A./ VÀNG DA SƠ SINH
I. Định nghĩa :Vàng da ở trẻ sơ sinh là hiện tượng sinh lý do tăng phá hủy hồng cầu phôi thai , giảm chức năng của các men chuyển hóa do gan sản xuất và tăng chu trình ruột gan. Trong một số trường hợp , khi bilirubin gián tiếp trong máu tăng quá cao có thể diễn tiến nặng đến vàng da nhân , biến chứng này còn tùy thuộc nhiều yếu tố : non tháng hay đủ tháng , trẻ khỏe hay bệnh lý , bất đồng nhóm máu .
II. Triệu chứng lâm sàng :
1. Cơ năng :
- Vàng da
- Bỏ bú , co giật
2. Thực thể :
- Đánh giá mức độ vàng da : Nguyên tắc Kramer
| Vùng | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
| Bilirubin/máu (mg/dl) |
5-7 | 8-10 | 11-13 | 13-15 | >15 |
| Bilirubin/máu (mmol/l) |
85-119 | 136-170 | 187-221 | 221-255 | >255 |
- Tìm các yếu tố góp phần vàng da nặng hơn :
. Non tháng
. Máu tụ , bướu huyết thanh
. Da ửng đỏ do đa hồng cầu
. Nhiễm trùng
. Chướng bụng do chậm tiêu phân su , tắc ruột
3. Cận lâm sàng :
- Phết máu ngoại biên
- Nhóm máu ABO , Rh
- Bilirubin toàn phần , gián tiếp
- Test Coombs trực tiếp
III. Chẩn đoán :
1. Độ nặng vàng da :
- Vàng da nhẹ : Từ N3-10 , bú tốt , không kèm các yếu tố nguy cơ , mức bilirubin máu chưa đến ngưỡng can thiệp
- Vàng da nhân : Vàng da sậm + bilirubin gián tiếp > 20mg% và biểu hiện thần kinh
2. Chẩn đoán nguyên nhân
- Bất đồng nhóm máu ABO
- Nhiễm trùng : vàng da + ổ nhiễm trùng
- Máu tụ : vàng da + bướu huyết thanh / máu tụ nơi khác
IV. Điều trị :
A. Nguyên tắc điều trị :
- Đặc hiệu : chiếu đèn , thay máu
- Điều trị hổ trợ
B. Chiếu đèn:
1. Chỉ định
. Lâm sàng : vàng da sớm , vàng da lan rộng đến tay , chân (vùng 3,4,5)
. Mức bilirubin máu :
| Cân nặng (g) |
Bilirubin gián tiếp (mg%) | |||||
| 5-6 | 7-9 | 10-12 | 12-15 | 15-20 | >20 | |
| <1000 | Chiếu đèn | Thay máu | ||||
| 1000-1500 | Chiếu đèn | Thay máu | ||||
| 1500-2000 | Chiếu đèn | Thay máu | ||||
| >2000 | Chiếu đèn | Thay máu | ||||
- Chiếu đèn liên tục chỉ ngưng khi cho bú
- Vàng da nặng : nên chọn ánh sang xanh , nếu không có ánh sang xanh thì sử dụng ánh sang trắng với hệ thống đèn 2 mặt
- Tăng lượng dịch nhập 10-20% nhu cầu.
C. Thay máu :( chưa thực hiện )
D. Điều trị hổ trợ:
- Cung cấp đủ dịch ( tăng 20% nhu cầu )
- Chống co giật bằng Phenobarbital
- Cho bú mẹ hoặc cho ăn qua ống thông dạ dày sớm
- Trẻ non tháng có chậm tiêu phân su :thụt tháo nhẹ bằng NaCl 0.9%
- Nếu do nguyên nhân nhiễm trùng: kháng sinh thích hợp
- Vật lý trị liệu nếu vàng da nhân qua giai đoạn nguy hiểm
E. Theo dõi :
1. Trong thời gian nằm viện :
- Mức độ vàng da, biểu hiện thần kinh mỗi 4-6 giờ nếu vàng da nặng, mỗi 24 giờ trong trường hợp vàng da nhẹ
- Lượng xuất nhập , cân nặng hang ngày
- Không nhất thiết phải đo bilirubin máu mỗi ngày trừ trường hợp vàng da đáp ứng kém với điều trị
2. Tái khám : Mỗi tháng để đánh giá phát triển tâm thần vận động và có kế hoạch phục hồi chức năng kịp thời .
Tài liệu tham khảo :
- Phác đồ điều trị Nhi khoa năm 2009
DINH DƯỠNG QUA THÔNG DẠ DÀY
1. CHỐNG CHỈ ĐỊNH DINH DƯỠNG QUA TIÊU HÓA :
- LS chưa ổn định : đang SHH , sốc , đang co giật
- Trong 6 giờ đầu sau thay máu
- Viêm ruột họai tử giai đoạn đầu
- Dị tật tiêu hoá tiền , hậu phẩu . Dịch dạ dày có mật hoặc máu
2. CHỈ ĐỊNH DINH DƯỠNG QUA THÔNG DẠ DÀY :
Khi trẻ không có chống chỉ định dinh dưỡng qua tiêu hoá nhưng không thể bú hoặc bú không đủ lượng
1. Sanh non < 32 tuần hoặc sanh non > 32 tuần + bú nuốt yếu . Trẻ sanh non khi bú làm tăng tình trạng SHH hoặc cơn ngưng thở .
2. SHH nặng : đang được giúp thở , nhịp thở > 60 lần / phút
3. Không khả năng bú hoặc nuốt hoặc dễ bị sặc khi bú nuốt :
- Bệnh lý não : sanh ngạt , XHNMN , vàng da nhân , VMN
- Bệnh lý thần kinh cơ , suy giáp .
- Bất thường vùng mặt , hầu họng , sứt môi , chẻ vòm hầu , tịt mũi sau , lưỡi to .
3. THỰC HÀNH DINH DƯỠNG QUA ỐNG THÔNG DẠ DÀY :
Loại sữa : sữa mẹ là tốt nhất ( 0.67 calo / ml ). Sữa công thức phù hợp tuổi thai . Trẻ cực nhẹ cân nếu cử ăn đầu tiên không có sữa non thì dùng nước cất , sau đó nên dùng sữa thành phần
Lượng sữa cho ăn qua thông dạ dày :
| Cân nặng (g) | N1 (số ml / bửa ăn ) |
số ml tăng/bửa ăn/ ngày | Lượng sữa tối đa /lần(ml) | số lần ăn / ngày | T/g để đạt lượng sữa tối đa (ngày) |
| <1000 | 2 | 1-2 | 20 | 10-12 | 10-14 |
| 1000-1400 | 3 | 3-5 | 30 | 8-10 | 7-10 |
| 1500-2000 | 5 | 5-10 | 40 | 8 | 5-7 |
| >2000 | 10 | 10-15 | 60 | 8 | 3-5 |
Tổng thể tích sữa cần đạt đến 150-180 ml /kg / ngày . Cho trẻ rất nhẹ cân có thể cần đến 200 ml/ kg/ngày. Năng lượng lúc này có thể đạt đến 100-130 kcalo/kg/ngày
Theo dõi dinh dưỡng qua thông dạ dày:
- Dịch dư dạ dày :
+ Dịch mật , máu : dẫn lưu dạ dày . Đánh giá lại để tầm soát dị tật tiêu hoá , nhiễm trùng , rối loạn đông máu
+ Sữa hoặc sữa đang tiêu hoá :
. >20% thể tích của cử ăn trước (DD ngắt quãng ) hoặc > lượng sữa đang bơm vào trong 1 giờ (DD liên tục ) : Bơm dịch dư trở vào dạ dày để tránh rối loạn điện giải và men tiêu hóa , nhịn ăn 1 cử , đánh giá lại cử kế tiếp . Nếu lặp lại 2 lần liên tiếp : dẫn lưu dạ dày và đánh giá lại .
. <20% thể tích của cử ăn trước (DD ngắt quãng ): Bơm dịch dư trở vào dạ dày , giảm lượng sữa cử ăn này = lượng sữa lý thuyết - dịch dư dạ dày. Nếu lặp lại 2 lần liên tiếp: giảm lượng sữa mỗi cử hoặc kéo dài khỏang cách 2 cữ ăn
- Dấu hiệu chướng bụng , quai ruột nổi, tiêu chảy , tiêu máu
- Triệu chứng tòan thân : chậm nhịp tim , cơn ngưng thở , nhiễm trùng
Yếu tố nguy cơ khi thực hiện DD qua thông dạ dày :
1. Nôn ói , chướng bụng , gây viêm phổi hít , viêm thực quản
2. Cách lấy sữa và bảo quản sữa không đúng , dùng sữa công thức pha chế không đúng, dụng cụ cho ăn bị nhiễm bẩn : ăn không tiêu , tiêu chảy, viêm ruột hoại tử , nhiễm nấm đường tiêu hoá
3. Đặt thông dạ dày nhiều lần do tụt thông dạ dày hoặc thông dạ dày to quá cỡ:gây trầy xướt thực quản , có thể gây xuất huyết tiêu hoá
B./ NUÔI ĂN TĨNH MẠCH SƠ SINH
CHỈ ĐỊNH :
- Khi không thể dung nạp NL ≥50 kcal/kg/ngày qua tiêu hoá trong 3 ngày ( ≤1800g); 5 ngày(>1800g)
- Sanh non < 1250g trong 2 ngày đầu sau sanh
NHU CẦU NĂNG LƯỢNG :
- Mục đích : tăng cân 15 – 20 g /kg/ngày sau giai đoạn sụt cân sinh lý
- Nguồn cung cấp năng lượng chính : từ Glucose và Lipid . Tỷ lệ : Carbonhydrate 45%, Lipid 45%, Protein 10%
- 1g G cung cấp 3.4kcal , 1g L cung cấp 9 kcal , 1g AA cung cấp 4 kcal . Năng lượng từ Non protein phải đủ để đồng hoá đạm ( 1g protein cần 25kcal)
| Nhu cầu | Duy trì | Phát triển |
| Năng lượng | 50-60 kcal/kg/ngày | 80-120kcal/kg/ngày |
| Dextrose | 4-6mg/kg/phút | 12-13mg/kg/phút |
| Nếu dung nạp tốt : tăng dần G thêm 1-2 mg/kg/phút( giữ Dextrostix 120-180mg/dl;đường niệu vết hoặc (-) | ||
| AA | 1.5-2.5 g/kg/ngày | 2.5-3.5 g/kg/ngày |
| Bắt đầu từ N1 trẻ <1500g,tăng dần 1g/kg/ngày | ||
| Lipid(dd 20% ) | 0.5-4 g/kg/ngày Bắt đầu 0.5-1 g/kg/ngày; từ ngày 1-3 Tăng 0.5-1 g/kg/ngày (Giữ Triglycerid < 150mg/dl ) |
|
NHU CẦU DỊCH : Nếu quá nhiều dịch Còn ống ĐM, SHH , bệnh phổi mãn. Duy trì lượng nước tiểu 1-4 ml/kg/ngày
| Cân nặng (g) | (ml/kg/24 giờ ) | ||
| N1-2 | N3-7 | N7-30 | |
| <750g | 100-250 | 150-300 | +120-180 |
| 750-1000 | 80-150 | 100-150 | +120-180 |
| 1000-1500 | 60-100 | 80-150 | +120-180 |
| >1500 | 60-80 | 100-150 | +120-180 |
BẢNG MẤT NƯỚC KHÔNG NHẬN BIẾT
| Cân nặng (g) | (ml/kg/ngày) |
| <750 | 100-200 |
| 750-1000 | 60-70 |
| 1001-1500 | 30-65 |
| >1500 | 15-30 |
| Tăng mất nước không nhận biết | Giảm mất nước không nhận biết | ||
| Yếu tố | % | Ẩm độ/lồng ấp | 50-100 |
| Cực non | 100-300 | Phủ tấm nhựa | 10-30 |
| Nằm Warmer | 50 | Ẩm độ/NKQ | 20-30 |
| Chiếu đèn | 50 | ||
| Tăng thân nhiệt | 30-50 | ||
| Thở nhanh | 20-30 | ||
| Tăng vận động | 70 | ||
Tăng nhu cầu dịch :
- Mất nước không nhận biết : Chiếu đèn , nằm warmer , tăng thân nhiệt , thở nhanh...Thường tăng thêm 10-30 ml/kg/ngày nếu sụt cân nếu sụt cân >5%/ngày và Na máu >150mEq/l mà không Na nhập
- Mất qua tiêu hoá : ói , tiêu chảy , dẫn lưu dạ dày
- Mất qua đường tiểu
Giảm nhu cầu dịch :
- Tiết ADH không thích hợp : sanh ngạt , XHN , SHH , bệnh phổi mãn
- Suy tim , suy thận
NHU CẦU ĐIỆN GIẢI – VITAMIN – VI LƯỢNG
- Na : 2-4 mEq/kg/ngày , bắt đầu từ N2 . Trẻ sanh non có thể cần đến 8-10 mEq/kg/ngày sau N3-7. Các trường hợp cần truyền dịch khối lượng lớn ( hạ đường huyết , dẫn lưu dạ dày ruột , VPM , hở thành bụng bẩm sinh ) nên cho Na sớm vào khoảng 16-18 giờ đầu sau sanh để tránh hạ Na máu
- K : 2-3 mEq/kg/ngày , bắt đầu từ N2 -3
- Ca : 45mg/kg/ngày (1.5mEq/kg/ngày ) cung cấp dưới dạng calcium gluconate
- Phospho : 1-2 mmol/kg/ngày (1 mEq/kg/ngày ) cung cấp dưới dạng Kaliphosphat . Tỷ lệ Ca/ P = 2mEq Ca /1 mmol P
- Mg : 0.5 mEq/kg/ngày
- Acetate : 0.5-1 mEq/kg/ngày để chuyển thành Bicarbonate
- Vitamin và khoáng chất :
Chỉ định nuôi ăn tĩnh mạch dài ngày > 14 ngày
Tăng lượng kẽm 1-2 mg/ngày ở BN phẩu thuật đường tiêu hoá
Cung cấp vitamin A cho trẻ cực nhẹ cân bắt đầu từ 72 giờ đầu sau sanh , liều 5000UI TB 3 lần / tuần x 4 tuần đầu
CÁC BƯỚC THỰC HIỆN DINH DƯỠNG TĨNH MẠCH TOÀN PHẦN :
Chọn TM ngoại biên hay trung tâm : Thường chọn TM ngoại biên , chỉ chọn TM trung tâm khi :
- Cung cấp DD nồng độ cao , năng lượng cao nhưng phải hạn chế dịch
- DD TM > 7 ngày : VRHT hoặc bệh lý ngoại khoa đường tiêu hoá
- Không thể chích được TM ngoại biên
| TM NGOẠI BIÊN | TM TRUNG TÂM |
| Osmolarity : 300-900 mOsm/l Nồng độ Glucose ≤ 12.5 % Nồng độ AA ≤2-3.5% nếu NL từ Non protein đủ để cân bằng nitrogen (+) |
Osmolarity : >1000 mOsm/l Nồng độ Glucose có thể đến 25% Heparin 0.5-1 UI /ml dịch (±) |
TRÌNH TỰ TÍNH TOÁN KHI DDTM :
1. Tính nhu cầu dịch / DDTM / ngày = Nhu cầu dịch /ngày - dịch pha thuốc
2. Tính lượng lipid , trừ thể tích lipid khỏi khối lượng dịch
3. Tính lượng protein
4. Tính nhu cầu điện giải
5. Tính nồng độ Glucose , tốc độ Glucose
6. Tính lượng kcal/kg/ngày đạt được
THEO DÕI BỆNH NHÂN DD TĨNH MẠCH :
| Theo dõi | khoảng cách |
| Cân nặng , phù , mất nước Lượng dịch nhập - xuất |
hàng ngày |
| Vòng đầu , chiều cao | Mỗi tuần |
| Đường huyết , ion đồ | Mỗi ngày/2-3 ngày đầu ; sau đó 2lần /tuần |
| Khí máu Dạng huyết cầu , Hb/máu Chức năng gan , đạm máu, triglycerid, .. |
Mỗi tuần |
| Đường niệu | Mỗi ngày |
- Khi trẻ dung nạp được sữa qua tiêu hoá , giảm dần lượng DDTM , đảm bảo tổng dịch đạt 120ml/kg/ngày . Ngưng DDTM khi lượng sữa đạt 100ml/kg/ngày
- Giảm dần nồng độ Glucose 1-2 % / ngày còn 10 %
- Tiếp tục truỵền lipid để cung cấp thêm năng lượng trong quá trình chuyển tiếp , ngưng truyền lipid khi lượng sữa đat0ml/kg/ngày
- Ngưng các vi chất , vitamin , Ca , P , Mg và đạm trong DDTM khi năng lượng từ sữa chiếm 50% nhu cầu năng lượng
BIẾN CHỨNG DINH DƯỠNG TĨNH MẠCH :
- Nhiễm trùng , b/c của catheter TM rốn , viêm TM huyết khối ...
- B/c chuyển hoá : Tăng hạ đường huyết , tăng lipid máu , ứ mật , xơ gan đường mật, thiếu điện giải , vi lượng
- B/c của không DD qua đường tiêu hoá kéo dài : teo nm ruột , mất cơ chế bảo vệ của nm ruột , Tăng nguy cơ nhiễm trùng huyết từ tiêu hoá .
C./ HẠ ĐƯỜNG HUYẾT SƠ SINH
I. Định nghĩa : Hạ đường huyết ở trẻ sơ sinh khi Glucose máu <40mg%
II.Triệu chứng lâm sàng :
1. Cơ năng :
- Bú kém / bỏ bú
- khóc thét / khóc yếu
- Co giật
- Tiền sử sanh ngạt , non hoặc già tháng
- Mẹ có truyền đường ưu trương trong thời gian chuyển dạ
- Mẹ có tiền căn tiểu đường
2. Thực thể :
- Có thể không có triệu chứng
- TK : li bì , run giật chi , co giật , giảm trương lực cơ , phản xạ bú yếu hoặc mất ,thóp không phồng
- Cơn ngưng thở , hạ thân nhiệt
- Tìm yếu tố nguy cơ : Già tháng , non tháng , nhẹ cân / lớn cân so với tuổi thai , đa hồng cầu (da niêm ửng đỏ )
3. Cận lâm sàng :
- Dextrotix
- Phết máu ngoại biên : tìm nguyên nhân nhiễm trùng , đa hồng cầu
III. Chẩn đoán xác định: đường huyết <40mg%
IV. Điều trị :
1. Nguyên tắc :
- Truyền Glucose nâng đường huyết về bình thường
- Dinh dưỡng qua đường miệng càng sớm càng tốt
2. Điều trị hạ đường huyết :
a. Có triệu chứng lâm sàng :
- Dextrose 10% 2ml / kg TMC 2-3 phút
- Duy trì: 6-8 mg/kg/phút (Dextrose 10% 3-5ml / kg/giờ )
- Thử lại Dextrotix sau 1 giờ:
Nếu <40mg% : Tăng liều Glucose 10-15 mg/kg/phút
Nếu ≥40mg% : Tiếp tục truyền Glucose duy trì . cho ăn sớm
- Theo dõi Dextrotix mỗi 1-2 giờ cho đến khi Dextrotix >40mg% ,sau đó theo dõi mỗi 4 giờ .
b. Không triệu chứng lâm sàng :
3. Lưu ý :
- Dịch được chọn là G 10% , không dùng G30%
- Liều truyền khởi đầu 6mg/kg/phút , tăng liều Glucose dần cho đến khi đạt 40mg%
- Hạ đường huyết kéo dài :
+ Tăng G 16-20mg/kg/phút không được quá 20mg/kg/phút
+ Hydrocortison 5mg/kg/ngày chia 4 liều TM hoặc prednisolon 2mg/kg/ngày
D./ SUY HÔ HẤP CẤP TRẺ SƠ SINH
I. Định nghĩa :
Suy hô hấp cấp là sự rối loạn chức năng của phổi , gây ra thất bại trong quá trình trao đổi khí , dẫn đến thiếu O2 và tăng CO2 máu ,do đó không còn khả năng duy trì PaO2 , PaCO2 và pH ở ngưỡng có thể chấp nhận được .
Đây là một hội chứng rất hay gặp trong thời kỳ sơ sinh , nhất là trong những ngày đầu sau sanh . Trẻ sinh non dễ bị suy hô hấp hơn trẻ đủ tháng . Tử vong do suy hô hấp đứng hang đầu của tử vong sơ sinh .
II. Chẩn đoán :
1. Lâm sàng :
- Thở nhanh ≥ 60 lần / phút . Cơn ngưng thở > 20 giây hoặc < 20 giây kèm nhịp tim giảm <100 lần / phút
- Rút lõm ngực
- Phập phồng cánh mũi
- Thở rên
- Tím tái trung tâm
- Đo và theo dõi độ bão hòa oxy trong máu (SaO2 ) giúp chỉ định oxy liệu pháp và sử dụng được lưu lượng oxy tối ưu , là lưu lượng oxy thấp nhất để đạt trị số Sa O2 bình thường 90-96 %
Suy hô hấp SaO2 < < 90%
2. Xét nghiệm :
- Phết máu ngoại biên : nếu nghi nhiễm trùng huyết
- XQ tim phổi giúp phát hiện các bệnh lý đi kèm hay các nguyên nhân gây suy hô hấp cấp như : TKMP , TDMP , VP , di vật đường thở , vi trí đặt NKQ đúng hay sai
- Khí máu động mạch : khi suy hô hấp thất bại với oxy. Tìm thành phần bất thường , pH < 7.25 , PaO2 < 50 mmHg và/ Hoặc PaCO2 > 60mmHg
3. Chẩn đoán xác định : PaO2 < 50 mmHg và/ Hoặc PaCO2 > 60mmHg và pH < 7.25
III. Điều trị :
1. Nguyên tắc điều trị :
- Thông đường thở
- Cung cấp oxy
- Điều trị nguyên nhân
- Điều trị hổ trợ
2. Xử trí ban đầu :
a/. Thông đường thở :Giải quyết nguyên nhân tắc / chèn ép đường hô hấp , kiểm tra , hút đàm miệng mũi
. Tắc mũi sau :
- Kích thích cho trẻ khóc giúp trẻ thở qua miệng
- Đặt ống thông miệng hầu thở qua miệng
- Cần chuyên khoa Tai Mũi Họng can thiệp
b/. Cung cấp oxy :
- Mục tiêu : Giữ SaO2 = 90-96% ( PaO2 =50-80 mmHg )
- Nguyên tắc : Thực hiện khẩn trương , tích cực , bảo đảm nồng độ oxy thích hơp trong khí thở , FiO2 = 100% nếu trẻ tím tái , khi trẻ hết tím có thể giảm dần FiO2 xuống
- Phương pháp cung cấp oxy : chọn lựa thở oxy qua ống thông 2 mũi ( Cannula ) lưu lượng 0.5-1 l/p
- Thở áp lực dương liên tục qua mũi ( NCPAP ) :
+ Chỉ định : Suy hô hấp do bệnh lý tại phổi thất bại với thở oxy:
1. Các dấu hiệu lâm sàng của suy hô hấp không cải thiện / nặng hơn . Cơn ngưng thở nặng không cải thiện với thở oxy , thuốc kích thích hô hấp
2. SaO2 < 85% ( PaO2 < 50 mmHg ) với thở oxy qua cannula
3. Thở không hiệu quả , thở nông / Gắng sức nhiều , PaO2 > 60 mmHg
+ Tràn khí màng phổi : Thở NCPAP khi đã dẫn lưu màng phổi
+ Không thở NCPAP ở trẻ suy hô hấp do nguyên nhân tại não
+ Kỹ thuật tiến hành : Chọn áp lực ban đầu thường là 3-4 CmH2O ( 10-12 lít / p ) ở trẻ sanh non và 4-5 CmH2O ( 12-13 lít / p ) ở trẻ đủ tháng , FiO2 > 40% . Đối với trẻ đang tím nên khởi đầu với FiO2 = 100% sau đó theo dõi mỗi 15phút , tùy theo đáp ứng lâm sang và SaO2 mà giảm dần FiO2 mỗi lần 5% cách khoảng mỗi 30 phút , cho đến khi FiO2 đạt 40% , sau đó giảm dần áp lực mỗi lần 1 CmH2O , cách quãng mỗi 2 giờ đến khi đạt 3 CmH2O . Nếu FiO2 > 60% mới giữ được SaO2 >90% trong khi áp lực CPAP còn thấp ( 4 CmH2O ) thì sẽ tăng dần áp lực mỗi lần 1 CmH2O mỗi 30phút– 1giờ . Ngưng CPAP nếu bệnh nhi ổn định lâm sang , cận lâm sang ( khí máu) , FiO2 < 40% kèm áp lực CPAP < 3 CmH2O
c/. Điều trị nguyên nhân :
- Các bệnh lý cần can thiệp ngoại khoa: Thoát vị hoành ,teo thực quản ,tắc mũi…
- Các bệnh lý nội khoa có xử trí đặc hiệu :
+ Viêm phổi hít phân xu
+ Tràn khí màng phổi : TKMP + suy hô hấp : dẫn lưu
+ Ngộ độc Morphin hoặc dẫn xuất morphin: Naloxone 0.1 mg/kg/lần TM có thể lặp lại sau 30phút nếu suy hô hấp chưa cải thiện
+ Cơn ngưng thở ở trẻ sanh non : Caffein 10mg/kg ( liều cơ bản ) duy trì 0.25mg/kg/ngày TM hoặc uống .CPAP : làm thông đường thở , kích thích các thụ thể đường hô hấp , tăng trao đổi khí
+ Bệnh màng trong : thở NCPAP , giúp thở . Surfactant ngoại sinh , chống viêm Dexamethasone : Giảm phù nề đường dẫn khí 0.25mg/kg/liều mỗi 12 giờ
3. Xử trí tiếp theo :
a/. Cải thiện lưu lượng máu đến phổi :
- Sốc : bồi hoàn thể tích tuần hoàn ( dung dịch điện giải , đại phân tử ) 10-20ml/kg/giờ
- Hct < 35% có chỉ định truyền máu ở trẻ sơ sinh có suy hô hấp . Hct > 65% ( máu tĩnh mạch ) : Đa hồng cầu Độ nhớt máu tăng Tắc mao mạch phổi Suy hô hấp : có chỉ định thay máu 1phần
- Toan chuyển hóa nặng ( pH < 7.2 ) : chỉ bù Bicarbonat khi có toan chuyển hóa nặng và không kèm toan hô hấp
b/. Giảm tiêu thụ oxy : Đảm bảo môi trường nhiệt độ thích hợp , cung cấp oxy ẩm ấm , cung cấp đủ năng lương 50-100 Kcal /kg/ngày
c/. Kháng sinh : Khi suy hô hấp kèm vỡ ối sớm , nước ối hôi , mẹ sốt trước sanh hoặc khó phân biệt giữa viêm phổi với các nguyên nhân khác . Chọn loại kháng sinh phổ rộng
d/. Thuốc hổ trợ hô hấp : khí dung Natriclorua 0.9% hoặc salbutamol mỗi 6giờ để làm loãng đàm
E./ LƯU ĐỒ XỬ TRÍ HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
CO GIẬT SƠ SINH
I. Định nghĩa : Co giật sơ sinh biểu hiện rất đa dạng , đôi khi kín đáo dễ bỏ sót , gồm:
- Cử động bất thường hoặc thay đổi trương lực cơ của thân và chi : co giật toàn thân hoặc khu trú , gồng cứng kiểu mất võ hoặc mất não, hoặc giảm trương lực cơ toàn thân .
- Cử động bất thường ở mặt , miệng , lưỡi: mút , chu miệng ,nhai…
- Cử động bất thường ở mắt : nhìn một chỗ , giật nhãn cầu
- Hệ thần kinh thực vật : cơn ngưng thở , thở kiểu tăng thông khí , thay đổi nhịp tim , huyết áp , phản xạ đồng tử
Khac với trẻ lớn , co giật ở trẻ sơ sinh thường có nguyên nhân rõ ràng, do đó tìm và điều tri nguyên nhân là rất quan trọng khi xử trí co giật ở trẻ sơ sinh .
II. Chẩn đoán :
- Tiền căn sản khoa : sanh ngạt , sanh hút , sanh forceps , bú kém , bỏ bú , sốt , mẹ có dùng Pyridoxine , Isoniazid trong thai kỳ.
- Thời gian khởi phát co giật :
+ Trong 48giờ đầu sau sanh : thường do sanh ngạt , xuất huyết nội sọ, hạ đường huyết , hạ Calci máu , dị dạng não , phụ thuộc Pyridoxine .
+ N3-7 : thường do viêm màng não , hạ Calci máu
+ Sau N7 : Rối loạn chuyển hóa bẩm sinh
1. Khám lâm sàng :
- Co giật tòan thân hay khu trú
- Đồng tử , pxas
- Cơn ngưng thở
- Tìm bướu huyết thanh hoặc bướu huyết xương sọ
- Tìm thóp phồng
- Tìm dấu hiệu thiếu máu : màu sắc da , niêm
- Ổ nhiễm trùng
- Dị tật bẩm sinh : não
- Phân biệt co giật với run chi lành tính : Run chi lành tính không ảnh hưởng mắt , tần số run nhanh hơn co giật , thường khởi phát từ kích thích bên ngoài và chấm dứt khi kềm giữ nhẹ chi
2. Xét nghiệm :
- Dextrostix : tìm hạ đường huyết
- Ion đồ tìm rối loạn điện giải
- Tìm nguyên nhân nhiễm trùng : phết máu , CRP , cấy máu
- Siêu âm não xuyên thóp tìm xuất huyết não
- Dịch não tủy : tìm viêm màng não
- Tầm soát bệnh chuyển hóa
- Điện não đồ khi nghi ngờ động kinh hoặc lệ thuộc Pyridoxin
3. Chẩn đoán :
- Với các xét nghiệm trên thường đủ chẩn đoán nguyên nhân co giật ở trẻ sơ sinh
- Co giật ở trẻ sơ sinh cũng có thể do phối hợp nhiều nguyên nhân : giữa rối loạn chuyển hóa – điện giải + các bệnh lý thần kinh trung ương
III. Điều trị :
1. Nguyên tắc điều trị :
- Thông đường thở , hổ trợ hô hấp
- Điều trị hạ đường huyết nếu có
- Chống co giật
- Điều trị đặc hiệu theo nguyên nhân
2. Điều trị ban đầu :
- Thông đường thở : hút đàm nhớt
- Thở oxy hoặc đặt NKQ giúp thở
- Thử đường huyết nhanh Dextrostix . Nếu hạ đường huyết Dextrostix < 40mg% : Dextrose 10% 2ml/kg TMC trong 2-3 phút
- Chống co giật :
. Phenobarbital 20mg/kg TTM 20-30ph . Sau 30ph nếu còn co giật lặp lại liều thứ hai 5mg/kg TTM 5ph , tổng liều tối đa không quá 40mg/kg. Sau đó có thể duy trì Phenobarbital 5mg/kg/ngày TB/uống
. Midazolam 0,02-0,1mg/kg/lần TM sau đó duy trì liều 0,01-0,06mg/kg/giờ
. Diazepam 0,1-0,3mg/kg TM 5ph duy trì 0,1-0,5mg/kg/giờ
3. Điều trị đặc hiệu : Xử trí theo nguyên nhân
a/. Hạ đường huyết : Glucose/máu < 40mg%
- Dextrose 10% : 2ml/kg TMC trong 2-3 ph duy trì 6-8mg/kg/ph ( Dextrose 10% 3-5ml/kg/giờ ) theo dõi Dextrotix mỗi 2-4 giờ đến khi đường huyết ổn định
b/. Hạ Calci máu : Ca++ < 4mg% ( 1 mmol/l ) hoặc Ca toàn phần < 7mg%
Calcium gluconat 10% 1-2ml/kg TMC trong 5ph . Nếu không đáp ứng lặp lại liều trên sau 10ph . Duy trì 5ml Calcium gluconat 10% /kg/ngày TTM hoặc uống
c/. Hạ Mg máu : Mg/máu ≤ 1,2 mg%
Magnesium sulfate 15% 0,3-0,6 ml/kg TMC trong 5ph . Có thể lặp lai liều trên mỗi 6-12 giờ . Duy trí Magnesium sulfate 15% uống 0,6ml/kg/ngày
d/. Pyridoxine:
- Chỉ định : tiền sử mẹ có dùng Pyridoxine, Isoniazid hoặc thất bại với các thuốc chống co giật nêu trên
- Liều 50mg TM . Duy trì 10-100mg uống chia 4 lần/ngày
- Điện não đồ : Sóng bất thường biến mất ngay sau khi tiêm Pyridoxine chứng tỏ bệnh nhân lệ thuộc Pyridoxine
e/. Các nguyên nhân khác : Hạ Natri máu , VMN , XHN-MN
NHIỄM TRÙNG TIỂU
I.Khái niệm:
Nhiễm trùng tiểu là một bệnh lí thường gặp ở trẻ em. Nó có biểu hịên lâm sàng rất đa dạng, từ thể nhiễm khuẩn niệu không triệu chứng đến các trường hợp nặng có bệnh cảnh nhiễm trùng huyết.
I.Triệu chứng:
-Sốt tái đi, tái lại
-Dị tật tiết niệu đã được chẩn đoán.
-Các đợt nhiễm trùng tiểu đã được chẩn đoán.
-Rối loạn đi tiểu.
-Sốt và triệu chứng đi kèm: Sụt cân, tiêu chảy, vàng da.
-Cận lâm sàng:
-Công thức máu.
-Cấy nước tiểu.
-Tổng phân tích nước tiểu.
-Siêu âm bụng.
II.Tiêu chuẩn chẩn đoán:
1. Chẩn đoán xác định:Khi cấy nước tiểu:
-Lấy giữa dòng ≥100.000khóm/ml.
-Đặt catheter vô trùng ≥ 1.000 khóm /ml.
2. Chẩn đoán có thể:
-Triệu chứng lâm sàng.
-Tổng phân tích nước tiểu có bạch cầu, trụ bạch cầu và/ hoặc nitrít dương tính hay có vi trùng trên nhuộm gram nước tiểu chưa quan ly tâm.
III. Điều trị:
1. Nguyên tắc điều trị:
-Điều trịtích cực nhiễm trùng tiểu.
-Phát hiện các dị tật tiết niệu đi kèm.
-Điều trị phòng ngừa một số trường hợp đặc biệt.
2. Tiêu chẩn nhập viện:
-Chẩn đoán nhiễm trùng tiểu kèm:
+Biểu hiện toàn thân, hoặc
+Trẻ dưới 12 tháng tuổi, hoặc
+Không thể uống được.
-Nhiễm trùng tiểu kèm dị tật tiết niệu.
-Nhiễm trùng tiểu thất bại với điều trị kháng sinh uống.
-Nhiễm trùng tiểu tái phát.
3. Điều trị cụ thể:
3.1 Kháng sinh:
Viêm bàng quang: Dùng kháng sinh uống theo thứ tự: cotrimoxazole, Nalidixic acid, Amoxicilin-Clavulanate. Thời gian điều trị 7-10 ngày. Nếu không đáp ứng có thể thay đổi kháng sinh khác.
+Cotrimoxazole 48mg/kg/ngày chia 2 lần uống.
+ Nalidixic acid 55mg/kg/ngày chia 3-4 lần uống.
+ Amoxicilin-Clavulante 50mg/kg/ngày chia 3lần uống tối đa 2g/ngày.
Viêm đài bể thận:
+ Ampicillin hoặc Cefotaxim 100mg/kg/ngày tiêm mạch.
Nếu đáp ứng tốt hết sốt, hết triệu chứng tiết niệu, cấy nước tiểu sau 72 giờ nước tiểu (-). Trong những trtường hợp nhẹ không có biến chứng, không có tắc nghẽn đướng tiết niệu và trẻ >12 tháng khi bệnh nhân hết sốt có thể chuyển sang đường uống với các thuốc trên. Thời gian điều trị 10-14 ngày.
Nếu không đáp ứng:
- Tìm nguyên nhân bất thường hệ tiết niệu hay có áp xe thận để giải quyết
- Nếu không có vi trùng phân lập được sẽ:
- Cấy lại nước tiểu.
- Nếu không thể tìm được nguyên nhân chọn Peflacine TM (chuyển tuyến)
- Tất cà các bệnh nhân khuyên được uống nước đủ.
- Điều trị các dị tật đi kèm:
Giải quyết ngoại khoa các dị tật tiết niệu đi kèm khi tình trạng bệnh nhân cho phép.
3.2 Điều trị dự phòng
Chỉ định:
-Các tật tiết niệu chưa được gải quyết hay không thể giải quyết.
-Các trường hợp trào ngược bàng quang niệu quảng độ I, II và III.
-Các trường hợp nhiễm trùng tiểu dưới tái phát nhiều lần.
- Kháng sinh lựa chọn và liều lượng
+Sulfamethoxazole/Trimeprime: 12mg/kg/ngày 1liều
C. Chăm sóc:
Các trường hợp nhiễm trùng đường tiểu cần phải cấy lại nước tiểu 1 tuần sau chấm dứt điều trị để chứng minh nhiễm trúng tiết niệu đã chấm hết. Nếu có hiện tượng trào ngược cần cấy lại mỗi tháng trong vòng 3 tháng đầu, mỗi 3 tháng trong vòng 6 tháng, và sau đó 2lần trong năm.
D. Chế độ dinh dưỡng:
Chế độ ăn phù hợp lứa tuổi.
IV. Tài liệu tham khảo:
- Phác đồ điều trị nhi khoa của BV Nhi Đồng I- TPHCM năm 2005.
VIÊM THANH KHÍ QUẢN CẤP
I.Khái niệm:
Viêm thanh khí phế quản cấp hoặc Croup là tình trạng viêm phù nề cấp tính vùng hạ thanh môn thường do siêu vi parainfluenza, sau đó là Respiratory virus, Adenovirus, đôi khi do vi khuẩn như Hemophilus influenza.
Thường gặp sau 2 tuổi.
II.Triệu chứng lâm sàng:
1. Lâm sàng
-Sốt nhẹ hay không sốt.
-KHàn tiếng , tiếng rít thanh quản.
-Thở nhanh, co lõm ngực.
-Tím tái.
Phân độ khó thở thanh quản.
-Độ I: Chỉ có khan tiếng, thở rít khi khóc.
-Độ II: IIA Thở rít khi nằm yên.
IIB Triệu chứng IIA kèm khó thở, thở nhanh, rút lõm ngực.
-Độ III: Triệu chứng IIB kèm vật vã, kích thích hoặc tím tái.
2. Cận lâm sàng cần làm:
- Công thức máu.
-X quang phổi và cổ thẳng.
III. Tiêu chuẩn chẩn đoán:
Chẩn đoán xác định:
-Viêm hô hấp trên.
-Khàn tiếng.
-Rít thanh quản.
IV. Điều trị:
1. Nguyên tắc điều trị:
-Loại trừ dị vật.
-Phục hồi sự thông thương đường thở.
-Đảm bảo tình trạng thông khí và oxy hóa máu.
2.Điều trị cụ thể:
2.1 Nhẹ: Khó thở thanh quản độ I:
Phần lớn các trường hợp tự phục hồi từ 2-4 ngày. Điều trị ngoại trú.
-Cho trẻ ăn uống bình thường. Điều trị triệu chứng: Hạ sốt, giảm ho.
-Hướng dẫn bà mẹ chăm sóc trẻ tại nhà và các dấu hiệu nặng cần đi tái khám (co lõm ngực, tiếng thở rít khi nằm yên).
2.2Trung bình: Khó thở thanh quản độ IIA
Có thể điều trị ngoại trú, nếu bệnh nhân ở gần và có theo dõi sát.
Ngoài các điều trị như dạng nhẹ cho uống:
+ Dexamethasone 0,15mg/kg/lần uống hay TB hoặc TM mỗi 8 giờ.
Cần tái khám mỗi ngày.
2.3 Nặng: Khó thở thanh quản độ IIB hoặc độ III
Nhập viện điều trị .
Cần giữ yên trẻ cho mẹ bồng, tránh khóc vì làm tăng phù nề thanh quản và khó thở nhiều hơn.
- Thở Oxy qua canulla duy trì SaO2 92-96%.
- Khí dung Adrenaline 1‰ 2-5ml (trẻ < 4tuổi: 2ml). Có thể lập lại lần 2 sau 30 phút -giờ nếu còn khó thở nhiều, và sau đó 1-2 giờ nếu cần để đợi tác dụng của Dexametasone. Adrenaline chống chỉ định trong tứ chứng Fallot và bệnh cơ tim của tâm thất gây tắc đường ra vì có thể gây giảm đột ngột cung lượng tim.
- Dexamethasone 0,15- 0,6 mg/kg TB hoặc TM 1 lần, có thể lập lại sau 12 giờ nếu cần.
-Kháng sinh Cefotaxim hoặc ceftrixone.
+Cefotaxim 100mg/kg/ngày chia 3-4 lần tiêm mạch.
+Ceftriaxone: 75-100mg/kg/ngày chia 1-2 lần tiêm mạch. Tối đa 4g/ngày.
-Hội chẩn chuyên khoa tai mũi họng
-Chỉ định đặt nội khí quản: Tím tái, lơ mơ, kiệt sức, cơn ngừng thở, thất bại với điều trị nội khoa ( khí dung Adrenaline và Dexamethasone )
Với đặt nội khí quản chọn ống nội khí quản cỡ nhỏ hơn bình thường 0,5.
Thời gian hồi phục thường sau 24-48 giờ sẽ rút nội khí quản nên ưu tiên chọn đặt nội khí quản hay mở khí quản.
3. Chăm sóc:
Theo dõi tri giác, tiếng rít thanhn khí quản, nhịp thở, nhịp tim SaO2
4. Chế độ dinh dưỡng:
Tùy theo tình trạng của trẻ mà có chế độ dinh dưỡng phù hợp theo lứa tuổi.
V. Tài liệu tham khảo:
- Phác đồ điều trị Nhi khoa của BV Nhi đồng I –TP.HCM năm 2005.
THƯƠNG HÀN
I.Định nghĩa:
Thương hàn là bệnh nhiễm trùng huyết từ đường tiêu hóa, thường gây tổn thương đa cơ quan, nguyên nhân do Salmonella typhi.
II. Triệu chứng:
1. Lâm sàng:
-Sốt cao lien tục > 5 ngày.
-Rối loạn tiêu hóa.
-Sống trong vùng dịch tể hay có đi đến vùng có dịch tể trong vòng 3 tuần.
-Vẻ mặt nhiễm trùng nhiễm độc.
-Bụng chướng. Gan to, lách to.
-Dấu hiệu khác: thiếu máu, vàng da, phù, tràn dịch đa màng, dấu màng não.
-Dấu hiệu biến chứng nặng:
+Rối loạn tri giác.
+Trụy mạch.
+Rối loạn nhịp tim.
+Thủng ruột: Đau bụng, phản ứng thành bụng.
2.Cận lâm sàng cần làm:
- Cấy máu.
- Công thức máu.
- Wildal.
- Cấy phân, nước tiểu.
- Siêu âm bụng.
III. Tiêu chuẩn chẩn đoán:
1. Chẩn đoán xác định:
- Sốt.
- Thay đổi tính chất phân.
- Bụng chướng, gan to.
- Cấy máu hay cấy phân Samonella typhi (+).
2. Chẩn đoán có thể:
- Sốt ,thay đổi tính chất phân, bụng chướng, gan to + Widal TO hay Th> 1/80 hay 2 lần cách nhau 1 tuần tăng gấp 4 lần + Siâu âm gợi ý thương hàn (dầy vùng hồi tràng, hạch ổ bụng vùng hồi tràng, dịch ổ bụng, dấu hiệu tổn thương đường mật).
- Sốt, thay đổi tính chất phân, bụng chướng, gan to + Dịch tể nghi ngờ + siêu âm gợi ý, cấy máu (-), Widal < 1/80.
IV. Điều trị:
1. Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị đặc hiệu: Kháng sinh nhạy cảm với Samonella typhy, có tác dụng nội bào và có khả năng khuyếch tán đến nhiều cơ quan.
- Điều trị hổ trợ: dinh dưỡng, điều trị chỉnh nước, điện giải, phát hiện và điều trị biến chứng
2.Điều trị cụ thể:
a. Xử trí cấp cứu: Nếu có sốc chuyển khoa hồi sức cấp cứu.
b. Xử trí đặc hiệu kháng sinh:
- Cefotaxime 200mg/kg/ngày chia 4lần TM
Hay - Cetriaxone 80-100mg/kg/ngày chia 1-2 lần TM.
- Fluoro Quinolone dùng cho trẻ > 7 tuổi.
- Cipprofloxacine 20-30 mg/kg/ngày chia 2 lần uống
- Hoặc Ofloxacine 15- 20 mg/kg/ngày chia 2 lần uống.
c. Xử trí tiếp theo:
- Nếu lâm sàng ổn định sau 48 giờ ( sốt giảm, tiếp xúc tốt hơn, ăn được) tiếp tục kháng sinh đủ liều: Không biến chứng 7 ngày, có biến chứng 14 ngày.
- Nếu lâm sàng không ổn định sau 48 giờ (sốt không giảm, chưa ăn được, còn đừ):
+ Chuyển kháng sinh đường uống sang đường tĩnh mạch.
+ nếu đang dung Cefalosporin thế hệ 3 chuyển sang Fluro Quinolon đường tĩnh mạch.
d. Điều trị hổ trợ:
- Hạ sốt.
- Corticoid: Chỉ dung sau khi có sốc hay rối loạn tri giác sau khi đã loại trừ hạ đường huyết và rối loạn điện giải: Dexamethasone 3mg/kg liều đầu, lập lại 1mg/kg mỗi 6-8 giờ trong 3- 5 ngày. Chống chỉ định xuất huyết tiêu hóa.
- thủng ruột: Can thiệp ngoại khoa.
3.Chăm sóc:
- Theo dõi tình trạng chướng bụng, đau bụng, tình trạng phân để phát hiện biến chứng thủng ruột.
- theo dõi đáp ứng lâm sàng: sốt, ăn uống, tri giác.
4. Dinh dưỡng:
- Thức ăn giàu năng lượng, dễ tiêu, hạn chế chất xơ.
- chỉ nhịn ăn khi nghi ngờ thủng ruột hay xuất huyết tiêu hóa nặng.
V. Tài liệu tham khảo:
_Phát đồ điều trị Nhi Khoa của BV Nhi đồng I – TP.HCM năm 2005.
HỘI CHỨNG THẬN HƯ
I.Định nghĩa:
Hội chứng thận hư là một hội chứng do nhiều nguyên nhân, bao gồm: phù. Tiết đạm ≥ 50mg/kg/ngày, giảm đạm máu, tăng Lipid máu. Gần 90% hội chứng thận hư ở trẻ em là nguyên phát, chủ yếu do sang thương cầu thận tối thiểu
II. Triệu chứng lâm sàng:
1. Phù, tiểu ít.
2. Tràn dịch đa màng.
3. Cao huyết áp, suy tim.
4. Viêm phúc mạc nguyên phát, viêm phổi, viêm mô tế bào.
5. Cận lâm sàng cần làm:
- Đạm niệu 24giờ hay đạm niệu /Creatinin niệu.
- Đạm máu, Albumin máu.
- Cholesterol máu, Trigliceide máu.
- Ure, Creatinin, ion đồ máu.
III.Tiêu chuẩn chẩn đoán:
1. Phù toàn thân.
2. Đạm niệu ≥ 50mg/kg/ngày, hoặc đạm niệu/Creatini niệu (mg/mg) >2 hoặc đạm niệu/ Creatinin niệu 9mg/ mmol/l)>200.
3. Alubumin máu < 2,5g %.
4. Cholesterol máu > 200mg %.
IV. Điều trị:
A. Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị đặc hiệu dung thuốc ức chế miễn dịch.
- Diều trị triệu chứng.
- Điều trị biến chứng.
B. Điều trị cụ thể:
1. Điều trị ban đầu: 4 tuần đầu Prednisone 2mg/kg/ngày ( tối đa 60mg/ngày)
2. Điều trị tiếp theo:
2.1 Nếu có đáp ứng : Hết phù, đạm niệu âm tính liên tiếp trong 3 ngày.
- 8 tuần kế: Prednisone 2mg/kg/ cách ngày.
- 6 tuần kế tiếp: Prednisone dùng cách ngày giảm liều dần, mỗi tuần giảm 1/6 liều cho đến khi ngưng thuốc.
2.2 Nếu trẻ tái phát trong quá trình giảm liều:
- Đối với trẻ tái phát không thường xuyên;
Prednisone 2mg/kg/ngày, cho đến khi đạm niệu âm tính trong 3 ngày liên tiếp.
Sau đó, Prednisone 2mg/kg/cách ngày trong 8 tuần. Sau đó giảm liều Prednisone và duy trì 0,1 mg/kg/cách ngày trong 6- 12 tháng.
Nếu liều Prednisone duy trì cao > 1mg/kg/cách ngày hay 0,5 mg/kg/cách ngày kèm theo biến chứng do dung corticoide kéo dài như Cusshing nặng, cao huyết áp, tiểu đường, xuất huyết tiêu hóa sẽ dung phối hợp thêm Cyclophosphamide 2,5 mg/kg/ngày trong 8 – 12 tuần với prednisone liều thấp. (chuyển tuyến trên)
2.3 Nếu sau 4 tuần vẫn chưa đáp ứng prednisone: (chuyển tuyến trên )
3. Điều trị triệu chứng:
- Phù: Hạn chế muối và nước trong giai đoạn phù.
- Lợi tiểu: hạn chế dung lợi tiểu trong hội chứng thận hư. Chỉ dùng trong trường
hợp phù nặng, báng bụng to hay tràn dịch màng phổi nhiều gây khó thở, phù phổi, nứt da do phù hay phù đi kèm với nhiễm trùng nặng. Thuốc lợi tiểu dùng trong hội chứng thận hư: Chlorothiazide, Spironolactone, Furosemide.
- Truyền Albumine: ( chuyển tuyến trên ) Khi albumine máu giảm thấp kèm phù nhiều đe dọa phù phổi không đáp ứng với corticoid.
- Biện pháp hổ trợ khác:
+ Cho thêm vitamin D và canxi
+ Trẻ có thể sinh hoạt bình thường.
4. Điều trị biến chứng :
4.1 Nhiễm trùng:
Thường gặp viêm phúc mạc nguyên phát, viêm mô tế bào, viêm phổi, nhiễm trùng niệu, nhiễm trùng huyết. Có chỉ định dung kháng sinh phổ rộng sớm. Trước khi dung kháng sinh phải cấy máu, cấy dịch màng bụng, và các dịch cơ thể khác. Nếu có viêm phúc mạc nguyên phát, tác nhân gây bệnh thường là do phế cầu và Gram âm kháng sinh chọn ban đầu là Cefotaxim và Gentamycne.
4.2 Tăng đông:
Chú ý phòng ngừa các yếu tố thuận lợi cho tăng đông: Tình trạng giảm thể tích, dùng lơị tiểu, cẩn thận khi lấy máu tĩnh mạch ( Trách lấy máu tĩnh mạch đùi ), tình trạng bất động. Khi có huyết khối điều trị thuốc kháng đông. (chuyển tuyến trên )
- Chỉ định:
+ < 1 tuổi và >11 tuổi.
+ Không đáp ứng với corticoid sau 4 tuần.
+ Bệnh toàn thể có biểu hiện hội chứng thận hư.
+ Hội chứng thận hư không thuần túy.
B.Chăm sóc:
1. Theo dõi sinh hiệu, cân nặng, nước tiểu 24 giờ
2. Hẹn tái khám mỗi 2 – 4 tuần.
3. Theo dõi: Đạm niệu 24 giờ, hoặc tỷ lệ đạm / Creatinee niệu, tác dụng phụ của thuốc.
4.
C. Chế độ dinh dưỡng:
1. Ăn lạt.
2. Nghỉ ngơi khi phù nhiều.
3. Hạn chế thức ăn giàu kali.
V. Tài liệu tham khảo:
- Phác đồ điều trị Nhi khoa của BV Nhi đồng I –TP.HCM năm 2005.
ÁP XE GAN DO AMIP
I .Khái niệm:
Ap xe gan do amip là sự tích tụ mủ trong gan thành một hoặc nhiều ổ mủ rải rác.
II.Triệu chứng lâm sàng:
1. Cơ năng:
- Sốt.
- Họ hoặc nấc cục.
- Đau bụng: có thể khu trú ở hạ sườn (P) hoặc không, đau tăng lên khi: ho, đi lại, hít vào sâu,nằm nghiêng phải.
- Sụt cân.
2. Thực thể;
-Gan to, mềm,mặt láng, rung gan (+), ấn kẽ sườn (+)
-Phế âm giảm ở đáy phổi(p).
-vàng da(< 10%)
3. Cận lâm sàng:
- Máu:
+ Bạch cầu thường tăng cao.
+ Tốc độ lắng máu tăng.
- Chức năng gan: Phophatase kiềm tăng, Transaminase, Bilirubin có thể tăng.
- Huyết thanh chẩn đoán Amíp (+) trong 95% trường hợp.
- Phân: Thường không có Amíp trong phân.
- Xquang:
+ Bóng cơ hoành ( P ) bị năng cao.
+ Có thể tràng dịch màng phổi phải.
- Siêu âm: Có thể phát hiện được ổ áp xe > 2 cm. Là phương tiện giúp chẩn đoán và theo dõi diễn tiến của Áp xe gan rất tốt, Xác định vị trú ổ mủ và hướng dẫn chọc dò.
III. Tiêu chuẩn chẩn đoán:
1. Lâm sàng:
- Rung gan (+), ấn kẽ sườn (+)
2. Cận lâm sàng:
- Siêu âm
- Chọc dò ra mủ màu nâu, hoặc màu vàng, xanh ( bị bội nhiễm)
3. Tiền sử:
Áp xe gan do amip thường xảy ra trên bệnh nhân có viêm đại tràng mãn do Amip.
IV. Điều trị:
1. Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị đặc hiệu: thuốc diệt Amip.
- Theo dõi, phát hiện, điều trị kịp thời các biến chứng
2. Điều trị cụ thể:
2.1 Điều trị nội khoa:
a. Điều trị đặc hiệu:
- Metronidazole 30-50 mg/kg/ngày chia 3 lần uống (hoặc truyền tĩnh mạch) 5-10 ngày (không quá 500-750 mg/liều )
b. Điều trị các ctriệu chứng.
2.2 Điều trị ngoại lhoa:
Dẫn lưu ổ áp xe khi:
- Kích thước ổ Áp xe > 5cm
- Áp xe thùy trái gan có nguy cơ vỡ vào màng tim
- Không đáp ứng sau 5- 7 ngày điều trị nội khoa.
3. Chăm sóc:
- Nghỉ ngơi tại giường.
4. Chế độ dinh dưỡng:
- Cho ăn thức ăn mềm dễ tiêu, giàu dinh dưỡng: cháo súp.
- Cho ăn nhiều lần. Duy trì bú mẹ.
- Kiêng mỡ.
V. Tài liệu tham khảo:
- Nhi khoa tập II – Trường ĐHYD – TP.HCM – năm 2004.
- Phát đồ điều trị Nhi khoa của Bệnh Viện Nhi Đồng I- TP. HCM năm 2005
ÁP XE GAN DO VI TRÙNG
I. Khái niệm:
Áp xe gan do vi trùng thường là sự tích tụ mjủ trong gan thành nhiều ổ mủ rải rác và thường là biến chứng của nhiễm trùng đường mật hoặc nhiễm trùng huyết.
II. Triệu chứng lâm sàng:
1. Cơ năng :
- Sốt cao, môi khô, lưỡi bẩn trắng.
- Mệt mỏi,chán ăn
- Ho hoặc nấc cục
- Đau bụng ( Có thể khu trú ở hạ sườn phải hoặc không )
- Sụt cân
2. Thực thể:
- Gan to, mềm, mặt láng, rung gan (+), ấn kẻ sườn (+)
- Phế âm giảm ở đáy phổi
- Vàng da ( < 25% )
3. Cận lâm sàng:
- Máu:
+ Bạch cầu thường tăng cao.
+Tốc độ lắng máu tăng.
- Chức năng gan : PhoPhattase Kiềm tăng, Transaminase, Bilirubin có thể tăng.
- X quang:
+ Bóng cơ hoành phải bị năng cao.
+ Có thể có tràn dịch màng phổi phải.
-Siêu âm:
Có thể phát hiện được ổ áp xe >2 cm. là phương tiện giúp chẩn đoán và theo dõi diễn tiến của áp xe gan rất tốt, xác định vị trí ổ mủ và hướng dẫn chọc dò.
III. Tiêu chuẩn chẩn đoán:
1. Lâm sàng :
- Rung gan (+), ấn kẽ sườn (+)
2. Cận lâm sàng:
- Siêu âm bụng
- Dịch chọc dò ra mủ màu vàng, xanh
IV. Điều trị:
1. Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị đặc hiệu: Kháng sinh thích hợp, dẫn lưu.
- Theo dõi, phát hiện, điều trị kịp thời các biến chứng.
2. Điều trị cụ thể:
2.1 Điều trị nội khoa:
a. Điều trị đặc hiệu:
- Ampicillin + gentamicin + Metronidazole.
+ Ampicillin (100 – 200 mg/kg/ngày)
+ Gentamicin ( 3-5 mg/kg/ngày )
+ Metronidazole (30 mg/kg/ngày )
Hoặc:
- Metronidazole + Cefotaxim (100-200 mg/kg/ngày )
Hoặc:
+ Ciprofloxacine (20-30 mg/kg/ngày) + Metronidazole.
Thời gian điều trị kháng sinh có thể kéo dài đến 12 tuần trong trường hợp áp xe ổ
b. Điều trị triệu chứng
2.2 Điều trị ngoại khoa:
Chọc hút, dẫn lưu ổ áp xe khi ổ ap xe > 5cm.
3. Chăm sóc:
- Nghĩ ngơi tại giừơng.
4. Chế độ dinh dưỡng:
- Cho ăn thức ăn mềm đễ tiêu, giàu dinh dưỡng.
- Kiêng mỡ.
V. Tài liệu tham khảo:
- Nhi khoa tập II – trường Đại Học Y Dược -TP.HCM- Nhà xuất bản Y học năm 2004
- Phát đồ điều trị Nhi khoa của Bệnh Viện Nhi Đồng I- TP. HCM năm 2005
LỴ TRỰC TRÙNG
I. Định nghĩa:
- Lỵ là tất cả các trường hợp tiêu chảy phân có máu. Nguyên nhân đa phần là do Shigella ngoài ra có thể do vi trùng khác hoặc ký sinh trùng.
- Lỵ Shigella thường ở lứa tuổi 6tháng – 3 tuổi ít khi ở trẻ dưới 6tháng. Có thể bệnh nhẹ tự hết cho đến dạng rất nặng với nhiễm độc nặng, co giật, tăng thân nhiệt, phù não va 2tử vong nhanh chóng mà không có nhiễm trùng huyết hay mất nước đáng kể
- Shigella gây triệu chứng nhiễm độc toàn thân nặng nhưng ít khi có nhiễm trùng huyết. Biến chứng nhiễm trùng huyết và đông máu nội mạc lan tỏa thường chỉ gặp ở nhỏ, trẻ suy dinh dưỡng, tỉ lệ tử vong cao.
II. Triệu chứng lâm sàng:
1. Cơ năng:
- Sốt
- Đau bụng, mót rặn
- Tiêu đàm lẩn máu
- Co giật
2. Thực thể:
- Khám dấu hiệu mất nước
- Thần kinh: Co gật, mê sảng, cổ cứng, hôn mê
- Triệu chứng nhiễm trùng nhiễm độc
- Rối loạn điện giải: Li bì, co giật, giảm trương lực cơ, chướng bụng
- Toan chuyển hóa: Thở nhanh sâu
- Hạ đường huyết
- Sa trực tràng
-Chướng bụng
- Suy thận
- Suy dinh dưỡng
3. Cận lâm sàng:
- Công thức máu.
- Soi phân
- Ion đồ
- Đường huyết
- X quang Bụng, Siêu âm bụng
- Chức năng thận
III. Tiêu chuẩn chẩn đoán:
1. Lâm sàng: Hội chứng lỵ
2. cận lâm sàng: cấy phân Shigella (+)
3.
IV. Điều trị :
1. Nguyên tắc điều trị :
- Kháng sinh
- Điều trị biến chứng
- Dinh dưỡng
2. Điều trị cụ thể:
Dùng kháng sinh:
Không biến chứng:
- Cotrimoxazol 480 mg: 48mg/kg/ngày. Chia 2 lần x 5 ngày. Sau 02 ngày nếu không đáp ứng đổi sang:
- Acid nalidixic 55mg/kg/lần/ngày x 5 ngày
Có biến chứng:
- Dưới 2 tháng tuồi: Ceftriaxone 50- 100 mg/ kg TM 1 lần/ ngày x 5ngày
- Từ 2 tháng – 5 tuổi: Bắt đầu bằng Ciprofloxacin uống với liều như trên.
Theo dõi 2 ngày nếu không đáp ứng đổi sang:
- Dùng theo kháng sinh đồ (nếu có)
Theo dõi các đáu hiệu sau:
- Hết sốt
- Bớt máu trong phân
- Bớt số lần đi tiêu
- Thèm ăn
-Hoạt động trở lại bình thường
3. Điều trị biến chứng:
- Hạ đường huyết
- Co giật
- Sa trực tràng
- Rối loạn điện giải: Natri, Kali
- Mất nước: Theo phác đồ điều trị tiêu chảy.
4. Dinh dưỡng:
Khuyến khích trẻ ăn, cho ăn làm nhiều bữa, ăn các thức ăn mà trẻ thích.
V. Tài liệu tham khảo:
- Phác đồ điều trị Nhi Khoa bệnh Viện Nhi Đồng I TP.Hồ Chí Minh năm 2006
-Nhi khoa tập II – trường Đại Học Y Dược- TP. Hồ Chí Minh – Nhà xuất bản Y học năm 2004.
NHIỄM TRÙNG RỐN
I. Định nghĩa:
Nhiễm trùng rốn là nhiễm trùng cuống rốn sau khi sanh, có thể khu trú hoặc lan rộng, không còn ranh giới bình thường giữa da và niêm mạc rốn chỗ thắt hẹp và và vùng xung huyết sẽ lan rộng ra thành bụng kèm phù nề, rỉ dịch hôi,đôi khi có mủ
II Triệu chứng lâm sàng:
1. Cơ năng:
- Sốt
- Lừ đừ
- Bỏ bú
2. Thực thể:
- Rốn ướt hôi, rỉ dịch mủ, rốn tấy đỏ
- Viêm tấy mô mềm, viêm mavh5 bạch huyết da thành bụng chung quanh rốn
- Viêm tấy cân cơ lan rộng
3. Cận lâm sàng:
- Công thức máu
- Cấy dịch máu tìm vi trùng và làm kháng sinh đồ.
III. Tiêu chuẩn chẩn đoán:
- Chẩn đoán xác định: Rốn có mủ, quầng đỏ nề quanh rốn + cấy dịch rốn (+)
- Chẩn đoán có thể: Rốn có mủ, quầng đỏ nề quanh rốn
IV. Điều trị:
1. Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị nhiễm trùng
- Săn sóc rốn: Giúp rốn khô và mau rụng.
2. Điều trị cụ thể:
- Chân rốn có mủ: Cephalosprorin thế hệ 2 uống 5 -7 ngày.
Cefaclor 20- 40 mg/kg/ngày
Cefuroxime 20- 30 mg/kg/ngày
- Rốn mủ và nề đỏ cứng quanh rốn:
Ampicillin ( 100 -300 mg/kg/ngày) Tm + gentamicin (3-5mg/kg/ngày)TB
3. Chăm sóc:
Chăm sóc rốn mỗi ngày nhằm làm tình trạng nhiễm trùng, rốn mau khô và rụng
4. Chế độ dinh dưỡng:
Tiếp tục cho bú mẹ ít nhất 8 lần trong ngày
V. Tài liệu tham khảo:
- Phác đồ điều trị Nhi Khoa bệnh Viện Nhi Đồng I TP.Hồ Chí Minh năm 2006
-Nhi khoa tập II – trường Đại Học Y Dược- TP. Hồ Chí Minh – Nhà xuất bản Y học năm 2004.
VIÊM CẦU THẬN CẤP
I. Định nghĩa:
Viêm cầu thận cấp là một hội chứng bao gồm: khởi phát cấp tính của tiểu máu, tiểu ít, phù, cao huyết áp và giảm chức năng thận. Nguyên nhân thường do hậu nhiễm lien cầu trùng nhóm A.
II.Triệu chứng lâm sàng:
1. Cơ năng:
- Phù.
- Tiểu ít, tiểu đỏ
- Mệt, khó thở, nhức đầu, nôn ói, co giật.
- Nhiễm trùng da, sốt, đau họng.
2. Thực thề:
- Phù: Xảy ra đột ngột vào buởi sang, phù nhẹ mi mắt sau đó lan ra toàn thân, phù mềm, ấn lõm.
- Tiểu đỏ đại thể: tiểu màu đỏ hay màu trà đậm và tiểu ít.
- Tim mạch: suy tim, cao huyếtb áp, Phùphổi cấp.
- Thần kinh: nhức đầu, nôn ói, co giật, lơ mơ, hôn mê.
- Thận to, gan to,bụng báng.
- Nhiễm trùng da, viêm họng.
3. Cận lâm sàng:
- CTM, Ion đồ, Urê, Creatinin.
- ASO máu.
- tổng phân tích nước tiểu.
III. Tiêu chuẩn chẩn đoán:
1. Lâm sàng:
Phù, tiểu ít, tiểu máu, cao huyết áp khơpỉ phát cấp tính.
2. Cận lâm sàng:
Tiểu hồng cầu, tiểu đạm, ASO tăng.
IV. Điều trị:
1. Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị nhiễm trùng do Streptococcus.
- Điều trị triệu chứng.
- Điều trị biến chứng.
2. Điều trị cụ thể:
2.1. Điều trị nhiễm trùng do Streptococcus:
- Penicillin V 100.000 đv/kg/ngày trong vòng 10 ngày.
- Erythromycin 30-50 mg/kg/ngày trong vòng 10 ngày.
2.2. Điều trị biến chứng:
a. Cao huyết áp:
- Nặng :
+ Labetalol 0,5 -2mg/kg/giờ TM
+ Furosemide 2mg/kg TM.
- Vừa:
+ Furosemide 1-3 mg/kg/ngày chia 1-2 lần.
+ Nifedipine 0,25 – 0,5 mg/kg/liều x 4lần.
b. Suy tim:
+ Furosemide 1- 2mg/kg TMC.
+ Digoxin liều tùy theo lứa tuổi:
c. Sơ sinh thiếu tháng:10- 20μg/kg/24 giờ.
d. Sơ sinh đủ tháng: 30μg/kg/24 giờ.
e. Sơ sinh 1- 12 tháng :35μg/kg/24 giờ.
f. Sơ sinh > 12 tháng :20- 40μg/kg/24 giờ
g. Trẻ >10 tuổi :0,5 μg/ngày.
Cách cho:
+ ½ liều TMC
+¼ liều TMC giờ 8.
+¼ liều TMC giờ 16.
+ Dopamin 3 -5 μg/kg/phút.
h. Phù phổi cấp:
+ Furosemide 1-2 mg/kg/lần TMC lập lại sau 1 giờ.
+ Risordan 0,5 mg/kg/lần NDL lập lại sau 15- 30 phút.
+ Morphin sulfate 0,1-0,2 mg/kg/lần TMC
+ Digoxin liều như trên.
k. Suy thận cấp:
+ Lactat Ringer 20ml/kg/giờ.
+ Furosemide 2mg/ kg TMC nếu vẫn không tiểu được thì
+ Furosemide 4- 10mg/kg qua bơm tiêm tự động < 4mg/ phút.
+ Test Mannitol 0,5 -1 g/kg TMC trong 30 phút.
+ Dopamin liều như trên.
3. Điều trị triệu chứng :
- Nghỉ ngơi, hạn chế vận động khi có biến chứng.
- Ăn lạt cho đến khi hết phù.
- Lợi tiểu nếu có phù.
4. Chỉ định sinh thiết thận:
- Tiểu đạm trên 6 tháng.
- Suy thận.
- Tiểu máu tái phát.
5. Theo dõi và tái khám:
- TD : M, HA, cân nặng, nước tiểu, xuất nhập ít nhất ngày 1 lần
- Thử nước tiểu, chức năng thận mỗi 3- 5 ngày
- Tái khám sau xuất viện 1, 2, 4, 6, 12 tháng
V. Tài liệu tham khảo:
- Phác đồ điều trị Nhi Khoa bệnh Viện Nhi Đồng I TP.Hồ Chí Minh năm 2006
-Nhi khoa tập II – trường Đại Học Y Dược- TP. Hồ Chí Minh – Nhà xuất bản Y học năm 2004.
XUÂT HUYẾT NÃO –MÀNG NÃO MUỘN
I. Định nghĩa :
Xuất huyết não màng não mụôn là xuất huyết xảy ra từ 2 tuần đến 2 tháng sau sinh, xuất huyết xảy ra trong chất não, não thùy hay trong một hoặc nhiều màng não: màng nhện, màng cứng, ngoài màng cứng.
II. Triệu chứng lâm sàng:
1. Cơ năng:
- Bú kém hoặc bỏ bú
- Khóc thét
- Co giật
2. Thực thể:
- Thiếu máu cấp: da xanh, niêm nhợt, thiểu niệu trong vòng 24- 48 giờ.
- Tăng áp lực nội sọ dẫn đến:
+ Hô hấp:
Rối loạn nhịp thở
Cơn ngừng thở trên 20 giây
Xanh tím
Tim mạch:
Rối loạn nhịp tim
HA hạ, kẹp
+ Thần kinh:
Ngủ lịm
Giảm hoặc tăng trương lực cơ
Co gồng
Sụp mi mắt
Thóp phồng căng
Rối loạn điều hòa thân nhiệt
Hôn mê
Tư thế mất não
Đồng tử không còn phản xạ
Liệt mềm tứ chi
3.Cận lâm sàng:
- Hct giảm
- Đường huyết giảm
- Bilirubin gián tiếp tăng
- Chọc dò tủy sống
III. Tiêu chuẩn chẩn đoán:
1. Lâm sàng:
- Tuổi 1- 2 tháng, khỏe mạnh
- THiếu máu cấp + Tăng áp lực nội sọ
2. Cận lâm sàng cần làm: Chọc dò dịch não tủy ra máu không đông.
3. Tiền căn: Bú mẹ đơn thuần và không chích vitamin K1 lúc sanh
IV. Điều trị:
1. Nguyên tắc điều trị:
- Điều trị đặc hiệu Vitamin K1
- Nâng đỡ tổng trạng
- Làm chỗ chảy máu không lan rộng và thành lập sang thương mới
2. Điều trị cụ thể:
2.1. Điều trị đặc hiệu: Vitamin K1: 5mg tiêm bắp 1 liều duy nhất.
2.2. Điều trị triệu chứng:
- Truyền máu cùng nhóm: 10-20 ml/kg trong 2-4 giờ
- Chống co giật: Dazepam; 0,3-0,5 mg/kg/lần tiêm mạchchậm.
- Vitamin E: 50đv/ ngày đến khi xuất viện ( Ít nhất 7 ngày)
3. Chăm sóc –Chế độ dinh dưỡng- Theo dõi:
- Nằm nghỉ tuyệt đối
- Nằm đầu cao 300
- Tránh thăm khám khi không cần thiết.
- Cho ăn qua sonde: sữa mẹ, sữa bột
- Đo vòng đầu mỗi ngày
- Sự phát triển tâm thần vận động
4. Tiêu chuẩn ra viện:
Lâm sàng ổn định sau 3 ngày
5.Tái khám:
Mỗi 3 tháng trong 2 năm để phát hiện di chứng như: teo não, Não úng thủy, bại não, chậm phát triển tâm thần vận động.
V. Tài liệu tham khảo:
- Phác đồ điều trị Nhi Khoa bệnh Viện Nhi Đồng I TP.Hồ Chí Minh năm 2006
-Nhi khoa tập II – trường Đại Học Y Dược- TP. Hồ Chí Minh – Nhà xuất bản Y học năm 2004