sinh nhóm cyclin...
- Các thuốc điều trị không đặc hiệu:
+ Dịch truyền sử dụng dung dịch đẳng trương: Glucose 5%, Lactate ringer, natriclorua 0,9%...
+ Vitamin nhóm B như B1 , B6 và B12 uống hoặc tiêm bắp.
+ Hỗ trợ gan: biphenyl dimethyl dicarboxylat( BiDiDi 25mg) ...
+ Vitamin K1 10mg/ngày tiêm bắp khi prothrombin giảm < 60%
+ Ngứa: Cholestyramin: 1 gói x 2-3 lần/ngày.
3.Điều trị đặc hiệu
- VGSV A cấp: không có chỉ định.
- VGSV B cấp dạng nhẹ - trung bình: không có chỉ định.
- VGSV B cấp diễn tiến nặng hoặc viêm gan tối cấp: Lamivudine 100mg/ngày ( trẻ em: 3mg/kg, tối đa 100mg). Thời gian kéo dài tối thiểu sau 3 tháng kể từ khi chuyển đổi huyết thanh Anti-HBs. Hoặc kéo dài tối thiểu 6 tháng sau khi chuyển đổi HBeAg.
- VGSV C cấp: Interferon α 3 triệu đơn vị/lần, 3 lần/tuần hoặc Peg-interferon α ( 2a 180µg/tuần hoặc 2b 1,5µg/kg/kg/tuần). Thời gian điều trị nên bắt đầu 8-12 tuần
4.Theo dõi:
4.1. Về lâm sàng: diễn tiến của vàng da - mắt, rối loạn tiêu hóa, tình trạng uể oải, mệt mỏi, có hay không xuất huyết, phù chi, báng bụng, rối loạn tri giác...
4.2. Về xét nghiệm:
- AST và ALT hàng tuần cho đến khi < 2 lần so với trị số cao nhất của giới hạn bình thường, sau đó mỗi tháng 1 lần, ít nhất trong 6 tháng.
- HBsAg, anti –HBs, anti-HCV mỗi 3 tháng. Nếu sau 6 tháng kể từ khi có biểu hiện viêm gan cấp, bệnh nhân vẫn còn HBsAg (+), hoặc anti-HCV (+) có nghĩa là bệnh VGSV cấp đã chuyển sang giai đoạn mạn tính. Nếu anti-HBs (+), IgM anti-HBC trở thành (-) bệnh VGSV B cấp có biểu hiện hồi phục.
- Siêu âm bụng để loại trừ các bệnh gây tắc mật và tạo khối trong gan.
V.PHÒNG BỆNH
- Kiểm soát nguồn lây chung:
+Tiệt trùng các vật dụng tiêm chích, châm cứu, xỏ lổ tai, xâm mình.
+Tránh dùng chung dụng cụ có thể lây nhiễm máu và tinh dịch ( dao cạo râu, bàn chảy đánh răng, kềm cắt móng tay...)
+ Kiểm tra HBV ở người cho máu.
- Kiểm soát nguồn lây trong gia đình.
- Kiểm soát nguồn lây trong bệnh viện:Xử lý tốt các dụng cụ có liên quan đến bệnh phẩm của bệnh nhân HBV. Nhân viên y tế phải tuân thủ nghiêm ngặt các biện pháp và thao tác khi lấy bịnh phẩm và xử lý bệnh phẩm.
- Chủng ngừa.
H./ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BỆNH NHIỄM TRÙNG THƯỜNG GẶP TRÊN BỆNH NHÂN AIDS
I.Bệnh do nấm candida:
1.Nấm Candida miệng: chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng
- Nhiều đốm hoặc đám giả mạc màu trắng, xốp, mủn, dễ bong ở lưỡi, lợi, mặt trong má, vòm họng.
- Cận lâm sàng: soi và/hoặc cấy (+)
2.Nấm thực quản: chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng
- Nuốt đau
- Cận lâm sàng : soi thực quản
*Lưu ý :
+ Nấm miệng kèm theo: nuốt đau, nuốt vướng, nuốt khó cần nghỉ đến nấm họng thực quản
+ Nấm miệng thường kèm theo tổn thương nhiều nội tạng và nhiều bệnh khác.
3.Điều trị:
- Nấm miệng: Fluconazole 100-150mg mg/ngày, 7 ngày hoặc
Ketoconazole 200mg x 2 lần/ngày, 7 ngày.
-Nấm thực quản: Fluconazole 200-300mg/ngày, 14 ngày hoặc
Itraconazole: 400mg/ngày, 14 ngày hoặc
Ketoconazole 200mg x 2 lần/ngày, 14 ngày.
II.Viêm màng não do nấm Cryptococcus neoformans:
1.Chẩn đoán :
- Lâm sàng: sốt, nhức đầu, dấu màng não, rối loạn tri giác...
- DNT: giống viêm màng não nước trong, soi và/hoặc là cấy(+), kháng nguyên crypto (CrAg) trong DNT/máu.
2.Điều trị:
- Giai đoạn tấn công ban đầu:
+ Phác đồ ưu tiên: Amphotericin B 0,7mg/kg/ngày x 2 tuần, sau đó fluconazole 800-900mg/ngày x 8 tuần.
+ Phác đồ thay thế: Fluconazole 800-900mg/ngày x 8 tuần.(trường hợp nhẹ không có biến chứng hoặc không có Amphotericin B ).
- Giai đoạn củng cố: Fluconazole 800-900mg/ngày, kéo dài 8 tuần.
- Giai đoạn duy trì: suốt đời
Fluconazole 150-200mg/ngày, có thể ngưng nếu bệnh nhân có ARVs và CD4> 200/mm3> 6 tháng.
III. Viêm não do Toxoplasma gondii:
1.Chẩn đoán:
- Lâm sàng : sốt, nhức đầu, chóng mặt, dấu thần kinh định vị.
- CT scan: nhiều khối u chiếm chổ ở 2 bán cầu não.
- Đáp ứng với điều trị thử có thể được sử dụng để chẩn đoán.
2.Điều trị:
- Điều trị ban đầu bằng cotrimoxazole, liều TMP 10mg/kg/ngày TTM hoặc uống, kéo dài 6 tuần.
- Duy trì: cotrimoxazole 960mg/ngày , ngưng khi CD4> 100/mm3> 6 tháng. ( nếu không có Pyrimethamine + sulfadiazine).
IV. Bệnh do nấm Penicillium marneffei:
1.Chẩn đoán: dựa vào triệu chứng lâm sàng:
- Tổn thương da đơn thuần: các mụn sẩn trên da, lõm ở trung tâm, hoại tử tạo vẩy đen, không đau, không ngứa, ở mặt hoặc toàn thân.
- Nhiễm nấm huyết: sốt, tổn thương da, thiếu máu, gan lách to, hạch to, suy kiệt.
- Nấm phổi: ho khan, sốt, có thể có khó thở mức độ nhẹ và vừa.
2.Điều trị:
- Điều trị ban đầu: Amphotericine B 0,7mg/kg/ngày, 2 tuần. Không có Amphotericine B thay thế Itraconazole 200mg x 2 lần/ngày, 8 tuần .
- Điều trị củng cố: itraconazole 200mg x 2 lần/ngày, 8-10 tuần.
- Điều trị duy trì: itraconazole 200mg/ngày, suốt đời, có thể ngưng khi bệnh nhân điều trị ARVs có số CD4> 200/mm3≥ 6 tháng.
V.Viêm phổi do Pneumocystis jiroveci ( PCP):
1.Chẩn đoán : dựa vào
- Lâm sàng: ho, khó thở, sốt , ra mồ hôi đêm. Diễn biến bán cấp 1-2 tuần.
- X quang phổi bình thường trên 90% bệnh nhân; điển hình: thâm nhiễm kẻ lan tỏa hai bên.
2. Điều trị:
- Cotrimoxazole: liều dựa trên TMP( 15mg/kg/ngày chia làm 4 lần) x 21 ngày; người bệnh < 40 kg: TMP-SMX 480mg 2 viên/lần x 4 lần; người bệnh > 40kg:TMP-SMX 480mg, 3 viên/lần x 4 lần.
- Trường hợp suy hô hấp:
Prednisolon ( uống hoặc tĩnh mạch) 40mg x2 lần/ngày x 5 ngày.
Sau đó: 40mg x 1 lần/ngày x 5 ngày
Sau đó 20mg x 1 lần/ngày x 11 ngày.
- Điều trị duy trì: Cotrimoxazole 960mg uống hàng ngày cho đến khi người bệnh điều trị ARV có CD4> 200/mm3 kéo dài ≥ 6 tháng.
- Phác đồ thay thế: Clindamycin 600mg tiêm tĩnh mạch hoặc 450mg uống ngày 3 lần + Primaquine 15mg uống 1 lần/ngày trong 21 ngày nếu di ứng sulfamid.
I. ÁP XE GAN
I. ĐẠI CƯƠNG
Áp xe gan là sự khu trú mủ trong gan tạo thành một ổ đơn độc hoặc nhiều ổ mủ rải rác. Trên lâm sàng, người ta phân biệt hai loại dựa theo nguyên nhân là áp xe gan do amip và áp xe gan do vi trùng.
II. Chẩn đoán và điều trị:
| Áp xe gan do amip | Áp xe gan do vi trùng |
| 1.Tiền căn và dịch tễ - Thường gặp ở người bị lỵ đã khỏi hoặc lỵ mãn tính - Tuổi thường gặp 30-50. 2.Lâm sàng - Tam chứng Fontan với sốt, đau hạ sườn phải, gan to kèm dấu hiệu rung gan(+). 3.Cận lâm sàng: - Siêu âm bụng hoặc CT scan kết hợp với huyết thanh tìm kháng thể kháng amip. - Chọc hút mủ dưới hướng dẫn siêu âm ra mủ màu sôcôla có thể xác lập chẩn đoán amip. - Điều trị thử bằng thuốc diệt amip có đáp ứng. 4.Điều trị v Điều trị nội: Ø Thuốc diệt amip · Nhóm imidazole: + Metronidazole: 25-30mg/kg/ngày( chia 3 lần uống) x 10-14 ngày.Có thể sử dụng dạng truyền nếu không uống được. + Secnidazole : 1,5-2 g/ngày. Ø Điều trị hỗ trợ: nghĩ ngơi, không làm việc nặng, ăn thức ăn nhẹ,dễ tiêu, cung cấp đầy đủ chất dinh dưỡng. Dùng thuốc giảm đau và hạ sốt nếu cần. Ø Điều trị ngoại khoa: + Chọc hút mủ ổ áp xe gan dưới hướng dẫn siêu âm. + Phẫu thuật mở ổ bụng dẫn lưu ổ áp xe gan + Phẫu thuật cắt gan. |
-Tiền sử sỏi đường mật hoặc giun chui ống mật . - Người lơn tuổi, suy giảm miễn dịch, đái tháo đường. - Đau, sốt kiểu nhiễm trùng, vàng da, gan to, có thể có tiền sử sỏi mật, cơn đau quặn mật. - Siêu âm bụng hoặc CT scanner bụng cho thấy hình ảnh ổ áp xe trong gan, hình ảnh sỏi mật, giun hoặc xác giun trong ổ áp xe, đường mật, túi mật. -Chọc dò qua hướng dẫn siêu âm ra mủ màu trắng hoặc vàng đục có thể nghĩ nhiều đến tác nhân do vi trùng. -Xét nghiệm chức năng gan cho thấy tình trạng tắc mật hoặc có hoại tử nhiều hoặc ít. v Cần có điều trị nội và ngoại khoa kết hợp: Ø Sử dụng kháng sinh: · Nguyên tắc - Chọn kháng sinh theo kinh nghiệm: kháng sinh phổ rộng, phối hợp kháng sinh để đảm bảo tác dụng trên vi trùng gram (-) lẫn gram(+). Trường hợp nặng hoặc có thêm bằng chứng phải phối hợp thêm kháng sinh kháng vi trùng kỵ khí. -Đủ liều, đủ thời gian. Thời gian điều trị tối thiểu là 7 ngày, trung bình 10-14 ngày ( hoặc chỉ ngưng kháng sinh khi cắt sốt liên tục 4-5 ngày). - Sử dụng kháng sinh đường tiêm, ưu tiên tiêm tĩnh mạch. · Cách chọn kháng sinh: - Phối hợp: Metronidazole + cephalosporines và/hoặc quinolones. +Cephalosporines thế hệ 3 hoặc 4 +Aminoglycosides: trước đây kết hợp với metronidazole hoặc clindamycin. Hiện nay độc tính trên thận cao nên dùng khi có bằng chứng nhạy cảm với thuốc hoặc bị dị ứng với kháng sinh khác. +Metronidazole: 30-35mg/kg/ngày, TB/TM chia 2-3 lần. + Quinolones:Ciprofloxacin uống hoặc truyền tĩnh mach; Levofloxacin truyền tĩnh mạch hoặc uống. Ø Điều trị hỗ trợ: + Phát hiện sớm và điều trị sốc. + Điện giải, dinh dưỡng, kiểm soát đường huyết. Ø Điều trị ngoại khoa: Đường kính ≥ 10 cm, điều trị nội khoa không đáp ứng + Dẫn lưu ổ áp xe bằng catheter khi có vài ổ mủ to. + Phẫu thuật: Khi có biến chứng như vỡ, viêm phúc mạc, áp xe dưới hoành, chảy máu đường mật... |
III.Phòng ngừa
- Đảm bảo vệ sinh thực phẩm và vệ sinh ăn uống.
- Vệ sinh môi trường, xử lí tốt phân, nước, rác...
Tài liệu tham khảo:
1.Bệnh truyền nhiễm - Bộ môn nhiễm - Trường đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh - 2008 .
2.Bệnh học nội khoa - Bộ môn nội - Trường đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh - 2012.
3.Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh nhiễm trùng thường gặp - Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Thành Phố Hồ Chí Minh - 2009.
4.Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị “ Bệnh nội khoa” - Bệnh viện Bạch mai - 2011.
Tác giả bài viết: KHOA NHIỄM
Nguồn tin: benhvientinhbien.vn