BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỊNH BIÊN
| NGƯỜI BIÊN SỌAN Bs. Võ Văn Đưng |
NGƯỜI XEM XÉT VÀ PHÊ DUYỆT Bs. Dương Hoàng Dũng |
| MỤC | NỘI DUNG | TRANG |
| Chương 1 | 5 | |
| 1 | LỊCH SỬ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA BỆNH VIỆN HUYỆN TỊNH BIÊN | 5 |
| 1.1 | Lịch sử | 5 |
| 1.2 | Một số định nghĩa | 6 |
| chương 2 | 7 | |
| 2 | PHẠM VI ÁP DỤNG | 7 |
| Chương 3 | 9 | |
| 3 | CÁC LOẠI TRỪ | 9 |
| Chương 4 | 10 | |
| 4 | HỆ THỐNG QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG | 10 |
| 4.1 | Yêu cầu chung | 10 |
| 4.1.1 | Nhận biết các quá trình cần thiết trong hệ thống quản lý chất lượng | 10 |
| 4.1.2 | các nguồn lựcvà thông tin | 10 |
| 4.1.3 | đo lường, giám sát và phân tích | 11 |
| 4.1.4 | Phù hợp và cải tiến liên tục | 11 |
| 4.1.5 | các quá trìnhcó nguồn gốc từ bên ngoài | 11 |
| 4.2 | Các yêu cầu về hệ thống tài liệu | 11 |
| 4.2.1 | khái quát | 11 |
| 4.2.2 | số tay chất lượng | 12 |
| 4.2.3 | Kiểm soát tài liệu | 12 |
| Chương 5 | 14 | |
| 5 | TRACH NHIỆM LÃNH ĐẠO | 14 |
| 5.1 | Cam kết của lãnh đạo | 14 |
| 5.2 | Định hướng khách hàng và cộng động | 14 |
| 5.3 | Chính sách chất lượng | 15 |
| 5.4 | Hoạch định | 15 |
| 5.4.1 | Mục tiêu chất lượng | 15 |
| 5.4.2 | Hoạch định hệ thống quản lý chất lượng | 16 |
| 5.5 | Trách nhiệm quyền hạn và trao đổi thông tin | 16 |
| 5.5.1 | Sơ đồ tổ chức bệnh viện | 16 |
| 5.5.2 | Trách nhiệm và quyền hạn | 16 |
| 5.5.3 | Đại diện lãnh đạo | 17 |
| 5.5.4 | Trao đổi thông tin nội bộ | 18 |
| 5.6 | Xem xét của lãnh đạo | |
| 5.6.1 | Khái quát | |
| 5.6.2 | Thông tin và xem xét | |
| 5.6.3 | đầu ra và cuộc xem xét lãnh đạo | |
| Chương 6 | ||
| 6 | QUẢN LÝ NGUỒN LỰC | |
| 6.1 | Cung cấp nguồn lực | |
| 6.2 | Nguồn nhân lực | |
| 6.2.1 | khái quát | |
| 6.2.2 | năng lực , nhận thức và đào tạo | |
| 6.3 | Cơ sở hạ tầng | |
| 6.4 | Môi trường làm việc | |
| chương 7 | ||
| 7 | THỰC HIỆN SẢN PHẨM | |
| 7.1 | Hoạch định và tạo dịch vụ/ sản phẩm | |
| 7.2 | Các quá trình liên quan đến người bệnh/ khách hàng | |
| 7.2.1 | Xác định các yêu cầu liên quan đến dịch vụ/ sản phẩm | |
| 7.2.2 | Xem xét các yêu cầu của người bệnh/ khách hàng | |
| 7.2.3 | Trao đổi thông tin khách hàng | |
| 7.3 | Thiết kế và phát triễn | |
| 7.3.1 | Hoạch định thiết kế và phát triển | |
| 7.3.2 | Đầu vào của thiết kế và phát triển | |
| 7.3.3 | đầu ra của thiết kế và phát triển | |
| 7.3.4 | Xem xét thiết kế và phát triển | |
| 7.3.5 | kiểm nhận thiết kế và phát triển | |
| 7.3.6 | Phê chuẩn thiết kế và phát triển | |
| 7.3.7 | Kiểm soát các thay đổi thiết kế và phát triển | |
| 7.4 | Mua hàng | |
| 7.4.1 | Quá trình mua hàng | |
| 7.4.2 | Thông tin mua hàng | |
| 7.4.3 | Kiểm nhận dịch vụ/ sản phẩn mua vào | |
| 7.5 | Sản xuất và giao nhận dịch vụ | |
| 7.5.1 | Kiểm soát thực hiện và chuyển giao dịch vụ | |
| 7.5.2 | Phê chuẩn các quá trinh cung cấp dịch vụ | |
| 7.5.3 | Nhận dạng và truy nguyên | |
| 7.5.4 | Tài sản của khách hàng | |
| 7.5.5 | Xử lý, đóng gói, tồn trữ, bảo quản- Quan tam6 đến khách hàng, các dịch vụ/ sản phẩm Y tế và các nguồnn cung cấp | |
| 7.6 | Kiểm soát phương tiện theo dõi và đo lường | |
| Chương 8 | ||
| 8 | ĐO LƯỜNG PHÂN TÍCH VÀ CẢI TIẾN | |
| 8.1 | Khái quát | |
| 8.1.1 | Các hoạt động đo lườngvà giám sát | |
| 8.1.2 | Tính hiệu lực của quản lý chất lượng | |
| 8.1.3 | Kỹ thuật thống kế | |
| 8.2 | Giám sát và đo lường | |
| 8.2.1 | đánh giá sự thoả mãn của người bệnh/khách hàng | |
| 8.2.2 | Đánh giá chất lượng nội bộ | |
| 8.2.3 | Giám sát và đo lườngquá trình hệ thống quản lý chất lượng | |
| 8.2.4 | giám sát và đo lường dich vụ | |
| 8.3 | Kiểm soát dịch vụ/ sản phẩm không phù hợp | |
| 8.3.1 | xác định và lập hồ sơ | |
| 8.3.2 | xem xét và xử lý dịch vụ/ sản phẩm không phù hợp | |
| 8.3.3 | các sản phẩm không phù hợp khi giao hàng hoặc sau khi sử dụng | |
| 8.4 | Phân tích dữ liệu | |
| 8.4.1 | Khái quát | |
| 8.4.2 | Phạm vi | |
| 8.5 | Cải tiến | |
| 8.5.1 | Cải tiến liên tục | |
| 8.5.2 | Hành động khắc phục | |
| 8.5.3 | Hành động hpòng ngừa |
Chương 1.
1. LỊCH SỬ HÌNH THÀNH VÀ PHÁT TRIỂN CỦA BỆNH VIỆN ĐA KHOA HUYỆN TỊNH BIÊN
1.1. Lịch sử
Năm 1986 thực hiện chủ trương của Tỉnh Uỷ và UBND tỉnh An Giang Trung tâm hành chính huyện Tịnh Biên chuyển tử Thị trấn Chi Lăng về thị trấn Nhà Bàng, lúc này Bệnh viện huyện với cơ sở vật chất chật hẹp và xuống cấp còn đặt tại Chi Lăng. Trong thời gian này UBND huyện Tịnh Biên đã có ý tưởng sẽ xây dựng mới Bệnh viện huyện khang trang tại Thị trấn Nhà Bàng nhưng nguồn lực còn hạn chế nên chưa thực hiện được.
Nhân mùa lũ năm 1987 Hội chữ thập đò Thuỵ Sỹ đến An Giang cứu trợ Nhân dân vùng lũ, qua khảo sát thực tế Hội chữ thập đỏ Thuỵ sỹ bằng lòng cho huyện xây dựng 01 Phòng khám đa khoa tại Thị trấn Nhà Bàng. Sau khi ký kết bản ghi nhớ giữa đại diện lãnh đạo Hội chữ thập đỏ Thuỵ Sỹ, Hội chữ thập đỏ Việt Nam, Hội chữ thập đỏ tỉnh An Giang, Sở Y tế An Giang và UBND huyện Tịnh Biên. Tháng 11 năm 1988 khởi công xây dựng đến tháng 12 năm 1989 đã cơ bản hoàn thành.
Tháng 02 năm 1990 UBND huyện Tịnh Biên ra quyết định thành lập Trung tâm Y tế huyện trên cơ sở Phòng khám đa khoa huyện và ra quyết định bổ nhiệm Ban Giám đốc. Cùng thời gian Ban Giám đốc Trung tâm Y tế huyện có nhiệm vụ tiếp nhận thiết bị, thuốc của Hội chữ thập đò Thuỵ Sỹ đồng thời mua sắm các thiết bị văn phòng, chuẩn bị nhân lực đưa vào hoạt động. Ngày 26 tháng 6 năm 1990 Trung tâm Y tế huyện Tịnh Biên, tiền thân của Bệnh viện đa khoa huyện Tịnh Biên ngày nay chính thức đi vào hoạt động. Bệnh viện có quy mô 60 giường với 60 Cán bộ viên chức. Hệ thống tổ chức Trung tâm Y tế huyện được phân bố có 02 phòng chức năng, 04 khoa lâm sàng gồm: Khoa Hồi sức cấp cứu, Khoa khám bệnh- cận lâm sàng, khoa ngoại- sản và khoa Nội- Nhi- Nhiễm, phòng Tổ chức hành chánh, phòng kế hoạch nghiệp vụ.
Qua 24 năm hình thành và hoạt động Bệnh viện đã từng bước đi lên phát triễn ngày càng ổn định bền vững hoàn thành chỉ tiêu ngành, nâng cao chất lượng phục vụ, hiện tại Bệnh viện được xếp hạng là Bệnh viện hạng III có 140 giường, 187 biên chế, trong đó có 59 cán bộ đại học, sau đại học, 108 cán bộ trung cấp, 02 sơ cấp. Công tác đào tạo nguồn lực Bệnh viện luôn chú trọng hiện đang tào tạo bác sỹ, chuyên khoa sau đại học, dược sỹ, Cử nhân Điều dưỡng, Kỹ thuật viên y, tin học, Tài chính kế toán.
Về cơ sở vật chất: Bệnh viện là Bệnh viện đa khoa với 10 khoa lâm sàng, cận lâm sàng bao gồm: Khám bệnh, Hồi sức cấp cứu, Ngoại tổng quát, Phụ sản, Lao truyền nhiểm, Nội- đông y, Nhi, Xét nghiệm- Chẩn đoán hình ảnh, Chống nhiễm khuẩn, Dược; 04 phòng chức năng: Phòng Kế hoạch tổng hợp- Vật tư thiết bị y tế, Phòng Điều dưỡng, Phòng Hành chính quản trị -Tổ chức cán bộ, Tài chính kế toán, 02 Phòng khám đa khoa khu vực Tịnh Biên, Chi Lăng.
Bệnh viện có diện tích xây dựng là 3.276m2 trên mặt bằng 19.025m2, trong đó công trình chiếm 2.380m2 với diện tích khu vực điều trị là 3.186m2 bình quân trên 10m2 cho mỗi giường bệnh. Ngoài ra còn các hạng mục công trình phụ như nhà đại thể, nhà vệ sinh người bệnh, thân nhân người bệnh, nhà xe nhàcông vụ , nhà xe viên chức, nhà phát điện dự phòng, bể chức nước dung tích 30m3, kho trữ Oxy chiếm 895m2. Vườn hoa cây cảnh 15.749m2 chiếm tỷ lệ 17,0%.
Về trang thiết bị và dụng cụ y tế: Ngoài các trang thiết bị cơ bản, Bệnh viện còn trang bị máy truyền dịch, bơm tiêm tự động, máy giúp thở, Monitoring, X-quang cố định và di động, ghế nha, máy siêu âm, máy xét nghiện sinh hoá máu, nước tiểu, huyết học, Hematorit, máy phun khí dung, máy đo điện tim. Ngoài ra Bệnh viện trang bị cho Phòng khám đa khoa khu vực các ghế nha, máy siêu âm, máy xét nghiện sinh hoá máu, Hematorit, máy phun khí dung, máy đo điện tim, X-quang.Về Ngoại sản Bệnh viện có 2 phòng mỗ, 02 phòng sanh với đầy đủ trang thiết bị máy gây mê, giúp thở, Monitoring, Dopler tim thai, máy nội soi cổ tử cung, máy đốt nhiệt. Các chuyên khoa lẻ như Mắt, Tai Mũi Họng, Răng hàm mặt, cũng được trang bị khá đầy đủ cho công tác chẩn đoán và điều trị.
Về quản lý: Bệnh viện sử dụng phần mềm Medisoft quản lý người bệnh và hồ sơ bệnh án, phần mềm Mimosa quản lý tài chính kế toán, phần mềm dược quản lý thuốc, hoá chất, vật tư y tế, thu viện phí nhằm minh bạch và làm gọn nhẹ bộ máy hành chánh.
Từ 2007-2015: sẽ cũng cố và phát triễn thêm kỹ thuật lâm sàng các chuyên khoa Tai mũi họng, Răng hàm mặt và Mắt, chấn thương chỉnh hình. Nếu có Bác sỹ Y học dân tộc sẽ tách khoa Nội - Đông y- Phục hồi chức năng thành 02 Khoa Nội và Khoa Y học cổ truyền. Tách khoa xét nghiệm - chẩn đoán hình ảnh thành 02 khoa xét nghiệm và khoa Chẩn đoán hình ảnh, phát triễn phòng tư vấn dinh dưỡng thành Khoa dinh dưỡng . Đến năm 2015, Bệnh viện sẽ tăng lên 150 giường với tổng số cán bộ viên chức lên đến 240 người, trong đó có 50 cán bộ có trình độ sau đại học và đại học.
1.2. Một số định nghĩa
Quản lý cấp cao: Gíam đốc BVĐK Tịnh biên trực tiếp điều hành HTQLCL theo tiêu chuẩn ISO 9001: 2000.
Ban ISO: Giám đốc, Phó Giám đốc điều hành - Đại diện lãnh đạo, các Trưởng khoa/ Phòng, Điều dưỡng trưởng các khoa, các trưởng buồng, các nhân viên Khoa/ Phòng khác…
Đại diện lãnh đạo: Là một thành viên của Ban Lãnh đạo (Giám đốc), người được chỉ định để bảo đảm hệ thống chất lượng được thiết lập, thực hiện và duy trì phù hợp với tiêu chuẩn ISO 9001:2000. và báo cáo về việc thực hiện cho lãnh đạo phê duyệt làm cơ sở cải tiến hệ thống chất lượng.
Tài liệu đã kiểm soát: Tài liệu được phê duyệt hiện đang được sử dụng.
Tài liệu lỗi thời: Tài liệu không còn tiếp tục sử dụng hay đã bỏ khi duyệt lại.
Hồ sơ: Thông tin đã được đưa vào một biểu mẫu đã kiểm soát.
Không phù hợp: Không theo tiêu chuẩn hay thủ tục có thể sử dụng được.
Khách hàng: Bệnh nhân, khách hàng nội bộ, bác sĩ, cộng đồng...
Quá trình: Lưu lượng công việc được xác định trong các chính sách, thủ tục, dự thảo ban đầu, các giới thiệu, hay một danh sách bao gồm các bước đơn giản. Các thủ tục hệ thống tại BVĐK Tịnh biên được xác định là các Chính sách và các Thủ tục.
Chính sách: Toàn văn tuyên bố về phương hướng hoạt động / điều phải được hoàn thành.
Thủ tục: Hướng dẫn thực hiện về tuyên bố chính sách.
Năng lực: Kỹ năng cần thiết để hoàn thành một công việc.
Hồ sơ chất lượng: Tài liệu chứng minh phù hợp với các yêu cầu của hệ thống chất lượng.
Chương 2
2. PHẠM VI ÁP DỤNG
2.1. Bệnh viện xây dựng và thực hiện hệ thống chất lượng để chứng minh khả năng của Bệnh viện cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh và các dịch vụ Y tế khác đáp ứng ổn định các yêu cầu của người bệnh/khách hàng và các yêu cầu luật định. Bệnh viện bảo đảm việc thỏa mãn người bệnh/khách hàng thông qua việc áp dụng có hiệu lực Hệ thông quản lý chất lượng bao gồm các cải tiến liên tục và phòng ngừa sự không phù hợp.
Sổ tay này mô tả yêu cầu hệ thống chất lượng cho các dịch vụ được cung cấp bởi BVĐK Tịnh biên. Dịch vụ bao gồm các Khoa/phòng chuyên môn như:
- Các phòng chức năng: Phòng Hành chánh quản trị và tổ chức cán bộ.Phòng Kế họach tổng hợp và vật tư thiết bị y tế , Phòng Điều dưỡng,Phòng tài chính kế toán
- Các đơn vị lâm sang: Phòng khám đa khoa Chi lăng, Phòng khám đa khoa khu vực Tịnh biên, Khoa Khám bệnh,Khoa Nhi, Khoa Truyền nhiễm, Khoa Cấp cứu –Hồi sức tích cực- Chống độc, Khoa Ngoại tổng quát, Khoa Phụ sản, Khoa Nội -Đông Y- Phục hồi chức năng, Khoa Dinh dưỡng.
- Các đơn vị cận lâm sang:Khoa Xét nghiệm- chẩn đoán hình ảnh, Khoa Dược, Khoa Chống nhiễm khuẩn.
Các yêu cầu dịch vụ được định rõ giữa Bệnh viện và bác sĩ, người bệnh, người bán hàng, và người bệnh/khách hàng thông qua nhiều thoả thuận như hợp đồng, hợp đồng dịch vụ…
Các dịch vụ Bệnh viện và sự tuân thủ theo các tiêu chuẩn hợp đồng và luật lệ được kiểm soát để bảo đảm việc chuyển giao dịch vụ thoả mãn tất cả yêu cầu đã định.
Sổ tay này đưa ra một sự mô tả hệ thống chất lượng phù hợp với yêu cầu ISO 9001:2000 và được dùng như là tài liệu tham khảo cho việc thực thi và duy trì hệ thống chất lượng của BVĐK Tịnh biên .
2.2. Mục đích của Sổ tay này là xác định và mô tả Hệ thống quản lý chất lượng, các trách nhiệm và quyền hạn của mọi cán bộ nhân viên, các thủ tục đối với hoạt động trong Hệ thống quản lý chất lượng. Sổ tay này cũng nhằm mục đích trình bày Hệ thống quản lý chất lượng cho người bệnh/khách hàng và các tổ chức bên ngoài có liên quan. Sổ tay thông tin những vấn đề kiểm soát cụ thể được thực hiện tại Bệnh viện đa khoa Tịnh biên nhằm bảo đảm chất lượng.
Sổ tay chất lượng này được kiểm soát theo thủ tục kiểm soát tài liệu TT-KSTL.
Chương 3
3. CÁC LOẠI TRỪ
Hệ thống quản lý chất lượng được xây dựng thích hợp với bản chất và các dịch vụ của bệnh viện, các yêu cầu của người bệnh/khách hàng và yêu cầu luật định. Do đó, các yêu cầu trong ISO 9001:2000 không áp dụng được loại trừ khỏi phạm vi Hệ thống quản lý chất lượng của Bệnh viện.
Việc loại trừ theo qui tắc khi một yêu cầu của ISO 9001:2000 không áp dụng nếu nó đáp ứng hai điều kiện sau:
·Yêu cầu này phải nằm trong điều 7 ISO 9001, Thực hiện sản phẩm/dịch vụ.
·Việc loại trừ không gây ảnh hưởng đến khả năng cũng như trách nhiệm của Bệnh viện, trong việc bảo đảm cung cấp dịch vụ/sản phẩm đáp ứng các yêu cầu của người bệnh/khách hàng và các yêu cầu luật định.
Loại trừ: Bệnh viện áp dụng tất cả các điều khoản của tiêu chuẩn ISO 9001:2000.
Chương 4
4. HỆ THỐNG QUẢN LÝ CHẤT LƯỢNG
4.1. Yêu cầu chung
BVĐK Tịnh Biên bảo đảm các dịch vụ được chuyển giao phù hợp với yêu cầu và mong đợi của người bệnh/khách hàng bằng cách xác định và quản lý các quá trình chuyển giao dịch vụ chăm sóc sức khỏe. Hệ thống quản lý chất lượng của Bệnh viên sử dụng tất cả các yêu cầu và các yếu tố của tiêu chuẩn ISO 9001:2000.
4.1.1. Nhận biết các quá trình cần thiết trong hệ thống quản lý chất lượng.
- Các quá trình này được xác định trong Sổ tay chất lượng, trong các thủ tục, hướng dẫn công việc, quy trình, quy định kỹ thuật, phác đồ điều trị, sơ đồ quản lý chất lượng. Các tài liệu này chỉ ra các quá trình Hệ thống quản lý chất lượng. Tất cả các quá trình cần có để chuyển giao các dịch vụ chăm sóc sức khỏe có chất lượng và phù hợp với các yêu cầu người bệnh/khách hàng được định rõ, thực thi, duy trì, kiểm soát và cải tiến liên tục. Các tiêu chuẩn và phương pháp cần để điều hành hiệu quả và kiểm soát quá trình được xác định, thực thi; các quá trình được giám sát và phân tích khi cần.
- Các dịch vụ và/hoặc hỗ trợ các hoạt động có nguồn gốc bên ngoài được kiểm soát. Sự kiểm soát như thế được định rõ trong Hệ thống quản lý chất lượng.
- Các quá trình được mô tả để:
- Giúp hiểu rõ khối lượng công việc.
- Giúp hiểu rõ phạm vi trách nhiệm.
- Thể hiện sự phức tạp và tầm quan trọng của các tương tác liên quan đến sự thực hiện công việc.
- Chứng minh thiết kế khối lượng công việc quan hệ như thế nào với thành tựu của các kết quả chất lượng bao gồm việc cải tiến liên tục hệ thống chất lượng.
- Chứng tỏ phù hợp với các tiêu chuẩn được áp dụng và các yêu cầu pháp luật và luật lệ.
- Chứng minh làm thế nào cơ quan kiểm soát các quá trình tại mỗi cấp độ của cơ cấu quản lý.
- Xác định trình tự và mối tương tác của các quá trình. Xem xét sự tác động lẫn nhau của các quá trình qua đó hướng dẫn cách thức thực hiện và áp dụng chúng cho toàn bộ bệnh viện.
- Xác định các tiêu chuẩn và các phương pháp cần thiết để bảo đảm việc điều hành và kiểm soát các quá trình này có hiệu lực.
4.1.2. Các nguồn lực và thông tin
Ban Giám đốc chịu trách nhiệm xác định và cung cấp đầy đủ các yêu cầu về nguồn lực và thông tin cần thiết để hỗ trợ việc điều hành và giám sát các quá trình Hệ thống quản lý chất lượng.
Chương 6 của sổ tay này, quản lý nguồn lực giải thích chi tiết các yêu cầu nguồn lực được xác định và cung cấp.
4.1.3. Đo lường, giám sát và phân tích.
- Kết quả thực hiện của các quá trình của Hệ thống quản lý chất lượng được giám sát và đo lường một cách có hệ thống. Điều này đảm bảo tính liên tục của hệ thống và xác định các cơ hội cải tiến.
- Kết quả của các quá trình thực hiện dịch vụ/sản phẩm thường xuyên được giám sát thông qua việc đo lường các thông số, qui trình và đặc tính của dịch vụ. Kết quả thực hiện của các quá trình quản lý cũng được giám sát thông qua các cuộc đánh giá chất lượng nội bộ. Kết quả tổng thể của toàn bộ Hệ thống quản lý chất lượng được giám sát thông qua việc đo lường sự thoả mãn của bệnh nhân/khách hàng.
4.1.4. Phù hợp và cải tiến liên tục.
- Kết quả hoạt động của các quá trình Hệ thống quản lý chất lượng được Ban Giám đốc định kỳ xem xét để xác định các cơ hội cải tiến.
- Các hành động cần thiết để khắc phục phòng ngừa sự không phù hợp tiềm tàng hoặc hiện có, cũng như các hành động cần thiết để cải tiến Hệ thống quản lý chất lượng được thực hiện thông qua hành động khắc phục và phòng ngừa và cải tiến liên tục. Chương 5 và chương 8 Sổ tay chất lượng và các thủ tục tương ứng xác định cách thức xem xét lãnh đạo, hành động khắc phục và phòng ngừa được sử dụng để đảm bảo sự phù hợp và cải tiến.
4.1.5. Các quá trình có nguồn gốc từ bên ngoài.
- Khi các quá trình ảnh hưởng đến sự phù hợp của dịch vụ/sản phẩm được mua từ bên ngoài vào, việc kiểm tra cụ thể được thực hiện để đảm bảo các quá trình này đáp ứng các yêu cầu quy định.
- Việc kiểm soát bao gồm: đánh giá lựa chọn và giám sát việc giao hàng của nhà cung cấp, kiểm tra dịch vụ/sản phẩm mua vào và thẩm tra các hồ sơ chứng minh sự phù hợp của sản phẩm. Chương 7 của Sổ tay chất lượng và các thủ tục tương ứng xác định hệ thống kiểm soát việc mua hàng này.
4.2. Các yêu cầu về hệ thống tài liệu
4.2.1. Khái quát
Tài liệu hệ thống quản lý chất lượng tại BV được chỉ rõ gồm 4 cấp khác nhau trong cơ cấu quản lý chất lượng của tổ chức. Bốn cấp được chỉ ra như sau:
+ Sổ tay hệ thống chất lượng, chính sách chất lượng (bậc 1) mô tả các yếu tố và phạm vi của hệ thống quản lý chất lượng Bệnh viện.
Các thủ tục hệ thống chất lượng (bậc 2) mô tả việc thực hiện các yêu cầu của hệ thống quản lý chất lượng trong cả tổ chức.
Quy trình, quy định, phác đồ điều trị, kế hoạch hành động, hướng dẫn …(bậc 3) mô tả việc thực hiện và kiểm soát riêng biệt đối với các hoạt động cần thiết.
+ Biểu mẫu (bậc 4) mô tả các chi tiết thực hiện và kiểm soát các hoạt động riêng biệt.
4.2.2. Sổ tay chất lượng
Sổ tay hệ thống chất lượng là loại tài liệu xác định toàn bộ Hệ thống quản lý chất lượng. Sổ tay này giải thích ứng dụng của BVĐK Tịnh biên và phạm vi của tiêu chuẩn ISO 9001:2000 và tất cả yếu tố của nó. Sổ tay bao gồm:
- Phạm vi Hệ thống quản lý chất lượng và các loại trừ không áp dụng.
- Tham chiếu các thủ tục dạng văn bản của hệ thống chất lượng.
- Tham chiếu Sơ đồ quản lý chất lượng mô tả các quá trình, mối tương tác của các quá trình trong Hệ thống quản lý chất lượng.
4.2.3. Kiểm soát tài liệu
BVĐK Tịnh Biên lập thủ tục kiểm soát tài liệu để kiểm soát mọi tài liệu do ISO 9001:2000 yêu cầu và các tài liệu do BVĐK Tịnh Biên xác định để đảm bảo việc kiểm soát, điều hành, hoạch định có hiệu lực các quá trình của Hệ thống quản lý chất lượng.
- Các tài liệu được kiểm soát bao gồm các tài liệu nêu ở mục 4.2.1., kể cả các tài liệu có nguồn gốc bên ngoài.
- Giám đốc xem xét về tính đầy đủ của tài liệu và phê duyệt trước khi ban hành, kể cả các tài liệu được sửa đổi.
- Các bảng danh mục tài liệu nội bộ hiện hành và bảng danh mục tài liệu bên ngoài hiện hành ghi lại những tài liệu được kiểm soát và chỉ rõ tình trạng sửa đổi của tài liệu.
- Nội dung của mọi sự sửa đổi tài liệu được in nghiêng và đậm phần sửa đổi để dễ dàng nhận biết.
- Các tài liệu được kiểm soát nhằm bảo đảm rằng chỉ phiên bản tài liệu hiện tại có sẵn ở chỗ các hoạt động được tiến hành. Một bản in ra giấy có chữ ký hoặc ký tắt phải được lưu ở phòng KHTH&VTTBYT. Bản sao này chứa đựng phiên bản cập nhật có chữ ký chính thức và/hoặc ký tắt đối với các điều chỉnh tình trạng.
- Tất cả các tài liệu được biên soạn đúng với thực tế, dễ đọc, dễ hiểu, được nhận dạng, được lưu trữ và dễ dàng lấy khi cần sử dụng.
- Tất cả các tài liệu bên ngoài được nhận dạng bằng mã số Bệnh viện hoặc mã số của nơi cung cấp. Việc phân phối những tài liệu này đều được kiểm soát và phải bảo đảm đây là tài liệu mới nhất đang được sử dụng.
- Tài liệu lỗi thời phải loại bỏ khỏi tất cả điểm sử dụng. Mọi tài liệu lỗi thời được lưu giữ vì bất cứ mục đích gì cũng phải được đóng dấu lỗi thời và đặt vào một tủ có ngăn chứa hồ sơ để dự phòng việc vô ý sử dụng lại.
4.2.4. Kiểm soát hồ sơ
Bệnh viện lập và duy trì thủ tục dạng văn bản để quy định cách thức xác định, thu thập, lập danh mục, truy cập, sắp xếp, hủy bỏ các hồ sơ chất lượng.
- Hồ sơ chất lượng được lưu trữ để chứng tỏ phù hợp với các yêu cầu qui định và sự hoạt động có hiệu lực của hệ thống chất lượng. Hồ sơ chất lượng bao gồm cả hồ sơ của nhà cung cấp.
- Danh mục hồ sơ nêu lên tên hồ sơ, nơi lưu trữ, phương pháp lưu trữ, người được phép xem hồ sơ, thời gian lưu, phương pháp hủy bỏ và người chịu trách nhiệm lưu trữ.
- Mọi hồ sơ chất lượng cần phải rõ ràng, được lưu giữ trong môi trường thích hợp để tránh hư hỏng, mất mát sau khi sử dụng.
- Thời hạn lưu trữ hồ sơ chất lượng được xác định bởi người quản lý, khách hàng, các cơ quan bên ngoài hoặc theo luật định của nhà nước.
+Tài liệu tham khảo
- Thủ tục kiểm soát tài liệu : TT-KSTL
- Thủ tục kiểm soát Hồ sơ chất lượng : TT-KSHS
- Sơ đồ quản lý chất lượng : SĐ-QLCL
Chương 5
5. TRÁCH NHIỆM LÃNH ĐẠO
5.1. Cam kết của lãnh đạo
- Giám đốc Bệnh viện cam kết xây dựng, thực hiện hệ thống quản lý chất lượng và cải tiến liên tục tính hiệu lực của nó bằng cách:
Bổ nhiệm một đội ISO giám sát việc thiết lập và thực thi hệ thống quản lý chất lượng, đặt dưới quyền của Đại diện lãnh đạo. Người quản lý cao nhất về Hệ thống quản lý chất lượng là Giám đốc Bệnh viện.
- Truyền đạt trong Bệnh viện từ cấp cao nhất đến nhân viên về tầm quan trọng của việc đáp ứng các yêu cầu của người bệnh/khách hàng cũng như các yêu cầu luật định đối với dịch vụ/sản phẩm trong các cuộc họp xem xét lãnh đạo, trong chương trình đào tạo, cuộc họp giao ban hàng ngày, tuần, tháng.
- Xây dựng chính sách chất lượng của Bệnh viện.
- Chỉ đạo thu thập và thống kê các số liệu, để đảm bảo xây dựng các mục tiêu chất lượng đúng và phù hợp với chính sách chất lượng đã lập ra.
- Đảm bảo hệ thống chất chất lượng được xây dựng, được duy trì cung cấp đầy đủ các nguồn lực để thực hiện chính sách chất lượng, mục tiêu chất lượng và thoả mãn yêu cầu khách hàng/người bệnh.
- Chủ trì các cuộc họp xem xét lãnh đạo, so sánh các kết quả đạt được với mục tiêu chất lượng đã lập, quyết định các hành động cần thiết liên quan đến chính sách chất lượng, mục tiêu chất lượng, phòng ngừa sự không phù hợp xảy ra và cải tiến liên tục hệ thống quản lý chất lượng.
5.2. Định hướng khách hàng và cộng đồng
Ban Giám đốc Bệnh viện đảm bảo rằng:
- Các nhu cầu người bệnh/khách hàng được đảm bảo đầy đủ và rõ ràng (kể cả các yêu cầu luật định). Các nhu cầu của người bệnh/khách hàng được xác định và xem xét thông qua quá trình xem xét hợp đồng/tiếp nhận yêu cầu.
- Các nhu cầu được chuyển thành các yêu cầu cụ thể trong quá trình của Bệnh viện, chúng được truyền đạt trong quá trình toàn bộ tổ chức từ cấp cao đến nhân viên để thấu hiểu và thực hiện đầy đủ, qua đó nâng cao sự thoả mãn khách hàng.
- Toàn bộ hệ thống chất lượng được thiết kế và thực hiện để đảm bảo rằng các yêu cầu người bệnh/khách hàng được đáp ứng một cách ổn định. Các quá trình hệ thống quản lý chất lượng đóng góp trực tiếp vào việc đạt được mục đích này là kiểm soát quá trình thực hiện dịch vụ, giám sát và đo lường dịch vụ khám chữa bệnh. Chương 7 và chương 8 của Sổ tay chất lượng xác định các quá trình này.
Tài liệu tham khảo
- Quy trình Tiếp nhận người bệnh: QT-TNNB (các khoa)
- Thủ tục giải quyết khiếu nại và thông tin phản hồi của người bệnh/khách hàng: TT-GQKN
5.3. Chính sách chất lượng
Chính sách chất lượng của BVĐK Tịnh biên như sau:
“ VÌ SỨC KHỎE VÀ HẠNH PHÚC CỦA NGƯỜI BỆNH”
Ý nghĩa :
+ Xác định sức khỏe là vốn quý của con người và xã hội nên trong bệnh viện mọi yếu tố cấu thành hợp tác chặt chẽ với các Bệnh viện / Tổ chức trong và ngoài đơn vị để nâng cao năng lực/ tay nghề cho lực lượng Điều dưỡng, Bác sĩ , cũng như khả năng cung cấp dịch vụ khám chữa bệnh tại Bệnh viện. Phát huy và nâng cao thế mạnh sẵn có của Bệnh viện về quản lý, về trang thiết bị y tế và đội ngũ Điều dưỡng, Bác sĩ năng động, chịu khó, không ngừng học hỏi để nâng cao trình độ chuyên môn từng bước phục vụ người bệnh/khách hàng một cách chuyên nghiệp.
+ Mục đích là đem lại sự Hài lòng người bệnh/khách hàng: Nâng cao chất lượng điều trị nhằm thỏa mãn không ngừng nhu cầu dịch vụ khám chữa bệnh tại địa phương.
- Chính sách chất lượng này là cơ sở để xây dựng và xem xét sự phù hợp với các mục tiêu chất lượng.
- Chính sách này được truyền đạt trong toàn bộ tổ chức qua mạng nội bộ, các cuộc họp nhân viên, các dịp huấn luyện, cũng như các diễn đàn thích hợp khác và chính sách được treo ở những nơi dễ thấy, dễ đọc trong Bệnh viện. Tất cả nhân viên được khuyến khích và yêu cầu nắm bắt chính sách này để thấu hiểu và thực hiện.
- Chính sách này được xem xét định kỳ trong cuộc họp xem xét lãnh đạo để bảo đảm sự phù hợp liên tục của nó với sự thay đổi của môi trường kinh doanh.
Ban ISO có trách nhiệm bảo đảm chính sách chất lượng của BVĐK Tịnh Biên:
- Có quan hệ chặt chẽ với bản chất của các dịch vụ mà tổ chức cung cấp bởi và hướng tới nhu cầu và mong đợi của khách hàng/Người bệnh.
- Nhấn mạnh cam kết của tổ chức để đáp ứng yêu cầu và tiêu chuẩn có thể áp dụng.
- Nhấn mạnh sự cống hiến của tổ chức cho việc cải tiến liên tục.
- Cung cấp một bộ khung cho việc thiết lập và xem xét các mục đích và mục tiêu chất lượng của tổ chức.
- Được thông tin, được hiểu rõ và được thực thi tới mọi cấp của tổ chức.
- Thường xuyên xem xét lại về sự thích hợp và xác đáng liên tục đối với mục đích chung của tổ chức.
5.4. Hoạch định
5.4.1. Mục tiêu chất lượng
- Các mục tiêu chất lượng được xây dựng tại mọi cấp và từng bộ phận chức năng thích hợp trong bệnh viện để:
- Thực hiện chính sách chất lượng.
- Đáp ứng các yêu cầu của dịch vụ.
- Cải tiến hệ thống chất lượng và các hoạt động chất lượng.
- Mục tiêu chất lượng xác định các hướng và thứ tự ưu tiên để cải tiến liên tục. - Các mục tiêu chất lượng được Giám đốc phê duyệt hàng năm.
Mục tiêu chất lượng được xây dựng thoả mãn các nguyên tắc sau:
- Cụ thể: yếu tố chất lượng/chi phí/kịp thời (số lượng, giá trị, địa điểm, thời gian chuyển giao dịch vụ).
- Khả thi: phù hợp với năng lực của Bệnh viện.
- Định lượng: mục tiêu phải đo được.
- Thực tế: theo đúng yêu cầu người bệnh/khách hàng và mục đích của Bệnh viện.
- Thời gian: xác định rõ khoảng thời gian thực hiện.
5.4.2. Hoạch định hệ thống quản lý chất lượng
Hoạch định chất lượng của BVĐK Tịnh Biên được thiết kế để hỗ trợ cho thành tựu của các mục tiêu chất lượng và đẩy mạnh việc cải tiến chất lượng liên tục liên quan đến nhiệm vụ của tổ chức và phạm vi của các dịch vụ bao gồm:
- Sự thoả mãn và các yêu cầu của bệnh nhân/khách hàng.
- Các khuynh hướng và nhu cầu của thị trường.
- Tính hiệu quả của cấu trúc dịch vụ với hệ thống quản lý chất lượng.
- Các vấn đề giữa người lao động và người sử dụng lao động.
- Sự thu hút các nguồn lực.
- Sự chuyển nhượng các nguồn lực.
- Các vấn đề phát triển.
- Hiệu quả của các dịch vụ được cung cấp.
- Mối quan hệ với việc tài trợ các nguồn lực.
- Phù hợp với các tiêu chuẩn và các yêu cầu có thể áp dụng.
- Cải tiến liên tục hệ thống quản lý chất lượng.
- Các nhu cầu cộng đồng.
- Các yêu cầu về luật pháp.
Hoạch định chất lượng tại cấp độ các khoa, phòng được phát triển để hỗ trợ hoạch định chất lượng toàn diện của tổ chức.
Hoạch định chất lượng của BVĐK Tịnh Biên bao gồm:
- Các quá trình cần thiết cho hệ thống quản lý chất lượng.
- Nhận biết các quá trình và nguồn lực cần để đạt được kết quả mong đợi.
- Nhận biết các yêu cầu chất lượng ở mỗi giai đoạn được xác định của việc chuyển giao dịch vụ.
- Kiểm nhận các hoạt động như đánh giá chất lượng.
- Nhận biết và kiểm soát hồ sơ cần thiết.
Hoạch định chất lượng kiểm soát các thay đổi tổ chức và quá trình qua đó bảo đảm hệ thống quản lý chất lượng luôn luôn được duy trì.
5.5. Trách nhiệm quyền hạn và trao đổi thông tin
5.5.1. Sơ đồ tổ chức bệnh viện (xem sơ đồ tổ chức của bệnh viện).
5.5.2. Trách nhiệm và quyền hạn
Vai trò và trách nhiệm đối với tổ chức được xác định bởi lãnh đạo cao nhất và thông tin rõ ràng đến các nhân viên. Trách nhiệm và quyền hạn trên mỗi chức danh của tổ chức cũng như là mối tương quan với chức danh khác trong tổ chức phải mô tả rõ ràng trong bảng mô tả công việc từng các nhân để thuận tiện quản lý chất lượng hiệu quả.
Giám đốc có trách nhiệm hỗ trợ về các sáng kiến chất lượng, cũng như cung cấp các nguồn lực cần thiết để hỗ trợ các sáng kiến chất lượng.
Đại diện lãnh đạo (Giám đốc): chịu trách nhiệm cuối cùng đối với toàn bộ hệ thống chất lượng và hiệu quả hoạt động. Ngoài ra còn có những trách nhiệm như sau:
- Duy trì cơ cấu tổ chức kiểm soát và quản lý mọi yếu tố của hệ thống chất lượng.
- Phân công trách nhiệm và quyền hạn đảm bảo hệ thống chất lượng được hiểu, được thực hiện và duy trì.
- Nhận biết và cung cấp nguồn lực đầy đủ cho việc quản lý, thực hiện công việc và bằng chứng hoạt động bao gồm đánh giá chất lượng nội bộ. Bảo đảm nguồn lực đầy đủ để phân công thực hiện chương trình chất lượng và đạt được mục tiêu đó.
- Phân tích Hệ thống quản lý chất lượng và báo cáo trực tiếp. ĐDLĐ được phụ giúp bởi các chuyên gia đánh giá nội bộ và một thư ký kiểm soát tài liệu
Chuyên gia đánh giá chất lượng nội bộ: Các chuyên gia đánh giá chất lượng nội bộ là người giám sát việc tuân thủ áp dụng và duy trì hệ thống QLCL theo yêu cầu của TC ISO 9001:2000 cũng như các văn bản tài liệu đã được ban hành.
Trưởng các khoa phòng có trách nhiệm:
- Bảo đảm dịch vụ cung cấp phù hợp theo các tiêu chuẩn và các yêu cầu riêng của khách hàng/bệnh nhân.
- Bảo đảm sự không phù hợp trong hệ thống chuyển giao dịch vụ được xác định, ghi nhận, sửa đổi và ngăn ngừa thích đáng.
- Kiểm soát quá trình và chuyển giao dịch vụ khác cho đến khi bất cứ thiếu sót nào được nhận biết hoặc điều kiện không tốt được sửa chữa.
- Xác minh tính hiệu quả của các kế hoạch hành động sữa chữa.
Trưởng các khoa /phòng, thảo luận với Giám đốc hoặc Đại diện lãnh đạo, chịu trách nhiệm trong việc xác định các nguồn lực cần cho việc cung cấp dịch vụ trong khoa phòng của mình (thuê hay đào tạo nhân viên, mua thiết bị, v.v…). Qui định các nguồn lực cần thiết là trách nhiệm của các Trưởng khoa /Phòng hay của Phó Giám đốc qua các chính sách của BVĐK.Trưởng khoa / phòng chịu trách nhiệm thực hiện các quá trình nhằm bảo đảm phù hợp với bất cứ yêu cầu hay tiêu chuẩn nào được áp dụng.
Nhân viên Bệnh viện có trách nhiệm thực hiện công việc phù hợp với các tiêu chuẩn chất lượng, thủ tục, hướng dẫn, quy trình và dự thảo sơ bộ có thể áp dụng được và phù hợp với chính sách chất lượng.
5.5.3. Đại diện lãnh đạo
Giám đốc trực tiếp làm đại diện lãnh đạo để chỉ đạo HTQLCL. Ngoài các trách nhiệm khác, Giám đốc có trách nhiệm và quyền hạn:
Đảm bảo các quá trình cần thiết cho hệ thống quản lý chất lượng được xây dựng, được áp dụng và được duy trì.
Báo cáo ban giám đốc việc thực hiện hệ thống quản lý chất lượng của bệnh viện và mọi nhu cầu cải tiến.
Đảm bảo thúc đẩy toàn bộ tổ chức nhận thức được các yêu cầu của khách hàng/ người bệnh. Nhận thức này phải bao gồm:
- Các yêu cầu của người bệnh/khách hàng được xác định trong quá trình điều trị, chăm sóc, cung cấp dịch vụ.
- Thực hiện các kế hoạch cải tiến.
- Khảo sát cộng đồng và phân bố các kết quả.
- Huấn luyện định kỳ cho các nhân viên.
- Đề xuất các biện pháp phòng ngừa những công việc không phù hợp đối với sản phẩm/ dịch vụ, quá trình, hệ thống chất lượng.
5.5.4. Trao đổi thông tin nội bộ
Ban Giám đốc Bệnh viện truyền đạt các thông tin về: yêu cầu khách hàng/người bệnh, yêu cầu luật định, yêu cầu chất lượng sản phẩm, sự khiếu nại, thoả mãn khách hàng/bệnh nhân, chính sách chất lượng, mục tiêu chất lượng và các kết quả đạt được của hệ thống đến tất cả các bộ phận, các cá nhân thực hiện công việc có ảnh hưởng đến chất lượng để thực hiện, cải tiến và hoàn thành chúng.
+ ĐDLĐ-Giám đốc xem xét kết quả thực hiện hệ thống quản lý chất lượng, các vấn đề cần cai tiến và đưa ra quyết định cải tiến hệ thống quản lý chất lượng. Quá trình này được xác định trong cuộc họp xem xét lãnh đạo ít nhất 6 tháng/ lần l.
+ Các nhân viên báo cáo công việc thực hiện của bộ phận mình, báo cáo dịch vụ/sản phẩm không phù hợp, các vấn đề cần cải tiến, các giải pháp cần thực hiện Ban Giám đốc để phân tích, đưa ra các hành động cần thiết nhằm nâng cao sự thoả mãn người bệnh/khách hàng và tính hiệu lực của hệ thống.
+ Các hình thức truyền đạt thông tin có thể gồm:
- Các cuộc họp, các buổi đào tạo, mang nội bộ
Bản trách nhiệm quyền hạn, sổ tay chất lượng, thủ tục, hướng dẫn công việc, quy trình…
- Các báo cáo hồ sơ chất lượng trong hệ thống.
- Các thông báo bằng văn bản hay bằng lời trực tiếp.
+ Đại diện Lãnh đạo – Giám đốc chịu trách nhiệm đảm bảo:
- Các tài liệu, báo cáo và hồ sơ chất lượng có liên quan được phân phối cho các bộ phận có chức năng thích hợp
- Các thông số và dữ liệu về kết quả chất lượng và tính hiệu lực của hệ thống quản lý chất lượng được báo cáo cho Ban giám đốc.
5.6. Xem xét của lãnh đạo
5.6.1. Khái quát
- Ít nhất 06 tháng/1 lần, Giám đốc thực hiện xem xét hệ thống quản lý chất lượng ( ngoài các cuộc họp giao ban định kỳ ngày, tháng , quý, 6 tháng hàng năm ) để đảm bảo tính hiệu lực, tính đầy đủ và phù hợp liên tục của hệ thống quản lý chất lượng.
- Thư ký chuẩn bị các báo cáo liên quan trình Giám đốc xem xét để xem xét phải đánh giá các cơ hội cải tiến, nhu cầu thay đổi hệ thống quản lý chất lượng, kể cả các chính sách và mục tiêu chất lượng.
- Các thành viên được chỉ định tham dự các cuộc họp này
5.6.2. Thông tin đầu vào xem xét
- Xem xét việc thực hiện biên bản cuộc họp kỳ trước.
- Các kết quả đánh giá nội bộ và của bên thứ 3.
- Các ý kiến phản hồi và khiếu nại của khách hàng/ người bệnh.
- Các báo cáo thực hiện các quá trình và sự phù hợp của các dịch vụ đã cung cấp.
- Các hành động khắc phục và phòng ngừa.
- Các kết quả thực hiện mục tiêu chất lượng.
- Tính phù hợp của chính sách chất lượng và các thay đổi (nếu có ).
- Các mục tiêu chất lượng cần thực hiện trong thời gian tới.
- Nhu cầu về nguồn lực, kế hoạch huấn luyện và đào tạo.
- Các vấn đề cần cải tiến, các vấn đề thay đổi.
- Tính hiệu quả, tính phù hợp của hệ thống chất lượng (đáp ứng chính sách, mục tiêu chất lượng, mong đợi của bệnh nhân/khách hàng và yêu cầu của tiêu chuẩn ISO 9001: 2000)
- Các vấn đề khác.
5.6.3. Đầu ra của cuộc xem xét lãnh đạo.
- Đầu ra của cuộc xem xét lãnh đạo cuộc họp bao gồm các quyết định và hành động có liên quan đến:
- Cải tiến tính hiệu lực của hệ thống quản lý chất lượng và các qúa trình của nó.
- Cải tiến dịch vụ/sản phẩm liên quan đến yêu cầu của khách hàng/ bệnh nhân.
- Các nhu cầu nguồn lực.
- Các kết quả xem xét của lãnh đạo được ghi nhận thành hồ sơ và được lưu trữ theo thủ tục kiểm soát hồ sơ chất lượng TT-KSHS.
Tài liệu tham khảo:
- Bảng mô tả công việc và chức năng nhiệm vụ của từng bộ phận.
- Thủ tục họp xem xét của lãnh đạo: TT XXLĐ.
Chương 6
6. QUẢN LÝ NGUỒN LỰC
6.1. Cung cấp nguồn lực
- Các nguồn lực được cung cấp để thiết lập và duy trì hệ thống quản lý chất lượng của BVĐK Tịnh biên và để thoả mãn khách hàng. Các nguồn lực phải được xác định rõ ràng và phân công dự trên nhu cầu, tính ưu tiên, tính khẩn cấp và các tiêu chuẩn khác có liên quan đến hoạt động và cải tiến liên tục hệ thống chất lượng của tổ chức.
- Ban Giám đốc xác định và cung cấp đầy đủ nguồn lực để thực hiện, duy trì và cải tiế liên tục tính hiệu lực của hệ thống quản lý chấ lượng.
Nguồn lực bao gồm nhân lực, thông tin, thời gian, thuốc men, hóa chất, giường bệnh, phòng khám, trang thiết bị…
- Việc xác định các nguồn lực được xem xét trên cơ sở liên tục hoặc trong cuộc họp xem xét lãnh đạo để cung cấp kịp thời các nguồn lực cần thiết thực hiệ chính sách chất lượng, mục tiêu chất lượng, các yêu cầu dịch vụ /sản phẩm nhằm nâng cao sự thoả mãn khách hàng/người bệnh.
6.2. Nguồn nhân lực
6.2.1. Khái quát
Các yêu cầ kỹ năng tối thiểu của nhân viên thực hiện công việc ảnh hưởng đến chất lượng được xác định trên cơ sởgiáo dục, đào tạo tay nghề và kinh nghiệ thích hợp.
Các yêu cầ kỹ năng này được xác định trong bảng trách nhiệm và quyền hạn của từng nhân viên.
6.2.2. Năng lực, nhận thức và đào tạo
Bệnh viện thực hiện
Xác định các nhu cầu năng lực cần đào tạo (hàng năm hoặc đột xuất) đối với mọi nhân viên thực hiệc công việc ảnh hưởng đến chất lượng kể cả nhân viên mới. Việc xác định nhu cầu đào tạo phát sinh do sự thay đổi của công nghệ, thay đổi mục tiêu chất lượng, chính sách chấ lương, thay đổi cơ cấu tổ chức, các yêu cầu hành động khắc phục phòng ngừa, các khiếu nại của khách hàng/ người bệnh.
- Cung cấp việc đào tạo để thỏa mãn mọi nhu cầu qua các hình thức
- Đào tạo nội bộ
- Mời chuyên gia bên ngoài đến đào tạo.
- Gởi nhân viên tham dự các khoá học bên ngoài.
- Đánh giá tính hiệu lực của đào tạo qua giám sát kế quả thực hiện trong cung ứng dịch vụ
- Việc đào tạo đảm bảo mọi nhân viên nhận thức đựợc tầm quan trọng và sự thích hợp các hoạt động của họ trong việc đáp ứng các mục tiêu chất lượng.
- Các chương trình đào tạo nhấn mạnh vào tầm quan trọng của việc đáp ứng các yêu cầu và nhu cầu của khách hàng/người bệnh.
- Lưu giữ các hồ sơ về đào tạo, giáo dụ và kinh nghiệm của nhân viên.
Tài liệu tham khảo
- Thủ tục Đào tạo nhân viê: TT-ĐTNV
- Bảng mô tả công việc
6.3. Cơ sở hạ tầng
- Cơ sở hạ tầng của BVĐK Tịnh biên bao gồm các không gian và tiện nghi làm việc, được trang bị bao gồm phần cứng và phần mềm và các dịch vụ hỗ trợ cần thiết để được phù hợp với yêu cầu và tiêu chuẩn cho việc chuyển giao dịch vụ
- Ban Giám đốc Bệnh viện xác định, cung cấp và bảo dưởng các cơ sở hạ tầng cần thiết để đạt được sự phù hợp các yêu cầ của sản phẩm. Cơ sở hạ tầng bao gồm:
Phòng khám, khu điều trị, phòng mổ...
- Các trang thiết bị, phương tiện vận chuyển, dụng cụ phục vụ/cung ứng dịch vụ
- Các dịch vụ hỗ trợ như bảo trì thiết bị, bảo trì hệ thống điện…
Tài liệu tham khảo
Quy trình bảo trì thiết bị: QT-BTTB
6.4. Môi trường làm việc
Con người và các yếu tố tự nhiên trong môi trường làm việc được xác định và thực hiện nhằm bảo đảm phù hợp với việc chuyển giao dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
- Bệnh viện xác định và quản lý môi trường làm việc cần thiết để đạt được sự phù hợp các yêu cầu sản phẩm/dịch vụ. Các yếu tố của môi trường làm việc gồm
- Đảm bảo điện, nước, ánh sáng, nhiệt độ đầy đủ để thực hiện công việc.
- Khu vực làm việc sạch sẽ thoáng mát, không mùi hôi thối, không có rác, quản lý tốt các nguồn lây nhiểm.
- Tư thế vị trí làm việc của nhân viên thích hợp để đảm bảo chất lượng của công việc.
Tài liệu tham khảo
- Quy trình chống nhiểm khuẩn : QT-CNK
- Quy trình kiểm tra công tác điều dưỡn: QT-KTĐD.
Chương 7
7. THỰC HIỆN SẢN PHẨM/DỊCH VỤ
7.1. Hoạch định việc tạo dịch vụ sản phẩm
Bệnh viện lập kế hoạch triển khai các quá trình cần thiết để thực hiện dịch vụ/sản phẩm đáp ứng yêu cầu đã qui định. Việc hoạch định thực hiện dịch vụ/sản phẩm phù hợp với các yêu cầu của các quá trình khác trong hệ thống quản lý chất lượng. Khi hoạch định Bệnh viện xác định các vấn đề sau:
- Các mục tiêu chất lượng và các yêu cầu chất lượng đối với dịch vụ/sản phẩm được xác định trong các yêu cầu của bệnh nhân/khách hàng, các yêu cầu kỹ thuật, các tiêu chuẩn nội bộ/bên ngoài và các yêu cầu của luật định có thể áp dụng.
- Xác định các qúa trình và các tài liệu cần thiết.
- Cung cấp các nguồn lực để thực hiện dịch vụ/sản phẩm.
- Các hoạt động kiểm tra thử nghiệm, giám sát, thẩm tra xác nhận và các chuẩn mực chấp nhận dịch vụ/sản phẩm.
- Các hồ sơ để cung cấp bằng chứng các quá trình thực hiện và dịch vụ/sản phẩm đáp ứng hoàn toàn các yêu cầu đã qui định
- Kết quả của việc hoạch định thực hiện dịch vụ/sản phẩm thể hiện dưới dạng phác đồ điều trị, thủ tục, hướng dẫn công việc, quy trình, quy định kỹ thuật và các biểu mẫu.
7.2. Các quá trình liên quan đến bệnh nhân/khách hàng
7.2.1. Xác định các yêu cầu liên quan đến dịch vụ/sản phẩm
BVĐK Tịnh biên chuyển giao các dịch vụ/sản phẩm chăm sóc sức khỏe. Các yêu cầu của dịch vụ/sản phẩm được xác định là các đặc trưng và yêu cầu đối với việc chuyển giao dịch vụ/sản phẩm.
Ban giám đốc xác định:
- Các yêu cầu của người bệnh/khách hàng được thiết lập thông qua việc sử dụng các đơn thuốc, các biểu mẫu đồng ý của bệnh nhân, và/hoặc các hợp đồng dịch vụ. Những yêu cầu bao gồm cả việc chuyển giao dịch vụ và hoạt động sau dịch vụ khi có thể áp dụng.
- Thông thường có nhiều người bệnh/khách hàng cho một dịch vụ riêng biệt nào đó và tất cả yêu cầu phải phù hợp với bệnh nhân và luật pháp (nếu có).
- Những yêu cầu khác có thể được BVĐK Tịnh Biên xác định và đề nghị.
7.2.2. Xem xét các yêu cầu của bệnh nhân/khách hàng.
Các yêu cầu của bệnh nhân/khách hàng được xem xét trước khi cam kết cung cấp các dịch vụ. Những cam kết này được xác định khi xem xét các đơn thuốc, các yêu cầu bảo hiểm, xét nghiệm trước khi nhập viện, các sàng lọc tiền mê, các thảo luận về các dịch vụ được thực hiện và kết quả mong đợi từ các dịch vụ đó v.v…
Những cam kết được xem xét để bảo đảm rằng:
- Các yêu cầu phải được xác định rõ ràng.
- Tất cả các yêu cầu được xác nhận bởi bệnh nhân/khách hàng trước khi họ chấp nhận.
- Sự khác biệt giữa các yêu cầu dịch vụ của bệnh nhân/khách hàng và người cung cấp chăm sóc phải hài hòa và được giải quyết trước khi thực hiện dịch vụ.
- Tổ chức có khả năng đáp ứng các yêu cầu của dịch vụ khi được đề nghị.
- Các kết quả việc xem xét thoả thuận và bất cứ các hành động tiếp theo đều được ghi hồ sơ. Khi các yêu cầu dịch vụ thay đổi, do người bệnh/khách hàng hay dịch vụ cung cấp, tài liệu có thể bổ sung và tất cả cá nhân có liên quan phải được biết về các yêu cầu được thay đổi.
Tài liệu tham khảo
Quy trình Tiếp nhận người bệnh của các khoa: QT-TNNB.
7.2.3. Trao đổi thông tin khách hàng
Để đáp ứng yêu cầu của khách hàng, BVĐK Tịnh biên đã thiết lập các sắp xếp về thông tin với người bệnh/khách hàng. Các sắp xếp thông tin nhắm vào các khía cạnh sau:
- Thông tin về các dịch vụ được cung cấp và ảnh hưởng của các dịch vụ.
- Thông tin liên quan đến việc thay đổi bất cứ dịch vụ nào được cung cấp.
- Phản hồi của người bệnh/khách hàng về sự chấp nhận dịch vụ.
Tài liệu tham khảo
Thủ tục giải quyết khiếu nại&thông tin phản hồi của khách hàng: TT-GQKN
7.3. Thiết kế và phát triển
7.3.1. Hoạch định thiết kế và phát triển
Các thủ tục dẫn chứng bằng tài liệu được bảo quản để hoạch định và kiểm soát sự phát triển các kế hoạch chăm sóc.
Thủ tục hoạch định thiết kế và phát triển bao gồm:
- Xác định các hoạt động thiết kế
- Chỉ định các nhân viên đủ trình độ, đủ khả năng tham gia các hoạt động thiết kế cụ thể.
- Xác định và kiểm soát các mối tương giao trong tổ chưc.
- Lập thành văn bản và xem xét các dữ liệu đầu vào.
- Thẩm tra xác nhận thiết kế và xác nhận giá trị sử dụng bằng phương pháp thử nghiệm mẫu điển hình hoặc phương pháp khác nếu thích hợp.
- Lập thành văn bản và kiểm tra dữ liệu thiết kế đầu ra trước khi chuyển sang giai đoạn triển khai cung cấp dịch vụ
- Kiểm soát mọi thay đổi thiết kế.
Phần chung của các nhóm khác nhau liên quan tới thiết kế và phát triển các kế hoạch chăm sóc được quản lý sao cho thông tin được rõ ràng và hiệu quả và các trách nhiệm thiết kế được thông hiểu. Đầu ra của hoạch định được cập nhật thích hợp như thiết kế và phát triển kế hoạch chăm sóc đề ra.
7.3.2. Đầu vào của thiết kế và phát triển
Như một phần của thiết kế kế hoạch chăm sóc và quá trình phát triển, các yêu cầu có thể áp dụng được nhận biết, xác định, ghi lại rõ ràng và bảo quản. Những yêu cầu được ghi thành tài liệu bao gồm:
- Các tiêu chuẩn của các nhu cầu đã được nhận biết của khách hàng/bệnh nhân.
- Các yêu cầu về luật pháp và luật lệ có thể áp dụng.
- Các yêu cầu từ những kế hoạch chăm sóc tương tự trước đó.
- Đầu vào từ các hướng dẫn thực hành của nhân viên và bác sĩ.
- Yêu cầu khác cần thiết cho sự phát triển.
Tất cả các yêu cầu được xem xét đầy đủ. Các yêu cầu xuất hiện không đầy đủ, mơ hồ hay mâu thuẫn phải được giải quyết.
7.3.3. Đầu ra của thiết kế và phát triển
Đầu ra hay kết quả của quá trình phát triển kế hoạch chăm sóc được ghi nhận sao cho chúng có thể so sánh với các yêu cầu của đầu vào. Các kết quả phát triển phải đáp ứng các yêu cầu đầu vào, cung cấp thông tin cần thiết bảo đảm chuyển giao chăm sóc sức khỏe hiệu quả và xác định các mục tiêu của kế hoạch chăm sóc thiết yếu đối với sức khỏe và an toàn của người bệnh/khách hàng.Các tài liệu đầu ra của thiết kế phải được phê duyệt trước khi ban hành.
7.3.4. Xem xét thiết kế và phát triển
Việc xem xét có hệ thống được hoạch định và quản lý ở những giai đoạn thích hợp trong quá trình thiết kế và/hoặc phát triển. Những xem xét này đánh giá nội dung và tính hiệu quả của kế hoạch chăm sóc để hướng về các can thiệp và các kết quả người bệnh mong đợi.
Các đại diện cho các chức năng thích hợp liên quan đến giai đoạn có thể áp dụng của sự phát triển tham dự vào việc xem xét. Các xem xét về các hành động theo dõi sau đó được bảo quản bằng hồ sơ.
7.3.5. Kiểm nhận thiết kế và phát triển
Xác nhận thiết kế tại BVĐK Tịnh Biên được thực hiện như một phần của xem xét thiết kế. Mục đích của xem xét thiết kế và kiểm nhận thiết kế nhằm bảo đảm tính kiên định giữa đầu vào và đầu ra thiết kế. Việc kiểm nhận diễn ra khi kế hoạch chăm sóc đề nghị được chấp nhận qua các nhà phân tích lâm sàng. Các kết quả của việc kiểm nhận và bất cứ việc theo dõi nào cũng được ghi vào hồ sơ và bảo quản.
7.3.6. Phê chuẩn thiết kế và phát triển
Phê chuẩn kế hoạch chăm sóc xác nhận kế hoạch có khả năng đáp ứng các yêu cầu kết quả lý thuyết. Khi có thể, phê chuẩn một phần được thực hiện trước khi tiến hành một kế hoạch chăm sóc. Khi sự phê chuẩn trước không được thực hiện, việc phê chuẩn xảy ra khi hoàn thành việc đánh giá kết quả của chương trình ban đầu. Các kết quả phê chuẩn thiết kế và các hành động theo dõi được ghi vào hồ sơ và bảo quản.
7.3.7. Kiểm soát các thay đổi thiết kế và phát triển
Các thay đổi về kế hoạch chăm sóc phải được duyệt bởi người có quyền hạn và ghi vào hồ sơ trước khi thực hiện.
Các người phát triển kế hoạch chăm sóc quyết định:
- Đánh giá hiệu quả của các thay đổi để đẩy mạnh một kết quả tích cực.
- Mối tương quan giữa các bộ phận hợp thành kế hoạch chăm sóc ảnh hưởng đến chuyển giao dịch vụ chăm sóc người bệnh.
Nhu cầu kiểm nhận lại hay phê chuẩn lại đối với chương trình hay các kết quả.
- Kết quả xem xét các thay đổi và các hành động theo dõi được ghi vào hồ sơ và bảo quản.
- Mọi thay đổi thiết kế được xem xét. Ban Giám đốc trao đổi với các Trưởng Khoa/Phòng chức năng thích hợp để đánh giá, đề nghị chấp nhận hoặc loại bỏ “Yêu cầu thay đổi thiết kế”. Các yêu cầu thay đổi thiết kế trở thành dữ liệu đầu vào cho việc thay đổi thiết kế. Các hồ sơ về kết quả xem xét thay đổi thiết kế và các hành động cần thực hiện được lưu trữ theo thủ tục kiểm soát hồ sơ chất lượng TT-KSHS
Tài liệu tham khảo
Thủ tục kiểm soát thiết kế: TT-KSTK
7.4. Mua hàng
7.4.1. Quá trình mua hàng
BVĐK Tịnh Biên thực hiện các thủ tục nhằm bảo đảm tất cả dịch vụ/sản phẩm Y tế, các nguồn cung cấp, dịch vụ mua hàng phù hợp với các yêu cầu qui định. Loại và mức độ kiểm soát sử dụng người bán và dịch vụ/sản phẩm được mua phụ thuộc vào hiệu quả của dịch vụ/sản phẩm dựa trên việc chuyển giao dịch vụ. Các người bán lẻ, nhà cung cấp, nhà thầu phụ được đánh giá và tuyển chọn dựa trên khả năng cung cấp dịch vụ/sản phẩm của họ phù hợp với các chính sách và các thủ tục đã được thiết lập của BVĐK Tịnh Biên.
Người bán dịch vụ/sản phẩm được lựa chọn dựa trên:
- Uy tín.
- Khả năng cung cấp đúng hẹn.
- Chất lượng của các dịch vụ/sản phẩm và dịch vụ.
- Giá cả cạnh tranh.
- Phẩm chất chuyên nghiệp và/hoặc bằng chứng bảo đảm đối với các dịch vụ hợp đồng phụ hay giấy chứng nhận.
Sự đánh giá định kỳ có thể thực hiện một năm một lần hoặc thông qua việc tổ chức công tác đấu thầu. Các kết quả đánh giá và các hành động theo dõi sau đó được ghi vào hồ sơ.
Danh sách và hồ sơ đánh giá các nhà cung cấp được chấp nhận và các hoạt động cần thiết phát sinh từ đánh giá được lưu trữ theo thủ tục kiểm soát hồ sơ chất lượng TT-KSHS.
7.4.2. Thông tin mua hàng
Tài liệu mua hàng phải được mô tả rõ ràng dịch vụ/sản phẩm hay dịch vụ/sản phẩm được đặt hàng bao gồm bất cứ các yêu cầu liên quan. Các yêu cầu cần được phê duyệt, đặc tính của sản phẩm, thủ tục, quá trình, thiết bị và các yêu cầu riêng được định rõ.
Các tài liệu mua hàng phải được xem xét và phê duyệt trước khi thông báo cho nhà cung cấp.
7.4.3. Kiểm nhận dịch vụ/sản phẩm mua vào
Bệnh viện thực hiện kiểm tra mọi dịch vụ/sản phẩm mua vào đáp ứng các yêu cầu quy định.
Hiện nay bệnh viện và người bệnh/khách hàng của Bệnh viện không có yêu cầu việc thẩm tra xác nhận dịch vụ/sản phẩm mua vào tại cơ sở của bên cung cấp. Nếu có yêu cầu về vấn đề này, đại diện lãnh đạo sẽ biên soạn tài liệu và triển khai việc thực hiện.
Tài liệu tham khảo
- Thủ tục đánh giá nhà cung cấp: TT-ĐGCC.
- Thủ tục mua thiết bị y tế : TT – TBYT.
- Quy trình cung ứng thuốc: QT CTTD.
7.5. Sản xuất và giao nhận dịch vụ
7.5.1. Kiểm soát thực hiện và chuyển giao dịch vụ
Các quá trình giao nhận chăm sóc sức khỏe được hoạch định và kiểm soát. Việc kiểm soát này bao gồm:
- Thông tin có sẵn ở nơi làm việc mô tả các đặc điểm của dịch vụ cần cung cấp.
- Các hướng dẫn công việc nơi mà các hoạt động cần để đạt được sự phù hợp của dịch vụ.
- Sử dụng thiết bị thích hợp.
- Môi trường làm việc phù hợp.
- Tính sẵn sàng và việc sử dụng các thiết bị đo lường và giám sát thích hợp.
- Các hoạt động giám sát, đánh giá và kiểm tra thích hợp.
- Thực hiện các quá trình đã được xác định để hoàn thành các dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
7.5.2. Phê chuẩn các quá trình cung cấp dịch vụ
Các quá trình chăm sóc sức khỏe nâng cao không thể được kiểm nhận cho đến sau khi quá trình được thực hiện đầy đủ. Bởi thế, BVĐK Tịnh Biên bảo đảm người có đủ phẩm chất được bổ nhiệm để phát triển và/hoặc thực hiện những dịch vụ này. Khi thích hợp, những dịch vụ này được tiếp tục giám sát nhằm bảo đảm các tiêu chuẩn chăm sóc chuyên biệt được đáp ứng. Phẫu thuật được xác định là một quá trình cần giám sát liên tục. Phê chuẩn các quá trình cho thấy khả năng của tổ chức đạt được các kết quả đã lên kế hoạch.
Các hoạt động đánh giá phải bao gồm như sau:
- Đặc tính của các quá trình.
- Đặc tính của thiết bị và phẩm chất, năng lực chuyên môn nhân viên.
- Sử dụng những thủ tục và dự thảo ban đầu thích hợp.
- Các yêu cầu được thiết lập cho việc bảo quản hồ sơ của các quá trình đã phê duyệt.
- Phê duyệt lại các quá trình khi các thông số của quá trình then chốt bị thay đổi.
Tài liệu tham khảo
Phiếu đánh giá năng lực chuyên môn (bác sỹ) BM-STCL-01
7.5.3. Nhận dạng và truy nguyên
+ Người bệnh được nhận dạng và Theo dõi suốt các quá trình giao nhận dịch vụ chăm sóc sức khỏe.
+ Theo dõi các thiết bị y tế cấy ghép là một yêu cầu đặc biệt, các sản phẩm y tế này và các sản phẩm khác cần được theo dõi suốt quá trình giao nhận dịch vụ được nhận dạng với những ký hiệu duy nhất được ghi vào hồ sơ và bảo quản phù hợp với chính sách và các thủ tục của bệnh viện.
+ Xác định bệnh nhân, các thiết bị y tế, và các dịch vụ/sản phẩm khác cần xác minh và/hoặc truy nguyên, BVĐK Kiên Tịnh biên sử dụng những phương pháp nhận dạng và truy nguyên này:
Đối với người bệnh/khách hàng
- Mã số, tên và họ của người bệnh.
- Sử dụng những số hồ sơ y tế (hồ sơ bệnh án) là quá trình xác minh hồ sơ của mỗi người bệnh.
Đối với thuốc men, hoá chất, vật tư y tế: Tên, chủng loại, số lượng, đơn vị quản lý, hạn dùng…
7.5.4. Tài sản của khách hàng
- Tài sản của khách hàng/người bệnh được xác định với bất cứ món đồ nào được người bệnh hay thânnhân người bệnh mang đến Bệnh viện.
- Tài sản của bệnh nhân, khi họ đang giữ, đặt dưới sự kiểm soát của người bệnh, không thuộc trách nhiệm của Bệnh viện.
- Tất cả tài sản của khách hàng/người bệnh dưới sự kiểm soát của bệnh viện phải được kiểm nhận, cất giữ và bảo quản phù hợp với các thủ tục được ghi thành tài liệu.
- Dành các khu vực riêng để lưu trữ tạm thời các vật dụng cá nhân mà người bệnh hiện không kiểm soát được.
- Mọi tài sản bị hư hỏng, mất mát hoặc không phù hợp với yêu cầu sử dụng đều được được để riêng, ghi hồ sơ và thông báo cho người bệnh/ khách hàng. Việc xử lý được thực hiện theo quyết định của người bệnh/khách hàng. Các hồ sơ phải được bảo quản.
7.5.5. Xử lý, đóng gói, tồn trữ, bảo quản- Quan tâm đến khách hàng, các dịch vụ/sản phẩm y tế, và các nguồn cung cấp.
+ Các dịch vụ/sản phẩm y tế và nguồn cung cấp
Các chính sách và thủ tục của BVĐK Tịnh Biên bảo đảm tất cả dịch vụ/sản phẩm Y tế và nguồn cung cấp được thẩm tra, xử lý, đóng gói, tồn trữ và bảo vệ để duy trì sự nguyên vẹn của dịch vụ/sản phẩm mua vào.
+ Quan tâm khách hàng
Người bệnh/khách hàng được đối xử và chuyên chở phù hợp với các thủ tục và chính sách của Bệnh viện. Tất cả nhân viên được đào tạo với kỹ thuật phù hợp cho việc chăm sóc người bệnh trong các môi trường khác nhau và các tình huống chuyển giao chăm sóc sức khỏe khác nhau. Việc chăm sóc này bao gồm những vấn đề liên quan với môi trường, tính an toàn và các quyền của người bệnh/khách hàng.
Việc huấn luyện chuyên biệt được cung cấp để chăm sóc người bệnh trong các quá trình dịch vụ bao gồm:
- Các quyền lợi và trách nhiệm của người bệnh.
- Hồi sức tim phổi và cấp cứu ban đầu (khi thích hợp)
- Các dự phòng chung
- An toàn cháy, điện và các vật liệu nguy hiểm.
- Các kế hoạch quản lý hành vi (khi thích hợp).
- Quản lý thân thể và tinh thần (khi thích hợp).
- Các nhu cầu chăm sóc đặc biệt đối với những người bệnh đặc biệt.
- Các chủ đề được quyết định theo các nhu cầu của chương trình.
- Các nhân viên được đào tạo xử lý, bảo dưỡng và tồn trữ đúng cách nguyên vật liệu.
a. Tồn trữ
Các khu vực tồn trữ được thiết kế để sử dụng bảo vệ nguyên vật liệu khỏi hư hỏng hay có thể mất giá trị trước khi sử dụng hay chuyển giao. Các khu vực tồn trữ được bảo đảm dự phòng dịch vụ/sản phẩm hư hỏng hay mất giá trị, đang chờ sử dụng hay chờ chuyển giao. Dược phẩm và các vật liệu nguy hiểm được bảo vệ nhằm hạn chế tiếp cận. Tình trạng của sản phẩm tồn trữ được đánh giá thường xuyên khi thích hợp. Muốn mở niêm phong các khu vực tồn trữ phải có giấy phép riêng.
b. Đóng gói
Các món hàng được đóng gói để bảo tồn khi vận chuyển và xử lý môi trường (các sản phẩm và bao bì vô trùng, thùng và giỏ tồn trữ). Các yếu tố cần quan tâm bao gồm tính dễ hỏng, các điều kiện môi trường, kiểu chất hàng, thời gian tồn trữ dự kiến. Việc đóng gói và tồn trữ nguyên vật liệu đúng cách cần được đào tạo.
c. Bảo quản
- Phương pháp thích hợp nhằm bảo quản và cách ly các sản phẩm Y tế và thực phẩm được thực hiện và được thông báo.Thực phẩm được tồn trữ trong các thùng chứa hàng thích hợp để ngừa hư hỏng.
Chuyển giao các nguyên vật liệu, thiết bị và các mẫu vật phòng thí nghiệm
- Trường hợp đặc biệt, BVĐK Tịnh Biên chịu trách nhiệm đóng gói và bảo quản sản phẩm trong suốt quá trình vận chuyển và giao nhận cho đến tận nơi.
d. Vận chuyển bệnh nhân
Trường hợp đặc biệt theo luật định và hợp đồng, BVĐK Tịnh Biên có trách nhiệm chăm sóc người bệnh cho tới khi chuyển giao trách nhiệm.
7.6. Kiểm soát phương tiện Theo dõi và đo lường.
- Việc kiểm soát được thiết lập để duy trì sư nguyên vẹn của thiết bị và các dụng cụ được dùng trong đo lường và kiểm tra.
- Người quản lý điều hành máy móc thiết bị (hay người quản lý thích hợp khác) lập thời biểu, hiệu chuẩn và duy trì kiểm tra việc đo lường và thử nghiệm các thiết bị nhằm bảo đảm sự phù hợp với các đặc điểm kỹ thuật sao cho khả năng đo lường cần thiết được nhận biết và phù hợp với các yêu cầu đo lường.
Hiệu chuẩn được truy nguyên theo tiêu chuẩn quốc gia ở nơi mà các tiêu chuẩn này có:
- BVĐK Tịnh Biên bảo quản các hồ sơ hiệu chuẩn riêng biệt của tất cả thiết bị dùng thanh tra, đo lường và kiểm tra.
- Thiết bị mới phải được đăng ký và hiệu chuẩn trước khi sử dụng để thanh tra, kiểm tra và đo lường.
- Thiết bị sử dụng thanh tra, kiểm tra và đo lường phải được xác định và hiệu chuẩn theo định kỳ.
- BVĐK Tịnh Biên qui định các nhân viên trong việc huấn luyện thao tác, tồn trữ và sử dụng các thiết bị thanh tra, đo lường và kiểm tra khi có yêu cầu, sao cho việc thao tác không đúng cách không làm mất hiệu lực các bố trí hiệu chuẩn.
- Các bộ phận an toàn chống lại sự điều chỉnh thiết bị cẩu thả được sử dụng khi thích hợp.
- Bất cứ sản phẩm nào được kiểm tra bằng cách dùng thiết bị ngoài mức cho phép thì được kiểm tra lại và hành động khắc phục được thực hiện.
+ BVĐK Tịnh Biên bảo đảm rằng:
- Các đo lường và độ chính xác cần thiết được xác định.
- Dụng cụ thanh tra, đo lường và kiểm tra thích hợp và có độ chính xác cần thiết khi sử dụng.
- Thiết bị sử dụng thanh tra, đo lường và kiểm tra được xác định và hiệu chuẩn định kỳ.
- Thiết bị dùng hiệu chỉnh được truy nguyên theo các tiêu chuẩn quốc gia hoặc tiêu chuẩn khác. Khi không có tiêu chuẩn nào có sẵn, cơ sở để hiệu chỉnh được ghi vào hồ sơ.
- Các hồ sơ hiệu chuẩn hàm chứa các chi tiết của quá trình hiệu chuẩn được dùng, loại thiết bị, sự nhận dạng, vị trí, số lần kiểm tra, các tiêu chuẩn chấp nhận và hành động điều chỉnh dụng cụ.
- Các nhãn hiệu chuẩn và hồ sơ hiệu chuẩn xác nhận tình trạng hiệu chuẩn.
- Các hồ sơ được bảo quản.
- Khi thiết bị ngoài phạm vi hiệu chuẩn, các kết quả kiểm tra dụng cụ qua sử dụng trước đó được đánh giá để xác nhận giá trị.
- Các điều kiện môi trường phù hợp trong lúc tiến hành hiệu chuẩn.
- Tính chính xác và tính phù hợp trong sử dụng thiết bị được duy trì bằng việc tồn trữ và xử lý thích hợp.
- Các phương tiện và thiết bị được bảo vệ để tránh điều chỉnh thì không phê duyệt thiết lập hiệu chỉnh.
- Các hồ sơ hiệu chuẩn/kiểm tra thiết bị đo điều được lưu giữ theo thủ tục kiểm soát hồ sơ chất lượng TT-KSHS
Tài liệu tham khảo
Thủ tục kiểm soát thiết bị đo lường và xét nghiệm: TT – KSTB.
Chương 8
8. ĐO LƯỜNG, PHÂN TÍCH VÀ CẢI TIẾN
Để bảo đảm các dịch vụ của BVĐK Tịnh Biên phù hợp với các yêu cầu thiết lập của nó, Bệnh viện dùng một hệ thống mà qua đó các kết quả và quá trình của dịch vụ toàn tổ chức được đo lường, giám sát, xem xét, bổ sung và cải tiến khi cần. Hệ thống này sử dụng các kỹ thuật thống kê để thu thập thông tin về những khu vực đo lường riêng biệt về tính hiệu quả của các dịch vụ được cung cấp, sự thoả mãn của người bệnh và sự thoã mãn của các thành viên BVĐK Tịnh Biên.
8.1. Khái quát.
8.1.1. Các hoạt động đo lường và giám sát.
Đo lường và giám sát để đảm bảo và thẩm tra xác nhận sự phù hợp của dịch vụ/sản phẩm được xác định trong phác đồ điều trị, kế hoạch chất lượng, các thủ tục đo lường và giám sát, quy định, quy trình kỹ thuật điều trị, chăm sóc… Các hoạt động này được giải thích rõ hơn trong phần đo lường-giám sát của Sổ tay chất lượng và các thủ tục có liên quan được liệt kê ở phần tài liệu tham khảo.
8.1.2.Tính hiệu lực của hệ thống quản lý chất lượng
Tính hiệu lực của hệ thống quản lý chất lượng được giám sát qua hoạt động đánh giá chất lượng nội bộ, đo lường các kết quả chất lượng và sự thỏa mãn người bệnh/ khách hàng. Kết quả của các hoạt động này được báo cáo cho Ban Giám đốc nhằm xác định các cơ hội cải tiến. Các hoạt dộng liên quan đến đánh giá chất lượng nội bộ, đo lường sự thoả mãn người bệnh/khách hàng và kết quả chất lượng được giải thích trong phần giám sát và đo lường.
8.1.3.Kỹ thuật thống kê.
Các kỹ thuật thống kê có thể được áp dụng trong Bệnh viện:
- Biểu đồ Pareto.
- Biểu đồ cột
- Biểu đồ gãy…
Đại diện lãnh đạo hướng dẫn các đơn vị sử dụng các kỹ thuật thống kê thích hợp với đơn vị mình.
8.2. Giám sát và đo lường
8.2.1. Đánh giá sự thoả mãn của bệnh nhân/khách hàng
Sự thỏa mãn người bệnh/khách hàng là mục tiêu chủ yếu của hệ thống quản lý chất lượng, mức độ thỏa mãn người bệnh/khách hàng là chỉ số quan trọng nhất về tính hiệu lực của hệ thống.
- Định kỳ 6 tháng/1 lần, sự thỏa mãn người bệnh/khách hàng được đo lường bằng cách thu thập và phân tích các thông tin sau:
- Các phàn nàn, khiếu nại của người bệnh/khách hàng.
- Các biểu lộ tự phát về sự thỏa mãn và các dạng thông tin phản hồi khác của người bệnh/khách hàng.
- Các giải thưởng và công nhận từ khách hàng, các hiệp hội, báo chí.
- Khảo sát sự thỏa mãn của người bệnh/khách hàng (qua các bảng câu hỏi)
Ban giám đốc sử dụng các dữ liệu thỏa mãn người bệnh/khách hàng để xác định các cơ hội cải tiến.
8.2.2. Đánh giá chất lượng nội bộ
+ Các thủ tục: Bệnh viện xây dựng và bảo quản các thủ tục dạng văn bản để thực hiện các đánh giá chất lượng nội bộ.
+ Tiến hành đánh giá chất lượng nội bộ nhằm xác nhận:
- Hệ thống quản lý chất lượng phù hợp với mọi điều đã hoạch định, các yêu cầu của ISO 9001:2000 và các yêu cầu của hệ thống quản lý chất lượng do Bệnh viện xây dựng.
- Hệ thống quản lý chất lượng hoạt động có hiệu lực.
+ Chương trình đánh giá: Đại diện lãnh đạo lập kế hoạch đánh giá phù hợp theo thủ tục đánh giá chất lượng nội bộ TT-ĐGNB. Mỗi hoạt động và mỗi bộ phận được đánh giá ít nhất 6 tháng/1 lần. Các hoạt động đánh giá được lựa chọn theo tình trạng và tầm quan trọng của nó cũng như kết quả của lần đánh giá trước.
+ Chuyên gia đánh giá và chuẩn bị đánh giá
- Chuyên giá đánh giá là người độc lập với hoạt động được đánh giá và phải được đào tạo.
- Các chuyên gia chuẩn bị quá trình đánh giá bằng cách xem xét tiêu chuẩn ISO 9001:2000, Sổ tay chất lượng, các thủ tục, hướng dẫn công việc liên quan, phân tích các hồ sơ chất lượng và chuẩn bị câu hỏi kiểm tra.
+ Thực hiện đánh giá
- Khi thực hiện đánh giá, các chuyên gia tìm kiếm các bằng chứng khách quan để chỉ ra liệu các hoạt động được đánh giá có phù hợp với các yêu cầu của hệ thống quản lý chất lượng đã lập thành văn bản, các yêu cầu của ISO 9001:2000 và tính hiệu lực của hệ thống. Bằng chứng được thu thập thông qua việc quan sát, phỏng vấn và xem xét các hồ sơ.
- Những điểm không phù hợp được lập thành văn bản, ghi nhận trong hồ sơ.
- Các cuộc đánh giá được thực hiện theo cách thức giảm thiểu tối đa sự gián đoạn các hoạt động đựoc đánh giá.
+ Hành động khắc phục và giám sát
- Khi có điểm không phù hợp được xác định, trưởng đơn vị chịu trách nhiệm lĩnh vực hoặc hoạt động được đánh giá phải đề xuất và thực hiện hành động khắc phục/phòng ngừa.
- Việc thực hiện và tính hiệu lực của hành động khắc phục phòng ngừa phải được xác nhận bằng việc giám sát sau đánh giá.
+ Báo cáo
Đại diện lãnh đạo lưu các hồ sơ đánh giá phát sinh trong quá trình đánh giá theo thủ tục kiểm soát hồ sơ chất lượng TT-KSHS và lập báo cáo tóm tắt đánh giá chất lượng nội bộ để trình ra trong cuộc họp xem xét của lãnh đạo.
8.2.3. Giám sát và đo lường quá trình hệ thống quản lý chất lượng
a.Giám sát và đo lường quá trình
Các quá trình hệ thống quản lý chất lượng được giám sát và đo lường bằng các phương pháp và kỹ thuật khác nhau, bao gồm:
- Thực hiện các cuộc đánh giá chất lượng nội bộ hệ thống quản lý chất lượng
- Giám sát các xu hướng trong báo cáo dịch vụ/sản phẩm không phù hợp và trong các yêu cầu hành động khắc phục phòng ngừa.
- Phân tích các dữ liệu tỷ lệ sai hỏng, chậm trễ ở các giai đọan cung cấp dịch vụ và các xu hướng của chúng.
- Đo lường và giám sát sự thỏa mãn bệnh nhân/khách hàng
- Đo lừơng và giám sát các quá trình theo đúng phác đồ điều trị.
b.Hành động điều chỉnh:
Khi một quá trình hệ thống quản lý chất lượng không phù hợp với yêu cầu, ban giám đốc/đại diện lãnh đạo sẽ yêu cầu trưởng bộ phận chịu trách nhiệm về quá trình đó hoặc nhân viên được chỉ định thực hiện hành động khắc phục/phòng ngừa theo thủ tục TT-KPPN
8.2.4. Giám sát và đo lường dịch vụ
a.Thẩm tra xác nhận sản phẩm/dịch vụ
- Chương trình kiểm tra và thử nghiệm dịch vụ/sản phẩm được xác định trong nhiều loại tài liệu như: Quy trình kỹ thuật, phác đồ điều trị, tài liệu mua hàng….
- Thẩm tra xác nhận dịch vụ/sản phẩm mua vào: Tất cả các sản phẩm/dịch vụ mua vào đều được nhân viên có liên quan kiểm tra theo các văn bản quy định tương ứng.
- Kiểm tra trong quá trình và kiểm tra cuối cùng: Tất cả các dịch vụ/sản phẩm ở các công đoạn và thành phẩm cuối cùng đều được các Trưởng Khoa Phòng chức năng có liên quan xem xét về sự phù hợp được thể hiện trong hồ sơ bệnh án. Chỉ có các dịch vụ/sản phẩm đạt các yêu cầu kiểm tra trong quá trình và kiểm tra cuối cùng mới được chuyển giao.
b. Xuất sản phẩm/chuyển giao dịch vụ
- Các dịch vụ/sản phẩm được xuất để chuyển giao chỉ sau khi các hoạt động kiểm tra qui định đã hoàn toàn thõa mãn và sự phù hợp của dịch vụ/sản phẩm đã được thẩm tra xác nhận.
- Chỉ có các cá nhân có thẩm quyền cuối cùng mới có quyền cho phép xuất sản phẩm/dịch vụ cho bộ phận khác hoặc cho người bệnh/khách hàng. Các hồ sơ kiểm tra khi nhận, trong quá trình và kiểm tra cuối cùng đều được các Trưởng Khoa phòng có liên quan, phê duyệt và được lưu trữ theo thủ tục kiểm soát hồ sơ chất lượng TT-KSHS
Tài liệu tham khảo
- Thủ tục đánh giá sự thỏa mãn khách hàng & người bệnh TT-ĐGTM
- Thủ tục đánh giá chất lượng nội bộ: TT-ĐGNB
8.3. Kiểm soát dịch vụ/sản phẩm không phù hợp
BVĐK Tịnh Biên thiết lập các phương pháp thu thập thông tin liên quan đến tính hiệu quả và đầu ra của các quá trình sử dụng trong việc chuyển giao chăm sóc sức khỏe. BVĐK Tịnh Biên duy trì một hệ thống giám sát, phát hiện, sửa chữa các vấn đề không phù hợp. Mỗi nhân viên có trách nhiệm nhận biết và báo cáo các vấn đề không phù hợp.Chú ý đến các vấn đề không phù hợp về dịch vụ là trách nhiệm của các nhà quản lý khu vực.Việc xem xét các vấn đề không phù hợp được ghi vào hồ sơ và bảo quản.
8.3.1.Xác định và lập hồ sơ
- Bệnh viện xác định và lập hồ sơ mọi dịch vụ/sản phẩm không phù hợp. Các hồ sơ dịch vụ/sản phẩm không phù hợp được lưu giữ, cập nhật vào sổ theo dõi dịch vụ/sản phẩm không phù hợp (NCR). Sổ NCR được xem xét, nhận dạng các xu hướng để xác định hành động khắc phục, phòng ngừa cần thực hiện.
- Các sản phẩm/dịch vụ không phù hợp được cách ly tránh sử dụng hay giao hàng.
8.3.2.Xem xét và xử lý dịch vụ/sản phẩm không phù hợp
Giám đốc/Phó Giám đốc đưa ra các quyết định xử lý đối với các dịch vụ/sản phẩm không phù hợp, chỉ định người thực hiện và ngày phải hoàn thành.
+ Hình thức xử lý có thể gồm:
- Trả lại nhà cung cấp
- Chẩn đoán, điều trị lại.
- Nhân nhượng
- Loại bỏ.
- Hình thức khác
Các sản phẩm/dịch vụ sửa chữa hoặc làm lại đều được các Khoa/Phòng kiểm tra lại theo đúng phác đồ điều trị hoặc các quy trình kỹ thuật đã ban hành
8.3.3.Các sản phẩm không phù hợp sau khi giao hàng hoặc sau khi sử dụng
Bệnh viện liên hệ với người bệnh/khách hàng và tiến hành xử lý sản phẩm không phù hợp theo đúng yêu cầu của người bệnh/khách hàng.
Tài liệu tham khảo
Thủ tục kiểm soát sản phẩm/ dịch vụ không phù hợp: TT-KSDV
8.4. Phân tích dữ liệu
Bệnh viện thu thập và phân tích các thông tin và dữ liệu để đánh giá sự phù hợp, tính hiệu lực của hệ thống quản lý chất lượng và xác định các cơ hội cải tiến liên tục.
8.4.1.Khái quát
Dữ liệu và thông tin trong các hồ sơ chất lượng được thu thập và phân tích định kỳ để xác định các xu hướng về kết quả thực hiện và tính hiệu lực của hệ thống quản lý chất lượng, từ đó xác định các cơ hội cải tiến.
Đại diện lãnh đạo chịu trách nhiệm tập hợp các hồ sơ, báo cáo các kết luận và các xu hướng cho ban giám đốc trong cuộc hợp xem xét lãnh đạo để phân tích.
8.4.2.Phạm vi.
Các loại thông tin và dữ liệu dưới đây được ghi vào hồ sơ, được tập hợp và phân tích:
a. Các đặc tính của quá trình và dịch vụ:
- Tỷ lệ người bệnh tử vong do Phòng KHTH-VTTBYT thực hiện phân tích 6 tháng /lần.
- Tỷ lệ sai sót chuyên môn do các Trưởng khoa thực hiện 06 tháng/ lần
b. Hư hỏng máy móc: ghi nhận trong lý lịch máy (Quy trình bảo trì thiết bị QT-BTTB) do Phòng KHTH-VTTBYT thực hiện phân tích 06 tháng /lần.
c. Phù hợp các yêu cầu của khách hàng
- Mức độ thỏa mãn người bệnh /khách hàng: ghi nhận trong hồ sơ theo thủ tục thỏa mãn khách hàng (TT-TMKH ) do Phòng Điều dưỡng thực hiện phân tích 6 tháng /lần.
- Khiếu nại và thông tin phản hồi của khách hàng: ghi nhận trong sổ Theo dõi khiếu nại khách hàng (TT-GQKN) do Phòng.Điều dưỡng thực hiện phân tích 6 tháng /lần.
d. Nhà cung cấp:
Kết quả thực hiện của nhà cung cấp: ghi nhận trong hồ sơ giám sát và đánh giá nhà cung cấp (TT-MH) do Khoa Dược và Phòng KHTH-VTTBYT thực hiện phân tích 6 tháng /lần.
e.Hệ thống quản lý chất lượng:
- Tính hiệu quả của đào tạo: ghi nhận trong hồ sơ thủ tục đào tạo và hứơng dẫn nhân viên (TT-ĐTNV ) do Phòng HCQT-.TCHC thực hiện phân tích 6 tháng /lần
- Tính hiệu lực của hệ thống quản lý chất lượng: Do Giám đốc thực hiện phân tích 6 tháng /lần.
- Hồ sơ đánh giá chất lượng nội bộ (TT-ĐGNB)
- Hồ sơ hành động khắc phục/phòng ngừa (TT-KPPN).
- Hồ sơ xem xét lãnh đạo.
8.5. Cải tiến
8.5.1. Cải tiến liên tục
- Các cơ hội và các ưu tiên cải tiến được xác định bằng cách so sánh kết quả chất lượng hiện tại với các mục tiêu đã được xác định trong mục tiêu chất lượng.
- Các kết quả chất lượng được xác định bằng cách phân tích các thông tin sự về thỏa mãn người bệnh/khách hàng, các hồ sơ dịch vụ/sản phẩm không phù hợp, kết quả đánh giá chất lượng nội bộ và các dữ liệu thông tin khác có liên quan đến kết quả chất lượng. Phần 8.4 phân tích-dữ liệu đã xác định phạm vi và hệ thống thu thập-phân tích các loại thông tin.
- Các kết quả chất lượng được đánh giá bởi cuộc họp xem xét lãnh đạo. Nếu kết quả hiện tại thấp hơn mục tiêu đã định, Ban Giám đốc xác định các hành động cải tiến cụ thể để đạt đựơc mục tiêu. Khi mục tiêu chất lượng đã đạt được, Ban Giám đốc có thể lập mục tiêu mới cao hơn trong lĩnh vực đó và xác định các hành động cải tiến mới để đạt được nó.
- Quá trình để tạo thuận lợi cho cải tiến liên tục này thông qua việc sử dụng chính sách chất lượng, mục tiên chất lượng và phân tích dữ liệu.
Ngoài cuộc họp xem xét lãnh đạo, các Trưởng bộ phận xác định các cơ hội cải tiến liên tục trên cơ sở các thông tin phản hồi hàng ngày từ các hoạt động của họ và của người khác. Mọi nhân viên cũng được khuyến khích hứơng đến việc đề nghị các ý tưởng cải tiến sản phẩm, quá trình, hệ thống, năng suất và môi trường làm việc. Những cơ hội cải tiến này được đánh giá và sắp xếp ưu tiên bởi Ban Giám đốc và được thực hiện thông qua các hành động khắc phục và phòng ngừa.
8.5.2.Hành động khắc phục
- Các hành động khắc phục áp dụng đối với các nguyên nhân của các vấn đề không phù hợp hiện nay.
- Tất cả nhân viên chịu trách nhiệm báo cáo các vấn đề không phù hợp.Các nhà quản lý khởi đầu hành động khắc phục dựa vào sự phân tích các vấn đề không phù hợp của họ.Các bước hành động là xác định và thực hiện khắc phục các điều kiện bất lợi với chất lượng.
Hành động khắc phục:
- Bệnh viện thực hiện hành động khắc phục để loại bỏ các nguyên nhân của sự không phù hợp.
- Bệnh viện lập và duy trì một thủ tục dạng văn bản để xác định các yêu cầu:
- Xem xét các sự không phù hợp (kể cả phàn nàn và khiếu nại của người bệnh/ khách hàng).
- Xác định các nguyên nhân sự không phù hợp.
- Đánh giá nhu cầu về hành động cần thực hiện để đảm bảo sự không phù hợp không lập lại.
- Xác định và thực hiện các hành động cần thiết.
- Ghi nhận và lưu trữ các hồ sơ về kết quả của hành động đã thực hiện (theo thủ tục TT-KSHS).
- Xem xét hành động khắc phục đã thực hiện.
8.5.3. Hành động phòng ngừa
- BVĐK Tịnh Biên duy trì chương trình hành động phòng ngừa để chủ động nhắm vào các nguyên nhân tiềm tàng của sự không phù hợp. Các quá trình và các vấn đề có liên quan có thể tiềm tàng các vấn đề không phù hợp được xác định và xem xét một cách hệ thống như một phần của chương trình hành động phòng ngừa.
- Bệnh viện thực hiện hành động phòng ngừa để loại bỏ các nguyên nhân của sự không phù hợp tiềm tàng (có thể có) để ngăn ngừa xảy ra không phù hợp.
- Bệnh viện lập và duy trì thủ tục dạng văn bản để xác định các yêu cầu:
- Xác định các sự không phù hợp tiềm tàng và các nguyên nhân của nó.
- Đánh giá nhu cầu về hành động cần thực hiện để ngăn ngừa xảy ra không phù hợp.
- Xác định và thực hiện các hành động không cần thiết.
- Ghi nhận và lưu trữ các hồ sơ về kết quả hành động đã thực hiện (theo thủ tục TT-KSHS).
- Xem xét hành động phòng ngừa đã thực hiện.
Tài liệu tham khảo
Thủ tục hành động khắc phục và phòng ngừa: TT-KPPN
Tác giả bài viết: Bs.Võ Văn Đưng
Nguồn tin: benhvientinhbien.vn